MAS & OPD

= Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 der WHO

Achse 1: Klinisch-psychiatrisches Syndrom

Achse 2: Umschriebene Entwicklungsstörungen

Achse 3: Intelligenzniveau

Achse 4: Körperliche Symptomatik

Achse 5: Assoziierte aktuelle abnorme psychosoziale Umstände

Achse 6: Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung

• Alle F-Nummern außer: F7 (IQ, Achse 3), F80-F83 und F88-F89 (umschriebene Entwicklungsstörungen, Achse 2)

• Auch F84: Tief greifende Entwicklungsstörungen = Achse 1! (Autismus)

• F80-F83, F88-F89: Sprechen, Sprache, schulische Fertigkeiten, Motorik (aber: keine F84!)

• Kodierung von diskrepanten Entwicklungsständen in diesen Domänen im Vergleich zum allgemeinen Entwicklungsstand → heißt auch: allgemeine Entwicklungsrückstände (z.B. schwere geistige Behinderung) = 0 (kein umschriebener Entwicklungsrückstand)

• Neun Abstufungen (1-8 Intelligenzniveaus; 9 = nicht bekannt)

• nur aktuelle, d.h. zum Zeitpunkt der Diagnostik vorhandene Störungsbilder

• Diagnosen aus anderen Kapiteln der ICD-10 (außer F5 → Achse 1)

• Körperliche Erkrankungen, wie z.B. Magengeschwür, mit hoher psychischer Einflusskomponente auch dementsprechend auf Achse 1 (F54 = Psychische Faktoren bei andernorts klassifizierten körperlichen Krankheiten) und Achse 4 (z.B. K25) kodieren

• ungünstige externe Einflüsse, die bei der Verursachung der psych. Störung oder für die Therapieplanung von Bedeutung sind

• Empfehlung: bei Beurteilung der psychosozialen Umstände auf die letzten 6 Monate beziehen

• Vgl. ICD-10 Kapitel 21 bzw. „Z“: Personen mit potenziellen Gesundheitsrisiken aufgrund sozioökonomischer oder psychosozialer Umstände (siehe Z55-Z65) – aber teils Unterschiede zum MAS und derzeit auch Überarbeitung

Kategorien:

1. Abnorme intrafamiliäre Beziehungen

2. Psychische Störung, abweichendes Verhalten oder Behinderung in der Familie, abweichendes Verhalten eines Familienmitgliedes und potenzielles Risiko für das Kind

3. Inadäquate oder verzerrte intrafamiliäre Kommunikation

4. Abnorme Erziehungsbedingungen

5. Abnorme unmittelbare Umgebung

6. Akute, belastende Lebensereignisse

7. Gesellschaftliche Belastungsfaktoren

8. Chronische zwischenmenschliche Belastung im ZSH mit Schule/Arbeit

9. Belastende Lebensereignisse oder Situationen infolge von Verhaltensstörungen und Behinderung des Kindes

• Jede Kategorie mit zutreffender Zahl und entsprechender Subkategorie bei Ausprägung 2 oder 1 codieren

  • 2 = trifft sicher zu

  • 1 = zutreffend, aber nicht mit ausreichendem Schweregrad

• Bsp. Kind lebt beim KV; KM die meiste Zeit nicht anwesend

  • 5.1 c – Abweichende Elternsituation, alleinstehendes Elternteil

• Funktionsniveau bezogen auf die vergangenen 3 Monate (Ausnahme: sehr akute Störungsbilder, z.B. Psychose)

• Funktionsniveau = psychische, soziale und berufliche/schulische Leistungsfähigkeit

• altersangemessene und sozial angemessene Einschätzung

• Kodierungen beziehen sich auf psychosoziale Beeinträchtigungen, die direkt als Folge der psychischen Erkrankung verstanden werden

3 Bereiche:

1. Psychische Leistungsfähigkeit

• Ausschluss Selbst- oder Fremdgefährdung, funktionale Coping-Mechanismen

• Kümmern um körperliche Bedürfnisse (Hygiene, Ernährung, Gesundheit)

