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Cx General

Trastornos Motores del Esofago

JN
von Jorge N.

Definición de Disfagia

Dificultad para Deglutir

Disfagia Orofaringea

Disfagia ALTA

Disfaga Esofagica

Disfagia BAJA

Disfagia Asociada a Solidos y LIQUIDOS

Enfermedades Neuromusculares

Disfagia Asociada a Solidos

Obstrucción Mecanica (Tumores, cuerpos extraños)

Definición de ACALASIA

Trastorno primario de Motilidad esofagica

  • Deficiente relajación del esfinter esofagico Inferior

  • Perdida de la peristalsis esofagica



Etiologia de Acalasia Primaria

Disminución de las celulas ganglionares del Plexo Mienterico Esofagico

Incidencia de ACALASIA

Incidencia 1 : 100,000

  • 2da Causa de Cirugia Esofagica


Edad de Afección de acalasia

Afecta de 30-50 años

Clinica caracteristica de Acalasia

  1. Disfagia Esofagica -> Solidos y Liquidos

  2. Regurgitación

  3. Perdida de peso progresiva


Complicaciones de acalasia

  1. Esofagitis

  2. Aspiración broncopulmonar

  3. Carcinoma esofagico


Incidencia de carcinoma esofagico por Acalasia

  • Incidencia 2-7% en pacientes con acalasia


Estudio Inicial en Sospecha de Acalsia y que Imagen esperamos encontrar

  1. Esofagograma Bariatado

    1. Imagen en Pico de Pajaro

    2. Dilatación esofagica proximal

    3. Union estrecha

    4. Aperistalsis

    5. Vaciamiento esofagico retardado


Segundo Estudio a solicitar en sospecha de acalasia y que buscamos

  1. Endoscopia

    1. Descartar Obstrucciones mecanicas y Carcinomas esofagicos


Estudio definitivo para confirmar acalasia

Manometria de Alta resolución

  • Relajación Incompleta del esfinter esofagico inferior

  • Aperistalsis


Etiologia de Acalasia Secundaria y Enfermedad Infecciosa Comunmente Asociada

  • Enfermedad de chagas -> T. cruzi

  • Neoplasias -> Linfoma

  • Radiación


Clasificación de Acalasia por Manometria

Tipo I: Clasica -> Presión Normal

Tipo II: Vigorosa -> Aumento de Presión Esofagica

Tupo III: Espastica -> Contracciones en esofago distal

Tratamiento de Inicial de Elección para Acalasia

Miotomia De Heller Laparoscopica + Funduplicatura Parcial (DOR)

Miotomia De Heller

Disrupcion de fibras musculares sin afectar mucosa

  • Corte de 6 cm hacia esofago

  • Corte de 2 cm hacia estomago


Complicación Temprana Comun de Miotomia de Heller

Neumonia

Complicación Tardia Comun de Miotomia de Heller

ERGE

Tratamiento de Segunda Linea en caso de Acalasia

Dilatación Neumatica Graduada Progresiva

Balon de dilatación en Acalasia y Presión Ideal de dilatación

  1. Balon de Polietileno

  2. Presión de 8-15 mmhg Mantenida por 15-60 segundos

  3. Posterior Control Radiologico o Endoscopico


Efectividad de la Dilatación Neumatica en Acalasia

Efectividad del 93%

Complicaciones y tasa de recaida en Tratamiento con Balon Dilatador en Acalasia

Recaida de 1/3 en 4-6 años

  • ERGE

  • Perforación


Tratamiento de Primera elección para Acalasia en Ancianos

Dilatación Neumatica Esofagica Graduada

Tratamiento de 3era Linea en Acalasia

Toxina Botulinica Endoscopica

Efectividad de Toxina Botulinica en el tratamiento de acalasia

Inicial -> Efectividad 85%

3 meses -> Efectividad 50%

Re


Complición mas Frecuente de Toxina Botulinica Endoscopica

Dolor Toracico

Dosis de Toxina Botulinica para Acalasia

Toxina Botulinica 100 UI Diluida en Sol. Salina

  • Bolos de 0.5-1 ML con Aguja Endoscopica en 4 cuadrantes por arriba de la union Escamo Columnar


Tratamiento Medico Alternativo para Acalasia

  • Isosorbide 87% de Efectuvvidad

  • Nifedipino 75% de Efectividad


Seguimiento en Acalasia

  1. Esofagograma Anual

  2. Endoscopia cada 10 Años


Espasmo Esofagico Difuso

Contracciones Esofagicas esponaneas o inducidas por deglución

  • Simultaneas

  • Amplias

  • Repetitivas


Clinica caracteristica de Espasmo Esofagico Difuso

Disfagia Intermitente -> Puede ser inducida por la deglución

Dolor Toracico

Edad media de aparición del Espaso Esofagico Difuso

Edad Media 40 Años

Etiologia del Espasmo Esofagico Difuso

Degeneración localizada Parcheada en El Nervio mas que en el cuerpo

Estudio Diagnostico Inicial de Espasmo Esofagico Difuso e Imagen Caracteristica

  1. Esofagograma Baritado -> Imagen en Saca Corchos


Estudio Diagnostico de Elección para Espasmo Esofagico Difuso

Manometria de alta resolución

Tratamiento Medico de Espasmo Esofagico Difuso

  1. Nitroglicerina Sublingual

  2. Isosorbide

  3. Nifedipino

  4. Diltiazem


Tratamiento de 2da Linea en caso del Falla de tratamiento Medico en Espasmo Esofagico Difuso

