chronische Pankreatitis

schubförmig entzündliche Erkrankung der Bauchspeicheldrüse, bei der das Parenchym durch fibrotische Bindegewebe ersetzt wird und es dadurch zu einem fortschreitenden Verlust der exokrinen und endokrinen Funktion kommt

• hereditäre chronische Pankreatitis

• tropische chronische Pankreatitis

• idiopathische chronische Pankreatitis

Als eigene Entität oder im Rahmen der zystischen Fibrose (manifestiert sich im Alter von ca. 10 Jahren)

vermutlich durch Malnutrition (beginnt meist im Jugendalter)

• Early-onset: Im Alter von 10-20 Jahren

• Late-onset: Im Alter von 50-60 Jahren

• chronischer Alkoholabusus (ca. 80%)

• Tabakrauchen

• idiopathisch

• weitere Ursachen

  • hereditär

  • medikamentös-toxisch

  • primärer Hyperparathyreoidismus (Hyperkalziämie)

  • Hypertriglycerdämie (>1.000mg/dL)

  • Autoimmunpankreatitis

  • Obstruktion von Pankreasgängen

    • Banigne Striktur

    • Malignom

  • Vorangegangene Strahlentherapie

• T = Toxisch und Metabolisch (Alkohol, Rauchen, Hyperkalziämie)

• I = idiopathisch

• G = genetisch

• A = autoimmun

• R = Rezidivierende akute Pankreatitis

• O = obstruktiv

• M = Multiple Risikofaktoren

• A = Alkoholkonsum

• N = Nikotinkonsum

• N = Nahrungsfaktoren

• H = hereditäre Faktoren

• E = efferente Pankreasgangveränderungen

• I = immunologische Faktoren

• M = metabolische und weitere Faktoren

• Fett- und Proteinreiche Ernährung

• Hyperlipidämie

• PRSS-1, SPINK1, CPA1, CTRC

• CFTR (Chloridkanal-Protein)

• Pankreas divisum, Pancreas anulare oder andere Pathologien

• Pankreasgangobstruktion

• posttraumatische Stenosen

• Dysfunktion des Sphinkter oddi

• Hyperkalziämie

• Hyperparathyreodismus

• chronische Nierenkrankheit

• medikamentös-toxisch

• chronisch-obstruktive Pankreatitis: mit Abflussbehinderung des Pankreassekrets

• chronisch-kalzifierende Pankreatitis: diffuse Entzündung der intralobulären Pankreasgänge -> Distorsionen, Stenosen und vorgeschaltete Dilatationen, meist mit progressicem Verlust der exo- und endokrinen Funktion

• Fibrosierung und Sklerosierung des Pankreasparenchyms

• Atrophie bzw. Nekrosen, initial fokal, dann über das gesamte Organ

• entzündliche Infiltrate (insb. Lymphozyten und Plasmazellen, statt Granulozyten)

• Steinbildung in den Gängen

• Obstruktionshypothese

• Oxidative-Stress-Hypothese bzw. Detoxifikationshypothese

• Toxisch-metabolische Hypothese

• Nekrose-Fibrose-Hypothese

• chronischer Alkoholkonsum -> veränderte Zusammensetzung des Pankreassekrets -> Ausfällungen im Gangsystem

• Verkalkungen der Ausfällungen -> Sekretabfluss behindert (Obstruktion) -> chron. Entzündung, Atrophie, Fibrose

• ER(C)P

• Abdomen-Sono

• Endo-Sono

• CT/MRCP

• Gürtelförmiger, anhaltender Oberbauchschmerz mit Ausstrahlung in die Seiten und in den Rücken

• Häufig: Beschreibung einer Exazerbation der Schmerzen nach Nahrungs- oder Alkoholaufnahme

• Gewichtsverlust und Ikterus

• Gewichtsverlust

• Stearorrhö

• Flatulenz

• Durchfall

diabetische Stoffwechsellage mit entsprechenden Symptomen

Chronische Pankreatitis → Fibrose im Pankreaskopf → Choledochus zu eng → Galle staut sich → Ikterus

• Pankreasgangstenosen und Strikturen

• Raumfordernde entzündliche Prozesse

• Kompression von Nerven und umliegenden Organstrukturen

Dynamik im Geschehen, ggf. neue raumfordernde Prozesse (im Spätstadium besteht sonst häufig Schmerzfreiheit)

• Übelkeit, Erbrechen

• Gewichtsverlust

• ggf. rezidivierender Ikterus (insb. bei kompliziertem Verlauf, bspw. wenn eine Pseudozyste eine Raumforderung und damit eine Kompression des DHC bewirkt)