• geht Freizeitaktivitäten/Interessen nach

2. Soziale Leistungsfähigkeit

• Harmonische Beziehungen aufbauen/aufrechterhalten: Familie, Gleichaltrige, andere Erwachsene

• Kann mit anderen Freizeitaktivitäten/Interessen nachgehen

• Beteiligt sich an Haushaltsaufgaben

3. Berufliche Leistungsfähigkeit

• Kann Schulbesuch/Arbeitssituation angemessen meistern

• 0 = Herausragende/gute soziale Funktionen in allen sozialen Bereichen. Gute zwischenmenschliche Beziehung mit Familie, Gleichaltrigen und Erwachsenen außerhalb der Familie; kann sich mit allen üblichen sozialen Situationen effektiv auseinander setzen und verfügt über ein gutes Spektrum an Freizeitaktivitäten und Interessen.

• 1 = Mäßige soziale Funktion, mit vorübergehenden oder geringeren Schwierigkeiten in nur ein oder zwei Bereichen (das Funktionsniveau kann, aber muss nicht, in ein oder zwei Bereichen hervorragend sein).

• 2 = Leichte soziale Beeinträchtigung, adäquates Funktionsniveau in den meisten Bereichen aber leichte Schwierigkeiten in mindestens ein oder zwei Bereichen (z.B. Schwierigkeiten mit Freundschaften, gehemmte soziale Aktivitäten/Interessen, Schwierigkeiten mit innerfamiliären Beziehungen, wenig effektive soziale Coping- Mechanismen oder Schwierigkeiten in den Beziehungen zu Erwachsenen außerhalb der Familie).

• 3 = Mäßige soziale Beeinträchtigung, in mindestens ein oder zwei Bereichen.

• 4 = Ernsthafte soziale Beeinträchtigung, in mindestens ein oder zwei Bereichen (z.B. erheblicher Mangel an Freunden; Unfähigkeit, mit neuen sozialen Situationen zurecht zu kommen oder Schulbesuch nicht mehr möglich).

• 5 = Ernsthafte und durchgängige soziale Beeinträchtigung, in den meisten Bereichen.

• 6 = Funktionsunfähig in den meisten Bereichen, benötigt ständige Aufsicht oder Betreuung zur basalen Alltagsbewältigung; ist nicht in der Lage, für sich selbst zu sorgen.

• 7 = Schwere und durchgängige soziale Beeinträchtigung: Manchmal unfähig für eine minimale Körperhygiene zu sorgen; oder braucht zeitweise strenge Beaufsichtigung, um Gefahrensituationen für sich selbst oder andere zu verhüten; oder schwere Beeinträchtigung in allen Bereichen der Kommunikation.

• 8 = Tiefe und durchgängige soziale Beeinträchtigung: Ständige Unfähigkeit für die eigene Körperhygiene zu sorgen, oder ständige Gefahr, sich selbst oder Andere zu verletzen oder völliges Fehlen von Kommunikation.

• 9 = Nicht zutreffend / nicht einschätzbar.

= Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik im Kindes- und Jugendalter

• Psychodynamisches Klassifikationssystem psychischer Störungsmodelle

• Unterschied zum OPD für Erwachsene: Unterteilung in 3 Altersstufen mit unterschiedlichen Schwerpunkten in der Befunderhebung

  • Altersstufe 1 (3 bis 5 Jahre): Verhaltens-, Interaktionsbeobachtung und die spielerische Mitteilung stehen im Vordergrund, induzierte spielerische Narrationen können hier ebenfalls eingesetzt werden

  • Altersstufe 2 (6 bis 12 Jahre): Zunehmend Übergänge von der Mitteilung im Spiel zum Gespräch. Induzierte Narrationen durch Geschichtenergänzen, Squiggle-Technik oder Szeno-Spiel

