Vorlesung 3

Hinterstränge

• Transportieren sensible Infos

• Afferente Nervenfasern mit Infos aus der Peripherie zum Hirn

Pyramidenseitenstrang

• Efferente Nervenfasern vom Hirn über Rückenmark zum Muskel

Alle Strukturen auf einer Höhe des Rückenmarks sind geschädigt

Komplette Querschnittslähmung

• Zentrale Steuerung der Funktionen des Rückenmarks unterhalb der Läsion sind aufgehoben

• Transport von Schmerz, sensorischer und motorischer Informationen ist geschädigt

Inkomplette Querschnittslähmung

• Funktionen sind teilweise noch erhalten

Doppelseitige zentrale Lähmung

Sensibilitätsstörungen für alle Qualitäten

Vegetative Störungen (Harn- und Stuhlverhalten)

Halbseitige Rückenmarkschädigung

Ipsilateral

• Zentrale Parese (Pyramidenbahn) - motorische Einschränkung

• Störung der Tiefensensibilität (Hinterstrangbahn) - Störung der Berührungs- und Lageempfindung

Kontralateral

• Gestörtes Schmerz- und Temperaturempfinden

durch Syringomyelie oder intramedullare Tumore

wenn auf Höhe der Schädigung beide Vorderhörner betroffen sind

unterhalb der Schädigung besteht eine zentrale Lähmung

querschnittsmäßige dissoziierte Sensibilitätsstörungen

vegetative und trophische Störungen

herabgesetzte Berührungsempfindung ipsilateral

• Betrifft Lokalisation, Reizdiskrimination, Vibration

• Sensible Ataxie

  • Infos aus der Peripherie sind eingeschränkt, dadurch kann die Bewegung nicht mehr so gut koordiniert werden

Schmerz- und Temperaturempfinden, Muskeltonus und Reflexe bleiben erhalten

• Weil Pyramidenbahn und Tractus spinothalamus intakt sind

hohe Querschnittlähmung mit Tetraparese (Arme und Beine)

Je nach Lokalisation auch nur Lähmung der Beine möglich

Oberhalb C4

• Arme bis proximale Schultermuskulatur gelähmt (Beugung)

• Parese der Atmung

Höhe C4

• Phrenikuslähmung (Zwerchfell)

Unterhalb C4

• Im Verlauf zunehmende Armfunktion von proximal nach distal

zentrale Paraparese der Beine

• Arme nicht betroffen

Bei leichten Fällen nur Eigenreflexe der Beine höher als Eigenreflexe der Arme

Je nach Position Thorax-, Rücken- und Bauchmuskel betroffen

Strumpfhosenförmige Sensibilitätsstörungen

periphere Paresen in den Beinen

periphere Lähmung der Beine

Reithosenartige Gefühlsstörung mit Schmerzen

Blasen- und Mastdarmentleerung nicht spontan möglich

Impotenz

Stuhl- und Urininkontinenz

Unterhalb S2 sind Beine nicht motorisch betroffen

Inzidenz in Industriestaaten

• 10 - 30 / 1 mio Einwohner

Prävalenz

• 300 - 1000 Fälle pro 100 k Einwohner

70 % Männer betroffen

Ursachen meist Verkehrs-, Freizeit- und Arbeitsunfälle

Schädigung des Rückenmarks direkt mechanisch und / oder indirekt vaskulär (Ödembildung)

komplette

• Keine motorischen und sensorischen Restfunktionen in den Segmenten S4 / S5 vorhanden

• Willkürliche Ansteuerung des M. Sphincter ani ext (Verschlussmuskel) und Sensibilität in der Region aufgehoben

Inkomplette

• Sensorische und sensible Restfunktion in S4 / S5

• Auch bei vollständiger Plegie der Beine

  • Sakrale Aussparung

• Darm und Urinfunktion kontrollierbar

Abhängig von Höhe und Schweregrad der Schädigung

Zervikale Rückenmarkssegmente

• Tetraparese / -plegie

Hochzervikale Schädigung (oberhalb C4)

• Zwerchfelllähmung (konsekutive Beatmungspflicht)

Thorakale und Lumbosakrale Segmente

• Paraparese / -plegie (Beine)

Bei Verletzung autonomer Nervenbahnen

• Neuronen Harnblasen- und Darmfunktionsstörung

Verletzung der vorderen 2/3 des Rückenmarks

Ausfälle der Motorik (Pyramidenbahn), Schmerz- / und Temperaturwahrnehmung, ggf Blasenfunktionsstörung

