Fragen

Rote Linien werden von x-Achse zur y-Achse gedreht (WTP=0 -> WTP=♾️).

Wie viele Punkte liegen dann jeweils unter (rechts von) der Linie?

denn je kleiner inkrementelle Kosten, desto besser

je größer die QALYs, desto besser

Einsparpotenzial = Wahrscheinlichkeit bei keiner zusätlichen WTP trotzdem kosteneffektiv zu sein.

Grün: geringstes Einsparspotenzial

Braun: höchstes Einsparpotenzial

Einsparpotenzial = Anzahl an Iterationen mit hohen Kosten

Grün: geringstes Einsparpotenzial

Verteilungsannahmen müssen gestellt werden

Verteilungsannahmen für die Parameter

• parametrisches Verfahren einer probabilistischen Sensitivitätsanalyse

• keine Verwendung von Einzeldaten, Realbedinungen werden nur imitiert

• Verteilungsannahmen

• simultanes Ziehen von Stichproben, bis sich Output stabilisert (oft 10.000 Iterationen)

• nicht-parametrisches Verfahren einer probabilistischen Sensitivitätsanalyse

• Rückgriff auf Einzeldaten (z.B. einer Studie)

• Kosten und Nutzen werden aus Interventions- und Kontrollgruppe für einzelne Patienten gezogen

• keine Verteilungsannahmen erforderlich

• vorhandene Ressourcen möglichst sinnvoll einsetzen

• Nutzen maximieren, Kosten minimieren

• allokative Effizienz

marktlogisches Verständnis des Gesundheitswesens

aber Abgrenzung von einer konventionellen, neoklassischen Wohlfahrttheorie

Mitbeeinziehung der gesellschaftlichen Präferenzen

Wie werden Ressourcen verteilt angesichts von…

• Knappheit

• Budgetbeschränkungen

• Marktversagen (Fehlanreize, Intransparenz, Ineffizienzen)

-> Werte- und Abwägungsentscheidungen nötig

• enormer Anstieg der Ausgaben (von unter 300 auf über 500 Milliarden)

• auch pro-Kopf-Anstieg (v.a. Arzneimittel, KH-Behandlung und Ärztl. Behandlung) -> Top 1 EU

• dabei ist der Anteil am BIP relativ konstant

• Verteilung:

  • jeweils ca. 25% Stationäre und Ambulante Versorgung

  • jeweils ca. 19% Langzeitpflege und Arzneimittel

• Zugang (+):

  • hoher Abdeckungsgrad krankenversichert

  • guter Erreichbarkeit

  • geringer ungedeckter Bedarf

  • Systematische Anpassungsfähigkeit (+)

• Systematische Anpassungsfähigkeit (+)

  • in der Pandemie vergleichsweise gut vorbereitet

    • Verfügbarkeit von Intensivbetten und Personal

    • Testraten

    • Laborkapazitäten

• Effizienz (+/-)

  • vermeidbare Sterblichkeit in DE unter EU-Durchschnitt

  • überdurchschnittliche Überlebensrate Onkologie

• hohe Zahl von Pflegekräften, Ärzten und Krankenhausbetten pro Kopf

• höchste Gesundheitsausgaben in der EU

• starke Ausprägung vermeidbarer Krankheitsfaktoren (-)

  • Rauchen

  • Alkohol

  • Ernährung

  • Bewegungsmangel

• insgesamt gemischtes Fazit

• Beitragssatzanpassungen, höhere Selbstbeteiligungen

• Nutzung von Mitteln aus geplanten Sondervermögen

• Steuerzuschüsse

• Ausgliederung sozialverischerungsfremder Leistungen

• strukturelle Anpassungen

  • Digitalisierung

  • Bürokratisierung

  • weniger Sektorale Trennung

  • Krankenhaustransformation

• Prävention und Gesundheitsförderung

• Berücksichtigung von Effizienzaspekten

• in Deutschland kein strukturiertes, evidenzbasiertes Versorgungskonzept

• Versorgung sehr teuer

• erneute operative Eingriffe zur Korrektur oder zum Ersatz eines zuvor eingesetzten Implantats

• meistens Lockerungen oder Infektionen

• bei Vollprothese selten

• häufig mit höheren Kosten und geringerer Lebensqualität verbunden

  -> KHs versuchen dringend zu vermeiden

  
  

Gesamtkosten = Kosten pro Eingriff x Anzahl der Eingriffe

Strategie: Kosten oder Anzahl senken

• strengere Indikationsprüfung -> OP nur bei Pat. die tatsächlich profitieren

• zunächst konservative Behandlung

• bessere Implantatqualität -> geringere Folgekosten

• Effizienzsteigerung

• Prävention

• statistisch signifikante Zusammenhänge von höherer Fallzahl und niedrigerem Risiko für Komplikationen

• nicht ausreichendes Budget für konservative Ansätze

• finanzielle Anreize: mehrfache Erhöhung der Fallpauschale, dadurch zunehmend lukrativer Eingriff für Kliniken

• Patientenpräferenzen

• Besonders schwierige Eingriffe sollen aus Gründen der Qualitätssicherung nur von solchen Kliniken durchgeführt werden, deren Ärzt:innen und Ärzte damit ausreichend Erfahrung haben. (G-BA)

• Knie-TEP: 50 OPs / Jahr / Klinik

  -> Kritik: könnten auf viele Operateure verteilt sein, daher besser 5 pro Operateur

• weniger Komplikationen und Revisionen -> weniger Kosten

• nach langem Rechtsstreit Urteil für Mindestmengen

• sehr hohe Zuwächse, v.a. 40-70 J.

