Allgemeinchirurgie

• Warnhinweise, die gefährliche Verläufe nahelegen

  • Kreislaufinstabilität, Schocksymptomatik

    • Immer unverzügliche Diagnostik anstreben, ggf. explorative Laparotomie

    • U.a. Zeichen einer inneren Blutung oder einer akuten Ischämie

  • Plötzlich aufgetretene, anhaltende Schmerzen mit Progredienz, ggf. Peritonismus: Immer vital bedrohliche Genese in Betracht ziehen!

  • Neurologisches Defizit: U.a. Zeichen einer intraabdominellen Blutung (bspw. bei Ruptur eines Bauchaortenaneurysma bzw. posttraumatisch) oder endokrinologischer Ursachen (bspw. Addison-Krise)

  • Hohes Fieber: U.a. Zeichen einer (beginnenden) Peritonitis, bspw. bei Hohlorganperforation

  • Leukozytose

  • Wind-/Stuhlverhalt: U.a. Zeichen eines Ileus oder eines intraabdominellen Abszesses

  • Rektale Blutung: Bspw. bei Divertikulitis als Divertikelblutung oder als Zeichen einer Mesenterialischämie

  • Kardiovaskuläre Vorerkrankungen: Erhöhtes Risiko u.a. für vaskuläre Ursachen (Aneurysmen abdomineller Gefäße, Mesenterialischämie bei Vorhofflimmern!)

  • Vaginale Zwischenblutung, ggf. mit Amenorrhö: Mögliches Zeichen einer Extrauteringravidität

  • Vor-Operationen: U.a. erhöhtes Risiko für einen mechanischen Ileus und operative Komplikationen

  • Erschwerte Diagnosestellung, u.a. bei

    • Kindern: U.a. untypische Symptomatik und erschwerte Anamneseerhebung

    • Älteren Menschen: Häufig reduziertes Schmerzempfinden oder Fehlen der klassischen Untersuchungszeichen (bspw. bei akuter Cholezystitis); Risiko für vaskuläre bzw. akut lebensbedrohliche Ursachen erhöht (bspw. Mesenterialinfarkt)

Diagnostik

• Anamnese (Schmerz nach OPQRST Schema)

• Körperliche Untersuchung

Inspektion ( Kolorit, Narben, Vorwölbungen)

Auskultation (Hyperperistaltik “Pressstrahlgeräusch” -> Stenose,

Fehlende Darmgeräusche -> paralytischer Ileus

Hochgestellte klingende Darmgeräusch -> mech. Ileus

Perkussion (tympanischer KS -> Meteorismus, gedämpft - frei Flüssigkiet)

Palpation (Druckschmerzhaftigkeit, Appendizitiszeichen, murphyzeuvhen, Abwehrspannung, Loslassschmerz -> peritoneale Reizung, Resistenzen tastbar)

DRU

• Lunge, Herz, bei Frauen ggf. gynäkologische mitbeurteilung, SS Test, bei Männern ggf. urologische mitbeurteilung

• Labor:

  BGA, klBB (Anämie, Leukozytose), Entzündungsparameter, Lactat (Mesenterialischämie o Sepsis), Gerinnung (OP, Sepsis), Leber und Cholestaseparameter), Lipase bei v.a. Pankreatitis, SS Test, TSH (KM CT)

• U-Status, U-Kultur bei v.a. HWI als infektfokus

• Abdomensonografie!

• Röntgen in Linksseitenlage, Abdomenübersicht (Obstruktion, Perforation, Ileus)

• CT bei eingeschränkter Beurteilbarkeit, CT Angio bei v.a. Akute Mesenterialischämie

Malignom mit Verschluss der abführenden Gallenwege (Pankreas, Gallenwege, Papille)

Weitere paraneoplastische Symptome: Thrombose, neu aufgeregterer DM, thrombophlebitis migrans

Diagnostik:

• Labor (klBB, BZ, Cholestasparameter (AP, yGT, Bilirubin), Transaminasen (ASAT,ALAT), Lipase, Amylase, CRP, Quick, PTT, Krea, Elektrylte

• Tumormarker CA19-9, CEA

• Abdomensonografie (Double Duct Sign, Endosono

• CT Abdomen (multidetektor) ( Fernmetastasen, LK)

• Röntgenthorax

Einteilung nach Lage (Kopf, Corpus, Schwanz) oder Histo (meist 95% Adenokarzinom)

DD: Pankreatitis, Pankreaszyste, Neurorndokrine neoplasuen, insulom, Metastase (selten nur briNierenzellkarzinom), IPMN

Therapie: Operativ nach

• Kausch-Whipple: Partielle Duodenopankreatektomie (ein bloc resektion des Duodenum, Pankreaskopf, Gallenblase, Gallenganh, Magenantrum, Loks

