Vorlesung

periphere muskuläre und neurologische Schädigungen

Spinale Schädigungen

Folgen von Basalganglienstörungen

Cerebelläre Schädigungen

Kortikale Schädigungen

nach dem Ort der primären Schädigung

Dadurch lässt sich ableiten, welche Teilfunktionen gestört sind + Prognosen über Möglichkeiten der Wiederherstellung oder Progression der Schädigung

Motorisches System

Sensorisches System

Kognitive und Wahrnehmungsprobleme

die muskuläre Aktivität betreffend

• Grobe Kraft vermindert (Parese)

• Grobe Kraft aufgehoben (Plegie / Paralyse)

Den Muskeltonus betreffend

• Hypertonus (Spastizität, Rigor)

• Hypotonie

Die Koordination betreffend

• Ataxie

• Hyperkinese

• Hypokinese

Das Gleichgewicht betreffend

• ZB Pusher Syndrom

Die Sensibilität betreffend

Untersuchung

Diagnose

Prognose

Intervention

Ergebnisse

Evaluation

Actor

• Wer führt die Aktivität aus

Behavior

• Beschreibung der Aktivität

Condition

• Beschreibung der Kontextbedingungen

Degree

• Quantitative Spezifikation der Leistung

Expected Time

• Wie lange wird es dauern, bis das Ziel erreicht ist

Kontrolle von Endpositionen

Kontrolle der Bewegungsrichtung

Aufmerksamkeitsmodulation

Gedächtniskonsolidierung

Bewegung fein abstimmen

Soll-Ist Wert Vergleich

Steuerung und Korrektur stützmotorischer Anteile

Korrekturen bei langsamen, geführten Bewegungen

Zeitlich exakte Koordination schneller Bewegungen

Beurteilung der aktuellen Symptomatik

Therapiegestaltung (Planung, Überprüfung, Änderung)

Motivation für Patienten

Erfassung des Heilungsverlaufs

Prognose des Krankheitsverlaufs

Interdisziplinäre Kommunikation

Beurteilung von Therapieverfahren

Entwicklung und Verbesserung von Therapiemethoden

Objektivität

Reliabilität

Validität

Praktikabilität

• Patientengruppe, Kosten, Geräte, räumliche Anforderungen, Zeitaufwand

Responsivität

• Änderungssensitivität

Koordinationsstörungen

Kraftdefizit

Tonusanomalien

Gelenkblockaden

Muskelverkürzungen/-kontrakturen

Schmerzen

Angst / Unsicherheit

Einschränkung der posturalen Kontrolle

Störungen der Tiefen- oder Oberflächensensibilität

Spezielle Konstitution, zB zusätzliches ventrales Gewicht bei Adipositas oder Schwangerschaft

kleine, breite Schritte

• Unterstützungsfläche vergrößern

Langsamerer Gang

Objektive Messungen

• 10-Meter-Gehtest

• 6-Minuten-Gehtest

• Timed “up and Go” Test

Kriteriengeleitete Bewertung

• Berg Balance Scale

• Funktional Gait Assessment

• Rivermead Visual Gait Assessment

Gangzyklus/Schrittlänge

Spurbreite

Schrittfrequenz

Reaktiver Armschwung

Rhythmus / gleichmäßiges Gehgeräusch

Ablauf

• 60% Standbeinphase, 40% Schwungphase

Bewegungsausmaß und Drehmoment in den beteiligten Gelenken

Schrittfrequenz (Schritte/min)

Schrittgeschwindigkeit (m/s)

Schrittlänge (Strecke m / Anzahl Schritte)

Reliabilität

• Hohe Intertester-Reliabilität bei Schlaganfallpatienten mit Hemiparese

Validität

• Korreliert mit Rivermead Mobility Index und kann Patienten mit und ohne Sensibilisierungsstörungen unterscheiden

• Geschwindigkeit innerhalb von 8 Tagen nach Schlaganfall ermöglicht Prognose über Rehabilitationsbedarf nach Entlassung

Responsivität

• Änderungen von >= 20%

Proband sitzt auf Stuhl mit Arm- und Rückenlehnen, geht auf Kommando zu einer 3 Meter entfernten Linie, wendet dort und setzt sich wieder hin - benötigte Zeit wird gemessen

0-10 Sekunden: vollständige Mobilität

11-19 Sekunden: Mobilitätseinschränkung ohne funktionelle Auswirkungen

20-29 Sekunden: Mobilitätseinschränkung, die funktionelle Auswirkungen haben

Über 30 Sekunden: ausgeprägte Mobilitätseinschränkung; intensive Betreuung und Hilfsmittelversorgung nötig

Reliabilität

• Für geriatrische, aber auch Parkinson Patienten bestätigt

Validität

• Parkinson: Prädiktor von Fatigue; Aussage über Sturzgefahr

• Diskriminierung zwischen selbstständigem Leben und Heimplatzierung bei 12 Sekunden

Responsivität

• Veränderungen von über 9% (Geriatrie)

zur Überprüfung der Balancefähigkeit und des Sturzrisikos

Ursprünglich für geriatrische Patienten, inzwischen auch für Schlaganfall, MS oder Parkinson eingesetzt

14 Items zu Stabilität, Haltungs- & Gleichgewichtsreaktionen; Rating von 0 (nicht möglich) bis 4 (selbstständig)

Einfache und relativ schnelle Durchführung

Gute Validität und Reliabilität

Klare Anweisungen (wenig Interpretationsspielraum)

Gute Übereinstimmung mit anderen Gleichgewichtsuntersuchungen

Gute Responsivität

In hektischen Praxen eventuell schon 15 bis 20 Minuten zu lange

Misst nicht Gang und Gangsicherheit - weitere Tests notwendig

Weiterentwicklung des Dynamic Gait Index

• Höhere Reliabilität

• Minimierter Deckeneffekt

Messinstrument zur Erfassung der Balancefähigkeit bei unterschiedlichen Aufgaben im Gehen