• überproportionale Zunahme bei Jüngeren bedeutet wegen begrenzter Haltbarkeit der Prothesen mehr Revisionen

1. Identifizieren

2. Messen

3. Bewerten

• Patientenperspektive

• Kostenträgerperspektive

• Leistungserbringerperspektive

• Gesellschaftliche Perspektive

• je nach Perspektive unterschiedliche Daten nötig

• top down: Verwendung aggregierter Daten

• bottom up: hochrechnen von Individualdaten

• Regelmäßige Routineuntersuchungen:

  • top down: Daten aus Gesundheitsausgabenrechnung des Stat. Bundesamtes

  • bottom up: Straßenumfragen

• Krankenkasse

• Krankenhausdaten (DRGs, Controlling…)

• Daten aus öffentlichen Quellen

• Studiendaten

• Befragungen

Vorteile:

• Kosten-Effektivität einer neuen Intervention über einen kurzen Zeithorizont

• hohe interne Validität von RCTs

Nachteile:

• für Langfristig ist Extrapolation nötig

• Vollständigkeit und Qualität der Kosten-Daten häufig suboptimal

• statt praxisrelevantes, nur protokollbedingtes Vorgehen

  
  

  -> GesÖk bevorzugt eher praxisnahe Designs mit hoher externer Validität

direkte Kosten: Verbrauch an Gütern und Dienstleistungen für die Gesundheitsversorgung

indirekte Kosten: Verlust an Produktivität

intangible Kosten: Psychosoziale Kosten -> wird i.d.R. über Lebensqualität operationalisiert, weil monetäre Bemessung meist schwer

Kosten der Produktion einer zusätzlichen Outputeinheit

Unterschied in Kosten / Nutzen zwischen zwei Handlungsoptionen

Ja. Begriff: Prinzip des abnehmenden Grenznutzens.

• nicht indizierte Leistung

• nicht fachgerecht durchgeführte Leistung

-> vermeidbarer Schaden entsteht

Zur Ermittlung der Kosten logopädischer Maßnahmen werden neben dem Tarifgehalt Informationen über die Ressourcennutzung benötigt. Dazu gehören insbesondere die Dauer einer Therapiesitzung sowie die Anzahl der durchgeführten Sitzungen pro Patient. Gegebenenfalls müssen zusätzlich Overheadkosten oder Materialkosten berücksichtigt werden.

• großer Anteil an Pat. verursacht geringe Kosten

• kleiner Anteil verursacht hohe Kosten

Gesundheitsökonomische Entscheidungen auf Basis klinischer oder epidemiologischer Daten häufig Annahme einer Normalverteilung -> das ist aber häufig nicht der Fall

(80+10+5)*15=1.425€

Kosten für Tesfolge mit zweiter und dritter Testrunde.

Das sind dann 1.425 / 76 = 18,75€ pro positivem Test

Beispiel:

• Pat., 60, neues Kniegelenk

• wieder deutlich mobilder -> Radtouren

• 72, Schädelhirntrauma nach Fahrradsturz

-> Sollten die Kosten in Kosten-Effektivität von Knie-TEP miteinbezogen werden?

• eingeschränkte Übertragbarkeit

• Unterschiede in den Kostenstrukturen, Vergütungsstandards, Behandlungsmodalitäten

• wenn übertragbar, adjustieren für Kosten (Zeit, Währung)

• Mortalität

• Morbidität

• gesundheitsbezogene LQ

• Nebenwirkungen

• die Komplexität und Subjektivität in einem einzigen Zielwert abbilden

• Endpunkte werden oft nicht miterhoben

• fehlende Signifikanz

• methodische Limitationen: fehlende Werte, schlechte Rücklaufquoten der Fragebögen etc.

Oberbegriff für Messung von subjektiven gesundheitsbezogenen Konstrukten wie Lebensqualität, Zufriedenheit und Wohlbefinden.

Besonders relevant, wenn outcome nicht sehr beeinflussbar, daher subjektives Krankheitserleben umso wichtiger.

Beispiele:

• Schmerzintensität

• QALYs

• Funktionsfähigkeit im Alltag

Gesundheitsbezogene Lebensqualität

• beschreibt, wie stark eine Erkrankung oder Behandlung das physische, psychische und soziale Wohlbefinden einer Person beeinflusst.