  -> Rekonstruktion durch Roux-Y-Schlinge (bzw. Omega-Schlinge und Braun-Fußpunktanastomose) aus Jejunum und biliodigestive Anastomose

• Pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie nach Traverso-Longmire (Erhaltung des Magens und Absetzung des Duodenum postpylorisch

  -> Rekonstruktion durch Pankreatikojejunostomie, Duodenojejunostomie und biliodigestive Anastomose

• Pankreas.inksresektion oder subtotale Pankreaslinksresektion (ggf. Mit Splenektomie) bei Pankreassvhwanz oder. Korpus CA

• Spätestens nach 6 Wochen adjuvante Chemotherapie mit gemcitabin oder FU/Folinsäure für 6 monate

Palliative operative ,Annahmen:

• Gastroenterostpmie bei magenausgangstenose

• Biliodigestive Anastomose Verbindung Galle mit Dünndarm

• Endoskopische stenteinlage

• PTCD perkutane transhepatosche cholangiodrainage perkutane Punktion transhepatisch mit dahinsagen Einlage

Nekrotisiereende Fasziitis

= ischämsich-nekrotisieren bakterielle Infekion der Faszie und des darunterliegden Muskels

• Häufig Mischinfektion grampositiver, anaerobier…, wenn Monoinfektion mit toxinproduierenden Streptokken der Gruppe A (v.a Streptococcus pyogenes

Thx: chrirugische Therapie so früh wie möglich!

• radikales Debridement mit Faszienspaltung, nekroseabtragung und Spülung der Wunde, ggf. Redebridement

• systm. AB Therapie, initial Breitspektrum AB in Mx. Dosierung, Deeskalation nach Antibiogramm

• intensivmed. Überwachung

sonderform: Fournier-Gängran (nekr, Fasziitis des äußeren Genitals, Perianal oder Perineuem,Inguanl) -> Ödembildungm starke Schmerzen, Hautverfärbung, Nekrosen, Entzündusngszeichen -> Therapie gleich

Clostridiale Myonekrose (Gasbrand)

= lebensbedrohliche durch Cl. hervrgerufen nekrotisieren Infekin der Sklettmuskulatur mit hoher Letalität!

• meist Cl. perfringens (Ink.zeit 1-4 Tage)

• durch Quetschverletungen, meist mich FRemdkörperbeteilugun

• bakt.Toxsinprod .> Zellschädigung -> Muskelzerfall, Hämlyse, Gasbildung . >Thrombenbildung -> ischämie

• durch Toxinwirkung wird Milieu noch anaerober -> verbessung Wachstumsbedingungen der Clostridien

sehr starke Schemrzen mit Hautemphysem mit Krepitatione, Blasen mit rot-blauer Flüssgkeit, süßlich-fauliges Wundsekret

D: erregrnachwei saus Wundsekret oder Biopsie

Thx: Intensivstation, radikales chir. Debridement, ABs

• OP-Indikation

  • Malignitätsverdacht

  • Hyperthyreose mit unzureichendem Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie

  • Struma multinodosa

Operationsverfahren

• Struma uninodosa mit Malignitätsverdacht: Hemithyreoidektomie mit Schnellschnitt

• Struma uninodosa ohne Malignitätsverdacht: Knotenexzision, (subtotale) Hemithyreoidektomie

• Struma multinodosa: (Hemi‑)Thyreoidektomie

• Hyperthyreose: Thyreoidektomie oder fast-totale Thyreoidektomie mit Schnellschnitt

• Unifokale Autonomie: Knotenexzision

Vorbereitung: Herstellen Euthyreote SW Lage

Anastomoseninsuffizienz

• Definition: Insuffiziente Verbindung zweier chirurgisch miteinander verbundener Darmanteile mit Austritt von intraluminalem Sekret

• Klinische Relevanz: Oft schwere Verläufe mit hoher Morbidität und Mortalität→ Gefürchtete Komplikation!

• Ursachen

  • Durchblutungsstörung/Infektion/Entzündung der anastomosierten Darmenden

  • Erhöhte Spannung der Anastomose

• Symptome/Klinik: Subtil bis ausgeprägt, bspw.

  • Postoperatives Fieber ab 3.–10. Tag, bis hin zu Sepsis und Schockzeichen

  • Abdominale Schmerzen bis zu Peritonitis

Diagnostik der Anastomoseninsuffizienz

• Labor: Entzündungsparameter↑ (insb. CRP)

• Röntgen/CT: Bspw.. Kontrastmittelaustritt nach Röntgen-Breischluck oder rektaler Füllung

Therapie der Anastomoseninsuffizienz

Konservativ

• Indikation: Insb.

