Grundsatz nach § 12 Abs. 1 SGB V
Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) müssen:
zweckmäßig (geeignet für den Behandlungserfolg)
ausreichend
dem Maß des Notwendigen entsprechend
wirtschaftlich im engeren Sinne sein
Nicht notwendige oder unwirtschaftliche Leistungen dürfen nicht erbracht oder bewilligt werden. Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist ein zentrales Prinzip der GKV.
Kriterien des Wirtschaftlichkeitsgebots
Die Begriffe sind unbestimmt; es ist der Stand der medizinischen Kenntnisse maßgeblich -> GB-A
aber die Krankenkassen haben keinen Beurteilungsspielraum; Gerichte können die Einhaltung voll überprüfen.
Bei konkretisierenden Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist die gerichtliche Kontrolle ggf. eingeschränkt
Zweckmäßigkeit
-> Konkretisiert durch § 2 Abs. 1 SGB V:
Qualität und Wirksamkeit müssen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen.
Auch besondere Therapierichtungen (Homöopathie, Phytotherapie, Anthroposophie) sind grundsätzlich zugelassen.
Der konkrete Heilerfolg im Einzelfall ist nicht entscheidend; maßgeblich ist die Mehrheitsmeinung der Fachleute und evidenzbasierte Medizin.
Außenseitermethoden und Off-Label-Use sind umstritten und unterliegen besonderen Voraussetzungen -> vgl. Nikolausbeschluss -> § 2 Ia SGB V
Ausreichend
Es muss eine hinreichende Chance auf Heilerfolg bestehen.
Ein quantitativer und qualitativer Mindeststandard ist zu erfüllen.
Maß des Notwendigen
Die Leistung muss zur Zweckerreichung zwingend, unentbehrlich und unvermeidlich sein (BSG)
Übermaßverbot: Leistungen dürfen nicht über das Notwendige hinausgehen.
Wirtschaftlichkeit im engeren Sinne
Kosten-Nutzen-Vergleich: Es muss eine begründbare Relation zwischen Kosten und Heilerfolg bestehen.
Abwägungsentscheidung, d.h. Berücksichtigung qualitativ-medizinischer Aspekte (str.)
Die Kosten werden nur bei gleichwertigen Behandlungsalternativen berücksichtigt.
Evidenzbasierte Medizin = Stand der medizinischen Erkenntnisse als Zentralvorgabe des SGB V
Verweis auf die überwiegende Mehrauffassung der Fachleute -> Verkopplung mit medizinischem Wissen
Wissenschaftlicher Nachweis durch Studien verschiedener Evidenzgrade (z. B. systematische Übersichtsarbeiten, klinische Studien).
Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) bewertet die Qualität und Wirtschaftlichkeit von Leistungen
Zweckmäßigkeit § 2 I 3 SGB V
Zuletzt geändertvor 19 Tagen