Hohe Korrelation zur Berg Balance Scale bei Schlaganfallpatienten

10 Items, Rating 0-3 Punkte

• 6m lange, ebene Strecke; Stoppuhr, Schuhkarton, Stufen

hohe Inter- und Intratesterreliabilität

• 0,94 & 0,97

Intertester-Reliabilität

• Wie gut stimmen die Ergebnisse mehrerer Testleiter überein

Intratester-Reliabilität

• Konsistenz bei Messungen, die derselbe Testleiter zu verschiedenen Zeitpunkten vornimmt

Entwickelt zur Messung von Veränderungen, aber auch als Werkzeug der Diagnostik

Für Patienten mit Gangstörungen in Folge einer neurologischen Erkrankung

Beispielsweise wird sich Ellbogenwinkel angeschaut, sowie die Gangphase

Wählbar: falls mir was auffällt, kann ich dieses hinzunehmen

Interrater-Reliabilität für Gesamtscore und einzelne Items bestätigt

Korreliert mit verschiedenen Vergleichstests

Liefert Informationen über funktionale Störung

Direkte Anhaltspunkte für therapeutische Inhalte

Keine Materialien notwendig

Relativ schnell und effizient

nur für hemiparetischen Gang sinnvoll

Bewertung stark subjektiv

Vorkenntnisse und Vorerfahrungen notwendig

Handdynanometer

Nine Hole Peg Test

ARAT

Tampa

Messung der Griffkraft

Standardisierte Ausgangsstellung

• Sitz - 90 Grad Ellbogenflexion

Hydraulisch oder mit elektronischem Kraftaufnehmer

2 Unterschiedliche Messprotokolle bzgl der Griffeinstellung

Gute Reliabilität (0.86) und signifikante Korrelation mit anderen funktionellen Tests

Kraft der parteiischen Hand korreliert mit Verwendung bei ADLs und Leistung in funktionellen Tests

beurteilt feinmotorische Fertigkeiten der Hand, gibt jedoch keine Aussage über die Ursache und die Bewegungsqualität

Patient sitzt am Tisch

• Steckbrett vor Patienten

• Behälter mit Stäbchen direkt neben Steckbrett

• Dominante Hand zuerst

• Zeit startet ab Berührung des ersten Stäbchens

• Messung pro Hand

• Patient muss 9 Stäbchen so schnell wie möglich ins Brett stecken und wieder rausnehmen

praktikabel

• Schnell, kostengünstig und für viele Pateintengruppen geeignet

Hohe Intra- und Interraterreliabilität

Korreliert bei MS Patienten mit Behinderungsgrad, Motorik der oberen Extremitäten und Lebensqualität

Änderungen von über 20% aussagekräftig

Bodeneffekt bei 50 Sekunden

Screening-Verfahren

Einfach, wenig Zeit

Zuverlässige Resultate

• Gut im klinischen Alltag

keine detaillierte Problemanalyse und Behandlungsplan

Zuverlässigkeit bei ausgeprägter Armparese nimmt deutlich ab

Testet die Arm-Hand-Funktion

4 Subtests (19 Items)

• Greifen

• Griff

• Präzisionsdruck

• Grobe Bewegung

Score 0-3; maximal 57 Punkte

Aufbau: zwei Plattformen, Gegenstände verschieben etc

Alltagstauglich

Einfach verständlich

Geringer Zeitaufwand

Test kann in der Therapie genutzt werden

Hohe Intra- und Intertesterreliabilität

Herstellung des Testmaterials aufwendig

Teuer

Manuelle Geschicklichkeit wird nur ungenügend erfasst

Für Patienten mit eingeschränkter Armfunktion als Folge von neurologischen, rheumatologischen oder orthopädischen Diagnosen

Schwerpunkt auf Alltagsbewegungen

4 unilaterale und 5 bilaterale Aufgaben

• Zeit wird gestoppt, Hilfeleistung darf angeboten werden

Bewertung: Tempo der Durchführung, Funktionelle Leistung, Bewegungsausführung

moderate bis hohe Test-Retest Reliabilität, sowie Intertesterreliabilität

Normierte durch Untersuchungen mit gesunden Probanden über 60 Jahre

Korreliert bei MS Patienten mit weiteren Handfunktionstests

Anwendungszweck

Gütekriterien

Zielgruppe

Kosten

• Material, Raum, Bedingung und Auswertung

Zeitaufwand

Kinder mit Bewegungsstörungen aufgrund einer frühen Hirnschädigung (keine Luft bei der Geburt zB)

• Spastiken, Dystonien

Erwachsene mit unterschiedlichen zentralen Bewegungsstörungen

• Hemiparese, -plegie, Ataxie, Querschnittslähmung, Schädelhirmtrauma, Multiple Sklerose, Schlaganfall

Entwicklung ab dem Jahr 1944

Bertha Bobath (Physiotherapeutin und Gymnastiklehrerin)

Karel Bobath (Neurologe und Psychiater)

Bahnen/Unterstützung normaler Bewegung & Hemmung abnormaler Reaktionsaktivitäten

• Normale Bewegung soll wieder automatisch durchgeführt werden können

  • Durch Handhabung und Fazilitation von Schlüsselpunkten

Fokus

• Kopf- und Rumpfkontrolle

  • “Rumpf ist Trumpf”

  • Grundlagen müssen da sein, bevor man überhaupt komplexe Bewegungen ausführen kann