  • Kleiner Defekt und gute Ableitung über Drainage

  • Klinisch unauffälliger Patient

• Vorgehen

  • Abwarten der sekundären Wundheilung unter engmaschiger Überwachung

Operativ

• Indikation: Insb.

  • Schlechte Drainierung des Sekrets

  • Klinische Verschlechterung/Instabilität des Patienten

  • Spontanheilung unwahrscheinlich

• Vorgehen

  • Übernähung oder Erneuerung der Anastomose

  • Behandlung der Komplikationen (inkl. kalkulierter Antibiotikatherapie der sekundären Peritonitis, Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich)

Platzbauch

• Definition: Im frühen postoperativen Verlauf auftretende Ruptur einer Laparotomiewunde mit Dehiszenz der Faszien und Prolabieren von Peritoneum, Faszie und Darmanteilen

• Formen

  • Inkompletter/gedeckter Platzbauch: Insuffizienz der tragenden inneren Nähte bei erhaltener Hautnaht

  • Kompletter/offener Platzbauch: Insuffizienz aller Nähte → Darmanteile/Omentum sind von außen mit bloßem Auge erkennbar

• Zeitpunkt: Insb. zwischen dem 4. und 7. postoperativen Tag

• Risikofaktoren/Ursachen

  • Postoperativ-entzündlicher Prozess im Abdomen

  • Wundheilungsstörung

  • Adipositas

  • Insuffiziente Nahttechnik

  • Weitere begünstigende Faktoren

    • Erhöhung des intraabdominellen Druckes durch Hustenstöße, Pressen, Ileus, Hämatome

    • Fehlerhafte Mobilisation mit Belastung der Bauchdecke

• Therapie: Operative Revision

Weitere postoperative Komplikationen

• Weitere darmchirurgische Komplikationen

  • Pouch-Komplikationen

  • Stoma-Komplikationen

  • Postoperativer Ileus

• Perioperative Infektion, z.B. als

  • Nosokomiale Wundinfektion

  • Sekundäre Peritonitis

  • Abszess

  • Sepsis

Spätkomplikationen:

Gallensäureverlustsyndrom

• Definition: Diarrhö durch Gallensäureverlust aufgrund von mangelnder/fehlender Resorption im Ileum

• Pathophysiologie

  • Unzureichende oder fehlende Rückresorption der Gallensäuren im terminalen Ileum

  • Absoluter Mangel an Gallensäuren bei Dekompensation

    • Mangelnde Fettverdauung und -resorption (insb. langkettiger Triglyceride) → Steatorrhö

    • Mangelnde Aufnahme fettlöslicher Vitamine

Weitere Spätkomplikationen

• Kurzdarmsyndrom

• Narbenhernie

• Harninkontinenz

• Sexuelle Funktionsstörungen, bspw. Impotenz

• Adhäsionen → Bridenileus

Im Zuge einer Notfalloperation (z.B. in einigen Fällen bei komplizierter Divertikulitis) kann es sinnvoll sein, die Darmpassage zu schützen und nicht primär zu anastomosieren. Dabei wird ein Stück des Kolons reseziert und ein endständiges Kolo- bzw. Ileostoma angelegt, während das Rektum blind verschlossen wird. Nach 3–6 Monaten kann die Reanastomosierung der beiden Darmenden erwogen werden.

• Anämie

• Thrombosen/Embolien

• Blutungen, Nachblutungen

• Darmatonie bei Darm Ops

• Ischämien, Nekrosen

• Dekubitus

• Nosokomiale Infektionen

• Sepsis

Stadium I: Hautrötung, nicht wegdrückbar, Haut intakt

Stadium II: Hautdefekt, Subkutangewebe liegt frei

Stadium III: Defekt bis Periost, Kutis, Subkutis, Sehene, Muskeln angegriffen

Stadium IV: Knochen frei

Lokalisation: Os Sacrum, Kalkaneus, Trochanter major

Symtpome:

• oft unspezifisch (B-Symptomatik, AZ Midnerung, Bauchschmerzen

• Veränderung des Stuhlverhaltens

  • Obstipation, Diarrhoe

  • Blutabgang

  • Bleistiftstühle

• Spätsymptom: Ileussymptomatik

• GIT Blutungen, anämie

RF: chron. Entzündunge (M.Crohn;CU), Polypen, fettreiche, ballaststoffarme Ernährung, Alkohol, Nikotin, Adipositas, rotes Fleisch, Genetische Vorbelastung (FAP, HNCPP), PSC

Stadien: TNM, wenn prüfe rbekannt

Diagnostik: DRU, Koloskopie mit Probeentnahme, Labor und TM, Abdomensonso und Röntgen thorax, CT ABdomen, Thorax, becken, starre Rektoskopie

meist Adenokarzinom (90%)

HistO: je villöser, dest oböser

• Bei ¼ der Patienten finden sich zum Diagnosezeitpunkt bereits Lebermetastasen!