Beine gelähmt, aber Gefühl noch da

Sensorische Informationen noch vorhanden

beim zentralen Rückenmarksyndrom

zu Beginn spinaler Schock mit Erlöschen aller Rückenmarkfunktionen

Syndrome bilden sich über Tage und Wochen aus

Schädigungen langer Bahnen haben bessere Prognose als die des Vorderhorns

Unvollständige Restitution (Funktion nicht komplett zurückgewonnen)

• Spastische oder schlaffe Paresen, Gefühlsstörungen, Störungen der Blasen- / und Darmentleerungsfunktion

Häufig Potenzstörungen

Anamnese

• Hergang, Zeitpunkt und Symptomverlauf

Neurologische Untersuchung

• Sensibilität feststellen (verschiedene Hautbereiche), motorische Prüfung, Reflexe

Bildgebende Verfahren (CT & MRT)

Neurophysiologische Untersuchungen

Angiographie bei befürchteter Vertebraldissektion

• Schauen, ob Gefäße beschädigt sind

Bei Kompression von Rückenmark oder Cauda

• Chirurgische Dekompression - Raum schaffen

Intensivmedizinische Überwachung erforderlich

• Symptomatik kann sich auch erst später entwickeln

Rehabilitation beginnt direkt postoperativ

• Pflege und Physio

Funktionelles Training

• Physio und Ergo

• Handfunktion durch Elektrostimulation unterstützt

• Gehtraining mit Lokomat / Exoskelett

noch nicht ausreichend

76 % der Patienten mit Skelett gehfähig

Anstrengung 10 auf Borg Skala

Verbesserung der Spastik (38 %) und des Stuhlgangs (61 %)

Keine unerwünschten Nebenwirkungen

• 4,4 % Stürze

Schädeltraumen

• Betreffen nur knöchernen Schädel

• Prellung oder Bruch

Schädel-Hirn-Traumen

• Schädeltraumen + Funktionsstörung und / oder Substanzschädigung des Gehirns

Ätiologie

• Leichteste Form des Kopftraumas

• Durch stumpfe Gewalteinwirkung wie Schlag, Stoß oder Sturz

Symptome

• Plötzlicher Kopfschmerz (Minuten bis Stunden)

• Keine Bewusstseinsstörung

• Bei Innenohrschädigung zusätzlich Schwindel, Nystagmus (Blicksprünge), Übelkeit und Erbrechen

Diagnostik

• CT als Ausschlussdiagnostik einer Schädelfraktur

Therapie

• 1-2 Tage Schonung (keine Bettruhe)

• Leichte Schmerzmittel

• Keine Krankenhausaufnahme

• Keine neurologischen Dauerfolgen

Reine Kalottenfraktur

• Impressions-, Biegungs- und Berstungsbruch

Fortsetzung der Bruchlinie in die Schädelbasis

• Bis in unteren Bereich des Schädels

• Kann zu Blut oder Liquoraustretung aus Ohren kommen

Reiner Schädelbasisbruch

ohne Impression sehr gute Heilungstendenz (keine chronischen Beschwerden erwartbar)

Bei Impression häufig Schädigung der Hirnrinde

Schädelbasisfrakturen

• Brillen- oder Monokelhämatom (Augenbereich)

• Auslaufen von Flüssigkeit aus Nasengang (Liquorfistel)

• Blutung oder Liquorabfluß aus äußerem Gehörgang

• Im CT gut erkennbar

Riss der Meningea (Hirnhaut) Media kann Epiduralhämatom hervorrufen

• Erhöht Druck im Hirn und kann zu Schädigung in den Bereichen kommen

Impressionsfrakturen können zu Irritationen der Hirnrinde und epileptischen Anfällen führen

Schädigung von Hirnnerven

leichtes Schädel-Hirn Trauma

Mittelschweres Schädel-Hirn Trauma

Schweres Schädel-Hirn Trauma

Bei Einteilung ist Bewusstseinszustand unter anderem wichtig - Beurteilung mithilfe der Glasgow Coma Scale

kurzzeitige Bewusstlosigkeit oder qualitative oder quantitative Veränderung der Bewusstseinslage < 15 Minuten

