Vorlesung 2

Spiegeltherapie

Mentales Training

Action Observation und Motor Imagery

Armfähigkeits-Training

Constraint-Induced Movement Therapy

Biofeedback

Hirnstimulation

Trampolintraining

Annahme

• Bewegung wird beobachtet

• Bei beobachteter Bewegung wird sich vorgestellt, was gemacht werden muss mit Muskeln etc, um diese Bewegung ausführen zu können

• Bewegung wird simuliert - Aktivität in den entsprechenden Regionen gleich, wie bei der Ausführung der Bewegung

  • Hirnstrukturen, die an Bewegung beteiligt sind und Bewegung planen

• Das, was ich sehe, wird mit dem eigenen motorischen System abgeglichen und interpretiert

Gesunde Hand wird vor Spiegel bewegt, betroffene Hand liegt “unsichtbar” auf der anderen Seite des Spiegels

• Aktivierung in Hirnarealen, die verantwortlich sind - Reorganisation wird gefördert

entstanden in Zusammenhang mit der Behandlung von Phantomschmerzen/-gefühlen

• Fühlt sich so an, als ob sie berührt werden / Schmerzen, obwohl Extremität nicht mehr da

  • Weil zB Afferenzen wegfallen oder wegen Reorganisation

Führt zu erhöhter muskulärer Erregbarkeit der als aktiv wahrgenommenen Hand

Erhöhte Aktivierung im kontralateralen visuellen Kortex

Altschuler et al

• Spezifische Behandlung für 4 Wochen (täglich 2 x 15 Minuten)

• Heterogene Stichprobe / Kriterien unklar

Rothgangel et al

• Nach 5 Wöchiger Therapie bessere Ergebnisse in ARAT als Kontrollgruppe

Yavuzer et al

• Positive Effekte auf ADLs auch nach 6 Monaten noch nachweisbar

Dohle et al

• 36 PAtienten mit schwerer Armparese innerhalb der ersten 8 Wochen nach Schlaganfall

• Nach Einteilung in Experimental- und Kontrollgruppe 6 Wochen Therapie (30 Min 5 Tage / Woche)

• Experimentalgruppe zeigte vergleichsweise größere Verbesserungen der distalen Motorik, Oberflächensensibilität und Neglektsymptomatik

• Deutlichste Verbesserung bei Fingerbewegung (verglichen mit Arm und Hand)

Michielsen et al

• Effekte eines Eigentrainings nur für Fugl-Meyer Test und nicht langfristig nachweisbar. Keine Effekte auf ARAT, Kraft, Spastik und Schmerz

Cacchio et al

• Positive Wirkung auf Schmerzgeschehen

Sitzstabilität

Kardiopulmonale Stabilität

Aufgabenverständnis

Visuelle Reizverarbeitung

Keine orthopädischen oder rheumatischen Begleiterscheinungen

Stuhl mit Sitzlehne optimal, aber auch im freien Sitz oder im Rollstuhl möglich

Möglichst reizarme Umgebung

• Damit Illusion gut ist

Betroffene Hand wird unterlagert

Spiegel ausreichend groß

Bewegung vor Spiegel

Einfache Bewegungen

• ZB Hand öffnen / schließen, Pronation, Supination

Komplexe Bewegungen wie zB gespiegelt Zeichen für Patienten schwierig

Reproduktion der Körperposition

• ZB Rollen, Drücken, Heben

Objektgebrauch

Sensibilitätstraining

passive Bewegung durch Therapeuten oder

Aktive Bewegung so gut wie möglich oder

• Bei gewisse Grundfunktion

Keine Bewegung

Bei passiver und aktiver Bewegung ist die zeitliche Synchronisation wichtig

Patienten mit Plegie oder starker Parese

• Wenn Grundfunktion da ist, Spiegeltherapie durch aktives Training ersetzen

Sensible Defizite oder Hemineglekt

Bei schmerzhaften Bewegungseinschränkungen

62 Studien mit insgesamt 1982 Teilnehmern

Verglichen wurde die Spiegeltherapie mit anderen Interventionen

Moderate Evidenz, dass Spiegeltraining die motorische Funktion, die Motorische Beeinträchtigung und ADLs verbessert

Geringe Evidenz für Schmerzlinderung und verbesserte Motorische Beeinträchtigung 6 Monate nach Ende der Intervention

unterschiedliche Verwendung des Begriffs

Hier: Bewegungsvorstellungstraining (Motor Imagery)

Basis bildet “Funktionelle Äquivalenz” zur Bewegungsausführung (Simulationstheorie)

Anregung von Plastizitätsprozessen

• Positive Wirkung auf Kraft durch bessere Rekrutierung, Beweglichkeit und Gang

Eigenperspektive

• Visuell / kinästhetisch

Fremdperspektive

• Visuell

Alltagsbewegungen

Mono-/bilaterale Bewegungen

Mit / ohne Objekt

Einfache bis komplexe Bewegungen

Ggf zunächst langsamer vorstellen

Page et al

• 32 Patienten aufgeteilt in Experimental und Kontrollgruppe

• 2 mal pro Woche in Kombination mit Bewegungstherapie für 6 Wochen

• EG zeigte verbesserte Armfunktion

• Folgestudie zeigte erhöhte neuronale Aktivierung motorikrelevanter Hirnareale durch die Bewegungsvorstellung

Dunsky et al

• Chronische Schlaganfallpatienten mit eingeschränktem Gang

• Selbstständig zu Hause 15 Min, 3 mal die Woche für 6 Wochen

• Gehgeschwindigkeit + 40%, größere Schrittlänge, Gangrhythmus, längere Unterstützungsphase des betroffenen Beins und kürzere Doppelunterstützungsphase

• Trotz methodischer Schwächen bemerkenswert

Patienten müssen Instruktionen umsetzen können

• Bei sensibler oder globaler Aphasie nicht möglich

Kognitive Voraussetzungen / Konzentrationsfähigkeit

• Störungen des Arbeitsgedächtnis oder schwergradige Demenz relative Kontraindikationen

Ausreichende Vorstellungsqualität und Motivation

• Vividness of Movement Imagery Questionnaire

meist verbale Instruktionen

Instruktionen können auch aufgezeichnet werden

Wenn möglich initiale Bewegungsausführung

Direkte Demonstration, Abbildungen oder Videos sinnvoll

nicht sicher umsetzbar

Über Gespräch / Interview zu Vorstellungsdetails möglich

Messung der Vorstellungsdauer - sollte ca der Ausführungsdauer entsprechen

• Mentale Chronometrie

Vorteile

• Keine Materialen notwendig

• Keine Kosten

• Frühzeitiger Therapiebeginn

• Keine Begrenzung durch körperliche Ermüdungseffekte

• Sinnvolle Ergänzung zu physischem Training

Nachteile

• Kognitive Voraussetzungen müssen erfüllt sein

• Sinnhaftigkeit nicht immer klar

• Überprüfung der Vorstellungsinhalte schwierig

Fazit

• Reales Training ist immer besser als mentales Training, aber gute Ergänzung

Kombiniert Bottom-Up und Top-Down Prozesse

Vergleichbare kortikale Aktivierung wie bei Ausführung

Verbessertes motorisches Lernen bei Gesunden nachgewiesen

Höhere Aktivierung in wichtigen motorischen Arealen als bei Bottom-up oder Top-Down Prozessen alleine

