VL9: Dokumentation Datenschutz

1. Sie sind durch die Berufsordnung verpflichtet, durch §630f BGB, durch die Krankenkassen etc.

→ Patient:innenakten

2. Praxisorganisation

3. Inhaltliche Aspekte

4. Juristische Gründe: Nachweis, dass Sie Ihren Informationspflichten nachgekommen sind,

Haftung / Suizidalität!

5. Abrechnung

6. Qualitätssicherung / Transparenz

WAS NICHT DOKUMENTIERT IST, HAT NICHT STATTGEFUNDEN

1. Patient:innenbezogene Angaben:

• Stammdaten: Name, Kontakt, ggf. Angehörige

• Mitbehandelnde: Hausärzt:in, Psychiater:in etc.

• Versicherungsstatus, Versichertenkarte

• Einwilligungen: Datenschutz, Aufklärung, Schweigepflichtsentbindung, Abrechnungsdienstleister

2. Behandlungsbezogene Dokumente:

• Warteliste, Sprechstunden, Behandlungskontakte (Datum, Zeit, Dauer)

• Ausgefüllte Formulare und Anträge

• Beantragte, abgerechnete und offene Leistungen

• Korrespondenz mit Mitbehandelnden, Kostenträgern etc.

3. Organisatorisch-rechtliche Dokumentation:

• Einnahmen & Ausgaben (z. B. Material, Personal, Versicherungen)

• Fortbildungsnachweise

• Datenschutzkonzept

• Relevante Informationen zu Ansprechpartner:innen, Kliniken, Behörden

• Praxishandbuch (z. B. zu Sprechzeiten, Kommunikationswegen, Website)

Merksatz: Eine strukturierte Dokumentation sichert Qualität, Nachvollziehbarkeit und rechtliche Absicherung im Praxisalltag.

Zu erfassen sind insbesondere:

• Behandlungsanlass & Überweisung → Grund der Behandlungssuche, Überweisende Stelle

• Psychischer Befund & Diagnostik → Berichtete Beschwerden, psychopathologischer Befund → Anamnese & strukturiertes Interview → ICD-Diagnosen: gesichert / Verdacht / Hauptdiagnose → Testdiagnostik (allgemein & störungsspezifisch) → Konsiliarbericht, Vorbefunde, aktuelle Medikation

• Kommunikation mit Dritten → Bericht an Hausarzt (oder Entbindung von dieser Verpflichtung)

• Suizidabklärung → Einschätzung von Suizidalität (akut / chronisch / Schutzfaktoren)

• Behandlungsziele & Motivation → Therapieziele, Wünsche der Patient:in, subjektives Krankheitsmodell → Ressourcenorientierte Diagnostik

• Therapieplanung → Verfahrensspezifische Fallkonzeption (z. B. Mikro-/Makroanalyse) → Geplantes therapeutisches Vorgehen → Goal Attainment Scaling (Zielerreichungsskala)

Merksatz: Eine fundierte Eingangsdokumentation bildet die Basis für Planung, Nachvollziehbarkeit und Qualitätssicherung der Therapie.

Stundenprotokolle – für jede Sitzung dokumentieren:

• Datum, Uhrzeit (Beginn & Ende)

• Aktuelle Diagnose(n)

• Psychotherapeutische Maßnahmen & Interventionen

• Besondere Vorkommnisse

• Unerwünschte Wirkungen & deren Besprechung

• Regelmäßige Einschätzung der Suizidalität

Weitere Inhalte der Verlaufsdokumentation:

• Arbeitsblätter aus Sitzungen

• Absprachen, Notfallpläne

• Befunde und Rückmeldungen von Mitbehandelnden

• Wichtige Veränderungen im Verlauf:

  • neue Diagnosen

  • Therapieanpassungen

  • Änderung der Zielsetzung oder Vorgehensweise

• Verlaufsmessungen mittels Symptomfragebögen

• Regelmäßige Patient:innenfeedbacks (z. B. zur Zufriedenheit)

Merksatz: Die Verlaufsdokumentation dient der Transparenz, Qualitätssicherung und Therapiekontrolle – sie erfordert Kontinuität und klinische Relevanz.

