6. Schlaganfall therapieansätze

▪ Spiegeltherapie

▪ Mentales Training

▪ Action Observation + Motor Imagery (AOMI)

▪ Armfähigkeits-Training

▪ Constraint-Induced Movement Therapy (auch Forced Use Therapy)

▪ Biofeedback

▪ Hirnstimulation

▪ Trampolintraining

• warum Methoden in Therapien eingesetzt wird

• Hirnstruckturen die an den Bewegung beteiligt sind -> prämotorischer Kortex,perltest,pri,Kleinhirn,sub..

• Wenn Personen Bewegung nicht durchführen kann und diese nur sieht, werden die hirnstruckturen trotzdem aktiviert

• Bewegung vorstellen->Aktivität

• Bewegung beobachten/Vorstellen

  • Simulation der Bewegung

  • Schritte zur Bewegungsausführung gleich

  • Pyramidenbewegung - zu wenig Leitung, daher keine Bewegung

• Aktivität Grundlegung für Neuroplastizität

  • durch Aktivität Neuroplastizität

• Aktivität in ähnlichen Hirnarealen während der Bewegung, Beobachtung und Vorstellung

• Entstanden in Zusammenhang mit der Behandlung von Phamtomschmerzen/-gefühlen (Ramachandran, 1995)

  • Phantomschmerz: Kind ungleichgewicht im System (afferenzen/efferenzen

  • Reorganisation faslsch im Kortex?

• Per fMRT könnte erhöhte Aktivierung im kontralateralen visuellen Kortex nachgewiesen werden (Dohle et al., 2004)

• Führt zu erhöhter muskulärer Erregbarkeit der als aktiv wahrgenommenen Hand

  • erhöhte Grundaktivierung in dem Areal,was für die man kann im dem für die linke Hand zuständige Hirnareale Aktivität finden

  • Mit gleichem Impuls zuckt die hand stärker mit Spiegel als ohne

• Fördert die Reorganisation

• TMS: ohne Elektrode reinstecken, Stimulation/Erregung ; Bestimmte Hirnareale -> findet heraus, wofür das Hirnareal zuständig ist

• Durch erhöhte Aktivität -> stärkere Reorganisation

• Erste Studie zur Anwendung bei Schlaganfallpatienten von Altschuler et al. (1999)

  • Spez. Behandlung für 4 Wochen (täglich 2x15 Min.)

  • heterogene Stichprobe / Kriterien unklar

    • 6 Monate bis 26 Jahre lag der Schlaganfall zurück

• Nach 5-wöchiger Therapie bessere Ergebnisse in ARAT als Kontrollgruppe (Rothgangel et al., 2007)

  • ARAT - Action Research arm test

• Positive Effekte auf ADLs auch nach 6 Monaten noch nachweisbar (Yavuzer et al., 2008)

• Erste Studie zur Anwendung bei Schlaganfallpatienten vonBAltschuler et al. (1999)

  • Spez. Behandlung für 4 Wochen (täglich 2x15 Min.)

  • heterogene Stichprobe / Kriterien unklar

  • Nach 5-wöchiger Therapie bessere Ergebnisse in ARAT als Kontrollgruppe (Rothgangel et al., 2007)

  • Positive Effekte auf ADLs auch nach 6 Monaten noch nachweisbar (Yavuzer et al., 2008)

    • motorisch und Treffersensibilität verbessert

• Effekte eines Eigentrainings nur für Fugl-Meyer Test und nicht langfristig nachweisbar. Keine Effekte auf ARAT, Kraft, Spastik und Schmerz (Michielsen et al., 2011)

• Positive Wirkung auf Schmerzgeschehen (Cacchio et al., 2009)

  • nur dann, wenn Schlaganfalpatienten das regionale Schmerzsyndrom haben

• Meist die betroffene Extremität immobilisiert, was methodisch richtig (bei Spiegel hand ruhig hinter Spiegel legen) ist, aber nicht immer der Anwendung entspricht (Dohle, 2011)

