Herzklappenerkrankungen

1. Mittlerer Druckgradient (dPmean)

2. Maximale (transvalvuläre) Flussgeschwindigkeit (Vmax)

3. Effektive Klappenöffnungsfläche (AÖF, KÖF, AVA)

Außerdem im Verlauf ggf. wichtig:

• Schlagvolumenindex (SVI)

1. High-gradient AS [mean gradient ≥40 mmHg, Vmax ≥4.0 m/s, AVA ≤1 cm2 (or ≤0.6 cm2/m2)]

2. Low-flow, low-gradient AS mit reduzierter LVEF (mean gradient <40 mmHg, AVA ≤1 cm2, SVi ≤35 mL/m2, LVEF <50%).

3. Low-flow, low-gradient AS mit erhaltener LVEF (mean gradient <40 mmHg, AVA ≤1 cm2, SVi ≤35 mL/m2, LVEF ≥50%).

4. Normal-flow, low-gradient AS mit erhaltener LVEF (mean gradient <40 mmHg, AVA ≤1 cm2, SVi >35 mL/m2, LVEF ≥50%).

• AS-verdächtige Klappenmorphologie in der Echokardiographie

-> Flussgeschwindigkeit und Gradienten bestimmen

Unterscheidung zwischen AS mit niedrigem Gradienten (Vmax < 4 m/s, dPmean < 40 mmHg) und AS mit hohem Gradienten (Vmax ≥ 4 m/s, dPmean ≥ 40 mmHg)

1. AS mit niedrigem Gradienten (Vmax < 4 m/s, dPmean < 40 mmHg)

   —> AS mit niedrigem Gradienten (Vmax < 4 m/s, dPmean < 40 mmHg) —> AVA ≤1 cm² ? , wenn “Nein” -> Mittelgradige AS, wenn “Ja” -> Überprüfen Sie den Blutdruck und schließen Sie Messfehler aus, die zu einer Unterschätzung von Gradient, Fluss oder AVA führen können —> Definieren Sie den Flußstatus:

   —> Niedriger Fluss SVi ≤ 35 ml/m2

   —> Normaler Fluss SVi > 35 ml/m2

   • Bei normalem Fluss ist eine hochgradige Aortenklappenstenose unwahrscheinlich.

   • Bei niedrigem Fluss stellt sich die Frage nach der LVEF:

     —> LVEF ≥ 50% -> Koronare CT zur Beurteilung der AK-Verkalkung

     —> LVEF < 50% -> DSE Flussreserve (≥ 20 % Anstieg des Schlagvolumens als Reaktion auf niedrig dosiertes Dobutamin)

   • Steigt das Schlagvolumen ≥ 20% an und ist die AVA ≤1 cm² ist die hochgradige AS bestätigt. Wenn die AVA > 1 cm² ist, sprechen wir von einer Pseudo-hochgradigen AS (Pseudo-hochgradige AS = AVA > 1,0 cm2 mit erhöhtem Fluss)

   • Steigt das Schlagvolumen NICHT ≥ 20% in der DSE an, ist eine koronare CT zur Beurteilung der AK-Verkalkung indiziert

2. AS mit hohem Gradienten (Vmax ≥ 4 m/s, dPmean ≥ 40 mmHg)

   —> Liegt ein “High flow Status” vor?

   (Ein High-flow-Status kann bei Patienten mit Anämie, Hyperthyreose oder arterio-venösen Fisteln reversibel sein und kann auch bei Patienten mit hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie auftreten. Obere Grenze des normalen Flusses mittels gepulster Doppler-Echokardiographie: Herzindex 4,1 l/min/m2 bei Männern und Frauen, SVi 54 ml/m2 bei Männern, 51 ml/m2 bei Frauen).

   • Ja, liegt vor -> Ist dieser reversibel? -> Ja = Neubewertung bei normalem Fluss; Nein = Hochgradige AS

   • Nein, liegt nicht vor -> Hochgradige AS

Schwellenwerte für hochgradige AS, bewertet anhand der CT-Messung der Aortenklappenverkalkung (Agatston-Einheiten):

• Männer > 3000, Frauen > 1600 = sehr wahrscheinlich

• Männer > 2000, Frauen > 1200 = wahrscheinlich

• Männer < 1600, Frauen < 800 = unwahrscheinlich.

Kardiale Computertomographie

• Aortenklappen-Anatomie, inkl. Annulus-Größe

• Dimension der Aortenwurzel und der Aorta ascendens

• Ausmaß und Verteilung von Klappen- und LVOT-Kalzifikationen

• Entfernung des Koronar-Ostiums vom Klappenannulus

• Optimale fluoroskopische Projektion für das Klappen-Deployment

• Gefäßzugang Leiste vorhanden?

Alternativ: TEE oder Kardiale MRT

• Ob der Patient symptomatisch ist.

  • Ja —> Evaluation im Heart Team (Klasse I)

    • Patient < 70 Jahre mit niedrigem Operationsrisiko —> Operativer AKE (Klasse I)

    • Patient ≥ 70 Jahre mit trikuspider Klappe bei passender Anatomie —> TAVI (Klasse I)

    • Alle Anderen Kandidaten für Bioprothese —> Operativer AKE oder TAVI

  • Nein —> LVEF < 50% ohne andere Erklärung?

    • Ja —-> Evaluation im Heart Team (Klasse I) und Vorgehen s.o.

    • Nein —> Vorliegen eines oder mehrerer der folgenden Kriterien?:

      • High-gradient AS

      • Schwere Kalzifizierung (AVCS > 2000 bei Männern, > 1200 bei Frauen) u. Vmax Progression ≥ 0,3 m/s/Jahr

      • Erhöhte BNP oder NT-proBNP Spiegel assoziiert mit AS

      • LVEF < 55% assoziiert mit AS

      • Belastungsuntersuchung mit RR Abfall > 20 mmHg

—> Falls Ja und niedriges prozedurales Risiko —> Intervention (Klasse IIa), Vorgehen s.o.

—> Falls Ja und hohes prozedurales Risiko —> Engmaschige Verlaufskontrolle (alle 6 Monate)

—> Falls Nein (keins der obigen Kriterien erfüllt) —> Engmaschige Verlaufskontrolle (alle 6 Monate)

Insgesamt lässt sich sagen: Die hochgradige symptomatische Aortenklappenstenose hat unbehandelt eine schlechte Prognose und es besteht die klare Empfehlung zur früh-elektiven Intervention bei allen Patienten