Vorlesung 2

natürliche, chemisch aufgearbeitete oder synthetische Substanzen, die direkt auf das zentrale Nervensystem wirken

Beeinflussung von Wahrnehmung, Denken, Fühlen und Verhalten

Kennzeichnend für einige dieser Substanzen: substantielles Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial

wiederkehrender Gebrauch einer psychotropen Substanz, trotz des Wissens um durch Konsum verursachte soziale, berufliche, psychologische oder körperliche Probleme

wiederkehrender, schädlicher, durch übermächtiges Konsumverlangen bedingter Substanzgebrauch

Erleben von Kontrollverlust bei etwaigen Abstinenzbemühungen

Auftreten körperlicher oder psychischer Entzugserscheinungen bei Abstinenz

Stetige Steigerung der Menge der konsumierten Substanz, um erwünschte Wirkung zu erzielen

Alltag dominiert von Konsum und Beschaffung der Substanz

Substanzintoxikation

Substanzentzug

Substanzinduzierte

• Delir

• Demenz

• Psychotische Störung

• Affektive Störung

• Angststörung

• Schlafstörung

3 aus 7

Toleranzentwicklung

• Verlangen nach ausgeprägter Dosissteigerung, um Intoxikationszustand oder erwünschten Effekt herbeizuführen

• Deutlich verminderte Wirkung bei fortgesetzter Einnahme derselben Dosis

Entzugssymptome

• Charakteristisches Entzugssyndrom der jeweiligen Substanz

• Dieselbe Substanz wird eingenommen, um Entzugssymptome zu lindern

Substanz häufig in größeren Mengen oder länger als beabsichtigt

Anhaltender Wunsch / erfolglose Versuche, Substanzgebrauch zu verringern

Viel Zeit für Beschaffung der Substanz oder von der Wirkung zu erholen

Wichtige soziale, berufliche oder Freizeitaktivitäten werden aufgrund des Substanzmissbrauchs aufgegeben oder eingeschränkt

Fortgesetzter Substanzmissbrauch trotz Kenntnis eines anhaltenden / wiederkehrenden körperlichen oder psychischen Problems, das durch Substanzmissbrauch verursacht oder verstärkt wurde

Toleranzentwicklung

Entzugssymptome

Versagen bei der Erfüllung wichtiger Verpflichtungen bei der Arbeit, in der Schule oder zu Hause

Wiederholter Substanzgebrauch in Situationen, in denen es aufgrund des Konsums zu einer körperlichen Gefährdung kommen kann

Wiederkehrende Probleme mit dem Gesetz

Fortgesetzter Substanzgebrauch trotz ständiger oder wiederholter sozialer / zwischenmenschlicher Probleme, die durch die Auswirkungen der psychotropen Substanz verursacht oder verstärkt werden

1. Abstufung: risikoarmer Konsum

• Konsum unterhalb einer statistisch definierten Harmlosigkeits- oder Gefährdungsgrenze

2. Abstufung: riskanter Konsum oder gefährlicher Gebrauch

• Konsum oberhalb einer Gefährdungsgrenze, bei dem nach längerem Konsum nachweislich erhöhtes Risiko für Entwicklung einer substanzbezogenen Störung besteht

hochpotente Faktoren - Substanzbezogen; Toxizität

Körperliche Folgen / Reaktionen

Soziale Faktoren

Individuelle Faktoren

• Genetische Prädisposition für Abhängigkeitserkrankungen oder psychische Erkrankungen

in bestimmten Verhaltensweisen, die die Gesundheit schädigen oder schwerwiegende soziale Folgen haben

Normale, angenehme Tätigkeiten verwandeln sich in unangepasste, immer wiederkehrende Verhaltensweisen

Diese werden aufgrund eines unwiderstehlichen Verlangens, Anreizes oder Impulses häufig ausgeführt, obwohl das Verhalten in dieser Intensität der Person Schaden zufügt

Spielsucht

• Unkontrollierter Drang zum Glücksspiel, trotz des Wissens um finanzielle, soziale und gesundheitliche Schädlichkeit des Verhaltens

