La eficacia de los tratamientos psicoterapéuticos es el centro de la investigación en psicoterapia: 

Conceptos importantes

• Tratamientos empíricamente respaldados (EST)

• Práctica basada en la evidencia (EBP)

—> Importancia: para cuestiones de derecho profesional (¿qué formación conduce a la licencia para ejercer?) y de derecho social (¿qué tratamiento pagan las aseguradoras médicas?).

EFFICACY AND EVIDENCY IN ENGLISH ANDERS

Actualmente existe un amplio consenso en que:

1. La psicoterapia controlada es necesaria.

2. La práctica clínica debe basarse en los resultados de la investigación.

3. En la práctica basada en la evidencia, esto debe coordinarse con la experiencia clínica y variables personales y contextuales.

4. La investigación controlada sobre la eficacia debe complementarse con otras formas de investigación ( eficacia en práctica habitual, mecanismos de acción y variables de los pacientes).

Puntos de debate

• Operacionalización de la eficacia de un tratamiento.

• Criterios precisos para clasificar las terapias como eficaces.

• Criterios de clasificación en la agregación de terapias (por ejemplo, procedimientos, trastornos).

• Metamodelo teórico: modelo de efectos específicos vs modelo contextual.

Primer paso

• Presentar el estándar de oro actual

• Presentar variantes metodológicas

Segundo paso

• Reflexión crítica

• Debate sobre las implicaciones para la práctica

Enfoque temático: desarrollo de conceptos

Tipo de estudios: explicación de supuestos teóricos, estudios analógicos, casuísticas, desarrollo de manuales

Adaptacion de farmacología.

primeras testungs der Konzepte pero todavia sin pacientes, en gente sana x ejemplo.

Variante más frecuente: En la práctica

—> Muchos procedimientos actuales basados en evidencia se han desarrollado en la práctica.

Fundamentos del desarrollo terapéutico:

• Experiencias clínicas.

• Observaciones no sistemáticas.

• Formulación de teorías a partir de experiencias clínicas.

• Observaciones cotidianas.

—> Verificación empírica de la eficacia de estas terapias.

Ejemplo 1: Psicoanálisis Benecke (2014)

—> Desarrollo (continuo) de la teoría y el método de intervención en la práctica clínica

—> Ejemplo 2: Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR)

Francine Shapiro

Behandlung von Traumafolgenstörungen

• Paseo por el parque. Trauma: Cancer

• Pensamientos negativos sobre una experiencia traumática.

• Los pensamientos negativos desaparecieron de repente.

• Observación: justo antes del cambio de estado de ánimo, ella había mirado a su alrededor.

—> Desarrollo del tratamiento EMDR: confrontación con recuerdos/pensamientos traumáticos + movimientos oculares rítmicos. Beschleunigte Informationsverarbeitung durch bilaterale Stimulation. REM Schlaf —> no comprobado. Ahora dicen que tiene que ver con la memoria de trabajo.

—> Desarrollo de un modelo teórico sobre el modo de acción del EMDR (procesamiento acelerado de la información mediante estimulación bilateral)

• A continuación, intensa investigación terapéutica sobre la eficacia del EMDR

—> Resultado: el EMDR muestra una alta eficacia

• Actualidad: investigación sistemática sobre los mecanismos de acción.

Ventaja: el desarrollo de métodos se basa en la experiencia clínica

• Problema: las teorías no se basan en pruebas.

—> ¿Procesos relevantes en el centro de la terapia?

==> ¿Recopilación de pruebas?

1. Modelo de libro de texto: Psicoterapia como psicología clínica aplicada.

   —> Desarrollo y verificación empírica de modelos teóricos sobre procesos centrales en trastornos psíquicos.

   —> Desarrollo de intervenciones para la modificación específica de estos procesos (investigación traslacional).

Ejemplo 1 translaciónale Forschung: terapia conductual clásica = Investigacion experimental de las teorías del aprendizaje.

—>Desarrollo de intervenciones basadas en teorías del aprendizaje validadas empíricamente:

Expositionstherapie—> Habituation

Ejemplo 2: modificación del sesgo cognitivo = Cambio en los procesos automáticos de procesamiento de la información

Antecedentes: Evidencia empírica sobre distorsiones en el procesamiento de la información en trastornos mentales:

• Atención selectiva a estímulos amenazantes en trastornos de ansiedad

• Sesgo interpretativo negativo en la depresión

Paradigma Dot Probe: registro de la atención selectiva hacia estímulos amenazantes:

—> Reacción más rápida a estímulos que aparecen en un lugar donde antes se veía un estímulo amenazante.

—> Modificación de los procesos automáticos de atención mediante la manipulación de las contingencias en el paradigma Dot Probe: los estímulos objetivo aparecen en el 80 % de los casos en el lugar de un estímulo neutro.