• Gleichgewichtsreaktion

• Gleichgewichtsübertragungen zwischen Körperseiten

Schädigungen des ZNS

• Störung der Tonusregulation

  • Abnorme Haltungs- und Bewegungsmuster

Ziel = Tonusregulation

Basis für Anbahnen und Verbessern funktioneller Aktivität

• Hemmung hypertoner Muskulatur

• Stimulation hypotoner Muskulatur

Faszilitation an Schlüsselpunkten

24 Stunden Management

Vermeidung assoziierter Reaktionen

Lagerung

Faszilitation = Bewegungserleichterung

• Erfolgt durch spezielle manipulierende Handhabung

• Bewegungen können leichter, aktiver und automatischer erfolgen

Schlüsselpunkten = Bestimmte Kontrollpunkte im Körper

• Zentraler, proximale und distale Schlüsselpunkten

  • Zentraler SP: Sternum

  • Große Gelenkpunkte; distal: Hände und Füße; proximale: Kopf, Becken, Schulter

• Große Anzahl an Rezeptoren - viel Information an ZNS

• Über sie kann der Haltungstonus beeinflusst werden

Behandlung beginnt am ersten Tag

• Keine Erhohlung nach Eintreffen Schlaganfall zB, so schnell wie möglich muss in Bewegung gekommen werden

Einbezug der betroffenen Seite

• Schlaganfallpatient mit halbseitiger Lähmung

• Paräthische Gliedmaßen von Anfang an mit einbeziehen, auch Beschäftigung mit betroffener Seite wichtig, anschauen - Rückkopplung

Lernen durch Wiederholung

Adäquate Unterstützung

• So unterstützen, dass Patienten Bewegung physiologisch in aufrechter Körperhaltung durchführen können; nicht zu viel unterstützen

Keine Schmerzen

• Schmerzen vermeiden, denn durch Schmerzen geschehen Ausweichbewegungen

• Schmerzen erhöhen den Muskeltonus

Alltäglicher Umgang mit dem Patienten

• Nicht alle alltäglichen Aufgaben abnehmen, das was die Patienten selbst können, sollen sie auch selbst ausführen

eine Seite wird ignoriert, ausgeblendet, vernachlässigt?

Reflexe, die bereits gehemmt wurden, können wieder auftreten

• Babinski-Reflex zB

Unwillkürliche Abweichungen vom physiologischen Bewegungsmuster sollen vermieden werden

zB Arm ist betroffen bei Schlaganfall

Wichtig, Arm richtig zu lagern

• Schultergelenk sehr beweglich; wenig Sicherung des Gelenks, nur durch Sehnen und Muskeln (Rotatorenmanschette)

• Richtige Lagerung - aufsteigende Lagerung

Verletzungsrisiko minimieren

• Stichwort: Rollstuhlfahrer Arm

Arm häufig Beugespastik

• Wirkt gegen Schwerkraft

Bein häufig Streckspastik

• Wirkt gegen Druckbelastung

Verbesserung der Leistung, Kraft und Koordination der unteren Extremitäten nach Schlaganfall durch Behandlung nach Bobath?

Systematischer Review - Metaanalyse

Schlaganfall Patienten (6 Tage - 6 Monate nach Apoplex)

Leistung = Transfers, Gehen, Balance

Wirkung der Bobath Therapie vs alternative Therapie

keine Studie verglich Bobath gegen keine Intervention

Nur im Vergleich mit anderen Therapien:

• Nicht wirkungsvoller, eher weniger wirksam

  • Insbesondere Gang

  • Nur in Standbalance Vorteile gegenüber PNF

Aktuelle Richtlinien empfehlen aufgabenspezifisches Training

Vorhandene Priorisierung der Bobath Therapie wird kritisiert

Diagnostik- und Therapiesystem

Zur Behandlung neurologisch und neuroorthopädisch bedingter Erkrankungen

Beruht auf empirischen Beobachtungen von Bewegungsabläufen der motorischen Entwicklung im 1. Lebensjahr

Grundlage bildet die Reflexlokomotion

• Reflexe der Säuglinge (bzw bei Erwachsenen, die wieder erscheinen können) sollen bewusst ausgelöst werden, um Bewegungen zu initiieren

Entwicklung in den 1950er durch Prof Dr Václav Vojta

Beobachtete bei Kindern mit Spastik, dass diese sich durch Manipulation veränderte

Erkannte und beschrieb die motorischen Entwicklungen im 1. Lebensjahr

Koordinationsstörungen, zentrale und periphere Paresen

Basistherapie in allen klinischen Bereichen

Unabhängig vom Alter des Patienten einsetzbar

Verspricht bei Säuglingen mehr Erfolg

• Größere reflektorische Auswirkungen

• Bessere Therapieresultate

festgelegte Ausgangsstellungen

Setzen von Reizen (Druck) in bestimmten Zonen des Rumpfes und der Extremitäten

Folge sind motorische Reflexaktivitäten

• Reflexlokomotion

Bewegungsmuster, wie sie in der normalen motorischen Entwicklung von selbst auftreten

• ZB Krabbelbewegung - Reflexkriechen

Erfassen nicht einzelne Gelenke, sondern ganzen Körper einschließlich der Hände, Füße und des Gesichts

Sie beinhalten elementare Bestandteile für jede Fortbewegung:

• Aufrichtung gegen die Schwerkraft

• Zielgerichtete Bewegung

• Dynamische Anpassung der Körperlage (Schwerpunktverlagerung)

Reflexkriechen

• Führt zu einer Art Kriechbewegung in Bauchlage

Reflexumdrehen

• Beginnt in Rückenlage und geht über die Seitenlage in den Vierfüßlerstand über

Aktivierung schlummernder motorischer Fähigkeiten auf reflektorischem Weg

Nutzung elementarer Bewegungsbestandteile für eine freie Bewegung

Integration der gewonnenen Fähigkeiten ins unbewusste Bewegungsverhalten

Grundlegende Voraussetzungen für andere Therapieformen

Physiologische Einstellung der Wirbelsäule und der Kugelgelenke

Differenzierte Muskelarbeit

Vegetative Reaktionen

• Vertiefung der Atmung

• Aktivierung des Kreislaufs und der Verdauung

Kinder weinen oft bei Behandlung - gewünschte reflektorische Antwort kann nicht gezeigt werden, scheint unangenehm zu sein