• Weitere hämatogene Metastasierungsziele: Insb. Skelett und Gehirn

• Metastasierung auch per continuitatem: Infiltration des umgebenden Binde-/Fettgewebes, ggf. der Nachbarorgane (Harnblase, Dünndarm etc.)

• Koloskopie (bei unauffällgen Befudn wdhl. alle 10 jahetr)

• Stuhltest auf okkultes Blut 8bei auffälligen Befund -> kolo)

Allgemein

• Abdomenuntersuchung: Auskultation, Palpation, Appendizitiszeichen prüfen

  • Druckschmerz im rechten Unterbauch

  • Abwehrspannung

  • Schmerzauslösung durch Erschütterung

• Körpertemperatur messen: Axillo-rektale Temperaturdifferenz ≥1 °C

• Ggf. digital-rektale Untersuchung (DRU)

Appendizitiszeichen

Schmerzhafte Druckpunkte

• McBurney-Punkt: Punkt auf der Linie zwischen rechter Spina iliaca anterior superior und Bauchnabel zwischen dem lateralen und mittleren Drittel

• Lanz-Punkt: Punkt auf der Linie zwischen beiden Spinae iliacae zwischen rechtem und mittlerem Drittel

• Schmerzhafte Manöver

  • Blumberg-Zeichen: Kontralateraler Loslassschmerz (im rechten Unterbauch) nach Palpation des linken Unterbauchs

  • Douglas-Schmerz: Schmerzen beim Palpieren des Douglas-Raums bei der digital-rektalen Untersuchung

  • Psoas-Zeichen Schmerzen im rechten Unterbauch durch Anheben des rechten Beins gegen Widerstand (bei Entzündung einer retrozäkal liegenden Appendix)

  • Baldwin-Zeichen: Schmerzen in der Flanke nach Fallenlassen des gestreckten, im Liegen angehobenen rechten Beins (Hinweis auf retrozäkale Appendizitis)

  • Rovsing-Zeichen : Schmerzen im rechten Unterbauch durch Ausstreichen des Kolonslängs des Kolonrahmens in Richtung Appendix

aboruntersuchungen

• Entzündungsparameter

  • Leukozytose (kann bei älteren Menschen fehlen)

  • CRP-Erhöhung

  • Bei Peritonitis: Möglicherweise Leukopenie bzw. Thrombopenie als Zeichen der Sepsis

• Urinstatus

  • Wichtig zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung von Harnwegsinfekten/Harnleitersteinen

  • Zu beachten: Begleitende Entzündung des rechten Harnleiters (häufig mit Begleiterythrozyturie) möglich bei Appendizitis

• Schwangerschaftstest: Bei Frauen im gebärfähigen Alter

Zur guten klinischen KULTUR bei V.a. Appendizitis gehören die folgenden Untersuchungen: Körperliche Untersuchung, Ultraschall, Labordiagnostik, Temperatur, Urindiagnostik, Schwangerschaftstest (Regel?)!

Sono: Kokarden-Phänomen (Wandverdickung, Flüssigkeit, Luft bei Perforation)

Laparoskopische Appendektomie

1. Einbringen der Trokare (meist drei)

2. Explorative Laparoskopie

3. Darstellen der Appendix

4. Präparieren der Appendixbasis mit Unterbindung der Gefäße des Mesenteriolums

5. Ligatur der Appendixbasis (bspw. mittels „Röder-Schlinge“) und Absetzung der Appendix

6. Bergen der Appendix (mittels Bergebeutel)

7. Spülen

8. Bauchdeckenverschluss

alternativ: offen-konventionell (Mcburney oder Rockey-Davis-Scnitt

• AB Gabe (Cefuroxim + Metronidazol oder Tazobac)

ALternativ:

• Konservative

  • antibiotische tehrapie ( Cephalosprin 2. gen (Cefuroxim/cefachol) + metronidazol)

  • Nahrungskarenz

  • stat. aufnahem

  • analgesie

  • flüssigkeitstehrapie

• CED (M. Crohn, CU)

• Meckel Divertikel

• Gyn (Extrauteringravidität, Adnexitis, Stielgedrehtes Ovar, Ovulationschemrz, Endometriose)

• Ileus

• Divertikulitis

• HWI

• Pseudoappendizitis (Yersiniose)

• Obstipation, Koprostase

• Gastroenteritis

• Porphyrien

• Katarrhalisch

• Phlegmonös bis eitrig fibrinös

• Gangränös (nekrotisierend)

• Abzedierend (perithyphlitischer Abzess)