Dilatación Con Balon Endocopico

Tratamiento de 3era Linea y Definitivo para Espasmo esofagico Difuso

Miotomia Longitudinal + Funduplicatura

Incidencia de ERGE en Latinoamerica

Incidencia 11.9-31.3%

Incidencia de Esofagitis por ERGE

Esofagitis 40-60%

Factores de Riesgo para ERGE (Y Cual es el principal)

  1. Factor Alimenticio -> Cafe, grasa, chocolate, menta, citricos, refresco

  2. Alcohol y Tabaco

  3. Embarazo (30-50%)

  4. Obesidad 1.5-2x Riesgo

  5. Edad >50 Años

  6. Farmacos -> AINES Y Aspirina


Principales Farmacos asociados a ERGE

AINES y Aspirina

Fisiopatologia Simple de ERGE

  1. Barrera Anrireflujo Defectuosa -> Relajación del esfinter esofagico inferior

  2. Retraso del vaciamiento gastrico

  3. Retraso del aclaramiento esofagico

    1. Peristalsis esofagica Insuficiente


Clinica Clasica de ERGE

  1. Principal -> Pirosis 13.5%

  2. Regurgitación 10.2%


Principales Manifestaciones Extraesofagicas (ATIPICAS) de ERGE

  1. ASMA -> 82%

  2. Tos Cronica y Laringitis 78%

  3. Dolor toracico 82%


Prueba Diagnostico Inicial de ERGE con sintomas Tipicos

  1. Prueba Diagnostica con IBP -> 2 Semanas


Prueba Incial Diagnostica de ERGE Con sintomas ATIPICOS

  1. Panendooscopia con Toma de Biopsia


2 Resultados Probables de Endosopia con toma de Biopsia en ERGE Atipica

  1. Esofagitis Erosiva

  2. Esofagitis No Erosiva


Siguiente paso a seguir en caso de Endoscopia con Esofagitis Erosiva

Tratamiento Medico -> IBP x 8-12 Semanas

Siguiente paso a seguir en caso de Esofagitis No erosiva en Endoscopia por ERGE

  1. pHmetria con Impedancia

    1. Positiva -> IBP 8-12 sem

    2. Negativa -> Manometria


IBP De elección en pacientes con Osteoporosis

Rabeprazol

Cuando esta indicado el tratamiento Quirurgico en ERGE

  1. Falla a Tratamiento Medico

  2. Complicaciones presentes por ERGE -> Esofagitis


Protocolo Diagnostico / Preparativo para ERGE pre-Quirurgico

  1. Inicial -> Serie Esofagogastroduodenal

  2. Panendoscopia

  3. Phmetria y Manometria (Siempre antes de Cx)


Tratamiento Quirurgico de Elección por ERGEB

Funduplicatura Laparoscopica Tipo Nissen


Principal complicación de Funduplicatura Nissen en ERGE

Disfagia

Clasificación de Esofagitis Endoscopica

Savary - Miller (1977)

Los Angeles (1999)


Clasificación de Esofagitis Los Angeles (1999)

A. Lesiones No confluentes <5mm

B. Lesiones No confluentes >5 mm

C. Lesiones Confluentes <75% de Circunferencia

D. Lesiones Confluentes >75 de Circunferencia



Cambio metaplasico Esofagico que ocurre en Esofago de Barret

Cambio de Epitelio Escamoso (Plano) a Epitelio columnar cilindrico cimple

  • Cambio a epitelio intestinal


Incidencia de Esofago de Barret en Pacientes con Esofagitis

Incidencia de 8-20% en Pacientes con esofagitis

Incidencia de Esofago de barret en pacientes con Estenosis Peptica

Incidencia de 44%

Diagnostico de Esofago de Barret de elección

Biopsia x Endoscopia

  • 4 cuadrantes Separados entre si por 1-2 cm


Tratamiento Quirurgico Inicial de Esofago de Barret

Endoscopia + Ablación y Resección

Indicación para Tratamiento Quirurgico Laparoscopico en Esofago de Barret

Invasión a Submucosa

Tratamiento Quirurgico de Esofago de Barret con invasión a submucosa

Esofaguectomia Laparoscopica

Riesgo de Adenocarcinoma en Pacientes con Esofago de Barret

Riesgo aumenta 30-50 veces para adenocarcinoma

Dispepcia Funcional

Dolor en parte central o mitad superior del abdomen

  • Al menos 7 dias durante las ultimas 4 semanas

  • Sin relación a ingesta

  • Sin causa organica

  • Sin alteracion metabolica


Incidencia de dispepcia funcional en Mexico

Incidencia del 8%

Factores de Riesgo para Dispepcia Funcional

  1. Alcohol y Tabaco

  2. Cafe

  3. Grasas

  4. Estres/ansiedad/depresion


Estudio de Elección Diagnostico para Dispepcia Funcional

Gold Estandar -> Endoscopia

Clinica de Dispepcia funcional

Sintomas en >25% de los dias en 4 semanas

Ausencia de daño organico

Tratamiento Inicial de Dispepcia Funcional

  1. Procineticos + Omeprazol por 4-12 semanas


Tratamiento de segunda linea en Dispepcia Funcional

  • Tratamiento de Erradicación para H. pilory


Tratamiento de 3era linea posterior a 4 semanas de Tx para H. pilory sin mejoria en Dispepcia Funcional

Terapia Cuadruple de Erradicación



Tratamiento de erradicación de H. pilory

  1. IBP 20 mg c 12 hrs

  2. Claritromicina 500 mg c 12 horas

  3. Amoxicilina 1 gr c 12 hrs


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Jorge N.

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