Ventaja del Lehrbuchmodell: Las teorías subyacentes se basan en empiria

Problema: Identificar del proceso patológico no permite sacar conclusiones sobre la mejor manera de modificarlo.

Ejemplo: trastorno de pánico.

Proceso central: valoración catastrofista de sensaciones corporales inofensivas. Pregunta independiente: ¿cómo se puede modificar este proceso de la forma más eficaz?

• ¿Reestructuración cognitiva/disputa?

• ¿Reducción del comportamiento evasivo?

• ¿Experimentos conductuales?

selektive Aufmerksamkeit in frühen Phasen der Störung. Primero pregunta de causalidad. Klassische Assossiation: se presentan los estimulos junto con estimulos neutrales. Los efectos se traspasan a otros areas de la vida.

TRASLATIONALE FORSCHUNG no permite saber nada de como modificar los comportamientos patológicos

Modelo de cuan erfolge tiene la Translat Forschung.

Se neesitan buenas teorias y mecanismos. Despues de prueba la CAUSALIDAD de las asociasiones. En el circulo fase casi siempre se ignoraba. Strategien zur Veränderung der Prozesse. No se ha preguntado como se pueden explicar las Verzerrungen. Ejemplo: Expo in vivo. Lerntheoretisches Modell konditionierung. Habituation. Syste forschung para entender por que funciona.

3. Desarrollo terapéutico en interacción entre la terapia y la práctica. Combinacion de las dos anteriores.

• Hasta ahora apenas sistematizado.

• Situación actual: desarrollo terapéutico principalmente a partir de la práctica, seguido de pruebas de eficacia mediante ensayos controlados aleatorios (RCTs).

• El modelo alternativo de la investigación traslacional rara vez ha dado lugar a innovaciones y también presenta problemas fundamentales.

• La interacción entre la ciencia y la práctica como vía prometedora.

Idealmente no wissenschaftliche sin practica.

Foco temático: exploración con estudios piloto (no controlados). RCT de una no seria efectivo

Tipo de estudios: estudios de casos individuales descriptivos, análisis previos y posteriores en diferentes poblaciones, estudios abiertos, estudios de viabilidad, estudios de resultados de procesos

Inhaltlicher Schwerpunkt: Exploration mit (nicht kontrollierten) Pilot-Studien

Art der Studien:

1. Verlaufsbeschreibende Einzelfallstudien,

2. Prä-Post-Analysen in verschiedenen Populationen,

3. Offene Studien,

4. Durchführbarkeitsstudien,

5. Prozess-Outcome-Studien: hängen die Veränderungsprozesse mit der Theorie?

—> Pregunta: Stimmt unsere Annahme, dass…. mit … zusammen? Wirkmechanismus!

Diseños típicos de los estudios:

• Serie de casos (case series)

• Estudios no controlados con muestras más amplias (open trial)

• Estudios controlados sin asignación aleatoria

Problematisch weil wenig Power. Solo cuando se prueba un buen poder y efectos, se planea el RCT

Fallserie

Intervention: Imagery Rescripting

Stichprobe: N = 8 PatientInnen mit Posttraumatischen Belastungsstörungen nach Missbrauchserfahrungen in der Kindheit

Messzeitpunkte

• Prä-Therapie

• Post-Therapie

• 3-Monats-Follow-Up

Pacientes consecutivos sin randomizacion, sin control Bedingung

Pilot

Se ven los verlaufs de cada uno de los 8 pacientes. Todos diferentes

Beispiel Open Trial

Behandlung: enhanced CBT for eating disorders (CBT-E)

• Stichprobe: N = 125 Patienten mit Essstörungen

Erhebungszeitpunkte: Prä- vs. Post-Behandlung

Interessierende Variablen

• Reduktion der Essstörungssymptomatik

• Reduktion assoziierter Symptome

• Durchführbarkeit/Akzeptanz

—> Cohens d no fue muy alto

—> Alto drop out: no aceptancia

Enfoque temático: evaluación de la eficacia

3 Tipo de estudios:

Estudios de eficacia (—> ensayos controlados aleatorios [ECA])

Estudios experimentales de casos individuales

Estudios aleatorios de efectividad

Inhaltlicher Schwerpunkt: Wirksamkeitsprüfung

3 Art der Studien:

• Wirksamkeitsstudien (—> RCT randomized Controlled Trials)

• Experimentelle Einzelfallstudien

• Randomisierte Effektivitätsstudien

Se necesitan muchos estudios con muchos N

En fase 3 son casi todos RCTs

Estudios de fase III

Diseños de estudios

• Estándar de referencia: estudio controlado aleatorio

• Alternativa: estudio experimental de caso único

Estándar de referencia: ensayos controlados aleatorios.

• Comparación de al menos una condición activa con al menos una condición de control.