▪ Sitzstabilität

▪ Kardiopulmonale Stabilität

▪ Aufgabenverständnis

▪ Visuelle Reizverarbeitung

▪ Keine orthopädischen oder rheumatischen Begleiterscheinungen

• Stuhl mit Sitzlehne optimal, aber auch im freien Sitz oder im Rollstuhl möglich

• Möglichst reizarme Umgebung -> rechts und links neben dem Spiegel gleich halten, damit der Spiegel nicht vom Raum abgetrennt ist -> bessere Illusion

• Betroffene Hand wird unterlagert

• Spiegel ausreichend groß

Aufgabe der nicht betroffenen Extremität

• Einfache Bewegungen -> Hand öffnen/schließen; Pronation/Supination

  • Komplexe Bewegungen wie z.B. gespiegeltes Zeichnen insbes. für Patienten schwierig („Spiegelagnosie“) -> schreiben nicht gut; zb zugreifen

• Reproduktion der Körperposition

• Objektgebrauch (wenn sie mit Ball üben: Ball in betroffene Hand legen, um den Ball zu spüren)

• Sensibilitätstraining

• Aufgabe der betroffenen Extremität

  • Passive Bewegung durch Therapeuten

  • Aktive Bewegung so gut wie möglich

  • Keine Bewegung

  • Bei passiver und aktiver Bewegung ist zeitliche Synchronisation wichtig (Dohle, 2011)

Patient*innen mit Plegie oder starker Parese

▪ Wenn Grundfunktion da ist, ST durch aktives Training ersetzen

▪ Sensible Defizite oder Hemineglekt

▪ Bei schmerzhaften Bewegungseinschränkungen

• Starke Einschränkungen

• Im Frühstadium, wenn mit Extremität - nicht viel Bewegung möglich

▪ 62 Studien (57 RCTs und 5 randomisierte cross-over Studien) mit insgesamt 1982 Teilnehmern

▪ Verglichen Spiegeltherapie mit anderen Interventionen

▪ Moderate Evidenz, dass Spiegeltraining die Motorische Funktion, die Motorische Beeinträchtigung und ADLs verbessert

▪ Geringe Evidenz für Schmerzlinderung und verbesserte Motorische Beeinträchtigung 6 Monate nach Ende der Intervention

• wird zu besseren Illusion verwendet

• Trend hat sich in den vergangenen Jahren vermehrt herausgebildet

• Meta-Analyse inkludierte 5 RCTs mit 148 Schlaganfallpatienten

• Signifikante Unterschiede zwischen VRMT und Kontrollgruppen für:

  • Fugl-Meyer Test Obere Extremitäten (FMA-UE) [SMD= 0.81, 95% CI (0.52, 1.10), p < 0.001]

  • Box and Block Test (BBT) [SMD= 0.48, 95% CI (0.16, 0.80), p = 0.003]

  • Manueller Funktionstest (MFT) [SMD= 0.72, 95% CI (0.05, 1.40), p = 0.04]

• IG höhere Verbesserungen als KG

• Unterschiedliche Verwendung des Begriffs

• In unserem Fall Bewegungsvorstellungstraining (Motor Imagery)

• Basis bildet „Funktionelle Äquivalenz“ zur Bewegungsausführung (Simulationstheorie)

• Anregung von Plastizitätsprozessen

• Positive Wirkung auf Kraft -> bessere Rekrutierung (Reiser, 2005), Beweglichkeit (Guillot, Tolleron & Collet, 2010), Gang (Cho, Kim & Lee, 2013)

• Man stellt sich selbst dabei vor, wie man eine Bewegung durchführt

• Eigenperspektive (visuell / kinästhetisch)

  • i.d.r schließt man die Augen und stellt sich vor, wie es aussieht und wie es sich anfühlt

• Fremdperspektive (visuell)

• Alltagsbewegungen

• Mono- / bilaterale Bewegungen

• Mit / ohne Objekt

• Einfache bis komplexe Bewegungen

• Ggf. zunächst langsamer vorstellen

Bei der Bewegungsvorstellung ist es wichtig, dass man die Bewegung beherrscht -> es ist eine motorische Repräsentation der Bewegung nötig

