Aortenklappenstenose (ESC)

1. Mittlerer Druckgradient (dPmean)

2. Maximale (transvalvuläre) Flussgeschwindigkeit (Vmax)

3. Effektive Klappenöffnungsfläche (AÖF, KÖF, AVA)

Außerdem im Verlauf ggf. wichtig:

• Schlagvolumenindex (SVI)

1. High-gradient AS [mean gradient ≥40 mmHg, Vmax ≥4.0 m/s, AVA ≤1 cm2 (or ≤0.6 cm2/m2)]

2. Low-flow, low-gradient AS mit reduzierter LVEF (mean gradient <40 mmHg, AVA ≤1 cm2, SVi ≤35 mL/m2, LVEF <50%).

3. Low-flow, low-gradient AS mit erhaltener LVEF (mean gradient <40 mmHg, AVA ≤1 cm2, SVi ≤35 mL/m2, LVEF ≥50%). —> = “Paradoxe low-flow-low gradient AS”

4. Normal-flow, low-gradient AS mit erhaltener LVEF (mean gradient <40 mmHg, AVA ≤1 cm2, SVi >35 mL/m2, LVEF ≥50%).

• AS-verdächtige Klappenmorphologie in der Echokardiographie

-> Flussgeschwindigkeit und Gradienten bestimmen

Unterscheidung zwischen AS mit niedrigem Gradienten (Vmax < 4 m/s, dPmean < 40 mmHg) und AS mit hohem Gradienten (Vmax ≥ 4 m/s, dPmean ≥ 40 mmHg)

1. AS mit niedrigem Gradienten (Vmax < 4 m/s, dPmean < 40 mmHg)

   —> AS mit niedrigem Gradienten (Vmax < 4 m/s, dPmean < 40 mmHg) —> AVA ≤1 cm² ? , wenn “Nein” -> Mittelgradige AS, wenn “Ja” -> Überprüfen Sie den Blutdruck und schließen Sie Messfehler aus, die zu einer Unterschätzung von Gradient, Fluss oder AVA führen können —> Definieren Sie den Flußstatus:

   —> Niedriger Fluss SVi ≤ 35 ml/m2

   —> Normaler Fluss SVi > 35 ml/m2

   • Bei normalem Fluss ist eine hochgradige Aortenklappenstenose unwahrscheinlich.

   • Bei niedrigem Fluss stellt sich die Frage nach der LVEF:

     —> LVEF ≥ 50% -> Koronare CT zur Beurteilung der AK-Verkalkung

     —> LVEF < 50% -> DSE Flussreserve (≥ 20 % Anstieg des Schlagvolumens als Reaktion auf niedrig dosiertes Dobutamin)

   • Steigt das Schlagvolumen ≥ 20% an und ist die AVA ≤1 cm² ist die hochgradige AS bestätigt. Wenn die AVA > 1 cm² ist, sprechen wir von einer Pseudo-hochgradigen AS (Pseudo-hochgradige AS = AVA > 1,0 cm2 mit erhöhtem Fluss)

   • Steigt das Schlagvolumen NICHT ≥ 20% in der DSE an, ist eine koronare CT zur Beurteilung der AK-Verkalkung indiziert

2. AS mit hohem Gradienten (Vmax ≥ 4 m/s, dPmean ≥ 40 mmHg)

   —> Liegt ein “High flow Status” vor?

   (Ein High-flow-Status kann bei Patienten mit Anämie, Hyperthyreose oder arterio-venösen Fisteln reversibel sein und kann auch bei Patienten mit hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie auftreten. Obere Grenze des normalen Flusses mittels gepulster Doppler-Echokardiographie: Herzindex 4,1 l/min/m2 bei Männern und Frauen, SVi 54 ml/m2 bei Männern, 51 ml/m2 bei Frauen).

   • Ja, liegt vor -> Ist dieser reversibel? -> Ja = Neubewertung bei normalem Fluss; Nein = Hochgradige AS

   • Nein, liegt nicht vor -> Hochgradige AS

Schwellenwerte für hochgradige AS, bewertet anhand der CT-Messung der Aortenklappenverkalkung (Agatston-Einheiten):

• Männer > 3000, Frauen > 1600 = sehr wahrscheinlich

• Männer > 2000, Frauen > 1200 = wahrscheinlich

• Männer < 1600, Frauen < 800 = unwahrscheinlich.

