7. Multiple Sklerose

multiplex (lat.) = vielfach

skleros (griech.) = hart

• Die häufigste neurologische Erkrankung, die im jungen Erwachsenenalter zu einer bleibenden Behinderung führt

• Inzidenz (Deutschland): 8 pro 100.000 Einwohner/Jahr

• Prävalenz (Deutschland): 175-289 pro 100.000 Einwohner

  • Geschlechterverhältnis (Frauen : Männer): 2-3:1

  • Schubweise Verlaufsform 2:1

  • Chronisch progrediente Form 1:1

• Meist zwischen 20-40 Lebensjahr (70%)

• Zw. 45-60 Jahren stetige Abnahme der Neuerkrankungen

• Erste „stumme“ Herde ca. 10 Jahre vorher anzunehmen

• Epstein-Barr Virus (EBV) + Vitamin D Mangel + Rauchen (Ascherio & Munger, 2016)

• Eppstein-Barr Virus:

  • notwendige, aber nicht hinreichende Voraussetzung

  • Verschiedene Studien zeigen vorausgegangene Infektion (Abrahamyan et al., 2020; Bjornevik et al., 2022)

  • Mechanismus unklar, warum EBV dann zum Ausbruch der MS führt

• Immunreaktion gegen körpereigene Zellen (vorwiegend weiße Substanz des ZNS)

• Herdförmige Schädigung oder Auflösung der Markscheiden (Plaques)

• später auch axonale Schäden

  • Nervenleitung erschwert bis unmöglich

• Herde über ZNS verteilt; Symptome je nach Größe und Ort

• häufig betroffen: Sehnerven, Balken, Hirnstamm, Kleinhirn, Pyramidenbahn, Hinterstränge des RM; seltener: Hirnrinde, Basalganglien, Rückenmarksgrau)

1. Mindestens 24 Stunden anhaltende Symptomatik

2. Mindestens 30 Tage Abstand zu Beginn des vorherigen Schubes

3. Nicht durch Änderungen der Körpertemperatur oder Infektionen erklärbar (Sommer, 2010)

• Entwicklung akut oder subakut (wenige Tage bis 1-2 Wochen)

• Rückbildung (Remission) nach einigen Tagen bis Wochen

• Intervall zwischen Schüben variabel

• Zu Beginn bei über 80% der Patienten

• Häufige Frühsymptome:

  • Einseitige Optikusneuritis

  • Sensibilitätsstörungen

  • Schwäche der Beine

• Meist Rückbildung innerhalb 6-8 Wochen

• Initial ca. 2 Schübe pro Jahr

• Bei 50% innerhalb von 10 Jahren Übergang in progredienten Verlauf

• Von Beginn an keine abgrenzbaren Schübe

• Langsam progrediente Verschlechterung

• Häufig über Jahre zunehmend spastische Gangstörungen… seltener zerebelläres Syndrom

• Individuelle Prognose kaum möglich

• Medikamentöse (ggf. Vitamin-D Gabe) und physiotherapeutische Behandlung kann Schübe verkürzen & Symptome lindern

• Während Schwangerschaft geringere Schubrate

• Nach Entbindung Risiko 2- bis 3-mal höher

• Klinische Diagnosestellung (McDonald-Kriterien)

  • Disseminierung im Raum

  • Disseminierung in der Zeit

  • Ausschluss anderer Erkrankungen mit ähnlicher Symptomatik

• Zusatzdiagnostik:

  • Liquoruntersuchung

  • Elektrophysiologie

  • Bildgebende Verfahren (CT, MRT)

• In 90% der Fälle pathologische Veränderungen

• Vermehrung der Lymphozyten

• Auftreten von Plasmazellen (eigentlich nicht im Liquor)

• Erhöhte Eiweißwerte (IgG-Produktion ↑, Oligoklonale Banden)

-> Jeweils Differentialdiagnose notwendig da Marker auch bei anderen entzündlichen Erkrankungen des ZNS vorkommen können!

• Zur Erkennung subklinischer Läsionen

  • Sensible und sensorische Reaktionspotenziale (EEG)

    • Verlangsamte oder geringere visuell evozierte Potentiale (VEP)

    • Akustisch evozierte Hirnstammpotentiale (AEP)

    • Somatosensorisch evozierte Potentiale (SEP)

  • Blinkreflex

  • Transkranielle Magnetstimulation (TMS)

    • Motorische Potentiale verringert

• Computertomographie (differentialdiagnostisch)

• Magnetresonanztomographie (MRT)

  • Tlw. mit Kontrastmitteln (KM)

  • Erkennen von Entzündungsherden durch Schrankenstörungen (Aufnahme von KM für 3 Wochen bis 3 Monate)

  • Keine unmittelbare Beziehung zwischen Läsion und Befund, aber grobe Voraussage des Krankheitsverlaufs

• Optikusneuritis (71%)

  • Trübes Sehen (Milchglas, Schleier, Blitze)

  • Einschränkung des zentralen Sehens

  • Vorübergehendes Erblinden

• Störungen der Okulomotorik (41%)

  • Kurzzeitige Lähmungen mit Doppelbildern

• Spastische Paresen (88%)

  • Distale Abschnitte > proximale Abschnitte

  • Hemi-, Tetra- und Paraparesen (-plegie)