Review von Hok & Hlustik (2020)

Lokaler peripherer anhaltender Druck ruft Veränderungen in der kortikalen Aktivierung motorischer und sensorischer Areale hervor

Studien sind sehr inkonsistent bzgl variabler Stimulationsprotokolle und statistischer Power

Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation

P

• Wahrnehmung von Körperbewegung und -Lage im Raum

N

• Zusammenspiel zwischen Nerv und Muskel

F

• Bewegungserleichterung durch spezielle manipulative Handhabung

Entwicklung in den 1940er Jahren

Dr Herman Kabat

• Neurophysiologe

Margaret Knott

• Physiotherapeutin

Behandlung neurologischer Erkrankungen

Chirurgie / Traumatologie

Orthopädie

positive approach

• Therapie positiv gestalten, sodass Patienten keine Schmerzen haben und Erfolge spüren

• Mit nicht betroffener Seite vorerst arbeiten - erhöhte Grundspannung dadurch auch auf betroffener Seite

Ganzheitliche Betrachtung

Irradiation über Summation von Reizen, Max Arbeiten

• Overflow - durch Muskel auf Gegenseite aktivieren, gibt es Übertrag auf andere Seite und angrenzende Muskeln

mit primitiven Bewegungsmustern beginnen

• Vom leichten zum komplexen

Funktionelles Denken (Training für den ganzen Körper)

Intensives Trainingsprogramm

• Auch bei Profisportlern gut einsetzbar

Definierte Bewegungsmuster (Pattern) orientiert an der normalen motorischen Entwicklung

• Deutlich in Halte- (statisch) und Bewegungsfunktionen (dynamisch) des Körpers

• Verlaufen dreidimensional und diagonal

  • Nicht einzeln arbeiten, sondern immer Gruppen ansprechen (dreidimensional zB Flexor/Extensor; Abduktor/Adduktor)

  • Konzentrisch, exzentrisch und isometrisch arbeiten

Nutzung extero- und propriozeptiver Reize durch bestimmte Techniken

Erwartete Reaktionen: vermehrte Muskelkontraktion oder -Entspannung

Taktile Stimulation

• Manueller Kontakt, Lumbricalgriff, Bodymechanik

Visuelle Stimulation

• Blick zum ausführenden Organ / Therapeuten

Verbale Stimulation

• Präparationskommando (sagen, wann es losgeht) und Aktionskommando (Zwischenkommandos)

Dehnung / Stretch

Traktion / Approximation

Widerstand

Bewegungsdiagonalen / -Muster / -Pattern

Timing (Bewegungsablauf)

Summation von Reizen

Irradiation (Overflow)

Bewegungs- und Übungsfolge von primitiven Massenbewegungen in SL bis hin zum Stand

Anfangen in Bauchlage, bis in den Stand

Übungskatalog

Muskelspannung normalisieren

• Spastizität herabsetzen oder schwache/gelähmte Muskeln aktivieren

Fördern der motorischen Kontrolle: der Mobilität, der dynamischen Stabilität, Kraft, der Geschicklichkeit, Koordination

Review und Metaanalyse von Alexandre de Assis et al (2020)

3 einbezogene Studien untersuchten Gehgeschwindigkeit, Schrittlänge und Kadenz

PNF erzielte bessere Ergebnisse gegenüber Vergleichstherapien bei Gehgeschwindigkeit

Insgesamt nur wenige hochwertige Studien

Bewegungsbad

Unterwasserdruckstrahlmassage

Stangerbad

• Badewanne, Eletkroden an Fuß- und Kopfende leiten Ströme durch das Wasser

Heiße Rolle

• Vorbereiten auf Dehnung oder weitere Bewegungstherapie

Fango

• Vorbereiten auf Dehnung oder weitere Bewegungstherapie

Bei Schlaganfall oft eingesetzt

Betroffene Seite hinter dem Spiegel

Illusion: eigentlich gelähmte Hand bewegt sich wie nicht gelähmt Hand

Sensorische Areale und sensomotorische Areale im Gehirn werden aktiviert

Techniken, mit deren Hilfe die Selbstkontrolle physiologischer Vorgänge erlernt/verbessert wird

auditive/visuelle Rückmeldung

Häufig EMG Aktivität

Patient soll lernen, willkürliche Veränderungen der muskulären Aktivität zu erkennen und für die Ausführung von Bewegungen zu nutzen

• Körpergefühl als Feedback

Bisher meist nur Baustein der Reha

einzelne hemiparetische Muskeln werden elektrisch gereizt

Weiterentwicklung: die EMG getriggerte Muskelstimulation

• Ziel ist Bahnung von Bewegung

• Geeignet für Patienten, die zwar ein EMG Signal in ihren parteiischen Muskeln erzeugen, ihre Muskeln aber nicht ausreichend kontrahieren können

  • Da, wo Patienten nicht weiterkommen, kann EMG die Bewegung weiterführen

gezielte Vorstellung sensomotorische Fertigkeiten zum Erlernen und Training komplexer Bewegungsabläufe

In Zusammenhang mit aktivem Training besonders wirkungsvoll, allerdings auch MT möglich, wenn Bewegung (noch) nicht beherrscht wird

lernpsychologische Grundlage

Entwicklung: Rolle der somatosensorischen Rückmledung beim motorischen Lernen von Affen

Theorie des Learned Nonuse

• Nicht betroffene Extremität wird fixiert, sodass betroffene Extremität genutzt werden muss