Kardiale Computertomographie (mit CT-Kalziumscoring)

• Aortenklappen-Anatomie, inkl. Annulus-Größe

• Dimension der Aortenwurzel und der Aorta ascendens

• Ausmaß und Verteilung von Klappen- und LVOT-Kalzifikationen

• Entfernung des Koronar-Ostiums vom Klappenannulus

• Optimale fluoroskopische Projektion für das Klappen-Deployment

• Gefäßzugang Leiste vorhanden?

Alternativ: TEE oder Kardiale MRT

• Es gibt keine Medikamente, die den natürlichen Verlauf der Aortenklappenstenose positiv beeinflussen.

• Falls eine arterielle Hypertonie besteht, sollte diese gut eingestellt werden (idealerweise unter Einsatz von RAAS-Blockern), um zusätzliche Nachlast zu vermeiden.

  —> Memo: Vorsichtige Titration zur Vermeidung symptomatischer Hypotonien.

• Die Initiation einer Herzinsuffizienz-Medikation oder eine hierdurch erzielte vorübergehende Besserung der Symptome sollte die Intervention nicht verzögern

  • Bei Patienten mit persistierender Herzinsuffizienz und/oder reudzierter LVEF sollte die medikamentöse Therapie vor der Klappenintervention begonnen- und erst danach gemäß Guideline auftitriert werden

1. “Low-flow, low-gradient" AS mit reduzierter LVEF: Eine Intervention sollte erfolgen, wenn die Hochgradigkeit der AS durch CT-Kalziumscoring oder Stress-Echokardiographie gesichert werden kann.

2. “Low-flow, low-gradient" AS mit normaler LVEF: Sowohl TAVI als auch der chirurgische Ersatz zeigen hier ein verbessertes Outcome verglichen mit optimaler med. Therapie. Daher sollte nach Diagnosesicherung bei symptomatischen Patienten eine Intervention erwogen werden.

3. Die Prognose dieser Patienten ist vergleichbar mit der Prognose von Patienten mit mittelgradiger Aortenklappenstenose. Bis zum Nachweis der Hochgradigkeit sollten diese Patienten engmaschig klinisch- und echokardiographisch verlaufskontrolliert werden.

• Ob der Patient symptomatisch ist.

  • Ja —> Evaluation im Heart Team (Klasse I)

    • Patient < 70 Jahre mit niedrigem Operationsrisiko —> Operativer AKE (Klasse I)

    • Patient ≥ 70 Jahre mit trikuspider Klappe bei passender Anatomie —> TAVI (Klasse I)

    • Alle Anderen Kandidaten für Bioprothese —> Operativer AKE oder TAVI

  • Nein —> LVEF < 50% ohne andere Erklärung?

    • Ja —-> Evaluation im Heart Team (Klasse I) und Vorgehen s.o.

    • Nein —> Vorliegen eines oder mehrerer der folgenden Kriterien?:

      • High-gradient AS

      • Schwere Kalzifizierung (AVCS > 2000 bei Männern, > 1200 bei Frauen) u. Vmax Progression ≥ 0,3 m/s/Jahr

      • Erhöhte BNP oder NT-proBNP Spiegel assoziiert mit AS

      • LVEF < 55% assoziiert mit AS

      • Belastungsuntersuchung mit RR Abfall > 20 mmHg

—> Falls Ja und niedriges prozedurales Risiko —> Intervention (Klasse IIa), Vorgehen s.o.

—> Falls Ja und hohes prozedurales Risiko —> Engmaschige Verlaufskontrolle (alle 6 Monate)

—> Falls Nein (keins der obigen Kriterien erfüllt) —> Engmaschige Verlaufskontrolle (alle 6 Monate)

Insgesamt lässt sich sagen: Die hochgradige symptomatische Aortenklappenstenose hat unbehandelt eine schlechte Prognose und es besteht die klare Empfehlung zur früh-elektiven Intervention bei allen Patienten mit einer Lebenserwartung > 1 Jahr (insbesondere bei allen symptomatischen Patienten mit high-gradient Aortenklappenstenose.

1. Bis zu 40% der Patienten mit hochgradiger AS berichten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung keine Symptome.