Kaufsucht

• Erleben eines inneren Zwangs, “etwas kaufen zu müssen”, auch wenn finanziell nicht leistbar oder nicht benötigt

Arbeitssucht

• Fortschreitende pathologische Fixierung auf Arbeit

Internet- und Computersucht

• Zwanghafter Drang, sich regelmäßig und exzessiv mit Internet oder Computerspielen zu befassen

Sexsucht

• Sexualverhalten mit starkem Verlangen nach sexueller Betätigung und Befriedigung

Sportsucht

• Innerer Zwang sich bis zur Erschöpfung sportlich zu betätigen, ohne Hegen von Wettkampfambitionen

Pornographiesucht

Kontrollverlsut

Fortsetzung trotz negativer Konsequenzen

Beeinträchtigte Kontrolle über das Spielen

Priorisierung von Gaming gegenüber anderen Aktivitäten

Fortgesetztes Spielen trotz negativer Folgen

Dauer >= 12 Monate - klinisch relevante Beeinträchtigung

Laborparameter weisen Veränderungen in Leber und Blut nach

Addiction Severity Index

• Erfragung des Ausmaßes an substanzbedingtem Behandlungsbedarf in sieben möglichen Problembereichen

Screeningverfahren

• Alkoholkonsum zB AUDIT, SESA oder CAGE-Screening Fragebogen

• Drogenabhängigkeit zB DAST oder BDA

• Nikotinabhängigkeit

Konsum in Bevölkerung weit verbreitet

Große Unterschiede zwischen einzelnen Substanzklassen

Wertschwankungen in Abhängigkeit von Befragungszeitraum und Lebensalter

Alkoholkonsum Erwachsene (90%), Jugendliche (49%)

• Abhängigkeit / Missbrauch knapp 5% der Männer, 2% Frauen

48% Alkohol

13% Opioide

18% Cannabinoide

Beginn des Drogenkonsums in der Einstiegsphase

Regelmäßiger Konsum in der Gewöhnungsphase

Abhängigkeitsphase

wichtige Einflussfaktoren sind hierbei: Einstiegsalter, individuelle Faktoren und soziales Milieu

Assoziierung neutraler Reize mit Drogeneinahme und -Wirkung (UCS) - wirken dann als konditionierte Reize, die das Drogenverlangen als konditionierte Reaktion auslösen

Aufrechterhaltung durch operable Konditionierung

• Drogenkonsum wirkt positiv verstärkend durch erwartete angenehme Wirkung

• Wegfall von unangenehmem Zustand durch Drogenkonsum - zusätzliche verstärkende Wirkung

Mesolimbisch ist eine Kombination aus Mesencephalon und limbischem System

Zentrum des Belohnungssystems im Säugetiergehirn

Vermittlung motivationalen und zielgerichteten Verhaltens, der Verstärkung von belohnungsassoziiertem Verhalten und Lernen

Nahezu alle Rauschdrogen entfalten ihre Wirkung durch chemische Manipulation dieses Systems

Zentrale Rolle bei Sucht

Insbesondere Wanting wird hierüber vermittelt

Medialer, präfrontaler Kortex und Striatum zeigen bei Abhängigen größerer Aktivität bei Geruch von Alkohol

verhindern des Erstgebrauchs (Prävention)

Verhindern der Progression von einmal zu mehrmals zu regelmäßig (Frühintervention)