Kombiniert mit intensivem Training

• Erlernter Nichtgebrauch wird verlernt

mit oder ohne Körpergewichtsentlastung

Biomechanische Unterschiede zu gehen auf Boden

Gewichtsentlastung ermöglicht höhere Übungsumfänge und dadurch mehr Wiederholungen

Vermindertes Sturzrisiko

Geringerer Personalaufwand

tiefe Kernstruktur unterhalb des Kortex

Striatum

• Caudate Nucleus

• Putamen

Globus pallidus

Subthalamic Nucleus

Substantia Intra

beteiligt daran, wie Bewegung abgestimmt ist

• Feinabstimmung

Zusammenhang mit Motorik

• Verschmelzung sensorische und motorischer Kortex

Feinabstimmung von Bewegungsimpulsen

Sinnvolle und situationsgerechte Ausführung

Steuerung von Ausmaß, Richtung, Kraft und Geschwindigkeit von Bewegungen

Enthemmung des Striatums

Motorischer Output wird verringert

Niedergang des Striatums

häufigste motorische Störung

• 1-2% der Population der über 65 jährigen ist betroffen

Zweithäufigste neurodegenerative Störung nach Morbus Alzheimer

Weniger häufig bei Frauen

Weniger häufig im asiatischen Sprachraum

ohne bekannte äußere oder genetische Auslöser

Akinetisch-rigider Typ

Äquivalenz-Typ

Tremordominanz-Typ

Monosymptomatischer Ruhetremor

genetisch bedingte, vererbbare Formen

Eher selten

Benannt nach jeweiligem Genort

• Bspw PARK1

medikamenteninduziert

• ZB bei Neuroleptika mit Dopamin-Antagonismus, evtl auch bei Amphetamingebrauch

Vaskuläres Parkinsonsyndrom

• Zb zerebrale Mikorangiopathie

Posttraumatisch

• Zb Boxer-Enzephalopathie

Toxininduziert

• Zb durch Kohlenmonoxid, Mangan

Entzündlich

• Zb erregerbedingte Gehirnerkrankungen

Metabolisch

• Zb bei Morbus Wilson

Multisystematrophie

Kortikobasale Degeneration

Progressive supranukleäre Blickparese

Lewy Body Demenz

Alter

Familiäre Häufung

Geschlecht

• Männer höheres Risiko

Umweltgifte

• Zb Pestizide

Stressful Life Events

Rauchen

Koffein

(Ruhe-) Tremor

Rigor

Bradykinese/Hypokinese

Posturale Instabilität

Weitere motorische

• Störungen der posturalen Reflexe

• Störung der Okulomotorik

• Störung der Stimm- und Sprechmotorik

Nach vorne gebeugte Haltung, Pfötchen, kleine Schritte, rotatorisches Bewegungstempo geht verloren

häufigstes Symptom bei Parkinson

• 70% aller Erkrankten

Am Anfang als Ruhetremor, der bei Willkürbewegungen verschwindet

Betrifft va Extremitäten, distal betont

Kann auch Kinn und Zunge betreffen

Nimmt bei Stress und Angst zu

Nicht im Schlaf

Zunahme des Muskeltonus

• Steifigkeitsgefühl

Ruckartiges Loslassen bei passiver Bewegung

• Zahnradphänomen

Besonders spürbar an Nacken- und Unterarmmuskulatur

Dehnungswiderstand ist geschwindigkeitsunabhängig

Führt zu Gelenkschmerzen

• Schulter-Arm Syndrom

Rotatorische Bewegungskomponenten gehen verloren

Später: Elastizität- und Kontraktilitätsverlust

Verzögertes “In-Gang-Setzen” von Bewegungen

Verlangsamung der Bewegung

Tempo- und Amplitudenabfall

Störung der Rhythmik periodisch wiederkehrender Bewegungen

Kann bis zu Akinese gehen

Hypomimie

• Ausdruckslosigkeit

Dyarthrie

• Flüsterstimme - rau & 2-4 dB leiser

verminderte Prosodie

• Monotone Stimme

Dysphagie

• Pseudohypersalivation

Gestörte Blickmotorik

verminderter Armschwung

Reduzierte Fingergeschicklichkeit

Störung rascher, alternierender Bewegungsabläufe

Mikrographie

Startschwierigkeiten und “Freezing”

Schwierigkeiten beim Aufstehen nach dem Sitzen

Erschwertes Umdrehen im Bett

Haltungsstörung

nicht angemessene / ausreichende Gleichgewichtsreaktion

• Retro-, Latero- und Propulsionsphänomene

Bei Destabilisierung werden Muskeln nicht sequenziell, sondern simultan aktiviert

Erhöhtes Sturzrisiko ergibt sich

vegetative Symptome

• Erhöhte Aktivität der Talgdrüsen - glänzendes Gesicht (Salbengesicht)

• Atemstörungen

• Schlafstörungen

• Obstipations-, Miktions- und Potenzstörungen

Kognitive Störungen

• Bradyprhrenie

• Engpass-Syndrom (können im Raum eine Bewegung nicht ausführen)

• Schwierigkeit, motorische Programme im visuell wahrgenommenen Raum auszuführen

Depression, Angst, Demenz

Riechstörungen

• Degeneration des Bulbus olfactorius

Schlafstörungen

• Schlagen und Schreien im Traum, Formatio

Bewegungsstörungen

• Substantia nigra und Striatum betroffen

Demenz

• Kortex

langsam progredienter Verlauf

38% der Patienten sterben nach 10 Jahren

Einteilung des Schweregrades/Verlaufs in 5 Stufen

• Hoehn- und Yahr-Skala

Early-onset-Parkinson

• Erkrankungsbeginn vor dem 40. Lebensjahr (10%)