• 32 Patienten aufgeteilt in Experimental- und Kontrollgruppe

• 2 x pro Woche in Kombination mit Bewegungstherapie (KG = PMR) für 6 Wochen

• EG zeigte verbesserte Armfunktion

• Folgestudie (Page et al., 2009) zeigte erhöhte neuronale Aktivierung motorikrelevanter Hirnareale

  • durch bewegungsvorstellung erhöhte Aktivität in entsprechendem Areal

• Ergänzung mit mentalem Training besserer nutzen

▪ Chronische Schlaganfallpatienten mit eingeschränktem Gang

▪ BVT selbstständig zu Hause, 15 Min, 3x pro Woche, 6 Wochen

▪ Gehgeschwindigkeit +40%, größere Schrittlänge, Gangrhythmus, längere Unterstützungsphase betr. Bein + Kürzere Doppelunterstützungsphase

▪ Trotz methodischer Schwächen bemerkenswert - > z.b keine Kontrollgruppe; da chronische Schlaganfallpatienten schon länger ihre Symptome haben, nicht Studie unter den Tisch kehren, aber mit KG besser wegen möglichem Placebo-Effekt

• Patienten müssen Instruktionen umsetzen können

  • Bei sensibler oder globaler Aphasie nicht möglich

• Kognitive Voraussetzungen / Konzentrationsfähigkeit

  • Störungen des Arbeitsgedächtnis (für lebhafte Vorstellung) oder schwergradige Demenz relative Kontraindikationen (Überprüfung durch MMST)

• Ausreichende Vorstellungsqualität & Motivation

  • Vividness (subjektive Einschätzung) of Movement Imagery Questionnaire (VMIQ)

▪ Meist verbale Instruktionen (wie man sich die Bewegung vorstellen sol)

▪ Instruktionen können auch aufgezeichnet werden

▪ Wenn möglich initiale Bewegungsausführung

▪ Direkte Demonstration, Abbildungen oder Videos sinnvoll

▪ Lässt sich nicht sicher umsetzen

▪ Über Gespräch/Interview zu Vorstellungsdetails

▪ Messung der Vorstellungsdauer – sollte ca. der Ausführungsdauer entsprechen (Mentale Chronometrie)

Vorteile

• Keine Materialen notwendig

• Frühzeitiger Therapiebeginn - früh Regenerationsprozesse

• Keine Begrenzungen durch körperliche Ermüdungseffekte

• Sinnvolle Ergänzung zu physischem Training - sinvolle und kostengünstige Ergänzung

Nachteile

• Kognitive Voraussetzungen müssen erfüllt sein

• Sinnhaftigkeit nicht immer klar -> Gefahr, dass die Patienten nicht richtig mit machen

• Überprüfung der Vorstellungsinhalte schwierig

• Kombination aus Bewegungsbeobachtung während der Bewegungsvorstellung

• Kombiniert Bottom-Up (AO) und Top-Down (MI) Prozessen

• Vergleichbare kortikale Aktivierung wie bei Ausführung (Macuga & Frey, 2012)

• Verbessertes motorisches Lernen bei Gesunden nachgewiesen (Aoyama et al., 2020)

• Höhere Aktivierung in wichtigen motorischen Arealen als bei MI und AO alleine (Taube et al., 2015)

• 45 Patienten (n = 22: AOMI; n = 23: AO)

• Einschlusskriterien:

  • Diagnostizierter Schlaganfall in den letzten 2-8 Monaten

  • MMSE Score von >23 (score von 30 am höchsten) -> kognitiv ganz gut drauf

  • Keine visuelle Einschränkung / Neglekt

  • Score von 2,26 oder geringer in VMIQ

• Intervention: 25 Minuten, 5 x pro Woche, 8 Wochen

  • Zusätzlich zur üblichen 30minütigen täglichen Behandlung

  • 5/10 ADLs durften ausgesucht werden

    • bspw. Verwendung von Stäbchen, Hände waschen, Handy benutzen, Anziehen, Haare kämmen…

