Die Leistungen im Einzelnen

• Umfasst Maßnahmen zur Krankheitsverhütung und allgemeinen Gesundheitsförderung (§§ 20–24 SGB V).

• Ziel: Verbesserung des Gesundheitszustands, Unfall- und Krankheitsvermeidung.

• Beispiel: Schutzimpfungen § 20i SGB V

• Leistungen nach §§ 24a ff. SGB V.

• Vorrangig ist die Krankenbehandlung, z. B. wenn empfängnisregelnde Mittel wegen einer Krankheit erforderlich werden

• Maßnahmen zur frühzeitigen Diagnose (§§ 25 f. SGB V).

• Beispiel: Krebsfrüherkennungsuntersuchungen.

• Es handelt sich um diagnostische, nicht therapeutische Maßnahmen.

• Größter Leistungsbereich der GKV (§§ 27-51 SGB V).

• Unterscheidung zwischen Krankenbehandlung (§§ 27-43c SGB V) und Krankengeld (44-51 SGB V).

• Anspruch besteht, wenn die Behandlung notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern.

• Der Begriff „notwendig“ ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, der voll gerichtlich überprüfbar ist.

• Leistungen zur Lebensführung, die nicht wegen Krankheit notwendig sind, sind ausgeschlossen.

Der Katalog ist abschließend

• Früher:

  • Rahmenrecht, Konkretisierung durch Leistungserbringer (z. B. Ärztin/Arzt).

• Heute:

  • Individualanspruchskonzept (BSG seit 2018): Versicherte haben einen echten Individualanspruch, dessen Reichweite sich aus gesetzlichen und untergesetzlichen Normen ergibt.

  • Konkretisierung durch das Leistungserbringungsrecht und Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA).

• Arztvorbehalt:

  • Behandlung nur durch approbierte Ärzte/Zahnärzte (§ 15 Abs. 1 S. 1 SGB V).

  • Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung.

  • Delegation ist möglich, aber nicht im Kernbereich der ärztlichen Tätigkeit.

  • Freie Arztwahl (§ 76 SGB V).

• Einsatz von KI-basierter Software:

  • Diagnostische und therapeutische Entscheidungen dürfen nicht an Maschinen delegiert werden.

  • Software kann als Unterstützung dienen, aber nicht eigenständig entscheiden.

  • Besondere Vorsicht ist geboten, wenn noch keine Standards existieren.

• Definition: Substanzen, die auf den Organismus einwirken (oral, eingerieben, injiziert, inhaliert).

• Voraussetzung: Zulassung nach Arzneimittelgesetz (AMG) ist Mindestvoraussetzung.

• Leistungsanspruch: Grundsätzlich für apothekenpflichtige Arzneimittel, außer sie sind nach § 34 SGB V oder durch Richtlinien ausgeschlossen.

• Ausschlüsse: Nicht verschreibungspflichtige Mittel (mit Ausnahmen), Bagatellarzneimittel, Lifestyle-Medikamente (vgl. zu Schönheits-OPs)

• Off-Label-Use: Nur bei schwerwiegender Erkrankung, fehlender Alternativtherapie und begründeter Erfolgsaussicht -> § 35c SGB V

• Sonderregelungen: Für seltene Erkrankungen (Orphan Drugs) und bei Systemversagen gelten Erleichterungen, vgl. § 2 Ia SGB V

• Definition: Produkte zur Wundbehandlung.

• Anspruch: Nur bei Nachweis des Nutzens.

• Festbeträge: Möglich, Mehrkosten ggf. durch Versicherte zu tragen

• Heilmittel: Sachmittel/Dienstleistungen zur Krankheitsbekämpfung (z.B. Physiotherapie, Massagen).

• Hilfsmittel: Kompensation von Funktionsdefiziten (z.B. Prothesen, Rollstühle), inkl. Instandhaltung und Ersatz.

• Ausschluss: Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens.

• Zuzahlungen: Gesetzlich geregelt

• Definition: Medizinprodukte niedriger Risikoklasse, die auf digitalen Technologien beruhen.

• Zweck: Unterstützung bei Erkennung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten/Behinderungen.

• Anspruch: Begrenzung auf Produkte im DiGA-Verzeichnis § 33a I 2 Nr.1 SGB V

• Anspruch: Bei schwerwiegender Erkrankung, fehlender oder unzumutbarer Standardtherapie und Erfolgsprognose.

• Genehmigung: Erstmalige Genehmigung durch Krankenkasse nötig (ab 17.10.2024 Ausnahmen für bestimmte Ärzte).

• Festbeträge: Für viele Arznei- und Verbandmittel; Mehrkosten ggf. durch Versicherte zu tragen.

• Zuzahlungen: Gesetzlich geregelt, mit Belastungsgrenzen und Härtefallregelungen -> § 61 SGB V

• Rabattverträge: Können Kostenlast abwenden

• Krankengeld gibt es, wenn Krankheit zu Arbeitsunfähigkeit führt oder ein stationärer Aufenthalt (Krankenhaus, Vorsorge-/Reha-Einrichtung) vorliegt.

• Auch bei Erkrankung eines Kindes (§ 45 SGB V) oder Begleitpersonen bei stationärer Behandlung (§ 44b SGB V) möglich.

• Entgeltersatzfunktion

• Versicherungsschutz muss bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit bestehen.

• Beginn: Ab dem Tag der ärztlichen Feststellung oder bei stationärer Aufnahme (§ 46 SGB V).

• Voraussetzungen: Arbeitsunfähigkeit muss durch Krankheit verursacht sein.

  • Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte seine zuletzt ausgeübte Tätigkeit oder eine vergleichbare nicht mehr ausüben kann.

  • Nach Ende des Arbeitsverhältnisses kann auf ähnliche Tätigkeiten verwiesen werden.

  • Kausalität: Krankheit muss wesentliche Ursache für die Arbeitsunfähigkeit sein.

• Ruhen (§ 49 SGB V): Anspruch ruht in bestimmten Fällen, z.B. bei Bezug anderer Leistungen.

• Ausschluss (§ 50 SGB V): Vermeidung von Doppelleistungen.

• Wegfall (§ 51 SGB V): Bei Versäumnissen, z.B. verspäteter Antragstellung.

• Höhe: 70% des Regelentgelts, maximal 90% des Nettoentgelts (§ 47 SGB V).

• Dauer: Grundsätzlich für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit, aber maximal 78 Wochen innerhalb von 3 Jahren bei derselben Krankheit (§ 48 SGB V).

  • Keine Verlängerung bei Hinzutreten anderer Krankheiten.

  • Wiederaufleben des Anspruchs möglich, wenn mindestens 6 Monate keine Arbeitsunfähigkeit und Erwerbstätigkeit/Arbeitsvermittlungsfähigkeit bestand.

• Organ-/Gewebespende (§ 44a SGB V): Anspruch auch für nicht gesetzlich Versicherte.

• Begleitpersonen (§ 44b SGB V): Krankengeld für enge Angehörige bei stationärer Mitaufnahme.

• Kinderpflegekrankengeld (§ 45 SGB V): Lohnersatz für Betreuung kranker Kinder, max. 10 Arbeitstage/Jahr.