2. Belastungsuntersuchung. In ca. 1/3 der asymptomatischen Patienten kann eine Belastungsuntersuchung Symptome demaskieren oder eine reduzierter Belastbarkeit nachweisen, die der AS zugeschrieben werden kann. Diese Patienten sollten behandelt werden wie primär symptomatische Patienten. Memo: Schwierig bei Frailty bzw. eingeschränkter Mobilität.

3. Bei asymptomatischen Patienten mit hochgradiger AS und einer LVEF < 50%, die nicht anders erklärbar ist als durch die AS.

4. Asymptomatische Patienten mit hochgradiger AS ohne prognostisch ungünstige Merkmale —> bisher “watchful waiting”; ABER: RCTs die eine frühe Intervention und “watchful waiting” vergleichen schlagen vor, eine frühe Intervention als Alternative bei Patienten mit niedrigem prozeduralen Risiko zu erwägen. Insbesonder wenn zusätzliche ungünstige Prognosefaktoren vorliegen.

5. Sehr hohe Vmax, erhöhte natriuretische Peptide, schwere Kalzifizierung der Klappe, rasche Vmax-Progression, LVEF < 55%

-> für Zusammenfassung der o.g. RCTs siehe S.4665, ESC Guideline Valvular Hear Disease

• Chirurgische Intervention einer mittelgradigen (“moderaten”) AS nur bei Patienten bei denen sowieso eine Bypass-Operation, ein operativer Eingriff an der Aorta ascendens oder ein sonstiger Klappeneingriff durchgeführt wird

  
  

• Mittelgradige AS + HFrEF:

  Vorzeitig abgebrochene Studie (Mittelgradige AS + HFrEF -> TAVI vs. klinische Verlaufskontrollen): kein Unterschied bzgl. klinischen Endpunkten aber verbesserte Lebensqualität in der TAVI-Gruppe

1. Lebenserwartung

2. Zu erwartende Haltbarkeit der Prothese

3. Präferenz des Patienten

4. Spezifische Prozedur-assoziierte Vor- und Nachteile (Technische Komplexität, OAK bzw. Embolie- und Blutungsrisiko)

Klappentypen:

• Biologische Klappenprothesen -> keine OAK notwendig, begrenzte Haltbarkeit

• Mechanische Klappenprothesen -> OAK notwendig, lange Haltbarkeit

Patienten < 60 Jahre —> Mechanische Klappenprothese, Chirurgie

Patienten > 65 Jahre —> Biologische Klappenprothesen, Chirurgie oder TAVI

• Ross-OP = komplexes herzchirurgisches Verfahren, bei dem eine erkrankte Aortenklappe durch die eigene, gesunde Pulmonalklappe (Autograft) des Patienten ersetzt wird. Die Pulmonalklappe wird durch eine Spenderklappe ersetzt (Homograft).

  —> Exzellentes langfristiges Outcome, wenn in ausgewählten Zentren mit hoher Expertise durchgeführt, insb. bei jungen Patienten mit hoher Lebenserwartung

  ABER

  —> Komplexes Verfahren, ca. 15% der Patienten benötigen innerhalb von 15 Jahren eine Re-Operation

• Ballonvalvuloplastie (= Entfalten eines Ballons zur Aufdehnung der verengten Klappe); selten eingesetzt als “bridge to TAVI/SAVR” in sorgfältig ausgewählten Patienten

  
  

  Beispielsweise:

  • Patienten mit dekompensierter AS und hämodynamischer Instabilität

  • Patienten mit hochgradiger AS und Notwendigkeit einer dringlichen-, nicht kardialen Hochrisiko-OP

(Empfehlungsgrad IIb)

1. Die Klappenintervention sollte an einem Zentrum (universitäres Herzzentrum, Klappenzentrum) mit folgender Standards erfolgen: große Expertise, offene Kommunikation von Outcome-Daten, interventionelle Kardiologie und Herzchirurgie im Haus, strukturiertes interdisziplinäres “Heart Team”/Herzkonferenz

   • Festlegung des Verfahrens sollte im “Heart Team” unter Einbezug von individueller klinischer-, anatomischer-, und prozeduraler Machbarkeit und unter Berücksichtigung der Lebenserwartung und des postoperativen Managements erfolgen (Empfehlungsgrad I)