Für den Eigengebrauch:

• Rechtzeitiges Thematisieren des Therapieendes und seiner Bedeutung

• Reflexion der Veränderungen durch die Therapie

• Gemeinsame Entscheidungsfindung, ob und was noch nötig ist

• Weiteres Vorgehen dokumentieren: z. B. Rückfallprophylaxe, Boostersitzungen, Wiedervorstellung

• Klärung und ggf. Dokumentation der Weiterbehandlung durch andere

• Berichte an Weiterbehandelnde (z. B. Hausärzt:in, Psychiater:in)

• Abschlussdiagnostik

• Einverständnis für Katamnese (Nachbefragung) ggf. einholen

Für andere:

• Information für Mitbehandelnde, z. B. bei interdisziplinärer Versorgung

• Dokumentation für den Fall, dass Sie selbst ausfallen, z. B. zur Übergabe an Weiterbehandelnde

Merksatz: Eine saubere Abschlussdokumentation ermöglicht geordnete Übergänge, Qualitätssicherung und ggf. spätere Nachverfolgung.

Pflichten:

• Wahrheitsgemäße und unverzügliche Dokumentation ist verpflichtend

• Abklärung von Suizidalität und ggf. Maßnahmen: → mit Zeitangabe und Begründung dokumentieren

• Fremdgefährdung oder Maßnahmen bei Güterabwägung (z. B. Schweigepflichtverletzung im Notstand) dokumentieren

• Aufklärungs-, Informations- und Einwilligungspflichten: → Gespräche, Übergabe von Dokumenten vermerken und abheften

Abrechnung & Vergütung:

• Pflicht zur Dokumentation laut Kassenärztlicher Vereinigung (KV) und Gebührenordnungen → Fehlende Dokumentation = kein Vergütungsanspruch → Gefahr: Abrechnungsbetrug

Wichtig zu wissen:

• Verspätete Dokumentation: reduziert Beweiswert

• Falsche Angaben: meist nicht strafbar, aber berufsrechtswidrig

• Manipulation ohne Kennzeichnung: kann als Urkundenfälschung gelten

Merksatz: Juristisch zählt nicht nur dass dokumentiert wird, sondern wie – vollständig, korrekt, zeitnah und nachvollziehbar.

• Für die Abrechnung sind korrekte Angaben zu folgenden Punkten erforderlich:

  • Datum

  • Uhrzeit & Dauer

  • Art der Leistung (z. B. probatorische Sitzung, Einzeltherapie, Gruppentherapie)

• Falschangaben in der Dokumentation = Abrechnungsbetrug → z. B. falsches Datum, nicht erbrachte Leistungen, manipulierte Angaben

• Auch nicht dokumentierte Sitzungen gelten rechtlich als nicht stattgefunden → deren Abrechnung stellt ebenfalls Abrechnungsbetrug dar

Merksatz: Ohne vollständige und korrekte Dokumentation ist eine Abrechnung nicht rechtmäßig – auch eine tatsächlich durchgeführte, aber nicht dokumentierte Sitzung darf nicht abgerechnet werden.

Grundprinzip:

• Jede Person hat das Recht auf Kontrolle über ihre personenbezogenen Daten → Verarbeitung/Weitergabe nur mit Einwilligung, außer gesetzlich erlaubt

Ziel:

• Schutz vor Nachteilen durch unkontrollierte Verfügbarkeit persönlicher Informationen

Rechte der Patient:innen:

• Auskunftsrecht über gespeicherte Daten

• Recht auf Löschung

• Recht auf Berichtigung

Gesundheitsdaten:

• Unterliegen einem besonderen Schutz (sensibel nach DSGVO)

Pflicht: Datenschutzkonzept für die Praxis

• Verzeichnis der Verarbeitungstätigkeiten

• Beschreibung jeder Verarbeitungstätigkeit

• Risikofolgenabschätzung + Gegenmaßnahmen

Merksatz: Psychotherapeut:innen müssen personenbezogene Daten besonders sorgfältig schützen – dokumentiert, transparent und rechtssicher.