• Perforierte Appendizitis (gedeckt oder frei mit Peritonitis)

Oder Einteilung in

• unkompliziert (ohne Vorleigen einer Phlegmone, gangrän oder abzess)

• Kompliziert (gangränöse Appendizitis, periappendikulöte Phlegmone mit oder ohne Peroration)

Mesenterialischämie = lebensbedrohliches Krankheitsbild mit staidenhaftem verlauf (6h stärkste ischämiebedigngte abdominalshcemrzen - symptomarme phase mir absterben “fauler Freiden” -> spätstadium akute sabdomen mit stärksten schmerzen, bltuigen durhcfälle n un paralytsicher ileus)

• meist durch ateriosklerositisch everänderueng der A. mesenterical superiro

DDS: Ileus (zb. briden aufgrund dr Vor OPS), Entzündungen des bauchra7mes oder oenuminie, SW-entglesiung, Vorhofflimmern, anere akute abomdne sagen (aortenaneurysma, Ilesu, CHolezstyitsi; hohlorganperforation, mi)

Pathogenese: bei langsamen, chrnischen verlauf entdstehung von kollateralen über di riolan anastomose zur a.mes. inferior, bei akutem verschluss folgt nach tolreanzphase von 6h die darmnekrotisierung

Hauptursachen:

• Alter > 70

• artoseklerotsiche RF

• Herzrhythmusstörungen

• Thrombophilie

• herzinsuffieznz

Diagnostik:

Anamnese

• Symptomvrlauf, Hämatochezie, RF

KU

• stille in auskultation des abdomens

• abwehrspannung

• DRU mti blut am fingerling

Labor

• Entzündungwerte, LACTAT!, Ischämieparametr (LDH;CK), ggf. D-Dimer, BGA (lasctat!, met. azidoese)

Bildgebungun

• Goldstandard = biphasische Multidetector-Spiral-CT-angio

  -> in arterileler phase abbruch des kontrastieretn lumens, dilatierte Darmschlingen, gas-flüssigeitsspiegel, frei eluft, gasembolien in venösen gefäßen

• Alternativ: Sono, röntgen (erweiterr dünndarmshcngen mit luf-flüssigkeits-spiegeln

Therapie:

• bei chron. Mesenterialischämie -> PTA und Stent

• akut = NOTFALL!

  • intervenionell: Entfernung des Embolus oder Thromus mechanisch mittelt Katheter oder lok. Fibrinolyse, dann PTA mit Stentimplantation

  • operativ: mediane Laparotomie mit großzügiger Resektion nekrotischer Darmanteile mit embol bzw. thrombektomie, ggf. gefäßrekonstruktion

  • begleitend: Infusionen! (flüssigkeitsverlust) udn breitspekttrum AB

  • bei nicht okklusiven Formen: spasmolytikum (papaverin) injezieren in der angiografie

  • + Thx des VHF

Röntgenbefund: aufgeblähte udn stehende Darmschlingen mit Spiegelbildung, fehlende GAsfüllung des kolonrahmens, zusammen mit symptomen des Pat -> hinweis auf Ileus (v.a. auf mech. (briden)ileus vie vrop

Der Ileus ist eine Störung der Darmpassage, die aufgrund eines mechanischen Hindernisses oder einer funktionellen Störung entstehen kann.

Ursachen: einteilung in mechanischen (mechinsches Hindernis) und paralytischen Ileus (motilitätstörung des drams)

Mechanischer Ileus

Stase im Darmlumen → Dehnung der Darmwand (Darmdistension) → Hypoxie & Ödem → Hoher Flüssigkeitsverlust , Bakterien durchwandern Darmwand → Peritonitis/Sepsis → Hypovolämischer und/oder septischer Schock

-> auslöser im darmlumen

• stenose durch Tumoren, Kotsteine, Invagination, Fremdkörper, gallensteine

-> auslöser durch kompression des lumens von außen

• Verwachsungen (adhäsionen, Briden), inkarzerieetr Leistenhernie, Peritonealkarzinose

-> angeschwollende, vernrbte Dramwand

• CEDs, gastrointesinaler Stromtumor

Paralytischer Ileus

Aktivierung der α- und β-Rezeptoren (durch Stress bzw. Trauma ) → Hemmung der Peristaltik → Zunehmende Dehnung der Darmwand (Darmdistension) → Weitere Abläufe wie beim mechanischen Ileus

-> primär (selten)

• M. Hirschsprung, myopathien

-> sekundär

• Reflektorisch (manipulation, Taruma, reizun)

• Elektrolytstörungen

• Medikamenten induziert

  • !Opioide

  • Laxanzienabusus

  • Sedativa, Antipsychotika, Katecholamine

• Vaskulär (Mesenterialischämie)