Erkrankung selbst nicht tödlich, aber Folgesyndrome

Stufe 1

• Symptome betreffen eine Körperhälfte

Stufe 2

• Symptome auf beiden Seiten, aber keine Gleichgewichtsstörungen

Stufe 3

• Gleichgewichtsstörungen, aber physisch unabhängig

Stufe 4

• Starke Einschränkungen, aber Gehen und Stehen ist ohne Hilfe möglich

Stufe 5

• Rollstuhl nötig oder bettlägerig

Substantia nigra

Verlust dopaminerger Neurone in der Substantia Nigra

Dopaminspiegel im Striatum massiv reduziert (Ehringer&Hornykiewitz)

nach Niedergang von 50-60% der dopaminergen Neurone der Substantia nigra sowie 70-80% der striatalen Dopamin-Neurone

1912 entdeckt durch Friedrich Lewy

Intraneuronale Einschlusskörper

Bestehen überwiegend aus Alpha-Synuclein

• Wichtig für Dopaminausschüttung, bildet Membrankanäle

Mutation der Alpha Synuclein-Gene

• Funktion kann nicht mehr erfüllt werden

• Proteinstruktur ist beeinträchtigt

• Verklumpung und Autoaggregation

• Bildung Lewy-Körperchen

Substantia nigra

Dopaminsubstitution

Deep Brain Stimulation

Physiotherapie

Ergotherapie

Logopädie

Sport- und Bewegungstherapie

Ist dopaminerge Vorläufersubstanz (wird im Gehirn verstoffwechselt)

Kombiniert mit peripherem Decarboxylasehemmer (Verhindert Umwandlung in Dopamin außerhalb des Gehirns)

Nebenwirkungen: bei langfristiger Anwendung Fluktuationen & Dyskinesien

Mit Dauer der Gabe nimmt die Wirkung ab bzw wird kürzer

setzen an Dopaminrezeptoren an

Weniger wirksam, wirken aber länger, weniger Schwankungen

Häufig im Frühstadium

Häufige Nebenwirkungen: Übelkeit, Schläfrigkeit und gelegentlich Impulskontrollstörungen

hemmen das Enzym Monoaminoxidase-B, das für den Abbau von Dopamin verantwortlich ist

• Dopamin bleibt also länger aktiv

Wirkungsdauer von L-Dopamin verlängert

Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Magen-Darm-Beschwerden

verhindern Abbau von Levodopa

Kann Leber belasten ggf Durchfall und Dyskenisien

Glutamat-Antagonist

• Durch Dopamin-Mangel überschüssig vorhanden

Gleichgewicht im Gehirn wiederherstellen

Aus verringerter Erregung von Globus palidus soll verringerte Hemmung des Thalamus werden

Erhalten und Fördern der Beweglichkeit

Verbesserung der Bewegungskoordination und Körperhaltung

• Inkl mimische Muskulatur

Gangschulung unter Einbezug von akustischen und optischen Hilfsmitteln

Schulung der Stell- und Gleichgewichtsreaktionen

Intensivieren der Atembewegungen

Konzentrationsverbesserung, Wahrnehmungsschulung und Anregen der Interaktion

Hilfen für den Alltag einschließlich Verbesserung der Feinmotorik

Mobilität und Körperhaltung

• Aufrichtung und Rotation mit Stab

• Hände hinter Kopf falten: Ellenbogen nach hinten

• Exergames oder Pixformance

• Lee Silverman Voice Treatment

• Therapeutisches Boxen

Stimulation der mitmischen Muskulatur

• Grimassieren

• Von unten nach oben ausstreichen, Abklatschen

Feedbacksystem von Bewegungen über Bildschirm

Gerät kann große Gelenke erkennen und somit Rückmeldung über Bewegungsausführung und Amplitude geben

ursprünglich Einzeltherapie zur Verbesserung der Sprechlaute

Prinzipien

• Hohe Übungsintensität und Wiederholungsrate

• Steigende Komplexität

• Individuelle Relevanz

Fokus auf Wahrnehmung der eigenen Bewegung

Schwerpunkt auf Repetition und Intensität

Akustische Hilfen

Stimulation durch optische Signale

Anti-Freezing-Gehstock

Verschiedene Gangarten

Übungen aus dem Nordic Walking

Tanztherapie

Nutzung als Cue (Gangparameter)

Verbesserung der Timinfähigkeit

Stabilisierung des Gangmusters

Audiomotorische Kopplung

Ablauf

• Umsetzung - Frequenzmodulation - Adaption - Verinnerlichung - Neubewertung

Jede Einehit endet mit Phase ohne Musik

mit Metronom nicht so flüssiger Gangzyklus, aber gute Schrittdauer

Bei Musik flüssiger Gangzyklus

Sitz auf Gymnastikkissen

Stand mit verkleinerter Unterstützungsfläche

Einbeinstand (das andere auf Stuhl)

• Jeweils kombinierbar mit Ballwurf, -fangen

Parcours mit unterschiedlichen Untergründen

• Matte, Turnbank, Weichboden mit Medizinbällen

Chorea = Tanz

Unwillkürliche, unregelmäßige, abrupt auftretende, kurzzeitige, nicht-repetitive und zufällig verteilte Muskelkontraktionen mit Bewegungseffekt

Können alle Körperregionen betreffen und von einer zur andere Körperregion wandern

Autosomal dominante Erkrankung mit vollständiger Penetranz

Kennzeichen

• Bewegungsstörungen

• Psychische Störungen

• Kognitive Störungen

Symptommanifestation: 35. - 50. Lebensjahr

Krankheitsdauer: 15-20 Jahre

Tod meist infolge von Schluckstörungen und Aspirationspneumonie, körperliche Auszehrung

Unwillkürlich, sinnlos erscheinende abrupte Bewegungen

Hyperkinesen der Gesichtsmuskulatur

Verlangsamung der Sprechgeschwindigkeit

Persönlichkeitsveränderungen

Kognitive Leistungseinbußen (im Spätstadium subkortikale Demenz)