  • Altersstufe 3 (13 bis 18 Jahre): Verbale Mitteilung gewinnt zunehmend an Bedeutung, wenngleich auch das Spiel noch Bedeutung haben kann. Wichtig ist jedoch auch hier die Verhaltensbeobachtung

Achse I: Beziehung

Achse II: Konflikt

Achse III: Struktur

Achse IV: Behandlungsvoraussetzungen

• Hier sollen interpersonelle Besonderheiten und Beziehungsverhalten festgehalten werden

Erfassung und Beschreibung von…

• …bedeutsamen Beziehungen zu den (Haupt-) Bezugspersonen über Dyaden und Triaden

• …funktionalen und dysfunktionalen Mustern

• …beobachtbarem bzw. verbal geschilderten Erleben und Verhalten sowie von symbolisch dargestelltem Material (Spielszenen, projektiven Verfahren), wenn dieses anamnestisch bzw. mit dem Kind selbst gesichert werden kann

Beurteilung des dyadischen Beziehungsverhaltens mit Hilfe des Circumplexmodells auf 4 Ebenen:

• 1. Dyadisch: Verhalten des Kindes mit untersuchenden Person

  • Objektgerichteter Kreis: Beschreibung, wie auf den Interaktionspartner Einfluss genommen wird oder wie über ihn eine qualifizierende Aussage gemacht wird (interessiert zugewandt, vorwurfsvoll entwertend, feindselig/liebevoll, …)

  • Subjektgerichteter Kreis: Erfassung der Reaktion auf eine Botschaft des Interaktionspartners oder auf Äußerungen, die sich lediglich auf die eigene Befindlichkeit bezieht.

• 2. Resonanz des:r Untersucher:in: Innere und äußere Reaktion der untersuchenden Person auf das Kind

• 3. Selbstbezüglich: Beziehung des Kindes zu sich selbst

• 4. Triadisch: Fähigkeit des Kindes, in Triaden in Beziehung zu gehen

• Neben der Struktur Hauptdiagnostikum der Psychodynamik

• Kategorisiert werden 7 zeitlich überdauernde psychodynamische Konflikte, die in entsprechenden Situationen immer wieder zu ähnlichen Verhaltensmustern führen

• Idee: Kinder konnten gewisse Themen in der Entwicklung nicht bewältigen → sie führen immer wieder zu innerpsychischen Konflikten

• Konflikte sind unbewusst und dysfunktional

• Konflikte können sich im aktiven oder passiven Modus ausleben

• Jeder Konflikt hat einen bestimmten Leitaffekt, welcher dominiert

• Merke: Wir alle kennen diese Konflikte, haben sie auch mal; können sie aber i.d.R. bewältigen

1. Nähe vs. Distanz

2. Unterwerfung vs. Kontrolle

3. Selbstversorgen vs. Versorgtwerden

4. Selbstwertkonflikt

5. Schuldkonflikt

6. Ödipaler Konflikt

7. Identitätskonflikt

• Existenzielle Bedeutung von Bindung und Beziehung sowie um den Grundbestand emotionaler Sicherheit

• Andererseits bedarf es jedem Individuum nach einer gewissen Unabhängigkeit und Distanz

→ Diese gegensätzlichen Strebungen müssen vereint werden!

• Konflikt, wenn der Wunsch nach Bindung und Distanz in der Kindheit nicht vereint werden können

  • Beispiel: Überfürsorgliche Eltern, die ihr Kind immer bei sich haben wollen und fürchterlich ängstlich werden, wenn die Kinder sich mal 5min nicht melden

  • Beispiel: Eltern, die das Näheverhalten ihrer Kinder mit übersteigerter Unabhängigkeit abwehren

• Leitaffekt: (existenzielle) Angst

• Aktiver Modus: Angst vor Nähe & übersteigerte emotionale Unabhängigkeit

• Passiver Modus: Angst vor Trennung & Suche nach sehr engen Beziehungen

• Fokus liegt auf Selbst- und Fremdkontrolle mit zunehmender motorischer & kognitiver Reifung

• Gesundes Wechselspiel auf gewährenden und bestimmenden Interaktionen mit der Erziehungsperson

