Zwangsstörungen

Aktuelle S3-Leitlinie

1.      SOLL

• Störungsspezifische KVT einschließlich Expositions- und Reaktionsmanagement

• auch bei koexistierender Tic-Störung zur Behandlung der Zwangsstörung

• Einbezug der Familie

2. KANN

• Gruppentherapie

3. KEINE EMPFEHLUNG

• ACT

• Schematherapie

• Psychodynamische Therapien

Auf Ebene des Kindes

• Verringerung der Häufigkeit, Intensität und Dauer von Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen durch

  • Konfrontation mit Zwangsgedanken OHNE Ausführung von Zwangshandlungen -> Habituation

  • Lernen von kognitiven Strategien zur Kontrolle von Zwangsgedanken

• Veränderung von Denkverzerrungen und irrationalen zwangsfördernden Grundüberzeugungen (bspw. Perfektionismus; Thought-Action-Fusion)

• Wiederherstellung ggf. von sozialen Kontakten und des Schulbesuchs

Auf Ebene der Eltern

• Adaptiver Umgang bei Einbezug der Eltern in die Zwänge -> Reduktion des Einbezugs der Eltern

• Entlastung von Schuldgefühlen der Eltern

• Baustein 1: Diagnostik & Psychotherapeutische Fallkonzeption

• Baustein 2: Psychoedukation

• (Baustein 3: Erste therapeutische Maßnahmen zur Eingrenzung der Zwänge)

• Baustein 4: Kognitive Interventionen

• Baustein 5: Exposition mit Reaktionsmanagement

• Baustein 6: Psychopharmakotherapie

• Baustein 7: Nachsorge

-> alles unter Einbezug der Eltern (siehe Leitlinie)

• Ziel: Aufstellung eines Therapieplans

• Erhebung des SORCK-Modells

• Entwicklung von Annahmen zur Funktionalität der Zwangsstörung (die Analyse der Funktionalität der Zwangsstörung wird bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen verstärkt gemacht)

• Getrennte Sitzungen für den Patienten und die Eltern

  • Kinder: zunächst Psychoedukation der Eltern, dann des Kindes

  • Jugendliche: zunächst Psychoedukation des Patienten, dann der Eltern

• Vermittlung eines Erklärungsmodells

• Absprache über den Therapieplan

Rückgriff auf Metaphern bei Kindern entscheidend

• „Gedanken-Schluckauf“

• Ungebetene Besuche, Telefonanrufe oder „Spam-Mails“

• Überredungsversuche eines lästigen Versicherungsvertreters („Wir verkaufen absolute Sicherheit“)

• Erpressungsversuche eines älteren Jugendlichen („Entweder du tust, was ich dir sage, oder es geht dir schlecht!“)

• Struktur der Sitzung:

  • Jugendliche: Sitzung ohne Eltern

  • Kinder: Einbezug der Eltern

• Zwangsgedanken -> zeitliche Eingrenzung

• Zwangshandlungen -> weniger zeitintensive Gestaltung oder zeitliches Aufschieben des Dranges

• Elterliche Unterstützung bei Kindern:

  • Verstärkung der positiven Bemühungen, Ermutigung und Zuversicht

• Ggf. zusätzliche Elternsitzung:

  • Gestuftes Vorgehen zur Eingrenzung der Eltern in die Zwänge

• Modifizierung von dysfunktionalen Kognitionen & zwangsstörungsbezogenen (irrationalen) Grundüberzeugungen, insb.:

  • übermäßige Verantwortlichkeit

  • übermäßige Gewichtung von Gedanken

  • Überschätzung von Bedrohung

  • Intoleranz gegenüber Ungewissheit

  • Perfektionismus

  • Thought-Action-Fusion: Pat. sehen bereits in ihren Gedanken eine Gefahr („Wenn ich an ein Messer denke, könnte ich jemanden umbringen.“)

• Strategien zum Umgang mit Zwangsgedanken

  • Gedankenunterdrückung -> nicht effektiv (Vorstellungsübung)

  • Selbstinstruktion

  • Strategien zur inneren Distanzierung

    • Metapher: vorbeifahrende Schiffe

    • Gespräch mit dem Zwang

• Kinder und Jugendliche: graduiertes Vorgehen in vivo

• Erstellung einer Stufenleiter von Auslösern

1) Therapeutenbegleitete Expositionsübung

• Vorbereitung der Exposition mit Reaktionsmanagement

• Durchführung der Expositionsübung mit aktivem Therapeutenverhalten

2) Exposition mit Reaktionsmanagement mit Co-Therapeuten bzw. im Selbstmanagement

• Eltern als Co-Therapeut bei Kindern, ggf. auch bei Jugendlichen

• Schnellere Einführung des Selbstmanagements bei Jugendlichen

-> Exposition mit Reaktionsmanagement sowohl bei Zwangshandlungen als auch reinen Zwangsgedanken möglich

• Aufklärung zur Medikation und Durchführung

• Struktur:

  • Kinder: zunächst nur Elterngespräch

  • Jugendliche: gemeinsames Gespräch mit Eltern und Jugendlichen

• SSRI’s

Psychopharmakotherapie kann durchgeführt werden, wenn eine Verhaltenstherapie als Mittel der ersten Wahl nicht wirksam ist

Wenn aber das psychosoziale Funktionsniveau sehr stark eingeschränkt ist, kann direkt eine Kombinationstherapie durchgeführt werden (aber nur EK)

• Reflexion des Therapieverlaufs und -prozesses mit Patient und Eltern

• Klärung der weiteren therapeutischen Begleitung

• Sensibilisierung für mögliche Rückfälle und Besprechung von Bewältigungsstrategien

• Weitere selbstständige Arbeit an möglicher „Restsymptomatik“

• Besprechung der Medikation

• Ggf. Interventionen über die Symptomtherapie hinaus

  • z. B. Klärung dysfunktionaler Grundeinstellungen