Affektveränderung

Störungen des Antriebs

Impulsives Verhalten und Enthemmung in zwischenmenschlichen Beziehungen

Launenhaftigkeit, Aggressivität, Gewalttätigkeit

• Soziale und familiäre Konflikte

Substanzabusus

Verwahrlosung

Arbeitslosigkeit

Straffälligkeit

fortschreitende generalisierte Atrophie des Gehirns

vor allem Neostriatum, aber auch in Nucleus Subthalamicus, Substantia nigra, Thalamus und Kleinhirn

hemmende Neurone (GABAerge Neurone) des Striatums

autosomal dominant

Bei einem kranken Elternteil 50% der Nachkommen betroffen

Männer und Frauen gleich

Selten Neumutation

liegt auf Chromosom 4

Gen codiert 3144 Aminosäuren

Weist polymorphe CAG-Trinukleotidsequenz auf

Diagnose ab 38 CAG-Wiederholungen

Pharmakotherapie

• Neuroleptika

• Antidepressiva

Physiotherapie

• Individuell

• Hauptziel: Erhalt der Alltagskompetenz

Psychotherapie

Stereotaktische Chirurgie

• Tiefenhirnstimulation

• Neurotransplantation

Verabreicherung von BDNF (Protein mit Bedeutung für Überleben, Funktion und Wachstum von Neuronen)

Schlaganfall

Ischämisch oder hämorrhagisch

Ischämisch

• Mangeldurchblutung durch Durchblutungsstörung aufgrund Gefäßverschluss

• Meist durch Blutgerinnsel verursacht

• Häufiger

Hämorrhagisch

• Hirnblutung

• Blutung als raumgreifendes Ereignis - erhöhter Druck

  • Kann andere Bereiche schädigen

• Meist durch gerissene Blutgefäße verursacht

Leitlinie zur Erkennung von einem Schlaganfall

F = Face

• Gesicht beobachten: Lähmung einer Seite oder herabhängender Mundwinkel?

A = Arms

• Arme anheben: Absinken eines Arms oder Unfähigkeit, beide Arme zu heben? Finger-Nasen Koordination bei geschlossenen Augen möglich?

S = Speech

• Sprache kontrollieren: Verwaschene, undeutliche oder unverständliche Sprache?

T = Time

• Zeitpunkt und Verlauf beobachten: seit wann bestehen die Symptome?

innerhalb von 4,5 Stunden

Sonst wird dahinterstehendes Gewebe zu sehr beschädigt

Wenn ein Gerinnsel aufgelöst werden soll

Wirkt Blutverdünnung

Erst im Krankenhaus nach Feststellung der Art des Schlaganfalls

• Bei hämorraghischem Schlaganfall ist die Therapie schädlich, weil die Blutung verstärkt wird

ergänzt das FAST-Schema um 2 Aspekte

B = Balance

• Liegt eine Gleichgewcihtsstörung vor? Rechts-/Linksneigung beim Gehen?

E = Eyes

• Sehvermögen überprüfen: Doppeltsehen? Plötzlicher Sehverlust? Eingeschränktes Sichtfeld?

FAST-Schema, dass hauptsächlich Symptome im Versorgungsgebiet der A. Carotis erfasst, übersieht Symptome eines vertebrobasilären Schlaganfalls

Weitere 4 Symptome hinzugefügt

• Dizziness (Dreh- und Schwankschwindel)

• Diplopic Images (Doppelbilder)

• Deficite in Field of view (Gesichtsfelddefekte)

• Dysmetria (Dysmetrie, Ataxie)

Dadurch wurden in einer Studie 14 % mehr Schlaganfälle erkannt, als mit der herkömmlichen FAST-Methode

Sensitivität 91 %

Spezifität 8 %

Moderate Zunahme von Fehldiagnosen, jedoch angesichts der zeitkritischen Behandlung von Schlaganfallpatienten vertretbar

Synonyme: Apoplex, Hirnschlag, Hirninfarkt, zerebrovaskulärer Insult

Plötzliche kritische Durchblutungsstörung des Gehirns

Minderversorgung des Gehirns mit Sauerstoff und dadurch plötzlich verursachte neurologische Anfälle

Entweder durch Blutung (15%) oder Verschluss durch Thrombose oder Embolie einer hirnversorgenden Arterie (80% - Hirninfarkt)

5% andere Ursachen wie zB Entzündungen

ca 270.000 Schlaganfälle pro Jahr in Deutschland

• Davon 70.000 Reinfarkte

6-12% aller Notarzteinsätze betrifft Schlaganfälle

Altersbedingt 75 Jahre

Test zur Einschätzung des Bewusstseins der Patienten

Bei Schlaganfällen: 16-25% der GCS unter 7

Dritthäufigste Todesursache

40 % der Betroffenen versterben innerhalb eines Jahres

60 %

30-35 %

Der Invaliditätsgrad ist die dauerhafte körperliche oder geistige Leistungsbeeinträchtigung nach dem Schlaganfall

Vorhofflimmern

Frauen mit Migräne und Kontrazeptiva oder rauchen

Hypertonie

Rezidivierende bronchiale Infektionen

Alkoholabusus

Diabetes

Rauchen

Schlechter Zahnstatus

Hypercholesterinämie

nein

Gehirn hat keine Schmerzrezeptoren

TIA (transitorische ischämische Attacke)