Unterstützung des Ausstiegs bei Abhängigen

Reduktion der negativen Auswirkungen abhängiger Substankonsums

Wiederherstellung der körperlichen und psychosozialen Funktionsfähigkeit

Behandlung der körperlichen Komponente

Behandlung der psychischen Funktionsstörungen

Behandlung der Sozialisationsdefizite

Suchtverhalten

Sozialverhalten

Sexualität

Nutzung Hilfsangeboten

Tätigkeit

Seelische Gesundheit

Körperliche Gesundheit

1. Phase: Fehlendes Problembewusstsein

• Keine Einsicht

• Keine Veränderungsbereitschaft

Therapeutische Strategien

• Geringe therapeutische Einflussmöglichkeit

• Einfluss durch Umweltfaktoren und durch innere Faktoren

2. Phase Aufbau des Problembewusstseins

• Selbstbeobachtung

• Abwägen der Vorteile und Nachteile des Drogenkonsums

• Beobachtung der Reaktion von Dritten auf den eigenen Drogenkonsum

Förderung der Selbstbeobachtung

Betonung der negativen Konsequenzen des Konsums und der positiven Konsequenzen einer Veränderung

Förderung der Entscheidungsbilung

Aufbau einer therapeutischen Beziehung

Vereinbarung individueller Ziele

3. Phase Beginn einer Behandlung

• Bereitschaft zur Veränderung

Vermittlung von Kompetenzen zur Führung eines Lebens ohne Abhängigkeit

4. Aufrechterhaltung der Behandlungsziele

• Bereitschaft zur Aufrechterhaltung der Veränderungen

Therapeutische Strategien

• Zukunftsplanung (Lebensgestaltung, Zeitstruktur)

5. Rückfall

• Längere Phasen erneuten Missbrauchs oder erneuter Abhängigkeit

Therapeutische Strategien

• Kompetenzen zur Verminderung des Rückfallrisikos

• Kompetenzen zur Bewältigung von Ruckfällen

• Geringe therapeutische Einflussmöglichkeit

Rückfallraten liegen je nach Störung und Behandlungssetting zwischen 40% (Alkohol; kompetenter Behandlungsansatz) und 80% (bei harten Drogen) in professionellen Behandlungseinrichtungen

Hochrisikosituation

• Selbst-Beobachtung; Verhaltensanalyse

Fehlen von Coping Strategien

• Entspannungsverfahren, Stressbewältigung

• Urge Surfing

Verminderte Selbstwirksamkeit - Positive Resultatserwartung

• Entspannungsverfahren, Stressbewältigung

• Urge Surfing

Anfänglicher Gebrauch

• Verhaltenskontrakte der konsumierten Menge und schriftliche Hinweise für Handlungskonsequenzen nach erstem Rückfall

Abstinenzverletzungseffekt

• Kognitive Umstrukturierung

• Erste Substanzeinnahme ist Fehler, aber keine Katastrophe

Rückfall

Wiederherstellung körperlicher Belastbarkeit

Förderung von Beziehungsfähigkeit

Affektregulation

Persönliches Wachstum und Reifung

Umgang mit Stress, Konflikten, aversiven Emotionen

Umgang mit Regeln, Normen

Schulung von Körper- und Selbstwahrnehmung

Erprobung von Möglichekiten der Freizeitgestaltung

Positive Effekte auf Craving

Körperlich

• Geringe Ausbelastungsfähigkeit

• Infekte, Probleme des Respirationstraktes

• Erhöhter Blutdruck

• Orthopädische Beschwerden

• Polyneuropathien, Tremor

Psychische

• Gedächtnisschwäche

• Schwächen in der Wahrnehmungsfähigkeit

• Schwächen in Konzentrationsfähigkeit

• Vermeidungsverhalten

• Antriebsstörungen

• Negatives Selbstkonzept

langanhaltende tiefgreifende Muster des Denkens, der Wahrnehmung, der Reaktion und Bezugnahme, die dazu führen, dass die jeweilige Person stark darunter leidet und/oder ihr Lebensalltag beeinträchtigt wird

Heterogene Störungsgruppe

Betrifft trates

• Wie ich in verschiedenen Situationen wahrnehme, denke, fühle

• Zeitlich überdauernde Eigenschaften und Verhaltensweisen, die in ihrer jeweiligen Konstellation Reaktionen erklären und Vorhersagen auf künftiges Verhalten ermöglichen

als Ich-Synton

Nur die negativen Folgen der Symptome werden als fremd / krankhaft empfunden

aus Abweichung resultierendes Verhalten ist in diversen persönlichen und sozialen Situationen unflexibel, unangepasst oder unzweckmäßig