Leitsymptom: Maldigestion -> bei Zerstörung von 90% des Pankreasgewebes

Einschränkung der Sekretion von Pankreasenzymen und/oder Bicarbonat

• Beurteilung der exokrinen und endokrinen Funktion

• Erkennen bereits eingetretener morphologischer Organveränderungen

  • Komplikationen und / oder symptomatische Befunde (z.B. Pseudozysten) detektieren)

  • Risiko für Pankreaskarzinom erkennen

• Pankreasenzyme: bei akutem Schub ↑, sonst ggf. normal

  • Lipase ↑ (normaler Wert schließt eine Pankreatitis nicht aus)

  • Amylase ↑

  • Elastase-1 ↑

• Hinweise auf Alkoholkrankheit: MCV ↑, γGT ↑, CDT↑ und / oder Triglyceride ↑

• orientierende Prüfung der endokrinen Funktion: Serumglucose und HbA1c

Einordnung der jeweiligen Befunde in Schweregrade nach der Cambridge-Klassifiaktion

• Nekrosen: KM-Sono, CT, Endo-Sono mit Duplex

• Pseudozysten: Abd.-Sono, MRCP, CT, Endo-Sono

• Karzinome, zystische Pankreasläsionen und DD Autoimmunpankreatitis

  • Kombi aus Endo-Sono und ggf. KM-Sono und / oder CT-Abd. mit KM

  • ggf. Punktion mit zytologischer Untersuchung und Bestimmung von Tumormarkern

• Initiale Basisuntersuchung (geringste Sensitivität, höchste Spezifität)

• Screening auf Komplikationen im Verlauf

• Diagnosestellung (hohe Sensitivität)

• Abklärung pankreatischer Raumforderungen

• Stenosen von Ductus pancreaticus, Ductus choledochus

• Cholangitis

• Milzvenenthrombose

• Fistelbildungen

• Bildung von Pankreaspseudozysten mit entsprechenden Komplikationen (Ruptur, Fistelbildung, Obstruktion von Nachbarorganen)

• Pankreaskarzinom

• Gefäßarrosion

• Infektionen

• strikte Alkoholkarenz

• strikte Rauchkarenz

• Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema

• exokrine Pankreasinsuffizienz:

  • Substitution von Pankreasenzymen

  • Gute Ernährung (Substitution von difizitären Vitaminen und Spurenelementen)

• endokrin: antidiabetische Therapie

• bei sekundär auftretenden Gallengangsstenosen: endoskopisch mittels Stenteinlage

• bei Cholangitis: endoskopische Drainage innerhalb von 24h

• Pankreasgangsteine: interventionelle Lithotripsie mittels extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie

• opiatpflichtige obstuktive chornische Pankreatitis: frühzeitige operative Therapie

operative Therapie

• duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion

• bei bestehendem Tumorverdacht: primär onkologische Pankreasresektion (Kausch-Whipple-OP)

ein quer im Oberbauch liegendes Drüsenorgan, das Verdauungsenzyme und Hormone produziert

• 14-18cm

• keilförmig in unregelmäßige Läppchen unterteilt

• 60-100g

sekundär retropritoneal zwischen Magen und den großen Bauchgefäßen auf Höhe des 2. Lendenwirbels

Kopf, Körper und Schwanz

• Ductus pancreaticus

• verläuft mit dem Ductus choledochus in den Zwölffingerdarm

2mm

• Arteria pancreaticoduodenalis superior aus der Arteria gastroduodenalis

• Arteria pancreaticoduodenalis inferior aus der Arteria mesenterica superior

• Arteria splenica aus dem Truncus coeliacus mit ihren Ästen:

  • Arteria pancreatica dorsalis

    • Arteria pancreatica inferior: Sie ist eine Fortsetzung der Arteria pancreatica dorsalis

  • Arteria pancreatica magna

  • Arteria caudae pancreatis

• V. pancreaticoduodenalis in V. mesnenterica sup.

• kleinere Venen in die V. lienalis

• N. vagus (parasympathisch)

• Ganglion coeliacum (sympatisch)

Herstellung der Verdauungsenzyme und Bicarbonat

• Enzyme:

  • Proteasen (zur Eiweißspaltung)

  • Amylase (Kohlenhydratspaltung)

  • Lipasen (Fettspaltung)

Hormonproduktion

• α-Zellen: Glucagon

• β-Zellen: Insulin