• Vorübergehende Durchblutungsstörung

• Rückbildung innerhalb von 24h

• Ohne Folgeschäden

• Erst erkennbar, wenn Symptome weg sind

• Im CT sichtbar, dass Blutung stattfand

(R)RIND (prolongiertes) reversibles ischämischer neurologisches Defizit

• (Verlängerte) Rückbildungen neurologische Minderleisutng

• Rückbildung innerhalb von 3 Wochen

• Ohne Folgeschäden

• Erst erkennbar, wenn Symptome weg sind

• Im CT sichtbar, dass Blutung stattfand

Apoplexie / Complete Stroke

• Rückbildung nur mit Folgeschäden

Minor stroke

• Reversibel

• Nicht behindernd

Major stroke

• Persistierend

• Behindernd

Maligner Insult

• Vital bedrohlich mit großem Areal

• Pathologisch erhöhter Hirndruck - kann zum Tod führen

ischämisch

• Thrombose

  • Hirnregion ohne bzw mit eingeschränkter Blutversorgung

• Embolie

  • Hirnregion ohne bzw mit eingeschränkter Blutversorgung

Hämorrhagisch

• Blutung

  • Ausgetretenes Blut

  • Zellnekrose

A. Cerebri anterior

• Frontal- und Parietallappen, vorwiegend medial

• Eher beinbetonte Hemiparese

A. Cerebri Media

• Frontal-, Parietal und Temporallappen, vorwiegend lateral

• Eher armbetonte Hemiparese, Sprachstörungen, halbseitige Gesichtslähmung

A. Basilaris

Kleinhirn, Hirnstamm

A. Cerebri posterior

Okzipietallappen (Sehzentrum); zT Temporallappen

20-30 %

Sauerstoffmangelversorgung

Absterben von Nervenzellen im betroffenen Gebiet

Dadurch hypoxische Zellschwellung (Ödem)

Bildung von toxischen Substanzen

• Schädigung der benachbarten Zellen

Im Randgebiet Penumbra

• Bezirk, in dem die Schädigung noch rückgängig zu machen ist

Bei Einblutungen, sowie größeren Hirnödemen (besonders bei A. Cerebri Media Infarkt) Gefahr einer massiven Steigerung des Hirndrucks

Bereich, der unmittelbar an Nekrosezone angrenzt und noch überlebensfähige Zellen enthält

Blutfluss ist hier reduziert

Gewebe ist nur unvollständig geschädigt

Das Gewebe in der Penumbra kann im weiteren Verlauf zum Teil weiter zerstört werden oder aber sich wieder erholen

• Zeitkritisch!

Arterielle Hypertonie

Rauchen

Drogen

Antikoagulation

• Gerinnungshemmer

Gefäßmissbildungen, Tumore

Plötzlich einsetzender Kopfschmerz

• Hirnhaut hat Schmerzrezeptoren

Blut im Liquorraum

Druckerhöhung in Hirnhaut über Cortex (Piamata)

Halbseitige Lähmungserscheinungen und/oder Sensibilitätsstörungen auf einer Körperseite

Spastiken

Lähmung Gesichtsmuskulatur

Sprachstörungen

Unfähigkeit, Gesprochenens zu verstehen

Schluckstörungen

Sehstörungen (einäugige Blindheit, Gesichtsfeldausfälle, Doppelbilder)

Bewusstseinsstörungen (bis Koma)

Herzfrequenz brady- oder tachykard

Allgemeine Symptome

• Schwindel, Kopfschmerz, Übelkeit

Lähmung des Gesichtsnervs

• Nervus facialis

Hemiplegia

Paraplegia

Quadraplegia

Broca Areal

• Sprachbildung

• Verlangsamte und stockende Sprache

• Telegrammstil: Präposition & Artikel werden weg gelassen

• Schwierigkeiten bei Wortbildung und Sprachverständnis, Schreiben und Nachsprechen

Wernicke-Areal

• Sprachverstehen

• Sprechen extrem viel aber sinnloses

• Unverständlich, neue Wörter werden gebildet

Stroke Unit

• Speziell für akute Schlaganfälle eingerichtete Stationen mit standardisierten Abläufen in der Stroke-Versorgung

• CT, Angiographie, Farbdoppler, Überwachungseinheit, Neurologe (im 24h Betrieb)

Stationäre Therapie

• Physio-/Bewegungstherapie

• Neuropsychologische Therapie

• Logopädie

• Ergotherapie

• Psychotherapie

Aufnahmekriterien

• Symptom-Beginn vor weniger als 24h

• Häufig wiederkehrende TIA’s

• Befriedigender Allgemeinzustand

• Seltene Formen (zB Entzündungen)

• V.A. Blutungen

Ausschlusskriterien

• Beginn der Symptome vor mehr als 24h

• Multimorbide oder präfinale Partienten

• Schlechter Allgemeinzustand

• Pflegefall

Reversibel geschädigter Teil durch neue Impulse vergrößert

Kann Aufgaben des irreversibel geschädigten Teils adaptieren

• Neuroplastische Adaptation

Armfähigkeitstraining

Constraint-Induced-Movement-Therapie

• Lernen, betroffene Hand zu benutzen

Aufgabenorientiertes Training

Spiegeltraining

Elektrostimulation

Gangtraining

• Mit Elektrostimulation

• Laufband

• Mit und ohne Entlastung

Biofeedbacktraining

• Muskelfunktionen, die sie selbst nicht spüren, rüber bringen

• Audio and Video Feedback Information

Alltagsbewegungen

Gleichgewichtsfähigkeit; Stand- und Gangsicherheit

Auge- Handkoordination im Raum

Beweglichkeit

Körperwahrnehmung

Feinmotorik

Sanfte Kräftigung

Herz-Kreislauftraining

Gedächtnis

Entspannung

Sitzen-Aufstehen-Sitzen

Get-up-and-Go

Auf den Boden setzen und wieder aufstehen

Schrittlänge durch Markierungen

Slalom um Keulen

Schmalspur zwischen 2 Linien

Stufe steigen

Über Hindernisse steigen

Tore schießen

Balancieren auf Schaukelbett / Schaummatte / Bank

Tür öffnen / schließen

Punkte an Wand berühren

Luftballon zuspielen