  • Auswirkungen auf Gang und Feinmotorik

• Sensibilitätsstörungen (86%)

  • Missempfindungen in Händen und Füßen (Taubheit, Pelzigkeit -> oft strumpfförmig)

  • Berührungsempfinden vermindert

  • Auswirkungen auf Feinmotorik (sensible Ataxie)

• Kleinhirnfunktionsstörungen (72%)

  • Charcot-Trias

    • Nystagmus

    • Zieltremor

    • Skandierendes Sprechen (+ Dysarthrophonie)

      • Weitere ataktische Symptome (Gangataxie, Dysmetrie…)

• Blasenfunktionsstörungen (62%)

  • Starker und häufiger Harndrang

  • Dranginkontinenz

  • Restharngefühl (Infektionsrisiko ↑)

• Chronische Obstipation (44%)

• Störungen der Sexualfunktion (m 58%, w 37%)

• Schlafstörungen

  • Durch Blasenfunktionsstörungen oder auch RLS

• Kognitive Veränderungen (45-65%)

  • Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsdefizite

  • Kognitive Teilleistungsstörungen

  • Dauerhaft allgemeine intellektuelle Beeinträchtigungen möglich (durch Summe der Läsionen)

  • Stimmungsveränderungen; Demenz möglich

• Fatigue (95%)

  • Chronische Erschöpfung / Müdigkeit

• Uhthoff-Phänomen

  • Hitzeempfindlichkeit -> Zunahme der Symptomatik

• Gefühlsstörungen an Händen + spastische Paraparese der Beine

• Spastisch-ataktischer Gang + Missempfindungen + Blasenstörungen

• Inkomplettes Querschnittsyndrom + Nystagmus + skandierendes Sprechen

• Rezidivierende, flüchtige Lähmungen wechselnder Augenmuskelnerven

• Es gibt keine kurative Therapie

• Ziel: Kontrolle der Krankheitsaktivität (weniger Schübe, weniger Läsionen, weniger Behinderungsprogression)

• Frühzeitige Behandlung begünstigt längerfristigen Verlauf (leider meiste Studien nur über 2 Jahre)

• Sehr rasante Entwicklung (verschiedene Darbietungsformen: Spritzen, Infusion, Tabletten)

  -> 17 zugelassene Therapien

• Reduktion/Hemmung der B-Zellen

  • Interferone, Glatiramiracetat, Kortison, Dimethylfumarat, Teriflunomid, Azathioprin

• Retention von B-Zellen in Lymphknoten

  • Fingolimod, Siponimod, Ozanimod und Ponesimod (Tabletten)

• Blockade des Übertritts der B-Zellen in ZNS

  • Natalizumab (Infusion)

• Depletion (Zerstörung) von B-Zellen

  • Rituximab, Ocrelizumab, Ofatumumab, Alemtuzumab, Cladribin

• Kortikoide

  • Zu Beginn hochdosiert  Verkürzung der Schubdauer

  • Mehrwöchige orale Therapie

• Mitoxantron

  • Schwere Schübe, die nicht auf Steroide ansprechen (hemmt Wachstum von Lymphozyten)

• Plasmapherese

  • Bei schwerster lebensbedrohlicher Symptomatik

• Prophylaktische Therapie

  • Interferone

    • Zytokin mit immunmodulierenden Eigenschaften

    • Reduzierung der Zahl und Schwere der Schübe

  • Glatiramiracetat

    • Erhöhung spezifischer Supressorzellen

      -> Unterdrückung der Entzündung im ZNS

    • Ähnliche Wirkung auf Schübe wie Interferone

  • Immunglobuline

    • Wahrscheinlichkeit neuer Schübe nach CIS ↓

• Blasenstörungen

  • Beckenbodentraining, Katheter, Medikamente

• Spastik

  • Medikamentöse Therapie, Physiotherapie, Bewegungstherapie

• Zusätzliche Maßnahmen

  • Sozialmedizinische Betreuung / Therapie

  • Ernährung

    • Hohe Vitamindosen nicht förderlich (?)

    • Rohkost fördert Verdauung, mehr nicht

• Maßnahmen zur Reduktion der Spastik

• Kräftigung

• Tonisierende Maßnahmen

• Maßnahmen für Ataxie

• Ausdauersport gegen Fatigue

• Wassergymnastik in kühlem Becken

• Mit 10 min Training beginnen; bis zu 30 min steigern

• Gefahrenquellen beseitigen

• Bei Gleichgewichtsproblemen: Haltemöglichkeiten schaffen

• Bei Verschlechterung der Symptome: Training beenden und Arzt informieren (wenn länger als 24 h)

• Symptome können durch Erwärmung auftreten (Hitzeempfindlichkeit)

  - > im Sommer besser morgens oder abends trainieren

• Überanstrengung kann zu vermehrter Schwäche, Muskelermüdung, Schmerzen und Spastik führen.

• Menschen mit MS sind anfällig für Überhitzung ->MS-Symptome ↑

• Muskelschwäche um die Gelenke herum kann zu Gelenkinstabilität führen (Verletzungsgefahr!)

• Schmerzen können die Spastik verschlimmern und zu größerer Schwäche führen