45 Patienten

• Diagnostizierter Schlaganfall in den letzten 2-8 Monaten

• MMSE Score von über 23 (höchster Wert liegt bei 30)

  • Bedeutet eine hohe kognitive Einschränkung

• Keine visuelle Einschränkung / Neglekt

• Score unter 2,27 in VMIQ

Intervention

• 25 Minuten, 5 mal pro Woche für 8 Wochen

• 5/10 ADLs durften ausgesucht werden

Abhängige Variablen

• Motorisch evozierte Potenziale

• Fugl-Meyer Assessment obere Extremität

• Wolf Motor Function Test

• Motor Activity Log

Signifikant verbesserte Armfunktion

• Fugl-Meyer Assessment

• Motor Activity Log

modularer Aufbau

Spezifisch-ursächliche Behandlung, breit angelegt

Zwei spezifische Trainingstechniken

• Arm-Basis-Training

  • Bei schweren Armparesen

  • Wochen bis Monate

• Arm-Fähigkeits-Training

  • Bei leichten Armparesen

  • 3 Wochen

systematisches Repetitionen Training

Ziele

• Wiederherstellung des vollen Bewegungsumfangs aller Segmente

• Schnellere Kraftgeneration und -Modulation

• Selektivität und Ausdauer motorischer Kontrolle

• Multigelenkkoordination

• Kontrolle äußerer Kräfte

3 Stufen

Selektives Üben isolierter Bewegungen ohne Halteaktivität

• Eingelenkte Bewegungen unter Abnahme der Schwerkraft

Selektives Üben isolierter Bewegungen mit Halteaktivität

• Bewegungen gegen Schwerkraft und äußere Widerstände

Selektives Üben komplexer Bewegungen mit Halteaktivität

• Kombination aus verschiedenen Kontraktionsformen und Armsegmenten

Patientengruppe im Alltag selbstständig

• Anforderungen in Beruf und Alltag sehr hoch

Gezielte Förderung aller Armfähigkeiten

Viele Wiederholungen und variable Aufgabenschwierigkeit und stetige Ergebnisrückmeldung (Balkendiagramme)

Hand ruhig halten (Steadiness)

Geschickte Manipulation von kleineren und größeren Objekten (Dexterity)

Schnelles Bewgen von Fingern und Hand (Speed)

Präzise Armbewegungen

Schnelle und zielgerichtete Armbewegungen (Aiming)

8 verschiedene Aufgaben (4 Blöcke á 1Minute pro Tag)

• Zielbewegungen (Kreise mit Stift berühren)

• Tippen (Finger in gewisser Abfolge tippen)

• Durchstreichen

• Münzen umdrehen

• Labyrinth

• Schrauben

• Kleine Objekte platzieren

• Schwere Objekte platzieren

Platz 2001

• 15 Einheiten AFT in 3 Wochen

• Signifikant größere Verbesserungen der AFT-Gruppen im TEMPA im Post-Test und Follow-up nach einem Jahr

Platz 2005

• AFT > Bobath bzgl Ergebnisse Fugl-Meyer Test

Platz 2009

• 5 Einheiten AFT á 45 Minuten pro Woche für 3-4 Wochen

• In Bezug auf Motorik beste/größte Verbesserung

vielversprechende Ergebnisse

Theoriegeleitetes Behandlungsmodell

Klare Rahmenbedingungen mit Gestaltungsspielraum für Therapueten

Effekte experimentell belegt

Grundprinzip

• Nicht betroffene Seite wird durch Handschuh, Schlinge oder Schiene Immobilisierung, sodass Patienten betroffene Seite verwenden müssen

Als alleinige Maßnahme

• Forced use Therapie

In Kombination mit intensivem Training

• Constraint-induced Movement Therapy

Rolle der somatosensorischen Rückmeldung beim motorischen Lernen von Affen

• Extremität wurde deafferenziert

• Arm wurde nur verwendet, wenn es keine andere Möglichkeit gab

• Hemiparese nicht mit Deafferenzierung gleichzusetzen, aber Prinzip übernommen

• Grundlage bildet Learned nun-use

Kombination mit intensivem Übungsprogramm

14 Tage (12 Einheiten á 6 Stunden)

90 % Immobilisation

großer personeller Aufwand

Einschränkungen im Alltag

Negativ besetzter Terminus

20 Grad Dorsalextension im Handgelenk

20 Grad Extension der Fingergelenke

20 Grad Schulterflexion

Keine exzessive Spastik in mehr als 2 Gelenken

Ausreichende Posturale Kontrolle

• Keine sturzgefährdung

kontinuierliche Steigerung des Schwierigkeitsgrades

Funktionelle Fähigleiten mit Objektgebrauch

Konkrete aktivitätsorientierte Zielvorgabe

Zuerst einzelne Komponenten, dann gesamte Aufgabe

Leistungsrückmeldung

Pro Aufgabe 10-15 Minuten (3-5 Aufgaben pro Stunde)

In Kleingruppen oder mit bimanuellen Aufgaben

Übertrag in Alltag wird durch sogenannte Checklisten unterstützt

Überprüfung mit Motor Activity Log

Effekte 2 Jahre nach Therapie noch nachweisbar

Wirksamkeit auch in Gruppensetting belegt

Positive Wirkung auf Spastik und motorischen Neglekt

Effekt der Restriktion angezweifelt

Verschiedene Systeme für untere Extremitäten

• Muskelaktivität (EMG)

• Position / Bewegungen (Bewegungssensoren, Wii, Pixformance)

• Kräfte (Kraftmessplatte, Dynamometer)

Rückmeldung erfolgt gleichzeitig zur Ausführung

Moderater Effekt bzgl der Leistung der unteren Extremitäten

repetitive transkribierte Magnetstimulation

Transkranielle Gleichstromstimulation

Manipulation der zerebralen Erregbarkeit über Stimulation hinaus

Erhöhung der Erregbarkeit auf betroffener Seite erhöhte Therapieeffizienz bei Schlaganfallpatienten

Trampolin- vs Gleichgewichtstraining in Gruppe

Patienten mit Hemiparese nach Schlaganfall, die mindestens 2 Minuten stehen können