Erinnerungslücke (Retro-/anterograde Amnesie) < 24h

Fehlen neurologischer Herdsymptome

Score der Glasgow Coma Scale 13 - 15

Inzidenz bei 10 / 100.000

• 80 % leichte, jeweils 10 % mittelschwere und schwere

Sofort einsetzende Bewusstseinsstörung

Meist Bewusstlosigkeit

Teilweise Erinnerungsstörungen bis zu einer Stunde

Kopf- und Nackenschmerzen

Übelkeit / Erbrechen, Schwindel, Kreislaufprobleme

Lichtempfindlichkeit

Depressive Verstimmung / Reizbarkeit

symptomorientiert

• Kurzfristige Gabe von Schmerzmittel, Tropfen gegen Übelkeit

Physiotherapie gegen Nackenschmerzen

Entlassung meist nach einem Tag + schnelle Erholung

GCS Score zwischen 9-12

Neurologische Herdsymptome möglich

Verschlechterung zu schwerem Schädel-Hirn Trauma immer möglich

GCS-Score zwischen 3-8

Posttraumatischen Bewusstseinsstörung über 24 h

Auftreten von Hirnstammzeichen

• Pupillenfunktionsstörung

• Sprachstörung

• Schluckstörung

• Lähmungserscheinungen

posttraumatische Bewusstseinsstörung länger als 1h

Zerebrale Herdsymptome (zB Lähmung, epileptischer Anfall)

Traumatische Psychose

meist durch Verkehrs- und Arbeitsunfälle

30 % versterben innerhalb weniger Stunden

CT

• Meist frontobasale und temporolaterale Hirnanteile betroffen

• Rindennahe gelegene oder tief ins Marklager reichende nicht gefäßabhängige Läsionen

• Regelmäßige Verlaufskontrollen sinnvoll, da CT manchmal erst zeitverzögert den klinischen Befund bestätigt

• Weitere Kontrollen notwendig bei rausfordernden Hämatomen oder Ödemen mit steigendem ICP

MRT

• Hirnstammkontusionen

Extrecerebrale und intrakranielle Blutungen

Epi- und subdurale Hämatome

Polytraumen

primäre mechanisch bedingte Läsionen

Sekundäre reaktive Gewebsschädigungen (Ödeme, Ischämien, Blutungen)

Initiales Koma

Delikates Syndrom

• Benebelt; eingeschränktes Bewusstsein

Korsakow Syndrom

• Klares Bewusstsein, aber abwechselnd desorientiert; eingeschränkte Merkfähigkeit

Intubation wenn Atmung betroffen ist

Messung und Regulation des intrakraniellen Drucks

Abhängig vom Alter, initialem GCS Score, maximalem ICP, Begleitverletzungen und Komplikationen

1/3 der Patienten, die es in die Klinik schaffen, versterben

Schlechte Prognose bei früh auftretenden Streckkrämpfen und geweiteten reaktionslosen Pupillen (über 4h)

10% der Überlebenden nach Hirnstammkontusion im persistierend vegetativen Zustand oder apallischen Syndrom (Wachkoma) - erlangen Bewusstsein nicht wieder

10-15% aller über 60-jährigen haben eine Form von Gangstörung

Prävalenz bei 80jährigen bereits bei 25-30%

50% aller 85jährigen benötigen eine Gehilfe

Neurologische Patienten im höheren Lebensalter sind besonders stark von Gangstörungen betroffen

Demenzieller Abbau

Pharmaka (Neuroleptika, Antiepileptika, Schlafmittel)

Alkohol

Pathologie des natürlichen Gangbildes, die über eine normale Reduktion der Gehgeschwindigkeit im Alter hinausgeht

Es wird von einer altersbedingten Abnahme der Gehgeschwindigkeit von 1% pro Jahr ab dem 65ten Lebensjahr ausgegangen

• Mit 60 Jahren Ganggeschwindigkeit von 1,2 m/s danach alle 10 Jahre um 0,1 m/s abnehmend

rhythmisches Schreitmuster

• Auf Rückenmarksebene verschaltete Rhythmusgeneratoren

Gleichgewichtsregulation

• Wird erlernt und weiterentwickelt

Posturale Synergien

• Muskelgruppen müssen zusammenarbeiten, um das Gleichgewicht wieder zu erlangen / zu halten

• Werden geübt und verfeinert im Laufe der Entwicklung

Adaptation an verschiedene Situationen (Umwelt)

• Unebenheiten im Boden erkennen / antizipieren

Antizipation

Übernahme Körperlast

Monopedales Stehen

Vorschwingen des Beins

Erfassung basaler Schrittparameter

Inspektorische Ganganalyse

Semiquantitative Beurteilung (Assessments)

Instrumentelle Bewegungsanalyse

• ZB mit Kamerasystemen

um das Sturzrisiko einzuschätzen (Screening)

Um den Grad der Beeinträchtigung zu beschreiben (Leistungsmaß)

Um Therapien / Interventionen zu planen und zu bewerten (Monitoring)

