Der Versichertenfall

• Leistungsansprüche in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bestehen nur, wenn während eines bestehenden Versicherungsverhältnisses ein Versicherungsfall eintritt.

• Der Begriff „Versicherungsfall“ ist gesetzlich nicht definiert.

• Nach der Rechtsprechung des BSG ist der Versicherungsfall ein Ereignis, das spezifische Gefährdungen und Nachteile für den Versicherten mit sich bringt.

• In der GKV ist der Versicherungsfall das „Moment des Vorübergehenden“ – also ein vorübergehender Zustand, der eine Leistungspflicht auslöst.

• Ein Versicherungsfall ist Voraussetzung für den Eintritt des Leistungsfalls.

• Die konkreten Voraussetzungen für einzelne Leistungen sind in den jeweiligen Anspruchsnormen geregelt -> Verweisung in § 11 SGB V

• Leistungen der GKV werden nur gewährt, wenn nicht andere Sozialleistungsträger (z.B. Pflegekasse, Unfallversicherung) vorrangig zuständig sind.

• Grundsätzlich unabhängig von der Ursache der Erkrankung (Finalprinzip), Ausnahmen bestehen z.B. bei Arbeitsunfällen, Selbstverschulden oder Missbrauch -> § 11 SGB V iVm § 21 I SGB I

• Primärprävention: Maßnahmen zur Verhinderung des Entstehens von Krankheiten (z.B. Impfungen, Gesundheitsförderung).

• Sekundärprävention: Frühzeitige Erkennung und Behandlung von Krankheiten, um deren Fortschreiten zu verhindern (z.B. Krebsscreening).

• Tertiärprävention: Maßnahmen nach Manifestation einer Krankheit, um Folgeschäden oder Rückfälle zu verhindern (z.B. Reha nach Herzinfarkt). = Rehabilitation oder Chroniker

• Es gibt keine Legaldefinition von „Krankheit“ im Gesetz.

• Nach BSG: Krankheit ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der die Notwendigkeit einer Heilbehandlung oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (zweigliedriger Krankheitsbegriff).

• Entscheidend ist das Leitbild des gesunden Menschen im funktionalen Sinn, nicht das Idealbild.

• Behandlungsbedürftigkeit: Der Zustand muss so erheblich sein, dass ärztliche Behandlung erforderlich ist.

• Behandlungszugänglichkeit: Behandlung muss möglich und erfolgversprechend sein.

• Arbeitsunfähigkeit: Liegt vor, wenn der Versicherte seine Tätigkeit aufgrund des Zustands nicht mehr ausüben kann.

• Ab starkem Übergewicht (BMI > 30) ist eine Behandlung erforderlich, da ansonsten erhöhtes Risiko für Begleit- und Folgeerkrankungen

• Ob Adipositas Risikofaktor für die Folgeerkrankungen oder Risikofaktor für weitere Risikofaktoren ist, ist für die rechtliche Bewertung ohne Belang

• Nicht jede körperliche Unregelmäßigkeit ist eine Krankheit (z.B. einfache Zahnfehlstellung, Haarlosigkeit ohne Entstellung).

• Altersbedingte Veränderungen sind keine Krankheit, außer sie sind behandlungsbedürftig (z.B. altersbedingte Arthrose).

• Kausalität: Es muss ein Zusammenhang zwischen dem regelwidrigen Zustand und der Behandlungsbedürftigkeit/Arbeitsunfähigkeit bestehen (Relevanztheorie).

Körperliche Merkmale (z.B. geringe Körpergröße) gelten nicht als Krankheit, auch wenn ein psychisches Leiden vorliegt. Operationen sind nur in Ausnahmefällen (ultima ratio) möglich, wenn psychiatrische/psychotherapeutische Behandlung abgelehnt wird und eine erhebliche Gefährdung besteht.

• Transsexualität wird als Krankheit mit Leidensdruck anerkannt, aber nicht jede Angleichungsoperation ist Kassenleistung (Arg: Keine Annäherung an Schönheitsops)

• Nur Operationen, die eine deutliche Annäherung an das andere Geschlecht bewirken, sind möglich.

• Das SGB V sieht keinen eigenständigen Anspruch auf körpermodifizierende Behandlungen für Trans-Personen vor; der Gesetzgeber ist gefordert, klare Regelungen zu schaffen.

• Genetische Prädisposition (z.B. Krebsrisiko) gilt nur bei nachgewiesener Mutation als Krankheit.

• Vorbeugende Maßnahmen sind besonders rechtfertigungsbedürftig.

• § 27 I 5 SGB V: Beseitigung der Folgen der Funktionsstörung Zeugungs- oder Empfängnisunfähigkeit

• § 27a SGB V: Anspruch auf Ersatz des singulären Zeugungsaktes

Einschränkung der Leistungen bei Selbstverschulden (z.B. vorsätzliche Handlung, medizinisch nicht indizierte Maßnahmen) -> § 1 S.2 SGB V; § 52 SGB V

Versicherte erhalten Naturalleistungen, die Krankenkassen schließen Verträge mit Leistungserbringern ab.

• Prävention (Schadensverhütung)

• Restitution (Schadensbeseitigung)

• Kompensation (Schadensausgleich)

• Exoneration (Entlastung der Versicherten)

Krankenkassen können über die gesetzlichen Vorgaben hinaus Zusatzleistungen anbieten, wenn sie dazu ermächtigt sind. ® §§ 23 II, 37 II 4, 38 II SGB V

Meist besteht ein Anspruch auf Pflichtleistungen, in bestimmten Fällen liegt ein Ermessensspielraum der Kasse vor (steht dann in der jeweiligen Norm)

Bestimmte Leistungen können durch Gesetz ausgeschlossen oder beschränkt werden -> §§ 34, 50 I, 52a SGB V

Ergänzungsleistungen (z.B. Fahrkosten) werden nur im Zusammenhang mit einer Hauptleistung gewährt

Leistungen dürfen nur auf gesetzlicher Grundlage gewährt werden, nicht aus Kulanz -> Vorbehalt des Gesetzes