Beschriebenes Verhalten führt zu persönlichem Leidensdruck und/oder nachteiligem Einfluss auf die soziale Umwelt

Abweichung ist stabil von langer Dauer und hat Beginn im späten Kindesalter oder in Adoleszenz

Abweichung ist nicht durch andere psychische Störung erklärbar

Abweichung resultiert nicht aus organischer Erkrankung, Verletzung oder deutlicher Funktionsstörung des Gehirns

Cluster A - sonderbar, exzentrisch

• Paranoid (großes Misstrauen)

• Schizoid (Desinteresse an anderen)

• Schizotypisch

Cluster B - dramatisch, emotional, launisch

• Antisozial (Psychopathie)

• Borderline

• Histrionisch (Aufmerksamkeit)

• Narzisstisch

Cluster C - ängstlich, furchtsam

• Selbstunsicher (ich als minderwertig)

• Abhängig (versorgt werden)

• Zwanghaft (hohes Perfektionsstreben, Ordnung)

(Strukturierte) Interviews

Selbstbeurteilungsfragebögen

SASB

BSL-23

paranoid

Schizoid

Schizotypisch

Antisozial

Borderline

Histrionisch

Narzisstisch

Zwanghaft

Vermeidend-selbstunsicher

Dependent

paranoid

• Misstrauen und Argwohn gegenüber anderen, so dass deren Motive als böswillig ausgelegt werden

Schizoid

• Distanziertheit in sozialen Beziehungen und eine eingeschränkte Bandbreite des Gefühlsausdrucks

Schizotypisch

• Unbehagen und mangelnde Fähigkeit zu engen Beziehungen, Verzerrungen der Wahrnehmung oder des Denkens und eigentümliches Verhalten

antisozial

• Missachtung und Verletzung der Rechte anderer

Borderline

• Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie deutliche Impulsivität

Histrionisch

• Übermäßige Emotionalität und Streben nach Aufmerksamkeit

Narzisstisch

• Muster von Großartigkeit, Bedürfnis nach Bewunderung und Mangel an Empathie

zwanghaft

• Starke Beschäftigung mit Ordnung, Perfektion und psychischer sowie zwischenmenschlicher Kontrolle auf Kosten von Flexibilität, Aufgeschlossenheit und Effizienz

Vermeidend-selbstunsicher

• Soziale Gehemmtheit, Insuffizienzgefühl und Überempfindlichkeit, gegenüber negativer Bewertung

Dependent

• Überstarkes Bedürfnis, versorgt zu werden, das zu unterwürfigem und anklammernden Verhalten und Trennungsängsten führt

ca 12 %

• Einzelne zwischen 1 und 2%

Geschlechterverteilung gleich

• Jedoch erhebliche Geschlechtsunterschiede bei spezifischen Persönlichkeitsstörungen

Tendenz zur Abnahme im Alter

Stadtbevölkerung und sozial schwächere schichten sind häufiger betroffen

Hohe Komorbiditäten der Persönlichkeitsstörungen untereinander und mit anderen psychisatrischen Störungen

Auftreten von PS definitionsgemäß erstmals in Kindheit, Adoleszenz oder frühem Erwachsenenalter; kennzeichnend: stabiler zeitlicher Verlauf

Generell: sinkende Prävalenzraten von PS mit zunehmendem Alter

• Kriterien für gesamtes Störungsbild nicht mehr vollständig erfüllt

• Dennoch: Bestehenbleiben einiger Merkmale der PS (meist affektiver)

• Ausprägungsgrad abhängig von Passung an aktuelle Lebensumstände

Genotyp eines Individuums

• Erblichkeitseinflüsse von bis zu 60%

Prä-, Peri- und postnatale Komplikationen

Temperament (ängstlich-vermeidend, impulsiv)

Erkrankungen des ZNS

Neurophysiologische Funktionsstörungen

traumatische Lebensereignisse

Missbrauch (physischer, sexueller oder psychischer Art)