• Konflikt, wenn den Bestrebungen nach eigener Kontrolle nicht stattgegeben wird, oder die Eltern sich dem Kind nur unterwerfen

  • Beispiel: Rigide Eltern, die streng alle Regeln durchsetzen ohne Flexibilität

  • Beispiel: Sich unterwerfende Eltern, die keinerlei Regeln durchsetzen

• Leitaffekt: Ärger, Wut

• Aktiver Modus: Ständiges Aufbegehren, Fordern; Widerstand über aktive Aggressivität (z.B. Schreien)

• Passiver Modus: Übermäßige Gefügigkeit, Rückzug, braves Verhalten; Widerstand über passive Aggressivität (z.B. Trödeln)

• Entwicklungsbedingt zunächst Versorgung, später Selbstversorgung vordergründig

• Schritt in die Selbstversorgung = notwendige Entwicklungsaufgabe

• Konflikt, wenn in der Kindheit nicht ausreichend oder zu viel versorgt wird

  • Beispiel: Eltern, die sämtliche Versorgungsaufgaben übernehmen (noch bis ins hohe Alter)

  • Beispiel: Eltern, die vom Kind schon früh eigenständige Versorgung fordern („Jetzt stell dich mal nicht so an!“)

• Leitaffekt: Trauer, Unzufriedenheit

• Aktiver Modus: Anspruchslose Grundhaltung, erheblicher altruistischer Einsatz für Andere, Abwehr von Beziehungsangeboten

• Passiver Modus: Anklammerndes Verhalten, Stellen von materiellen oder affektiven Versorgungsansprüchen

• Im Fokus steht die Fähigkeit, den eigenen Selbstwert zu regulieren (mit der Zeit)

• Abhängig von narzisstischer Zufuhr, Kränkungen, Misserfolgen, Zuwendungen, Aufmerksamkeit, Auseinandersetzung mit persönlichen Grenzen

• Zentral in der Erziehung sind Haltung bei Misserfolgen und affektive Spiegelung

• Konflikt entsteht, wenn man nicht lernt, den Selbstwert vor Bedrohungen zu schützen

  • z.B.: Eltern, die das Kind narzisstisch hochheben, „das beste Kind in allem“ → Kind lernt nicht, mit Kränkungen umzugehen

  • z.B.: Eltern, die das Kind andauernd niedermachen

• Konflikte äußern sich in pathologischen Selbstaspekten, z.B. Kleinheitsfantasien, Größenselbst, falsches Selbst

• Leitaffekt: narzisstische Wut bei Einbruch des Selbstwertgefühls

• Aktiver Modus: Grandiose Selbstüberschätzung; Drang, sich zu beweisen; narzisstische Wut, Abwertung

• Passiver Modus: Starke Verunsicherung, Ängste; Vermeidung von Konkurrenzsituationen; Selbst = wertlos, Andere = idealisiert

• Zentral ist das Gefühl, die Bedürfnisse und Rechte anderer verletzt zu haben

• Angetrieben durch das Bedürfnis, die Beziehung zu den Eltern in jedem Fall zu sichern

• Konflikt entsteht, wenn Kinder in übermäßiger Weise das Gefühl haben, an allem Schuld zu sein, und die Beziehung zu den Eltern sich bedroht anfühlt

  • z.B. bei Eltern, die das Kind in übertriebener Weise für alles verantwortlich machen

  • z.B. Eltern, die sich selbst ständig schuldig fühlen und unterdrückte Schuld ins Kind übertragen

• Leitaffekt: Schuld

• Aktiver Modus: Schuldgefühle werden abgewehrt und Andere (Eltern) werden in unangemessener Form für alles verantwortlich gemacht

• Passiver Modus: Extreme, teils unangemessene Schuldgefühle; Verantwortungsgefühl für bestimmte familiäre Probleme

• Namensgebung: Ödipuskomplex

• Im Fokus steht die Fähigkeit zur Triangulierung: Wahrnehmung, dass die Eltern zueinander auch eine Beziehung führen, und diese neben der eigenen Beziehung bestehen kann