2. Chirurgischer Aortenklappenersatz (SAVR) vs. TAVI:

   • TAVI ist bei Patienten ≥ 70 Jahre mit trikuspider Aortenklappenstenose bei passender Anatomie empfohlen (Empfehlungsgrad IA)

   • SAVR ist bei Patienten < 70 Jahre mit niedrigem OP-Risiko empfohlen (Empfehlungsgrad I)

   • SAVR oder TAVI sind bei allen verbliebenen Kandidaten empfohlen, die nach Evaluation durch das “Heart Team” für einen biologischen Klappenersatz geeignet sind (Empfehlungsgrad I)

   • Nicht-transfemorale TAVI (d.h. transaxillär oder transapikal) sollte bei Patienten erwogen werden, die weder für eine chirurgische noch eine transfemorale Intervention infrage kommen (Empfehlungsgrad IIa)

3. Nein! TAVI kann bei Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose bei Bikuspidie und erhöhtem OP Risiko bei passender Anatomie ebenfalls diskutiert werden (Empfehlungsgrad IIb)

Alter:

• Alter < 70 Jahre

Anatomische Gegebenheiten:

• Problematischer (“hostile”) annulus oder LVOT-Kalzifikation

• Bikuspide Aortenklappe

• Ungeeignete Dimension des Annulus für TAVI

• Risiko einer Koronarobstruktion

Begleiterkrankungen:

• Andere relevante primäre Herzklappenerkrankungen

• Komplexe KHK

• Aneurysma der Aortenwurzel oder der Aorta ascendens

Alter:

• ≥ 70 Jahre

Anatomische Gegebenheiten:

• Geeigneter transfemoraler Zugang für TAVI

• Porzellan-Aorta

• Intakte koronare Bypässe

• Schwere Thoraxdeformitäten oder Skoliose

Begleiterkrankungen:

• Komorbiditäten oder kardiale Begleiterkrankungen, die zu einem hohen Operationsrisiko führen

• Gebrechlichkeit

• Folgeerscheinungen von Thorax-Bestrahlungen

• Guideline: “Antizipieren Sie Folge-Eingriffe und Risiken, wenn sie Behandlungsmodalität und des Klappentyp bei der Indexprozedur auswählen”

Spezifische Risiken bei Folgeprozeduren:

• Redo SAVR: Risiken der Re-Operation

• SAVR nach TAVI: Erhöhtes Risiko im Zusammenhang mit der Explantation der TAVI-Prothese

• Valve-in-valve TAVI: Risiko einer Koronarobstruktion, beeinträchtigter Koronar-Zugang, Patienten-Prothesen Mismatch

1. Asymptomatische Patienten sollten alle 6 Monate verlaufskontrolliert werden (+TTE), damit Frühsymptome oder eine Verschlechterung der LVEF nicht übersehen werden

   -> Bei Unklarheit bzgl. Symptomatik (“Kommt das von der AS oder nicht?”) sind Belastungsuntersuchungen hilfreich

2. Serielle Bestimmung von NTproBNP kann hilfreich sein

3. Bei jüngeren Patienten mit leichtgradiger/milder AS ohne signifikante Kalzifizerungen der Klappe ist ein Follow-up alle 2-3 Jahre ausreichend. Bei Progress kann der Follow-up Zeitraum dann verkürzt werden.

4. Mehrere Studien zeigen, dass die Prognose der mittelgradigen-, degenerativen AS deutlich schlechter ist als zuvor gedacht. —> insb. bei signifikanter Kalzifizerung der Klappe Verlaufskontrolle mind. 1x pro Jahr!

5. Auf die Fragen antworten Sie ….

   • Reha ist insb. bei älteren Patienten empfehlenswert, weil des nachweislich die Alltagskompetenz und 6-Minuten-Gehstrecke verbessert.

   • Nach der Klappenintervention ist eine frühe Echokardiographie innerhalb der ersten Wochen nach dem Eingriff empfohlen, um die Baseline-Funktion der Klappenprothese zu dokumentieren

   • Patient mit Bioprothese (TAVI) —> Jährliche Verlaufskontrolle + TTE empfohlen; außerdem natürlich wenn klinische Symptome oder Anzeichen einer Prothesen-Dysfunktion auftreten