10 Einheiten 30 Minuten in 3 Wochen

Prä- und Posttests

• Berg Balance Scale

• TuG

• 6 Meter Geh-Strecken Test

• Barthel Index

Multiplex (Latein) - vielfach

Skleros (griech) - hart

Krankheit der tausend Gesichter

Viele verschiedene Symptome / Symptomkomplexe

19 Jh von Charcot

• Nystagmus (unwillkürliche Blicksprünge) bei seitlichem Blich

• Zieltremor (Zittern)

• Skandierendes Sprechen

Symptome hängen stark mit dem Kleinhirn zusammen - kann aber auch an anderen Stellen auftreten

Autopsie: Multiple gliöse Herde im ZNS

Chronisch entzündliche Autoimmunerkrankung des Zentralnervensystems mit unterschiedlicher Ausprägung von Demyelinisierung und axonalem Schaden

Auch bekannt als Enzephalomyelitis disseminata

• Enkephalos (griech) - Gehirn

• Myelos - Mark

• Disseminare (lat) - aussäen, ausstreuen

häufigste neurologische Erkrankung, die im jungen Erwachsenenalter zu einer bleibenden Behinderung führt

Inzidenz (Deutschland): 8 pro 100.000 Einwohner/Jahr

Prävalenz (Deutschland): 175-289 pro 100.000 Einwohner

Geschlechterverhältnis (Frauen:Männer): 2-3:1

• Schubweise Verlaufsform 2:1

• Chronisch progrediente Form 1:1

meist zwischen 20-40 Lebensjahr (70%)

Zw 45-60 Jahren stetige Abnahme der Neuerkrankungen; Kinder leiden sehr selten an MS

Erste “stumme” Enzündungsherde können schon 10 Jahre zurückliegen

• Ähnlich wie bei Schlaganfall Mikroinfarkte

Hoch = mehr als 30 Personen pro 100.000

Niedrig = unter 5 Personen pro 100.000

zurückzuführen auf

• Lebensstil, Ernährungsweise

• Steigender Abstand zum Äquator ist Risiko erhöht

Ursache ist nicht bekannt

Genetische Disposition hat einen Einfluss

Exogene Faktoren (Umwelteinflüsse) im Erwachsenenalter haben keinen Einfluss, aber in vorherigen Lebensjahren schon

Hypothese

• Genetische Mutationen und Umweltfaktoren

  • Übertritt der Empfindlichkeitsschwelle

Erhöhtes Risiko

• Frauen

• Genetische Prädisposition

Umweltfaktoren

• Pathogene zB Ebstein-Barr Virus

• Wenig Sonnenexposition

• Rauchen

• Übergewicht

• Hohe Kochsalzzufuhr

Epstein-Barr Virus + Vitamin D Mangel + Rauchen (in der Kombi ist Risiko deutlich erhöht)

Epstein-Barr Virus

• Notwendige, aber nicht hinreichende Voraussetzung

• Verschiedene Studien zeigen vorausgegangene Infektion

• Mechanismus unklar, warum EBV dann zum Ausbruch der MS führt

Spezies humanpathogener, gehüllter, doppelsträngiger DNA-Viren aus der Familie der Orthoherpesviridae

Symptome

• Fieber

• Extreme Müdigkeit

• Starke Halsschmerzen

• Geschwollene Lymphknoten am Hals und im Nacken

Immunreaktion gegen körpereigene Zellen

• Vorwiegend weiße Substanz des ZNS

Herzförmige Schädigung oder Auflösung der Markscheiden

• Plaques

Später auch axonale Schäden

• Nervenleitung erschwert bis unmöglich

Herde über ZNS verteilt; Symptome je nach Größe und Ort

Häufig betroffen

• Sehnerven (schleierartiges Sehen, Blitze, erhöhte Lichtempfindlichkeit, kurzfristige/längerfristige Erblindung)

• Balken (Verbindung zwischen Hirnhälften)

• Hirnstamm

• Kleinhirn

• Pyramidenbahn

• Hinterstränge des RM

• Seltener: Hirnrinde, Basalganglien, Rückenmarksgrau

Patienten haben für einen abgrenzbaren Zeitraum intensive Symptome, klingen danach wieder ab

meisten Patienten zu Beginn Schubförmiger Verlauf

Danach häufig sekundär chronisch progredienter

Primär progredienter

• Keine Schübe, nimmt stetig zu

• Nicht linear im Anstieg, nur idealtypisch

Nur wenn mindestens an 2 Zeitpunkten Schübe gibt - MS

• Vorher klinisch isoliertes Symptome

remitting relaxing MS (RRMS)

• Schubförmig aber bildet sich wieder zurück

In der Prä-symptomatischen Phase noch kein MS, erst nach Auftreten mehrerer Schübe

Dysfunktion bildet sich Anfangs noch immer zurück, später steigt es weiter an

mindestens 24 Stunden anhaltende Symptomatik

Mindestens 30 Tage Abstand zu Beginn des vorherigen Schubs

Nicht durch Änderungen der Körpertemperatur oder Infektionen erklärbar

• Patienten sind häufig relativ hitzeempfindlich mit MS - im Sommer kann es sein, dass Symptome sich verschlimmern, daher auch beim Sport vorsichtiger sein - durch erhöhte Körpertemperatur können Symptome verstärkt werden

Entwicklung akut oder subakut

• Wenige Tage bis 1-2 Wochen

Remission (Rückbildung) nach einigen Tagen bis Wochen

Intervall zwischen Schüben variabel

Zu Beginn bei über 80 % der Patienten

Einseitige Optikusneuritis

• Entzündung Sehnerv

Sensibilitätsstörung

• Pelziges Gefühl

Schwäche der Beine

• Auch Arme

Meist Rückbildung innerhalb 6-8 Wochen

Initial ca 2 Schübe pro Jahr

Bei 50% innerhalb von 10 Jahren Übergang in progredienter Verlauf

von Beginn an keine abgrenzbaren Schübe

Langsam progrediente Verschlechterung

Häufig über Jahre zunehmend spastische Gangstörungen

• Seltener zerebelläres Syndrom

individuelle Prognose kaum möglich

Medikamentöse (ggfalls Vitamin-D Gabe) und physiotherapeutische Behandlung kann Schübe verkürzen & Symptome lindern

• Symptomorientierte Therapie

Während Schwangershcaft geringere Schubrate

Nach Entbindung Risiko 2- bis 3-mal höher

Klinische Diagnosestellung (McDonald-Kriterien)

• Disseminierung im Raum

  • Ein klinisch nachgewiesener Schub einer zweiten, räumlich getrennten klinisch nachgewiesenen Läsion