Ganggeschwindigkeit

Zehenspitzengang

Breitbasiger Gang

Außenrotierte Füße

Schaukelnde Bewegungen

Asymmetrien

Freies Gehen in selbst gewähltem Tempo

Rasches Gehen

Seiltänzergang

Romberg-Test

• Gleichgewicht halten, offene / geschlossene Augen

Rivermead Visual Gait Assessment

Personen mit erhöhtem Sturzrisiko neigen dazu, Füße im Winkel weiter zu eröffnen und Schritte breiter machen

• Dient zur Eröffnung der Unterstützungsfläche

Matte zum Auslegen mit Drucksensoren

Fußabdruck kann abgebildet werden

Spurbreite sowie Winkel, mit dem Füße aufgesetzt werden, kann bestimmt werden

Gangmuster über Rückenmark kontrolliert

• Kognitiver Aufwand scheint gering

Personen mit kognitiver Einschränkung zeigen aber Probleme

• Stops Walking when talking

• Doppelaufgaben-Paradigma

• Zusätzliche Aufmerksamkeitsanforderungen erhöhen die Sturzgefahr

Gehparcour + paced auditory serial addition test (PASAT)

• Erfasst wurden die Gesamtzeit sowie Teilstrecken-Zeiten

• Patienten im frühen MS-Stadium

Ergebnis: Kein spezifischer Dual-Task Effekt

• Patienten zeigen keine signifikante Unterscheidung bei der Bewältigung von Doppelaufgaben (nur bei Engstellen größeren Abstand gewählt)

Unter Doppelaufgaben: kognitiv schlechtere Leistung

• Allerdings Unterschiede zwischen MS Gruppe und Kontrollgruppe nicht wirklich deutlich

Selbst gewählte Geschwindigkeit auf dem Laufband bei Patientengruppe geringer als bei Kontrollgruppe

Auf Kraftmessplatte Patienten mehr geschwankt als Kontrollgruppe

Sowohl Patienten als auch Kontrollgruppe sind beim Rechnen langsamer gelaufen

Gangabweichung über normales Maß, das man im Alter erwartet

Normale Veränderung

• verringerte Geschwindigkeit

• Kontaktzeit erhöht sich

• Doppelstandphase ist erhöht

• Seitschwnkungen sind erhöht

Senile Gangstörung

• Breitbasiger Gang

• Doppelschrittlänge und Kadenz sinkt

• Versteifte Rumpfhaltung

• Armschwung ist verringert

• Rhytmizität verringert

• Fuß-Boden-Abstand ist verringert

• Schrittinitiierung und Wendemanöver sind ungestört

Der Protektive Gang

Schwächung oder Lähmung der Fuß- und Zehenheber

• Typisch bei Peroneuslähmung

Verstärktes Anheben von Fuß und Bein, um ein Hängen-bleiben mit dem Fuß zu vermeiden

Ursache

• Parese des M gluteaus medius bspw als Folge einer Myopathie

Bei Belastung des (betroffenen) Standbeins kann das Becken nicht fixiert werden und sinkt auf die Seite des (nicht betroffenen) Schwungbeins ab

Kompensation: Körperverlagerung des Oberkörpers zur Standbeinseite und dadurch stärkeres Schwanken

Problem: zu geringe Muskelaktivität der Wadenmuskulatur in der Stützphase, um Fixation des Sprunggelenks zu sichern

Sieht man auch bei Zerebralparesen

Anschieben nach vorne gestaltet sich schwierig

Lösung

• Einsatz von Orthesen, die eine Dorsalflexion des Sprunggelenks verhindern und dadurch ein hinreichend großes streckendes Moment am Kniegelenk ermöglichen

deutlich breitere Schritte

Unsicherer Fußaufsatz

Erhöhte Schrittvariabilität

Größere Körperschwankungen

Verstärkte visuelle Kontrolle des Gangs

Betroffenes Bein wird zirkumduziert

Flektierter (spastischer) Arm

Verminderter Armschwung

Zehen schleifen

nach vorn gebeugter Rumpf

Schlurfender Gang

Kleine Schritte

Kaum Mitschwingen der Arme

Festination, Freezing

Viele Schritte bei Wendungen

sind durch unwillkürliche Bewegungen und Haltungsanomalien charakterisierte Bewegungsstörungen

Unwillkürliche, nicht beeinflussbare Bewegungen lassen das Gangmuster bizarr erscheinen

Es können Fehlhaltungen einer oder mehrerer Extremitäten vorliegen

Oft bewegungsspezifische Gangstörung

Zeitsynchrone Erfassung der Marker aus mehreren Kameraperspektiven

Biomechanische Modellierung (Gelenkwinkel)

Oft in Kombination mit Kraftmessplatten (und EMG)