Vorlesung 13: Allgemeine psych Chatty

Vier zentrale Richtungen:

1. Psychodynamische Verfahren → seit Ende des 19. Jahrhunderts

2. Verhaltenstherapie → seit den 1950er Jahren

3. Systemische Therapien → seit den 1950er Jahren

4. Humanistische Therapien → seit den 1960er Jahren

Die Leitfrage lautet:

„What treatment, by whom, is most effective for this individual with that specific problem, under which set of circumstances, and how does it come about?”

Kernaspekte:

• Welche Behandlung?

• Für wen?

• Unter welchen Bedingungen?

• Durch wen?

• Wie wirkt sie?

1. Legitimationsphase → Ist Psychotherapie effektiv?

2. Wettbewerbsphase → Wirkt eine Therapie besser als andere?

3. Indikations- / Verschreibungsphase → Was wirkt wann für wen?

4. Prozessforschungsphase → Auf welche Weise wirkt Psychotherapie?

Review von 19 Studien

• Psychoanalyse & eklektische Therapien

• N = 7000 Patient:innen

• Vergleich: Psychotherapie vs. Spontanremission

Ergebnis:

• Etwa zwei Drittel verbesserten sich innerhalb von zwei Jahren

• Kein Nachweis, dass Psychotherapie die Genesung stärker fördert als Spontanremission

→ Vernichtendes Urteil gegenüber Psychotherapie

• Systematische quantitative Zusammenfassungen vieler Studien

• Mittlere Effektstärke verschiedener Psychotherapieverfahren:

d = 0,85

→ Großer Effekt

Psychotherapie ist wirksam!

• Effektstärke:

d = 0.8 (0.75 – 0.85)

Trotz Wirksamkeit:

• Niedrige Remissionsraten (~ 30 %)

• Non-Response oder Zustandsverschlechterung

• Nebenwirkungen

Psychotherapieforschung untersucht:

• Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen

• Wirkweise psychotherapeutischer Interventionen

Ziele:

1. Methoden entwickeln, evaluieren, erklären, optimieren

2. Prognosen ermöglichen: → Welche Methode → bei welchen Patient:innen → unter welchen Bedingungen → mit welchen Effekten?

Efficacy Research untersucht:

• Klinische Wirksamkeit

• einer standardisierten Intervention

• unter optimalen Bedingungen

→ Fokus: Funktioniert die Methode unter idealen Bedingungen?

Studien-Design:

• 3 Zentren: Mannheim, Frankfurt, Berlin

• Vergleich von:

• DBT-PTSD

• CPT-C • Jeweils 45 Sitzungen

Messzeitpunkte:

T1 Prä

T2 Monat 3

T3 Monat 6

T4 Monat 9

T5 Monat 12 (Ende Hochfrequenzphase)

T6 Monat 15 (Therapieende)

T7 Monat 24 (Follow-up)

Einschlusskriterien:

• Frauen 18–65 Jahre

• PTBS nach sexuellem oder körperlichem Missbrauch vor dem 18. Lebensjahr

• Sexuelle oder körperliche Gewalt als Index-Trauma

• Mindestens 3 Borderline-Kriterien (inkl. affektive Instabilität)

• Möglichkeit zur wöchentlichen Teilnahme über ein Jahr

Ausschlusskriterien:

• Lebenszeitdiagnose Schizophrenie

• Lebenszeitdiagnose Bipolar-I-Störung

• Schwere Psychopathologie mit Behandlungsbedarf in anderem Setting

• Körperliche Erkrankungen gegen Exposition

• Suizidversuch in den letzten 2 Monaten

• Geplanter stationärer Aufenthalt

Stichprobe:

• N = 193 Frauen

• Alter: Ø 36,3 Jahre

Indextrauma:

• 74,6 % sexuelle oder sexuelle + körperliche Gewalt

• 25,4 % körperliche Gewalt

Missbrauch:

• Beginn: Ø 7,7 Jahre

• Dauer: Ø 6,9 Jahre

Komorbidität:

• 48,2 % komorbide Borderline-Persönlichkeitsstörung

• Ø 4,8 BPS-Kriterien

• immer affektive Instabilität

Zu Studienbeginn:

→ Keine signifikanten Unterschiede zwischen DBT-PTSD und CPT-C

Drop-Out:

• DBT-PTSD: 25,5 %

• CPT-C: 39,0 %

• p = 0.05

→ Höhere Abbruchrate bei CPT-C

Effektstärke ITT:

• DBT-PTSD: d = 1.35

• CPT-C: d = 0.98

Zwischengruppen-Effekt:

• d = 0.33, p = 0.02

→ Vorteil für DBT-PTSD

Completer:

• DBT-PTSD: d = 1.66

• CPT-C: d = 1.24

Zwischengruppen-Effekt:

• d = 0.21

• p = 0.26 (nicht signifikant)

1. Dissoziation → große Effekte (d = 0.79; d = 0.82) → signifikante Gruppenunterschiede

2. Borderline-Symptomatik (BSL-23) → großer Effekt (d = 1.11) → CPT-C: mittlerer Effekt (d = 0.47) → signifikanter Gruppenunterschied

3. Problemverhalten (BSL-BI) → signifikanter Rückgang (d = 0.54) → CPT-C: kein Effekt (d = 0.08)

Suizidalität:

• Kein Suizid in beiden Gruppen

• 1 Suizidversuch in CPT-C

• Mehr Early Responder

→ CPT-C: 9,5 %

→ DBT-PTSD: 2,0 %

→ p = 0.03

Effectiveness Research untersucht:

• Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen

• in der realen Versorgung

→ Fokus: Funktioniert die Therapie im Praxisalltag?

Beispiel:

Routineversorgungsstudie an der Hochschulambulanz der MSH

Systematische Erfassung von Behandlungsverläufen:

Zu Beginn:

• Diagnostisches Interview

• Fragebogen zu traumatischen Kindheitserlebnissen

• Soziodemographische Daten

Zu allen Messzeitpunkten:

• Störungsübergreifende Fragebögen

• Störungsspezifische Fragebögen

Messzeitpunkte:

• T1: Prä (Probatorik, Behandlungsbeginn)

• T2: Nach 12 Sitzungen (Ende KZT1)

→ oder nach 10 Sitzungen (BQT III)

• T3: Nach 24 Sitzungen (Ende KZT2)

• T4: Nach 60 Sitzungen (Ende LZT)

• T5: Post (Therapieende)

• T6: Follow-up (6 Monate nach Therapieende)

Efficacy Studies

• „Künstliche Bedingungen“ (z.B. Labor)

• Ausgewählte Patient:innen

• Schmaler Problemfokus

• Manualtreue, trainierte Therapeut:innen

• Hohe interne Validität

Effectiveness Studies

• Praxis/Klinik

• Patient:innen der Routineversorgung

• Breiter Problemfokus

• „Normale“ Therapeut:innen

• Hohe externe Validität / Generalisierbarkeit

Cost-effectiveness research untersucht:

• Kosten-Nutzen-Verhältnis

• gesundheitsökonomische Aspekte

Beispiel (Sekundäranalyse von 124 Studien):

→ Psychotherapie ist im Vergleich zu routinemäßigen medizinischen Maßnahmen:

• Wirksamer

• Kostengünstiger

• Zufällige Zuteilung (Randomisierung)

• Behandlungsgruppe

• Kontrollgruppe

• Vergleich der Wirksamkeit

→ Ziel: Kausale Wirksamkeitsprüfung

1. Warte-Kontrollgruppe → Kontrolliert naturalistischen Verlauf & Spontanremission

2. Treatment-as-usual (Standardversorgung) → Vergleich mit Routineverfahren

3. Psychologisches Placebo / supportive Therapie → Kontrolliert unspezifische Effekte (Beziehung, Zuwendung)

• Therapeut:innen wissen, welche Behandlung sie durchführen

• Patient:innen wissen, welche Therapie sie erhalten

→ Verblindung praktisch kaum möglich

1. Systematische Gruppenunterschiede → Randomisierung, Stratifizierung

2. Ereignisse außerhalb der Therapie → Randomisierung, statistische Kontrolle, Reflexion

3. Drop-Out → Gründe erfassen, Drop-Out-Analysen, Intent-to-treat

4. Keine Repräsentativität → Repräsentative Erhebung, kritische Diskussion

5. Hawthorne-Effekt → Manipulation Checks, Kontrollratings

6. Allegiance-Effekt → Verblindete Erfolgsmessung, mehrere Studienleiter/Therapeut:innen

1. Reduktion der Symptomatik

2. Verbesserung der Krankheitsfolgen

3. Nebenwirkungen

4. Negative Folgen

5. Therapieabbrüche

6. Langfristige Wirksamkeit

• p-Wert ist kein gutes Maß für Veränderung

• Effektstärke abhängig von Stichprobenvarianz

Wichtiger:

• Klinische Relevanz

• Cut-Off-Werte (z.B. 3 Punkte im BDI)

• MCID (minimal clinically meaningful difference)

Meta-Analyse =

• Systematische

• quantitative

• Zusammenfassung vieler Einzelstudien

→ Ziel: Gesamtbewertung der Evidenz

Wichtige Fehlerquellen:

1. Garbage-in–Garbage-out → Schlechte Primärstudien führen zu verzerrten Ergebnissen

2. Publikations-Bias → Studien mit positiven Ergebnissen werden häufiger publiziert

3. Selektions-Bias

4. Variablen-Vermischung → „Äpfel & Birnen“-Problem

1. Stufen der Evidenzbasierung → GRADE-System (Guyatt & Sackett, 1995)

2. Empirically Supported Treatments → APA Division 12

3. Klinische Leitlinien, z.B.: • Deutschland: AWMF • UK: NICE

Klasse Ia

→ Mindestens eine Metaanalyse hochwertiger RCTs

Klasse Ib

→ Mindestens ein hochwertiges RCT

Klasse IIa

→ Hochwertige kontrollierte, aber nicht-randomisierte Studie

Klasse IIb

→ Hochwertige quasi-experimentelle Studie

Klasse III

→ Hochwertige nicht-experimentelle deskriptive Studien

(z.B. Korrelations-, Fall-Kontroll-Studien)

Klasse IV

→ Systematisch integrierte Expertenmeinungen, beschreibende Studien

Klasse V

→ Fallserie oder Expertenmeinung

Kriterien für die Graduierung:

1. Konsistenz der Studienergebnisse

2. Klinische Relevanz der Endpunkte & Effektstärken

3. Nutzen-Schaden-Verhältnis

4. Ethische & ökonomische Erwägungen

5. Patientenpräferenzen

6. Anwendbarkeit & Umsetzbarkeit

Zitat (Alice im Wunderland):

„Everybody has won and all must have prices.“

Bedeutung:

• Alle Therapien gewinnen

• Keine Therapie ist klar überlegen

→ Verschiedene Therapieverfahren zeigen vergleichbare Wirksamkeit

(Bezug: Rosenzweig, 1936; Wampold & Imel, 2015)

Vergleich verschiedener Therapien:

• Relative Effektstärken:

d = 0.01 bis d = -0.30

→ Keine bis kleine Unterschiede zwischen Verfahren

• Wirksamkeit ≠ Erklärung der Wirkweise

• Fast alle Therapien basieren auf klarer Theorie

• Tatsächliches Wissen über Wirkmechanismen ist noch begrenzt

Wirkfaktor =

Variable, deren Veränderung

signifikant für den Therapieerfolg verantwortlich ist

Spezifische Wirkfaktoren

• Verfahrensspezifisch

• Typische Merkmale eines Verfahrens

• Therapeutische Techniken

(z.B. Reizkonfrontation)

Allgemeine Wirkfaktoren

• Schulenübergreifend

• Störungsübergreifend

• Gemeinsame Merkmale therapeutischen Erfolgs

1. Intensive, vertrauensvolle Beziehung

2. Vermittlung eines Behandlungsrationals

3. Konsistentes Behandlungsvorgehen

4. Formalisierte Behandlungsstruktur

Rolle spezifischer Interventionen:

→ Eher „therapeutische Rituale“,

die mit Punkt 3 konsistent sein müssen

1. Problemaktualisierung → Emotionale Aktivierung des Problems

2. Motivationale Klärung → Verständnis eigener Bedürfnisse, Ziele, Erwartungen

3. Ressourcenaktivierung → Nutzung von Stärken & Potenzialen

4. Problembewältigung → Neue Strategien entwickeln

Zusätzlich:

• Therapeutische Beziehung

• Allgemeine Faktoren haben großen Einfluss

• Spezifische Techniken erklären weniger Varianz

• Viel unerklärte Varianz bleibt bestehen

→ Allgemeine Faktoren sind zentral

1. Echte Beziehung / soziale Verbindung

2. Erwartungen hinsichtlich der Behandlung

3. Behandlungsdurchführung

Ziel:

• Symptomreduktion

• Höhere Lebensqualität

1. Patient:in

2. Therapeut:in

3. Technik / Methode

4. Passung der Psychotherapie

• 5–8 % der Ergebnisvarianz

• 12,5 % erzielen signifikant bessere Ergebnisse

• 11,2 % erzielen signifikant schlechtere Ergebnisse

• Effekte stärker bei stark belasteten Patient:innen

Zusätzlich:

• Tendenz zur Selbstüberschätzung

(„better-than-average“-Effekt)

1. Fachlich-konzeptuelle Kompetenz

• Wissen über Modelle psychischer Erkrankungen

• Wissen über Behandlung

2. Personale Kompetenz

• Selbstreflexion

• Feedbackoffenheit

• Empathie

• Emotionsregulation

• Ambiguitäts- & Spannungstoleranz

3. Beziehungskompetenz

• Aufbau stabiler therapeutischer Beziehung

• Differenzierung eigener & fremder Affekte

→ Erfolgreich ist das Zusammenspiel aller Kompetenzen

Systematischer Literaturüberblick:

• Effektive Therapeut:innen zeichnen sich durch

professionell kultivierte zwischenmenschliche Fähigkeiten aus

• Grundlage vermutlich in persönlicher Lebens- & Bindungsgeschichte

Metaanalyse (Elliott et al., 2018):

• Empathie = robuster mittelgroßer Prädiktor

• Zusammenhang: r = .28

• Klärt mehr Varianz als spezifische Methoden

Therapeutische Allianz =

Zusammenarbeit von Therapeut:in und Patient:in

im Rahmen einer unterstützenden Arbeitsbeziehung

Meta-Analyse:

• k = 295 Studien

• n > 30.000 Patient:innen

Zusammenhang:

• r = .28

• äquivalent zu d = .58

• p < .0001

→ Stabiler Zusammenhang

• Höhere Veränderungsbereitschaft

• Intrinsische Motivation

• Aktive Teilnahme

• Geringere Beeinträchtigung

• Keine außergewöhnlich negativen Kindheitserfahrungen

• Strukturierte & fokussierte Behandlung

• Deutungen zu zentralen Beziehungsthemen (TP)

• Vertiefung emotionaler Erfahrungen

• Förderung von Verhaltensänderungen

• Feedback zum Therapieprozess

Meta-Analyse:

• 58 Studien

• 21.699 Patient:innen

Ergebnis:

→ Feedback allein verbessert die Therapie

• Psychotherapie ist relativ effektiv

• Verschiedene Ansätze sind ziemlich vergleichbar

• Common factors sind relevanter als spezifische Faktoren

Ziel:

• Entwicklung prozessbasierter, transdiagnostischer, verfahrensübergreifender Interventionen

Charakteristika:

• Systematische Anwendung evidenzbasierter Veränderungsprozesse

• Zentrale Rolle: Verarbeitungsprozesse des Patienten

1. Prozessbasierte, transdiagnostische Interventionen entwickeln

2. Kluft zwischen Forschung und Praxis überwinden • Sammlung praxisorientierter Evidenz • Praxis-Forschungsnetzwerke

3. Zugang zu Psychotherapie verbessern

Zitat (Wampold & Imel, 2015):

Fokus sollte stärker auf Zugang liegen als auf minimalen Wirksamkeitsunterschieden.

Kognitive Verhaltenstherapie

• Wirkfaktoren & Prozesse verstehen und optimieren

• „Dritte Welle“, „Vierte Welle“

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

• Neue Effektivitätsstudien

• Besonders bei unterbeforschten Störungen

(z.B. PTBS, Zwangsstörungen)

• Einschluss psychodynamischer Outcomekriterien

• Äquivalenzstudien mit ausreichenden Fallzahlen

Verfahrensübergreifend:

• „What works for whom?“

→ Differenzielle Wirksamkeit

1. Psychotherapie ist insgesamt relativ effektiv

2. Verfahren zeigen ähnliche Wirksamkeit, sind aber unterschiedlich gut erforscht

3. Allgemeine Wirkfaktoren sind relevanter als spezifische

4. Es entsteht ein Bild erfolgreicher Therapeut:innen-Kompetenzen

5. Zukunft liegt in transdiagnostischen, verfahrensübergreifenden Ansätzen, die evidenzbasierte ätiologische Störungsmechanismen berücksichtigen