• Disseminierung in der Zeit

  • Zu 2 unterschiedlichen, abgrenzbaren Zeitpunkten

• Ausschluss anderer Erkrankungen mit ähnlicher Symptomatik

Zusatzdiagnostik

• Liquoruntersuchung

• Elektrophysiologie

• Bildgebende Verfahren (CT, MRT)

typische Frühsymptome gibt es

Allerdings ohne zeitliche Dissemination

Späterer Übergang zur MS ist aber wahrscheinlich

in 90% der Fälle pathologische Veränderungen

Vermehrung der Lymphozyten

Auftreten von Plasmazellen

• Diese sind normal nicht im Liquor vorhanden

• Sind Zellen, die verantwortlich sind, Immunzellen auszuwerfen, die gegen Entzündungen arbeiten

Erhöhte Eiweißwerte

• IgC-Produktion erhöht, oligoklonale Banden bilden sich aus bei Test

Jeweils Differentialdiagnose notwendig da Marker auch bei anderen entzündlichen Erkrankungen des ZNS vorkommen können

zur Erkennung subklinischer Läsionen

• Nervenleitgeschwindigkeit schon verlangsamt, aber Patienten merken es noch nicht

• Wie stark ist die Reaktion auf die Reize im EEG, gibt es einen Delay oder nicht

Sensible und sensorische Reaktionspotenziale (EEG)

• Verlangsamte oder geringere visuell evozierte Potentiale

  • Schachbrettbild mit rotem Punkt wird gezeigt

• Akustisch evozierte Hirnstammpotentiale

• Somatosensorisch evozierte Potentiale

  • Berührungsreize

Blinkreflex

• Leichter Luftstoß - wann schließt das Lid

Transkranielle Magnetstimulation

• Motorische Potentiale verringert

• Aktivität im motorischen Kortex wird getriggert, sodass sich Finger bewegt - wie lange hat es vom Stimulus zum Zucken des Fingers gedauert

Computertomographie

• Nur zum Ausschluss anderer Erkrankungen

• Differentialdiagnostisch

Magnetresonanztomographie

• Mit Kontrastmitteln

• Erkennen von Entzündungsherden durch Schrankenstörungen

  • Aufnahme von KM für 3 Wochen bis 3 Monate

  • Normal sollte es sich nicht ansammeln, bei MS sammelt es sich aber an

• Keine unmittelbare Beziehung zwischen Läsion und Befund, aber grobe Voraussage des Krankheitsverlaufs

1 Optikusneuritis 71%

• Trübes Sehen (Milchglas, Schleier, Blitze)

• Einschränkungen des zentralen Sehens

• Vorübergehendes Erblinden

2 Störungen der Okulomotorik 41%

• Kurzzeitige Lähmungen mit Doppelbildern

3 Spastische Paresen 88% (Kraftminderung iV mit erhöhtem Tonus)

• Distale Abschnitte > proximale Abschnitte

• Hemi-, Tetra (alle Gliedmaßen)- und Paraparesen (nur unteren Extremitäten) (-plegie)

• Auswirkungen auf Gang und Feinmotorik

4 Sensibiltätsstörungen 86%

• Missempfindungen in Händen und Füßen

• Berührungsempfinden vermindert

• Auswirkungen auf Fenmotorik (sensible Ataxie)

5 Kleinhirnfunktionsstörungen 72%

• Charcot-Trias

6 Blasenfunktionsstörung 62%

• Starker und häufiger Harndrang

• Dranginkontinenz (Patienten müssen sehr plötzlich sehr schnell auf Toilette)

• Restharngefühl (erhöhtes Infektionsrisiko)

7 Chronische Obstipation 44%

• Verdauungsstörungen

8 Störung der Sexualfunktion m 58%, W 37%

9 Schlafstörungen

• Durch Blasenfunktionsstörungen oder auch RLS (restless leg Syndrom)

10 Kognitive Veränderungen 45-65%

• Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsdefizite

• Kognitive Teilleistungsstörungen

• Dauerhaft allgemeine intellektuelle Beeinträchtigung möglich

• Stimmungsveränderungen, Demenz möglich

11 Fatigue 95%

• Chronische Erschöpfung / Müdigkeit

12 Uhthoff-Phänomen

• Hitzeempfindlichkeit - Zunahme der Symptomatik

durch Sensibilitätsstörung können Patienten Bewegung nicht mehr kontrollieren

Verringertes Feedback

Gefühlsstörungen an Händen und spastische Parparese der Beine

Spastisch-ataktischer Gang und Missempfindungen und Blasenstörungen

Inkomplettes Querschnittsyndrom und Nystagmus und skandierendes Sprechen

Rezidivierende, flüchtige Lähmungen wechselnder Augenmuskelnerven

Gehfähigkeit und neurologische Untersuchung als Grundlage

Multiple Sclerosis Functional Composite

• Steckbretttest

• 7,6m Gehstrecke

• Paced Auditory Serial Addition Test

keine kurative Therapie

Ziel: Kontrolle der Krankheitsaktivität

• Weniger Schübe, weniger Läsionen, weniger Behinderungsprogression

Frühzeitige Behandlung begünstigt längerfristigen Verlauf

• Leider meiste Studien nur über 2 Jahre

Sehr rasante Entwicklung (verschiedene Darbietungsformen: Spritzen, Infusion, Tabletten)

• 17 zugelassene Therapien

Schubtherapie

Verlausmodifizierende Therapie

Symptomatische Therapie

Kortikoide

• Zu Beginn hochdosiert - Verkürzung der Schubdauer

• Mehrwöchige orale Therapie

Mitoxantron

• Schwere Schübe, die nicht auf Steroide ansprechen

  • Hemmt Wachstum von Lymphozyten

Plasmapherese

• Bei schwerster lebensbedrohlicher Symptomatik

Reduktion/Hemmung der B-Zellen

• Interferone, Glatiramiracetat, Kortison, Dimethylfumarat

Retention von B-Zellen in Lymphknoten

• Fingolimod, Siponimod, Ozanimod

Blockade des Übertritts der B-Zellen in ZNS (Blut-Hirn Schranke)

• Natalizumab

Depletion (Zerstörung) von B-Zellen

• Rituximab, Ocrelizumab, Ofatumumab

Interferone

• Zytokin mit immunmodulierenden Eigenschaften

• Reduzierung der Zahl und Schwere der Schübe

Glatiramiracetat

• Erhöhung spezifischer Supressorzellen

• Unterdrückung der Entzündung im ZNS

• Ähnliche Wirkung auf Schübe wie Interferone

Immunglobuline

• Wahrscheinlichkeit neuer Schübe nach CIS heruntergesetzt

Blasenstörungen

• Beckenbodentraining, Katheter, Medikamente

Spastik

• Medikamentöse Therapie, Physio, Bewegungstherapie

Zusätzliche Maßnahmen

• Sozialmedizinische Betreuung / Therapie

• Ernährung

  • Hohe Vitamindosen nicht förderlich - gegensätzliche Ergebnisse in Studien

  • Rohkost fördert Verdauung, mehr nicht

  • Keine Ernährungstherapie, die MS heilt

Sensibilität steigern

Maßnahmen zur Reduktion der Spastik

Kräftigung

Tonisierende Maßnahmen

Maßnahmen für Ataxie

Ausdauersport gegen Fatigue

Wassergymnastik in kühlem Becken

mit 10 Minuten Training beginnen, bis zu 30 Minuten steigern

Gefahrenquellen beseitigen

Bei Gleichgewichtsproblemen

• Haltemöglichkeiten schaffen

• Bei Verschlechterung der Symptome

  • Training beenden und Arzt informieren wenn länger als 24h

    • Schub kann sich anbahnen

  • Kein akuter Notfall

  • Symptome können durch Erwärmung auftreten

Überanstrengung kann zu vermehrter Schwäche, Muskelermüdung, Schmerzen und Spastik führen