• Abhängige Variablen (prä & post): Motorisch Evozierte Potenziale (MEP), Fugl-Meyer Assessment obere Extremität, Wolf Motor Function Test und Motor Activity Log

1. Signifikante verbesserte Armaktivität

2. Erhöhter Umfang des Einsatzes der Betroffenen Aktivität

• Modularer Aufbau

• Spezifisch-ursächliche Behandlung, breit angelegt

• Zwei spezifische Trainingstechniken

  • Arm-Basis-Training (ABT) → bei schweren Armparesen

    → Wochen bis Monate

• Arm-Fähigkeits-Training (AFT) → bei leichten Armparesen

  → 3 Wochen

Arm Basis -> Basisfunktion/Grundfunktion im arm erreichen

• Systematisches repetitives Training

Ziele

• Wiederherstellung des vollen Bewegungsumfangs aller Segmente

• Schnellere Kraftgeneration und -modulation -> kraft möglichst schnell entwickeln und abstufen im können

• Selektivität und Ausdauer motorischer Kontrolle

• Multigelenkkoordination

• Kontrolle äußerer Kräfte

1. Selektives Üben isolierter Bewegungen ohne Halteaktivität

   • Eingelenkige Bewegungen unter Abnahme der Schwerkraft

2. Selektives Üben isolierter Bewegungen mit Halteaktivität

   • Bewegungen gegen Schwerkraft und äußere Widerstände

3. Selektives Üben komplexer Bewegungen mit Halteaktivität

   • Kombination aus versch. Kontraktionsformen und Armsegmenten

• Patienten für geringfügig ausgeprägter Parese

• Patientengruppe im Alltag selbstständig

  • Anforderungen in Beruf & Alltag sehr hoch (Zeitbedarf↑ Präzision↓) → hoher Aufmerksamkeitsbedarf und hoher Konzentrationsbedarf

• Gezielte Förderung aller Armfähigkeiten

• Viele Wiederholungen + variable Aufgabenschwierigkeit + stetige Ergebnisrückmeldung (Balkendiagramme)

  • Ergebnissrückbildung - Feedback

• Motivationhochhalten durch geben eines Feedbacks nach jedem Durchgang

1. Hand ruhig halten („Steadiness“)

2. Geschickte Manipulation von kleineren und größeren Objekten („Dexterity“)

3. Schnelles Bewegen von Fingern und Hand („Speed“)

4. Präzise Armbewegungen

5. Schnelle und zielgerichtete Armbewegungen („Aiming“)

• 8 verschiedene Aufgaben (4 Blöcke á 1 Minute pro Tag) - 45min pro Tag Training

  • „Zielbewegungen“ → Kreise mit Stift berühren

  • „Tippen“

  • „Durchstreichen“ von Symbolen

  • „Münzen umdrehen“

  • „Labyrinth“

  • „Schrauben“

  • „kleine Objekte platzieren“

  • „schwere Objekte platzieren“ ->unterschiedliches Gewicht

▪ Platz, 2001

▪ 60 VPs (45 Schlaganfall, 15 SHT)

▪ 15 Einheiten AFT in 3 Wochen

▪ Sig. größere Verbesserung der AFT-Gruppen im TEMPA (Test mit Alltagstätigkeiten) im Post-Test und Follow-Up (1 Jahr)

▪ Platz, 2005

▪ 60 Schlaganfallpatienten, subakutes Stadium, mittelschwere

bis schwere Armparese

▪ AFT > Bobath bzgl. Ergebnisse Fugl-Meyer-Test

Platz, 2009

▪ 148 Schlaganfallpatienten

->Unilateraler ischämischer Anterior-Infarkt

->Leichte bis schwere Armparese

->3 Wochen bis 6 Monate nach Ereignis

▪ 5 Einheiten AFT á 45 Minuten pro Woche für 3-4 Wochen

▪ 3 Gruppen (Bewegungsschiene vs. Konventionelle Therapie

vs. IOT)