• Asignación aleatoria a las condiciones.

• Terapia manualizada.

• Control de la integridad del tratamiento: los The tienen que apegarse al tratamiento

• Medición de las variables objetivo relevantes por parte de expertos capacitados y ciegos a la condición terapéutica.

• Encuestas antes y después de la terapia, así como en uno o varios momentos de seguimiento.

• Documentación comprensible del procedimiento.

Estudio experimental de caso único: alternative al RCT

Casi no se estudia porque no se promedian (within), Gewichtet NO SON

• Principio: comparación dentro de la misma persona (within).

—> RCT: comparación a nivel de grupo.

Tipos de diseño.

• A-B. —> 1 efective Bedingung y 1 controll Bedingung: Problema: Zeiteffekte

• A-B-A-B. —> Intervencion phase, dann intervention weg, dann wieder Intervention und wieder weg. Super para farmacia: Problema en terapia: Carry Over Effekt patienten haben was gelernt

• A-B-C —> 1 controll Bedingung, 1 erste aktive phase, 2te aktive phase.

• Requisito: medición repetida (por ejemplo, semanal) de la AV durante la línea de base y el tratamiento. No necesita hohe Power

Análisis:

• Comparación del tratamiento frente a la línea de base y/u otra intervención

• Análisis de series temporales

Miedo al dolor: BL sin intervencion. Diseno ABC-ACB

Baseline, dann Aktivität, dann Expo, oder Baseline, dann Expo und dann Aktivität: con esto se puede ver: was ist der Effekt der Expo unabhängig von den Zeiteffekt

Tägliche Messungen. ARRIBA: expo primero y luego actividad. El miedo a la actividad estuvo ya baja después de la expo. ABAJO: El miedo se mantuvo alto desde BL hasta la expo y a penas ahi se redujo. —> en 4 pacientes wiederholt getestet. A travez de este cambio de reihenfolge se encontro el Zeiteffekt. Esto se podría ya hacer cuantitativo para que sea generalizierbar

Diseño de línea de base múltiple

• Variante del experimento de caso único

• Comparación intrasujeto en lugar de comparación entre grupos

• Comparación entre tratamiento activo y línea de base

• Mediciones semanales

• Diferencia: duración variable de la línea de base (asignación aleatoria)—> se controla el Zeiteffekt manipulando la duración de la baseline.

Por ejemplo algunas BL duran 21 dias.

Aqui algunas BL fueron de 2, 3 o 4 semanas de duracion. También controla el Zeit/Lerneffekt

Enfoque temático: aplicación en condiciones rutinarias, utilidad clínica

Tipo de estudios:

Estudios de eficacia no aleatorios

Criterios de inclusión ampliados

Condiciones cada vez más naturalistas

Observaciones de aplicación

Inhaltlicher Schwerpunkt: Anwendung unter Routinebedingungen, klinische Nützlichkeit

Art der Studien:

• Nicht Randomisierte Effektivitätsstudien: en FELD.aqui EFFECTIVENESS

• Erweiterte Einschlusskriterien

• Zunehmend naturalistische Bedingungen

• Anwendungsbeobachtungen

Estudios de fase IV: Eficacia

• Investigación de la eficacia (effectiveness) de programas validados en la práctica clínica.

• Suele realizarse tras haber demostrado con éxito la efectividad (efficacy) en estudios controlados.

Criterios importantes

• Entorno naturalista.

• Vías de derivación naturalistas.

• Terapeutas con formación reglada y supervisados.

• Sin criterios de exclusión o con pocos.

• Sin aleatorización.—> En cuanto es random es fase 3

—> La randomizacion cambia die Zusammensetzung der Stichprobe. cuestiones eticas etc.

Benchmarking: comparación de los efectos de effectiveness con aquellos de los estudios de efficacy.

Efecto medio pre vs. post

• Muestra total: d = 1,16

• Submuestra de pacientes que habrían cumplido los criterios de inclusión en los RCT (n = 257): d = 1,15

Datos comparativos: resultados de 5 RCT sobre TCC para la depresión con alta calidad metodológica.

• Efecto medio pre vs. post-terapia: d = 1,39.

Conclusiones

• Efectos elevados, pero algo inferiores a los de los RCT de alta calidad.

• No hay diferencias entre los pacientes que habrían cumplido los criterios de inclusión en los RCT y los que no.

—> SE PUEDE GENERALIZAR

La investigación en psicoterapia con la fase IV aún no ha concluido:

Cuestiones centrales para la fase 5:

1. Retroalimentación de los resultados de las fases III y IV sobre:

   • Desarrollo teórico

   • Desarrollo ulterior de las intervenciones validadas

1. Identificación de los mecanismos de acción activos

2. Investigación sobre los resultados del proceso

3. Investigación terapéutica centrada en el individuo