Puls kann sich bei MS Patienten langsamer anpassen

Menschen mit MS sind anfällig für Überhitzung - Symptome steigern sich

Muskelschwäche um die Gelenke herum kann zu Gelenkinstabilität führen

• Verletzungsgefahr

Schmerzen können die Spastik verschlimmern und zu größerer Schwäche führen

bezeichnet eine mangelnde Koordination, ein fehlerhaftes Zusammenspiel verschiedener Muskelgruppen bei der Ausführung von Bewegungen

Ataxie häufig als Symptom bei zB Kleinhirninfarkt, Kleinhirntumore, Multiple Sklerose (Entzündung im Kleinhirn)

• Oft bei Betroffenheit des Kleinhirns

Extremitätenataxie

• Häufig in Armen

Standataxie

• Probleme mit Gleichgewichthalten

Gangataxie

• Fuß flächig aufsetzen, Schwanken

Rumpfataxie

• Problem, Rumpf stabil halten - sitzen Problem

Sprechataxie

Kleinhirn kurzzeitig betroffen von Alkohol

• Probleme mit Gleichgewicht

• Unrunder Gang

• Koordination lässt nach

• Undeutliches Sprechen

• Benebeltes Sichtfeld

Längerfristiger Alkoholkonsum kann auch zur dauerhaften Schädigung des Kleinhirns führen

• Verkleinerung/Beschädigung Kleinhirn

Ataxie als Synptom

• Spinale Ataxie

• Zerebelläre Ataxie

  • Zerebellum - Kleinhirn

  • Koordinationsstörungen

Ataxie als Grunderkrankung

• Hereditäre Ataxien

• Sporadische Ataxien

sensible Ataxie

Hinterstrangerkrankungen des Rückenmarks oder peripherer Nervenschädigung

• Bewegungsplanung, Kraftabstufungen gestalten sich schwieriger

• Informationstechnik zur Bewegungsplanung

Ursache kann auch MS sein

Störung der Tiefensensibilität

• Propriozeptive sensible Kontrolle der Motorik fällt aus bzw ist verringert

  • Feedbackschleife ist gestört, da Information aus der Peripherie ungenau/fehlerhaft

Zielbewegungen sind unangepasst, ausfahrend und überschießend

Ausfall kann partiell durch andere sensorische Qualitäten kompensiert werden

• Hauptsächlich durch visuelles System

Augen im Stand schließen

Person mit spinaler Ataxie wird jetzt deutliche Probleme haben

• Bottom up Problem

Person mit zerebellären Ataxie hat auch mit offenen Augen schon deutlich Probleme

• Top down Problem

Steuerung der Halte- und Stützmotorik (Gleichgewicht)

Feinabstimmung von Augenbewegungen

Stand- und Gangmotorik

Zielmotorik und Bewegungsdurchführung

Korrekturen bei langsamen, geführten Bewegungen

• Oft Zieltremor

  • Bei genauen Bewegungen fängt das Zittern an

Zeitlich exakte Koordination schneller Bewegungen (Taktgeber)

indem es fortlaufend ein Fehler-/Korrektursignal generiert

Kleinhirn hat zahlreiche sensorische Zuflüsse, die über aktuelle Prozesse an Gelenken und Muskeln informieren

Kleinhirn erhält zudem Kopie der zentral generierten Bewegungskommandos, die zu den Motoneuronen im Rückenmark gesendet werden

Kleinhirninfarkte

• 5% aller Infarkte

• häufig zusammen mit einem Hirnstamminfarkt

  • Wenn posterior Arterie verstopft

• Störungen auf der Läsionsseite

  • Es findet keine Kreuzung statt

Kleinhirntumore (nicht so häufig)

• Medulloblastom: bösartiger, rasch fortschreitender Hirntumor

  • Typischerweise im Kindesalter

Multiple Sklerose

• Chronisch-entzündliche Erkrankung des ZNS

• Zerstörung der Myelinscheiden der Axone (Entmarkung)

• Sehr unterschiedliche Krankheitsverläufe

Alkoholische Kleinhirndegeneration

• Als Folge von chronischer Alkoholkrankheit

zentrale Störung der Bewegungskoordination und der Gleichgewichtsregulation

Oft bereits in Ruhe vorhanden

Sensible Afferenzen intakt

• Keine Kompensation durch optische Kontrolle möglich

Gleichgewichtsregulation

• Rumpfataxie, Standataxie, Gangataxie

Zielbewegungen

• Dysmetrien

• Dysdiadochokinese

• Bewegungsinitiierung (Am Anfang der Bewegung)

• Zieltremor (Am Ende der Bewegung)

• Fehlender Rebound (verlangsamte Reaktion auf nachlassenden Widerstand zB wenn Hand nach unten gedrückt wird und dann losgelassen)

Sprechen (motorisch)

• Sprachproduktion

• Artikulation

• Verlangsamt, stockend, skandierend (monoton)

Blickbewegung (Okkulomotorik)

• Nystagmus (Augenspringen zB beim Zugfahren oder Lesen)

  • Pathologisch: eigentlich fixiere ich, Augen springen aber trotzdem

• Unzweckmäßige Blicksprünge

Rumpfataxie

• Fallneigung zur Seite oder nach rückwärts

Standataxie

• Deutliches Schwanken im Stehen

Gangataxie

• Seitliche Schwankungen bzw. Taumeln beim Gehen

Erhöhte Schrittbreite

• Stabilität, Absicherung

Unsicherheit beim Aufsetzen des Fußes

Ungleichmäßige Schritte

Ausscherende Gangspur

Winkel-Winkel-Plot

• Zwei für Bewegung wichtige Gelenke werden mit Winkel abgebildet

• Muster weitgehend gleichbleibend, individuelle Form

• Bei Ataxie: viel variabler, Grundstruktur nicht mehr eindeutig und klar

  • Erkrankung stört Abstimmung zwischen Gelenken

Generelle Zunahme der Variabilität der Gangparameter

Erhöhte zeitliche Variabilität der Intra-limb Koordination

Verzögerte Bewegungsinitiierung

• 2 Bälle in die Hand, sollen gedrückt werden nach Signal

  • Betroffene Seite zeigt deutlich langsamere Reaktion

Dysmetrie

• Soll an bestimmten Punkt zeigen

  • Bewegung hin ist nicht gradförmig und ungenau, daneben, darüber hinaus zeigen

  • Mehr Beschleunigungsgipfel

Zieltremor

• Gegen Ende der Bewegung, wenn Präzisionsanforderungen zunehmen, fängt Patient an zu zittern und Bewegung wird schwieriger