• neurogen (Kompression RM, DM, Morbus Parkinson)

Symptome

• Schmerzen, Übelkeit “schwallartiges” ERbechen, Meterorismus, stuhl udn Windverhaltm, Abwehrspannung, seltene Miserere (Koterbercehn, v.a. bei tiefem ilesu)

Diagnostik

• anmnese (Vor Ops, Stuhlverhalt, medis, tumorleiden

• KU (prallgeblähtes Abdomen, auskultaion mit hochgestellten klingenden darmgeräuschen (mech.) oder Totenstille beim paralytischen Ileus, hernien? abwehrspannung?, meteorismus?, DRU (bei ileus häfuig schmerzhaft)

• Bildgebung

  • Röntgen-Abodmen im stehen oder in Linksseitenlage

    -> Überblrugn, erweiteret Dramshcngen, spiegelbildung, im anschluss gastrofin Passage

  • Sono abdomen

    -> verdickte darmwände, gefüllt edrmashclingen, Strickleiter der Klavirtasten phänomen, Pendelperistaltik, Kalibersprung, bei paralyt. Ileus fehledne Peristaltik

  • KM CT! goldstandrad (großzügige indikation)

• Labor: Leukozytose, Hypokaliämie, Hypovolämie, Kreatininerhöhung, Gerinnungströrung, Transaminasen erhöht

Therapie:

• anlegen i.v. zugang

• ausgleich von elektrolytstörungen

• anlage einer magensonde

• dringliche OP

  • i.d.r. längslaparotomie

  • Resektion gangränöser darmabschnitte, end zu end anastomosierung, ggf. stomaanlage, bridenlösen

progonsoeabscätzung abhänig von grunderkrankung, zeit und alter

v.a. akute pankreatitis bei passender klinik und erhöhter lipase und amylase (nicht pankreas spez.) auf das mind. 3 fache der norm!

DDs:

• Choledocholithiasis, cholezystilothiasis

• ileus

• Mesenterialischämie

• organperforation

• appendizitis bei der pat. ausgeschlossen, da raus

• gatsritis/reflux

• gastrointestale ulzera

• Hepatiris/leberruptur

• gynäkologisch urdasch (EUG, ovarialzyste,Adnexitis)

• HWI

• MI!!!

• Pneumonie, LAE

• Aortenaneuyrsma

Ursachen der Pankreatitis mit merkspurch

==> bei akute pankreatitis kommt es zur vorzeitigen aktivierung proeteoltyischer enzyme und übertritt ins interstitium des pankreas —< autodigestion mit (teils)nekrotisierned verlauf

I -> idiopathisch

G -> Gallensteine (50-60%)

E -> EThanol (30-40%)

T -> trauma (v.a stumpfe bauchtruam oder iatrogen (RCP, OP)

S -> steroide

M -> mumps

A -> skorpiongift

S -> skorpiongift

H -> Hypercalciämie, Hypertriglycerinämie

E -> ERCP

D -> Drugs

Diagnoststeung:

1. akute anhaltendne Oberbauchschmerzen

2. erhöhung dr vlipase und amylase auf midn. das 3 fache de soberen normwerts

3. typisch ebefund in bildgebendn everfahren

Bildgebung:

• Sono abdomen (gallensteine? cholestase?, pankreas darstellbar?)

• zusätzlich CT Abdomen mit KM, falsls osno uneindeutig

• endosonografie

• röntgen thorax zum asuschluss von pleuraergüseen

• labor erweitern (kalzium, triglyceride, LDH, CRP, BZ

Therapie:

• engmashcine überwachung

• Ernährung anpassen

• volumebsubstitution

• bedrfsgerechte analgesei

• antibiotisch eabedckung (z.b. meropenem), nicht generell empfohlen

• throboseprophylaxe

• ggf. stressulkusprophylax

• kausale therapie mittels therapeutsicher ERCP

• bei pankreasbazessen und nekrosen ggf. operatiev doe rminimalinvasive maßnahmen

PANCREAS (perfusion, analgesie, clinical überwachung, radiologie, ercp, antibiose, surgery)

Komplikatioen: aufrhudn des nekrotisiernedn verlaufs kann es zu multiplen organschäden kommen

• sepsis, ifnektionen

• hypovolämischer oder septsicher schokc

• bltutjngen

• ANV

• ARDS

• Pankreasabzeess

• Pankreasnekrose

• abdominless kompartement

Schock = lebendsbedrohlicher kreislaufsituation, bei der eien dysbalanec zwischen Sauerstoffangebot und NAchfrage besteht -> hypoxie

Schockindex = HF/Syst. RR -> > 1 hinweis auf schock

Bei dem Patienten schockindex unter 1 -> hinweise auf ursachen in CT suchen, anschlißend eÜberwachung auf IMC