Vernachlässigung

Interpersonelle Stressoren

Erziehungsstil

Positive Familienanamnese bzgl Angststörungen, Depression und Suizidalität

Mangel an sozialer Unterstützung

Borderline - sexual abuse

Antisozial - physical abuse

Schizotypisch, Borderline, vermeidend, dependent - emotional abuse

Verlassenheit / Instabilität

• Überzeugung, dass wichtige Beziehungen nicht halten werden, verbunden mit der ständigen Angst, von anderen verlassen oder im Stich gelassen zu werden

Misstrauen / Missbrauch

• Ständiges Auf der Hut sein, Befürchtung, von anderen absichtlich verletzt oder missbraucht zu werden

Abhängigkeit / Dependenz

• Das Gefühl der Hilfslosigkeit sich nicht imstande sehen, ohne Hilfe anderer Entscheidungen zu treffen oder Dinge anzugehen

Psychotherapie als Behandlungsmethode der Wahl

• Therapiedauer bei PS immer länger

Prävalenz in der Normalbevölkerung 1-2%

Häufiger bei Frauen

Hohe Komorbidität

• Depression, Lebenszeitprävalenz

• Alkohol- und Drogenkonsum

• Angststörung

• Essstörung

• Schlafstörung

u.a

• Störungen im körperlichen Bereich

  • Vermeidung Körperkontakt, psychosomatische Beschwerden, negatives Körperbild

• Störungen der Identität

• Emotionsregulation

  • Reizschwelle für Entstehung einer Emotion ist gering, Abklingen nur langsam

• Spannungsmanagement

  • Schnell einschließende Anspannung, inadäquate Wahrnehmung körperlicher Anspannung

• Kognitive Symptome

Hass, Ekel, Scham, Kontrollverlust

Ablehnung

Negative Körperemotionen

Körperwahrnehmungsstörungen

Angst vor körperlicher Nähe

Dialektisch behaviorale Therapie nach Linehan

• Erwerb von Verhaltenskontrolle und Verbesserung der Emotionsregulation

• Verbesserung soziale Kompetenzen und Bearbeitung traumaassoziierter Erfahrungen

Mentalization Based Treatment nach Bategate & Fonagy

• Verbesserung von Fertigkeiten im zwischenmenschlichen Bereich

Schematherapie nach Young

• Dysfunktionale, automatisierte kognitiv-emotionale Erlebensmuster erkennen, hinterfragen, revidieren

Beeinflussung der gesamten Symptomatik durch einzelne Medikation nicht möglich

Pharmakologische Therapie nur zur Besserung einzelner abgrenzbarer Symptome (Impulsivität, Erregbarkeit)

Atypische Neuroleptika

• Reduktion von Angst, Wut und interpersoneller Sensitivität

SSRIs

• Inkonsistente Befunde, Besserung der affektiven Symptomatik, inkonsistent bezüglich aggressiv-impulsiver Verhaltensweisen

Achtsamkeit & Akzeptanz

Körperwahrnehmung

Umgang mit innerer Anspannung

Verbesserung des Körperkonzeptes-/bildes

Verbesserung der Affektregulation

Umgang mit Wut

Stärkung des Selbstwerts, der Selbstwirksamkeit

Realistische Selbsteinschätzung

Soziale Kompetenzen

Akzeptanz dessen, was gerade ist

• Emotional

• Validierung

Veränderung des Umgangs, mit dem, was gerade ist

• Nichts an Gefühl selbst verändern

Vorbereitungsstufe

• Motivationsaufbau, Klärung der Ziele, Behandlungsvertrag - Commitment

Stufe 1: Schwere Probleme auf Verhaltensebene (Umgang mit suizidalem Verhalten / Risikoverhalten)