Dysdiadochokinese

• Patienten haben Probleme schnell alternierende Bewegungen auszuführen

  • Test: ganz schnell Pronation, Supination

Nucluus fastigii wichtig für Gleichgewicht

Außenbereich

• Extremitätenataxie

• Sprechataxie

Mittlerer Bereich

• Gleichgewichtsataxie

Kleinhirntumor Patienten

• Klinisch kaum auffälliges Gleichgewicht

Messungen Kraftangriffspunktes bei bipedalem Stand

• Mit und ohne visuelle Informationen

• Mit und ohne Mitbewegung des Bretts bei Verlagerung Sprunggelenk (sensorische Informationen)

MRT Kleinhirn

Ergebnisse

• Ohne Sicht und bei unterdrückter propriozeptiver Information nimmt die COG-Schwankung bei Läsion des Giebelkerns (N. Fastigii) massiv zu

• N fastigii (mediale Zone) bei starken Störungen immer mitbetroffen

Hereditäre Ataxien

• Erbliche degenerative Ataxien

Sporadische Ataxien

• Nicht erbliche degenerative Ataxien

• Erworbene Ataxien

Zahl der genetisch und molekular definierten Formen von Ataxien wird auf 100 bis 200 geschätzt

10-20 von 100.000 Erwachsene sind betroffen

• Deutschland mehr als 15.000

• Viele derzeit nicht ursächlich behandelbar

Unterscheidung autosomal rezessiv

• Friedreich-Ataxie

• Ataxie-Teleangiektasie

  • Personen erkranken früh (mit Beginn laufen lernen)

  • Auffällige Haut - Gefäße unter der Haut erkennbar

  • Neigen zu Tumoren, Lebenserwartung 20 Jahre

und autosomal dominant

• Spinozerebelläre Ataxien

  • Ab 25. Lebensjahr auftretend

  • Lange mit zu leben

• Episodische Ataxien

Degenerative zerebelläre Ataxien

• Multisystematrophie, zerebellärere Typ

• Idiopathische Ataxien unklarer Genese

Aufgrund alkoholischer Kleinhirndegeneration

Entzündlich oder immunvermittelt

3-4 von 100.000 Neugeborenen

Ca 1.500 Patienten in Deutschland, 15.000 weltweit

Autosomal-rezessiv vererbt

Chromosom 9: Vermehrung eines GAA (Guanin, Adenin) Repeats auf das 20-40fache

• Nicht mehr funktional

Verminderung / Verhinderung der Produktion von Frataxin

• Protein zur Regulation von Redox-Reaktionen; wichtig für Eisenmetabolismus in Mitochondrien

• Dysregulation der antioxidativen Abwehrmechanismen

Beginn früh in der Pubertät (zwischen 10-15 LJ)

• Lebenserwartung 40 Jahre

Langsam fortschreitend (…über mehrere Jahrzehnte)

Sensible Ataxie zunächst in unteren Extremitäten (vermindertes Vibrationsempfinden - Gangataxie), später obere Extremitäten

Areflexie und Hypotonus der Beinmuskulatur - Pinguin-Gang als auffälligstes Symptom

• Breitbasiger Gang, Fußfläche wird abgesetzt - keine Abrundung

Kardiomyopathien, Diabetes mellitus (bis zu 60%)

Skelettdeformitäten

• Friedreich-Fuß

  • Gespreizt, abgerundet

• Kyphoskoliose

Immer mehr zerebelläre Symptome

• Dysdiadochokinese

• Intentionstremor

• Nystagmus

• Dysarthrie (lallend, monotone Sprache)

keine medikamentöse Therapie etabliert

Hinweise auf Wirkung von Idebenon auf Ataxie und Kardiomopathie

• Studienergebnisse unklar

Effekte Vitamin E + Coenzym Q10?

Seit 2024 zugelassen

• Omaveloxolon

  • Stellt Redox-Gleichgewicht her + reduziert Entzündungen

Wiedererwerb der Bewegungskontrolle

• Bewegungskontrolle für obere Extremität

  • Wasser zwischen Bechern umfüllen

• Bewegungskontrolle für untere Extremität

  • Fuß auf markierte Treppenstufen setzen

• Bewegungskontrolle im Gehen

  • Variationen anleiten

• Posturale Kontrolle im Sitz

  • Markierung auf Pullover mit Markierungen auf Spiegel übereinbringen

• Posturale Kontrolle im Stand

  • Verschiedene Standvariationen mit Sicherung nach vorne

• Externe Widerstände geben

  • ZB Gewichtsmanschetten

• Bewegungen zur Schnellkraftgenerierung

  • Wurfspiele

• Training des antizipatorischen Timings

  • Fußball, Hockey

• Automatisierung der erlernten Bewegungen

sind höhere motorische Störungen, die das Ausführen und Imitieren von Bewegungen betreffen

• Bewegungsplanung

Nicht verursacht durch

• Schwäche

• Keine Informationsaufnahme aus Peripherie

• Haltungsstörung, Tremor

Gruppe von Symptomen zusammengefasst, denen gemeinsam ist, dass sie Folge linksseitiger Läsionen sind und Fehlbehandlungen nicht nur auf der rechten, sondern auch auf der zur Läsion ipsilateralen Körperseite zu beobachten sind

Ideatorische Apraxie

• Verlust Fähigkeit Werkzeuge adäquat zu benutzen

  • Schraubenzieher - Schraube zuordnen (Formen)

  • Auch Kamm oder Bürste beispielsweise - diese richtig einsetzen

Frontale Apraxie

• Frontaler Kortex für Bewegungsplanung zuständig - bei Schädigung funktioniert genau das nicht mehr

• Verlust der Fähigkeit mehrschrittige Handlungen in der richtigen Reihenfolge durchzuführen

  • Zuerst Brot schneiden, dann Butter nehmen, um draufzuschmieren

Ideomotorische Apraxie

• Verlust der Fähigkeit Bewegungen zu imitieren

  • Fingerbewegungen, Gesten

Gliedkinetische Ataxie

• Verlust der Fähigkeit präzise, fein abgestimmte Finger- und Handbewegungen durchzuführen

Werkzeuggebrauch

• Novel Tool Test (Werkzeug auswählen, das am besten geeignet ist, Zylinder auf sichere Weise aus Sockel zu heben)