• konseravtive teharpie tatsächlcih möglich auch bei freier flüssigkeit (bei Leberverltzungen zu 80%

• operative indiziert bei Hohlorganperforatioen n(Magen, Darm -< kontinuierliche rvolumenverlust, absinken hämatokrit, zusnahme intraabdominelle flüssigkeit

bei kreislaufinstabilität umgehend laparotimiert wedren und Blutungsquelel aufsuchen udn beheben

• häufig bei gefäßverletzungen -< kompresson dessen z.b. mit bauchtüchern oder speziellen organkompressen (Mesh-Wrapping)-

Milzrupturen

-> meist abwartenden haltugn indiziert

Einteikung nach Moore

I < 10% der oberfläche

II antihilärer kapselriss

III tiefer parenchymdefekt > 3cm ohne hilusbeteiung

IV parenchymdefekt mit hilusbeteiligung

V totaler Milzabriss

Zweizeitige Milzrupturen

-> häufig erst Hämatom des organs nach verltzung (v.a. stumpfes bauchtrauma) bei noch intakter kapsel

-> durch tsiegenden Druck folgt auf ein häufig komplett symptomloses Intervall (1-14 Tage) eine austritt von blut in die bauchhöhle

Nach splenektomie:

• impfung gegen Pneumkokken, Häm infl. B, Grippe, meningokokken -> hohes risiko für schwere krankheitsverläufe (OPSI)

funfact: spontane milzrupturen könne z.b. bei inf. Mononukleose, malaria oder häm. erkrankungen vorkommen

V.a. choledocholithiasi -> sono zeigt sosno aufahme des rechten Oberbaucher mit vergrößertern, wandverdickter gallenblase mit zwie groeßen konkremente mit dorsaler Schallauslöschung. dreischichtugn der Gallenblasenwand ist zu vermuten, Ductus choledochus eventuell erweiter (>7mm)

typische laborkonstellation (Cholestaseparameter erhöht (ASAT,ALAT;y-GT,AP,BIli;Lipase), CRP erföht

typische klinik >_ druckschmerz rechter ob (Murphy Zeichen)

Fieber, Ikterus

DDs:

• DD des Ikterus (Hämolyse, Hepatitis, Konjugationsstörungen, Lebrzirrhose, Pankreaskopf CA, CCC —> beide shcmerzLOS (pos. courvoisier zeichen), HCC, PBC..)

• rechtsseitiger OB schmerz kann duodenalulkus sein, leberruptur oder hämatom, akut echolangitis, Ileus, Mesenterialischämie, pankreatitis, appendizitis, MI, ausstrahlung in die rehcte schulter aufgrund der ead zoen des Zwerchfells -> zwerchefll reizung

Ätiologie und Rf

Ätio = lösungungelichwgeeicht von steinbildendne udn lösenden substanzen (cholesterin, Bili, calcium)

• 6 F Regel für die RF

  • Fat

  • female

  • Fourty

  • Fertile

  • Fair

  • Family

Diagnostische Maßnahmen

• Labor (bereisterfolgt)

• Anamnese (medis, ernährung, Symptome (schemrzchrakter, ausstrahlung,), übelkeit, erebchen

• Abdomensonografei (konkremente, wandverdickung, DHC)

• Endosonografie (bei uneindeutigen befunden der abodmensono)

• MRT, MRCP

• CT

• Röntgen

Therapie:

-> symptomatisch

• Nahrungskarenz

• Spasmolytika (Butylscopolamin)

• Analgetika (Metamizol)

• Ab (bei akute cholezystitis, spesis, cholangitis, abzess oder perforation)

  • Ceftriaxon + Metronidazol

-> kausal

• ERCP (sondierung papilla vateri mit darstellugn der gallengäng, ggf. aufweitung ggf. stenteinlage, dormia körbchen) -> ! pankreatitis!

• Opertiav: Cholezystektomie bei akuter cholezystitis innerhlab von 24h nach stat. aufnahme

  • Präparation des Calot-Dreiecks (D.hepaticus communis, Ductus cysticus udn Leberrand, darin: A. cystica)

welche komplikatione könen auftreten?

• Gallenblasenperforation

• Ileus

• Gallenblasenempyem oder gangrän

• bei chron. Prozellangallenblase, gallenblasen Ca

• akute pankreatitis (endweder durch steienbedignt oder ERCP

Präv: gesudne ernährugn, ggf. Ursodesoxycholsäure

Verdacht: linker UB -> Sigmadivertikulitis, M. Crohn, Olitis ulcerosa, Kolon Ca, unspez. kolitis, Ileus? nach den Vor OPs?, gyn ursachen, Mesenterialischämie (RF)

Sigmadivertikulitis = Die Divertikulose ist eine Erkrankung des Dickdarms, die meist das Colon sigmoideumbetrifft. Charakteristisch ist das Auftreten hernienartiger Ausstülpungen der Mukosaund Submukosa (sog. Pseudodivertikel) durch Muskellücken der Tunica muscularis.