• Verbesserung der Überlebensstrategien

• Verbesserung der Therapiecompliance

  • Komme zu spät zur Therapie, mache HA nicht

• Verbesserung der Lebensqualität

  • Tagesstruktur etablieren

• Verbesserung von Verhaltensfertigkeiten

  • Wie kann ich mit bestimmten Ausnahmesituationen umgehen; Berufs-/Schulprobleme lösen

Stufe 2: Probleme des emotionalen Erlebens

• Verbesserung von dysfunktionalen erlernten und automatisierten emotionalen Reaktionsmustern

Stufe 3: Probleme der Lebensführung

• Integration des Gelernten und Neuorientierung

Patienten, die das Training vernachlässigen, sind von dem Training ausgeschlossen

Jeder Patient muss sich in fortlaufender Einzeltherapie befinden

Patienten dürfen nicht unter Alkohol- oder Drogeneinfluss an Sitzungen teilnehmen

Patienten dürfen außerhalb der Gruppe nicht mit anderen Teilnehmern über früheres oder aktuelles parasuizidales Verhalten sprechen

Patienten, die einander anrufen und um Hilfe bitten, müssen von der angerufenen Person die Hilfe auch annehmen

Achtsamkeit

Zwischenmenschliche Fertigkeiten

Emotionsregulation

Stress-Toleranz

8 Wochen pro Modul

Begrüßung mit Eröffnungsritualen

Berichte der Patienten über Versuche, gelernte Fertigkeiten zu üben, und über das Unterlassen von Übungen

Pause

Neue Fertigkeiten werden vorgestellt und eingeübt

Die letzten 15 Minuten Sitzung mit einer Übung ausklingen lassen - Wind down

“Was”-Fertigkeiten

• Was kann ich tun?

  • Wahrnehmen, Beschreiben, Teilnehmen

“Wie”-Fertigkeiten

• Wie kann ich das tun?

  • Nicht bewertend, konzentriert, wirkungsvoll

Übungsbeispiele

• Achtsames Sehen (Lücken sehen; 5 Dinge, die rot sind)

• Gegenstände wahrnehmen, Steine fühlen, Bodenkontaktübungen

Wozu dienen zwischenmenschliche Fertigkeiten?

Ziele in einer Situation erreichen (Zieleffektivität)

Gute Beziehungen aufbauen und aufrechterhalten (Beziehungseffektivität)

Selbstachtung aufbauen und aufrechterhalten (Selbstachtungseffektivität)

Achtsamkeit für gegenwärtige Gefühle steigern

Gefühle identifizieren und benennen

Hindernisse für das Verändern von Gefühlen identifizieren

Positive Ereignisse häufiger werden lassen

Den eigenen Gefühlen entgegen handeln

Emotionale Vulnerabilität reduzieren

• Ausgewogene Ernährung

• Ausreichender Schlaf, aber auch nicht zu viel

• Körperliche Bewegung

Beispiel:

• Umgang mit Ärger und Wut

  • Distanzierung, Ablenkung, Gedankenstopp, Körperübungen, Sport

• Gefühle decodieren

  • Körperwahrnehmung, Gedanken, Mimik, Körperhaltung, Bedürfnisse

spielt besonders in Krisensituationen und bei einer sehr hohen Anspannung eine Rolle

Ziel: Anspannung senken, Gefühle und Gedankenkreise unterbrechen, um schädigenden Verhaltensweisen vorzubeugen und diese zu vermeiden

Krisenüberlebensstrategien

• Sich ablenken

• Sich beruhigen

• Den Augenblick verändern und an das Pro & Contra denken

• Ein radikales Annehmen der Realität im Moment

• Handlungsbezogene Skills

  • Aktivitäten, Versuchen, Gefühle zu verändern durch zB schauen einer Komödie bei Angst

• Körperbezogene Skills

  • Konzentration auf Atmung mit Atemanleitungen, Entspannungsübungen

• Gedankenbezogene Skills

• Sinnesbezogene Skills

  • Bewusstes Sehen, Schmecken etc

  • Aufmerksamkeit lenken mit starken, intensiven, aber nicht verletzenden Reizen

    • zB Chilischote kauen (Schmecken)