Komplexe Handlungssequenzen

• Lochen und Einheften von einem Blatt Papier

• Einen Kaffee machen

Routinemäßiger Gebrauch alltäglicher Dinge

• Kamm, Zahnbürste

Bei Pantomime des Objektgebrauchs werden Fehler gemacht, nicht beim tatsächlichen Gebrauch

• Ersatzbewegung (Substitution)

• Bewegungswiederholungen (Ratlosigkeit)

• Überschussbewegungen oder Auslassungen

• Body-Part-as-object (BPO-)Fehler

unbekannte Gesten

Finger- und Handgesten getrennt

Die zur Läsion ipsilaterale Hand wird getestet

Untersuchung wie im Spiegel

Ausführung im Anschluss an Demonstration

Bewertet wird die Korrektheit der Endstellung

Defizite bei der Ausführung komplexer Bewegungen

• Verlust Bewegungsmelodie

Läsion des kontralateralen prämotorischen Kortex; Pyramidenbahn intakt

Pathophysiologie: Deafferentierung des primär-motorischen Kortex (M1)

Die zur Umsetzung von sensorischer Information in geeignete Bewegungsschemata notwendige enge Interaktion von inferiorem parietalem und ventralem prämotorischen Kortex ist gestört

Nachweis der Ungeschicklichkeit von Arm- und Handbewegungen bei erhaltener Kraftproduktion

• ZB rhythmischer Faustschluss

Abgrenzung zu Paresen teils schwierig

• Nachweis der Integrität der Pyramidenbahn notwendig

Therapeutisch gut zugänglich mittels

• Forced use Therapy; Übungsschemata (bottom-up)

• Spiegeltherapie, Bewegungsvorstellungstraining (top-down)

Störung explorativer Fingerbewegungen

Häufig mit einer Astereognosie (Tastblindheit)

Typischerweise sind Gestik und Ausdrucksbewegungen unauffällig

Pathophysiologie

• Läsion des parietalen Kortex, der als sensomotorisches Interface für Explorationsbewegungen dient

verfehlen zu greifender Objekte

• Vor allem dann, wenn diese nicht explizit fixiert werden

Vergrößerte und schlecht angepasste Fingerapertur

Pathophysiologie

• Läsion des dorsalen Pfades (Wo-Weg)

• Genauer des dorso-dorsalen Pfades (Online Kontrolle)

Generelle Einschränkung durch erhöhten Energieverbrauch (Akinese und Rigor verursachen diesen)

Bei ideopathischem Symptom evtl Blutdrucksenkungen bzw Verstärkung durch Medikamente

• Auch Kreislaufprobleme durch autonome Störungen möglich

Voruntersuchung: übliche allgemeinmedizinische Untersuchungen und Belastungs-EKG

wiederholte Kopftraumata

Neuronenverluste in Basalganglien zB durch Boxen

Folge: Bewegungsstörungen, Störungen des Kurzzeitgedächtnisses und leichte/mittelschwere Demenz

Ausdauer-, Kraft und Beweglichkeitstraining grundsätzlich sinnvoll

Keine Kontraindikation für Krafttraining

Vermehrte muskuläre Ermüdbarkeit berücksichtigen

Überanstrengung und Sportarten mit Verletzungsgefahr (Ballspiele) vermeiden

Geeignete Sportarten

• Gymnastik, Walking, Wandern, Schwimmen und Fahrradergometer

Risikominderung vaskuläres Parkinson Syndrom

Walking kann Gangparameter verbessern

Ausdauertraining verbessert Ausdauer und Lungenfunktion

Verbesserung der L-Doparesorption aus Darm…erforderlicher Plasmaspiegel von L-Dopa erhöht sich aber - Abbau L-Dopa schneller

Hinweise, dass leichtes Ausdauertraining motorische Symptome eher anhaltend verbessert (nicht schlechter)

Evtl Verkürzung der On-Phasen durch starke körperliche Belastung

Krafttraining effektiv zur Verbesserung der Kraft und des Ganges sowie zum Voranschreiten der Erkrankung

Scores beim Boxen gehen hoch

Bei sensorischem Training gehen Scores runter

• Gehlänge hat sich erhöht

Weniger bedeutet aber eigentlich eine geringere Einschränkung

Kontrollgruppe zeigt eigentlich positive Ergebnisse

Artikel von Mehrholz falsch zusammengefasst

unterschiedliche Studienlage

Motivation der Patienten könnte aber gesteigert sein - da kein Reha Training im klassischen Sinne, sondern richtiges Workout

Trainingsempfehlungen für M Parkinson, Schlaganfall, Multiple Sklerose

Ableiten allgemein gültiger Handlungsempfehlung

Parkinson

• Allgemeines Aerobics Training 3-5 Tage die Woche; 20-60 Minuten

• 13 auf Borg Skala; 60-80% der maximalen Herzfrequenz

• Ergometer, Walking oder Aqua-Sport

• Krafttraining 2-3 Tage die Woche; 1-3 Sets, 8-12 Wiederholungen; Gewicht zwischen 40-50% und bis zu 60-80% bei 1-Wdh-Maximum

Spezifisch zu beachten bei Patientengruppe

• Mit geringem Umfang starten, dann Dauer oder Häufigkeit erhöhen, später Intensität

• Pause zwischen den Sätzen 2-4 Minuten

• Zwischen Krafttrainingstagen ein Tag Pause

• Durchführen, wenn Medikation wirkt und Patienten im “on” Status sind

jeweils abhängig von Behinderungsgrad und Symptomausprägung

Uhthoff-Phänomen (Temperaturempfindlichkeit) - Kühlweste kann helfen (vorheriges runterkühlen hat Effekt)

• Dauer und Intensität und Tageszeit anpassen

• Bei Auftreten Pausen einlegen

• Kühlung vor / während Sport

Fatigue (chronisch erschöpft)

• Pulskontrolle schwierig durch verzögerte Anpassung an die Belastung

Spastik

• Erhöhter Energieverbrauch (Dehnung und Medikamentös)

Sehstörungen

• Ballspiele vermeiden, Stolperfallen vermeiden

Schübe

• Während und kurz nach Schub kein Leistungssport

• Abklingende Symptome evtl erhöhtes Verletzungsrisiko, weil Bewegungsappart noch nicht vollständig arbeitet

Imperativer Harndrang (von jetzt auch gleich zur Toilette)

• Behindertengerechte Sportstätten / sanitäre Anlagen

Bei sportbedingten Symptomen über 24h - Arzt konsultieren

Affektlabilität eventuell negativ für Gruppenverhalten / Selbstüberforderung vermeiden

Allgemeine Ziele

• Herz-Kreislaufsystem, Lipidstoffwechsel

Krankheitsbezogene Ziele

• Bessere Krankheitsverarbeitung

• Vermeidung sozialen Rückzugs (Motivation und Integration fördern)