RF: Adipositas, ballaststoffarme ernährung, bewegungsmangel, gen. Prädisposition, alter, rauchen, alkohol

Komplikationen?

-> Abzess, Perforation, Peritoninitis, Sepsis, Tod, Divertikelblutung, fistelbildung

weietr Untersuchungen

-> ANamnee (Medis,Tabak, ernärung), KU, DRU check

-> Sono Abdomen (Wandverdickung? Abzess?

-> Röntgen abdomen in linsksietenlage (freie luft? notfalllaparotomie)

-> Triple KM CT Abdomen

-> Labor -> klbb (Anämie?, Leukos?), CRP, BGA (Lactat)

-> Urinstatus

-> Koloksopie in akuten entzündunsgintervall kontraindizeirt, aerb nach abklimgen der entzündugn KOlo

Therapie nach CDD Stadien

allgemein: ballaststoffreiche ernährung und langsamer kostaufbau

-> Konservativ mti AB Gabe (Cefuroxim, Metronidazol), Analgesie (metamizol ode opiode)bei fehelen von perforation oder diffuse peritonitis

-> Bei Abzessen -> CT gestützt epunktion udn draingae dieser

-> bei akutem Abdomen, Perforation, Divertikelblutung, komplikationen -> Notfall OP

Op Verfahren:

• Laparoskopische Sigmaresektion mit End-zu-End-Anastomosierung

• ofeene Sigmaresktion

• Diskontinuitätsresektion nach Hartmann mit Ausleitung des oralen Descendensendes als endständiges Kolostoma, Rektum wird blind verschlossen -> Passagerekonstuktion nach reha des pateinten nach 3-6 monaten p.o. (v.a. bei septsicen, instabilen pat. mit peritonitis)

CDD Klassifikation der Divertikulose/-itis

Verdacht -> Leistenhernie (weich, reponierbar, durch usten ausgelöst etc)

DDS (LK-Schwellung (neoplastisch oder entzündlich), anderen Bauchwandhernien, Weichteiltumor (lipom), LYmphozele, Variko ode rhydrozele)

Aufbau einer Hernie: Bruchpforte, Bruchinhalt, Bruchsack

Äußere Hernien -> Leistenehrien, Nabelhernien, schenklhernien, NArbenhernien (erworbene oder nagebroen Schwachstelelnd er Bauchwand)

Innere Hernien z.b. zwerchfellhernien

Ätiologie: > ANpsannung > druckerhöhung > pressen der bauchorgane gegen die lücken der bacuhwand

prädispotion bei

erhöhten Intrabadominellen Druck

• Husten ,pressen, SS, intradbomeinee raumfordrung

Bindgewebsschwäche

starker körperliche belastung

Leistenhernie

Leistennaknal von innen lateral kranial -> außen medial kaudal

• Beim Mann -> Samenstrang mit Ductus deferens udn Testikulargefäßen

• bei der Frau -> Lig. teres uteri

unterscheidung in 2 formen:

• indirekte LH durch den anulus inguinale profundus lateral der epigastrischen gefäße (angeboren oder erworben)

• direket LH durch das Hesselbachdreieck, medial der epigastrischrn Gefäße (immer erworben)

  • Dr.Med immer erworben -> direkte leistenherien, medial der epigatsrichen gefäße ist immer erworben!

äußerer austrittpunkt ist imemr der anulus inguinalis superficialis

Untersuchungen: KU, anamnese, positiver Hustenanprall, ggf. Sono oder MRT

Therapie:

konservativ, ggf. reposition -> bei asymptomatschen, nicht progreidneten leistenherneinbei männern

opertaiv, meist elektiv

• offen nach

  • Shoudice (dopplung fascia transversalis)

  • Lichtenstein (netzbasiert zw. M.obliquus internu sabdominalis udn extermuaponeurose)

• minimalinvasiv immer netzabssiert

  • TAPP (transabdominelle präperitonelae plastik)

  • TEPP (total extraperintonela patch plastik -> komplett extraperitoneal

gefahr der inkarzeration -> ileus -> darmischämie -> OP oft indizeirt

OP komplikationen: ischämisch eorhcitis, rezidivhernien, eventuele fremdkörpergefühl, disloaktion,

nachsorge: körperliche schonung, langsamer belastungsaufbau, bei minalinvasievn techniken häufig schnellere genesungü