• Auch diese Phase erleben wir alle („wenn ich groß bin heirate ich Papa/ Mama“) – aber nicht alle können sie bewältigen

• Konflikt entsteht, wenn das Kind die Rivalität zum Elternteil nicht bewältigen/ überwinden kann

  • Wenn z.B. Rivalität sogar gefördert wird; „Verbünden“ mit Elternteilen

• Leitaffekte: Schüchternheit/ Angst oder Dramatisierung/ Rivalität

• Aktiver Modus: Überbetonung ödipaler Themen (Rivalität, Sexualität), insb. ab der Pubertät sichtbar; Überidentifikation mit Geschlechterrolle

• Passiver Modus: Abwehr sexueller Bedürfnisse, Vermeidung von Konkurrenz

• Im Fokus steht die Identitätsbildung als lebenslanger Prozess, um ein subjektives Gefühl von Kontinuität und Kohärenz zu erhalten

• Ringen um eine kohärente Identität und zugleich Angst, eigene Identität könnte durch Widersprüchlichkeiten gefährdet werden

• Konflikt entsteht, wenn widersprüchliche Selbstrepräsentanzen zu einer lebens- bestimmenden Verwirrung, Orientierungslosigkeit und Angst vor Selbstdissonanz führen

  • z.B. durch (transgenerationale) Migrationsgeschichte

  • z.B. in einem Elternhaus, in dem jegliche Spiegelung fehlt

• Leitaffekt: Scham und Schuld

• Aktiver Modus: Überstarker Wechsel zwischen verschiedenen Identifizierungen; Übernahme von eigentlich unpassenden Identitäten

• Passiver Modus: Orientierungs- und Ratlosigkeit bzgl. eigener Identität; wahlloses Herauspicken von wechselnden „Idolen“

—> Alle Konflikte werden auf Vorhandensein geprüft und können prinzipiell nebeneinander existieren; Wir entscheiden uns aber i.d.R. für einen dominierenden Konflikt

• Neben den Konflikten wichtigstes Diagnostikum

• Wir gehen davon aus, dass zur menschlichen Entwicklung die Fähigkeit gehört, das eigene Ich zu strukturieren – also z.B. auf neue Situationen zu reagieren, mit inneren und äußeren Konflikten umzugehen etc.

• Diese Fähigkeit heißt „Struktur“ und stellt eine relativ stabile Beschreibung der Funktionalität von Patient:innen dar

• In der KJP werden 4 Strukturbereiche in den 3 Altersstufen genau beschrieben und unterschieden

• Genaue Beispiele erlauben es, die Struktur in den 4 Bereichen einzuschätzen und zu kategorisieren (gut – mäßig – gering – desintegriert)

• Merke: Patient:innen mit niedriger Struktur haben meistens mehrere dominante Konflikte und umgekehrt

• Daher unterscheiden wir zwischen Konflikt- oder Strukturätiologie

• Fehlende Struktur ist häufig mit stärkeren psychischen Erkrankungen verbunden (z.B. Persönlichkeitsstörungen, schizoide Erkrankungen)

• Subjektive Dimensionen: subjektive Beeinträchtigung durch somatische und psychische Beschwerden, subjektive Krankheitshypothesen (als wörtl. Zitat), Leidensdruck und Veränderungsmotivation

• Ressourcen: Beziehung zu Gleichaltrigen, familiäre Ressourcen, intrapsychische Ressourcen, außerfamiliäre soziale Unterstützung

• Therapievoraussetzungen: Einsicht in biopsychosoziale ZSH, spezifische Psychotherapiemotivation, Krankheitsgewinn, Arbeitsbündnisfähigkeit, Nutzung des professionellen Helfersystems

• Einschätzung der Ausprägung nach Angaben aus dem Manual (Altersstufen 1-3) und jeweils von 0-3 (nicht vorhanden, niedrig, mittel, hoch)