• in Einzelfällen positive Auswirkungen auf Depressionen

• Verbesserte Lebensqualität

• Förderung von Kraft, Beweglichkeit, Koordination und Gleichgewicht

Wiedererlernen / Ökonomisieren von Bewegungen

• Verminderter Energieverbrauch

Prophylaxe immobilitätsbedingter Komplikationen

Verbesserung der Gangparameter durch therapeutisches Reiten

abhängig von Schädigungsgrad, Symptomatik und Begleiterscheinungen

Im Wasser

• Kniebeugen, passive Dehnungs- und aktive Bewegungsübungen gegen Widerstand + unterstützte Gang- und Standübungen

(Spastische) Paresen

• Schwimmen, Gymnastik, leichte Ballspiele, Reiten, therapeutisches Klettern

Zerebelläre Symptome

• Schwimmen / Aquagymnastik und Reiten

Gleichgewichts- und Koordinationsstörungen

• Radfahren; rhythmische Bewegungen zu Musik, Reiten

Sensibilitätsstörungen

• Spiele auf verschiedenen Untergründen mit diversen Materialen, Trampolinübungen

Uhthoff-Phänomen

• Wassersportarten/-übungen

Sehstörungen

• Heimtrainer, Laufband, Gymnastik

Leistungssport ist nicht grundsätzlich auszuschließen, aber mit Vorsicht zu betrachten (zB Ermüdbarkeit)

Ausdauersportarten, die nicht jederzeit gefahrlos unterbrochen werden können

ZB Schwimmen auf offenem Meer, Bergwandern oder Skiwandern auf unwegsamem Gelände

keine speziellen Voruntersuchungen nötig (nur allgemeine)

Keine direkt ärztliche Überwachung beim Sport nötig, jedoch Anleitung durch Fachpersonal bei steigendem Behinderungsgrad

Trainingsplan sollte in Absprache mit Arzt erstellt werden

Erweitertes Aerobes Training wird mit ausgeführt

• MS Patienten also leistungsfähiger als Parkinson

Training häufiger und länger möglich

• Mit 10 Minuten anfangen, bis 40 Minuten steigern

Borg-Skala 13 ; 15

• 40-60% Vo2Max ; 70% Vo2Max

Auf Straße Radfahren und Laufen möglich; müssen nicht auf Ergometer oder Laufband trainieren

Krafttraining kein wesentlicher Unterschied zu M Parkinson

Wichtig zu beachten

• Identisch zu M Parkinson

• Wenn MS spezifische Symptome vorhanden - zuvor besprechen und überlegen, wie man darauf eingehen kann, wenn es auftritt

Fitness nimmt je nach Behinderungsgrad ab

Verminderte Ausdauer - Reha Ergebnis wird gemindert - motorische Behinderung steigt

Energiebedarf erhöht

• Bewegungen weniger effizient + Spastik

• Bei langsamem Gehen Steigerung um 1,5 bis 2faches

Dekonditionierung durch

• Verringerte neuronale Aktivität

• Kardiovaskuläre Komorbiditäten, Herzinsuffizienz, respiratorische Leistungseinschränkungen

• Muskelatrophie, vermehrtes Fettgewebe

Einschränkungen durch

• Wesentliche Behinderungen und kardiopulmonale Begleiterscheinungen

• Antikoagulation (keine Sportarten mit Körperkontakt und Sturzrisiko)

  • Blutverdünnung

• Dissektion der Halsgefäße (keine unkontrollierten Kopfbewegungen und Stürze)

  • Innere Gefäßwand hat Schädigung / Aussackung - Aussackung kann größer werden, wenn Blut durchströmt - es kommt zu Verwirbelungen

• Arteriovenöse Malformationen / Aneurysmen (starke Blutdruckanstiege vermeiden - Gefahr für Ruptur)

  • Ursache Blutdruckspitze: Pressatmung

• Nach intrazerebraler Blutung (meist hypertensiv) Blutdruckkontrolle während des Trainings

positive Effekte auf Risikofaktoren, zB Arteriosklerose

Sport als Herzinfarktprävention

Verbesserte Rekrutierung der motorischen Einheiten der parteiischen Extremität (Atrophieprophylaxe)

Verbesserte Leistungsfähigkeit und Fitness

Ökonomisierung des Ganges

Eventuell Verbesserung depressiver Symptome und einer verbesserte Lebensqualität

geeignet

• Abhängig von Alter, Fitness und Behinderungsgrad sowie Interessen

• Bei Ataxie Sitzgymnastik, Standfahrrad oder Wassergymnastik

Ungeeignet

• Statisches Training bei älteren Patienten / Hypertonikern

• Schwimmen im kalten Wasser

Einteilung in Belastungsgruppen

• Sitzgymnastik = 25 Watt

• Übungsgruppe 25-75 Watt

• Trainingsgruppe über 75 Watt

• Laufen über 100 Watt

40-70% Vo2max

50-80% HFmax

20-60 Minuten / Therapieeinheit

3-7 mal wöchentlich

Intensität bei physiotherapeutischen Inhalten nur selten erreicht

• Nur bei Treppensteigen, forciertem Aufstehen und forciertem Gehen

Borg-Skala

• Insbesondere bei instabilem Sinusrhythmus

• Nicht bei sprachlichen oder kognitiven Einschränkungen

• Korreliert mit anderen Belastungsparametern

Verbesserung der

• Maximalen Sauerstoffaufnahme

• Maximalen Gehgeschwindigkeit

• Gehstrecke im 6-Minuten-Gehtest

• Gehfähigkeit

Verminderte zentrale Rekrutierung der motorischen Einheiten

• Abnahme ihrer Entladungsfrequenz

Reduktion der motorischen Einheiten

Verminderung der Kraft besonders in verkürzten Muskelpositionen

Kombination von Resistenz- und alltagsnahen Übungen als Zirkel (40-60 Minuten)

Beginn möglichst früh nach Schlaganfall

Integration von Übungen mit verkürzten Muskelgruppen

• Zb Aufstehen aus Sitz

Übungen zur Verbesserung der Geschwidnigkeit des Kraftaufwand- und Abbaus

wieder Einteilung in generelles und fortgeschrittenes aerobes Training

Vergleichbar zu MS Patientengruppe

Krafttraining: 50-80% der Maximalkraft

• Besonders im oberen Bereich aber besondere Achtung geben

Kardiovaskuläre Risiken beachten, Blutdruckmessungen während der Einheit (gerade bei Patienten mit Gefährdung)

Folgende Erkrankungen sind zu berücksichtigen

• Instabile Angina pectoris, nicht kontrollierte Arterielle Hypertonie, schwere Lungenerkrankungen, erhebliche Nieren- und Lebererkrankungen

Neurologische Untersuchung, EKG, RR in Ruhe und Belastung

In Trainingsgruppe zusätzlich:

• Belastungs-EKG, Echokardiographie und Röntgenuntersuchung des Thorax