• signifikant verbesserte Ergebnisse

▪ Vielversprechende Ergebnisse

▪ Theoriegeleitetes Behandlungsmodell

▪ Klare Rahmenbedingungen mit Gestaltungsspielraum für Therapeuten (insbes. ABT)

▪ Effekte experimentell belegt

• Grundprinzip: nicht betroffene Seite wird durch Handschuh, Schlinge oder Schiene immobilisiert

• Als alleinige Maßnahme: Forced-use-Therapie

• In Kombination mit intensivem

  Training: Constraint-induced

  Movement Therapy

• Gesunde Seite in schlinge gelegt -> atienten werden dann gezwungen die betroffene Seite zu verwenden

• Lernpsychologische Grundlage

• Entwicklung: Rolle der somatosensorischen Rückmeldung beim mot. Lernen von Affen

  • Extremität wurde deafferenziert

  • Arm wurde nur verwendet wenn es keine andere Möglichkeit gab

  • Hemiparese nicht mit Deafferenzierung gleichzusetzen, aber Prinzip übernommen

  • Grundlage bildet „Learned nun-use“

• Im Therapiealltag kaum umsetzbar

  • Großer personeller Aufwand

  • Einschränkungen im Alltag

  • Negativ besetzter Terminus

• Ursprüngliches Vorgehen - das muss vor therapiealltag stehen)

  • Kombination mit intensivem Übungsprogramm („massed practice“)

  • 14 Tage (12 Einheiten á 6 Stunden) -> extrem viel, hohes Trainingsleistung, nicht alltagstauglich

  • 90% Immobilisation

− 20° Dorsalextension im Handgelenk

− 10° Extension der Fingergelenke

− 20° Schulterflexion

− Keine exzessive Spastik in mehr als 2 Gelenken

− Ausreichende Posturale Kontrolle (keine Sturzgefährdung)

1-3 sind die Grundbeweglichkeiten

− Kontinuierliche Steigerung des Schwierigkeitsgrades („shaping“)

− Funktionelle Fähigkeiten mit Objektgebrauch

− Konkrete aktivitätsorientierte Zielvorgabe (bspw. Halten von Besteck)

− Zuerst einzelne Komponenten, dann gesamte Aufgabe

− Leistungsrückmeldung (Wdh., Zeit)

− Pro Aufgabe 10-15 Minuten (3-5 Aufgaben pro Stunde)

− In Kleingruppen/inzwischen auch bimanuelle Aufgaben

▪ Übertrag in Alltag wird durch sogenannte Checklisten unterstützt (enthalten Tätigkeiten, für die Hand eingesetzt werden soll)

▪ Überprüfung mit Motor Activity Log

▪ Effekte 2 Jahre nach Therapie noch nachweisbar (Wolf et al.,2008)

▪ Wirksamkeit auch in Gruppensetting belegt (Leung et al.,2009)

▪ Positive Wirkung auf Spastik (Sterr & Freiwald, 2004) und motorischen Neglekt (van der Lee, 1999)

▪ Effekt der Restriktion angezweifelt

• Verschiedene Systeme für untere Extremitäten

  • Muskelaktivität (EMG)

  • Position / Bewegungen (Bewegungssensoren, Wii, Pixformance)

  • Kräfte (Kraftmessplatte, Dynamometer)

• Rückmeldung erfolgt gleichzeitig zur Ausführung („concurrent Feedback“)

• im Mittel Verbesserungen gegenüber der Kontrollgruppe

▪ Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS)

▪ Transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS)

▪ Manipulation der zerebralen Erregbarkeit über Stimulation hinaus

▪ Erhöhung der Erregbarkeit auf betroffener Seite erhöhte Therapieeffizienz bei Schlaganfallpatienten (Brown et al., 2006; Levy et al., 2008)

• Trampolin- vs. Gleichgewichtstraining in Gruppe

• Patienten mit Hemiparese nach Schlaganfall, die mind. 2 Minuten stehen können (n = 40)

• 10 Einheiten a 30 Minuten in 3 Wochen

• Prä- und Posttests:

  • Berg Balance Scale

  • TuG

  • 6 Meter Gestrecken Test

  • Barthel Index