• Ergebnis: meistens mehrere Dimensionen

• EORTC QLQ-C30, WOMAC (generisch/krankheitsspezifisch + profil)

Nutzentheoretische Lebensqualität

• wie starkt wird ein Gesundheitszustand gegenüber anderen präferiert?

• Ergebnis: meistens Utility-Wert zwischen 0 (Tod) und 1 (perfekte Gesundheit)

• QALYs, CUAs, EQ-5D (generisch + index)

direkte Messung vs. indirekte Messung

• direkt über Präferenzmethoden: Standard Gamble, Time Trade Off

• indirekt aus Lebensqualitätsinstrumenten abgeleitet (nutzentheoretisch oder gesundheitsbezogen)

Gesundheit ist der Zustand des völligen körperlichen, psychischen und sozialen Wohlbefindens. (nicht nur das Freisein von Krankheit und Gebrechen)

• Nutzentheoretische Lebensqualitätsmessung

• generisches Krankheitsinstrument

• Indexinstrument

• Gesundheitsbezogene Lebensqualitätsmessung

• Krankheitsspezifisches Instrument

• Profilinstrument

• Gesundheitsbezogene Lebensqualitätsmessung

• Krankheitsspezifisches Instrument

• Indexinstrument

• Indikationen: Knie- und Hüftarthrose, Rheumatoide Arthritis, Fibromyalgie, Rückenschmerzen

• Scorebildung (je höher der Wert desto schlechter)

• Reliabiltät

• Validität

• Änderungssensitivität

• Interpretierbarkeit

• Akzeptanz

• Angemessenheit

• Durchführbarkeit

EORTC QLQ-C30: Krankheitsspezifisches Instrument, Profilinstrument

EuroQol (EQ-5D): generisches Instrument, Indexinstrument

WOMAC: Krankheitsspezifisches Instrument, Indexinstrument

• Beides Instrumente zur Erhebung der Lebensqualität

• beide generisch

• Standard Gamble ist nutzentheoretisch, EQ-5D nicht,

• EQ-5D kann indirekt utilities und QALYs entwickeln

Direktes Verfahren zur Ermittlung von Nutzwerten (utilities)

• Direktes Verfahren zur Ermittlung von Nutzwerten (utilities)

• Man möchte wissen, wie viel % seiner Lebenserwartung der Befragte bereit ist abzugeben, um vollständig von seiner Erkrankung geheilt zu werden

• Variation von A bis A und B indiferent.

• Diskrepanzen zwischen Einschätzungen Betroffener und der Gesellschaft (zB Ärzte)

• Messungenauigkeiten: Validität, Reliabilität, Objektivität, Praktikabilität

• Differenzierte Betrachtung chronischer und temporärer Zustände erforderlich

• Problematik, dass der Tod nicht immer als der schlechteste Zustand bewertet wird

Diese Tarife basieren auf groß angelegten Bevölkerungsbefragung bei der die Allgemeinbevölkerung die Präferenz für eine Vielzahl hypothetischer Gesundheitszusände bewertet. Der erlebte Zustand des Patienten kann dann mit der gesellschaftlichen Präferenz in Verbindung gesetzt werden.

Ziel ist es eine Allokationsentscheidung zu treffen, mit der die Bevölkerung möglichst einverstanden ist.

• umfassendste angewandte Methode zur Bewertung von Therapien unter Berücksichtigung der Präferenzen

• Nichtsdestotrotz:

  • Daten häufig ungenau

  • Qualität der Studien mangelhaft

  • bilden Komplexität der Sachverhalte nicht entsprechend ab

  • unterschiedliche Instrumente führen zu unterschiedlichen Ergebnissen

  • v.a. indirekte Verfahren nur verwenden, wenn validierter Tarif für Deutschland vorliegt

• Außerdem gibt es ethische Bedenken, dass der Kollektivnutzen über das Recht des Einzelnen gesetzt werden könnte.

1. Bei der indirekten Utility-Ermittlung wird zunächst ein Gesundheitszustand mithilfe eines Lebensqualitätsinstruments wie dem EQ-5D erfasst.

2. Dieser Gesundheitszustand wird anschließend über zuvor ermittelte Präferenzgewichte aus Bevölkerungsstudien (meist mit Standard Gamble oder Time trade Off) in einen Utility-Wert umgerechnet.

3. Diese Utility-Werte können anschließend zur Berechnung von QALYs in gesundheitsökonomischen Analysen verwendet werden.

• ja, Werte können negativ sein

• aber Modell ist auf 0 bis 1 festgeschrieben

• Tod als Anker bei 0 problematisch weil manchmal nicht der am schlechtesten gesehene Wert ist

• d.h. es gibt lebensverlängernde Maßnahmen die in negativen QALYs resultieren; sie zu unterlassen würde mehr Nutzen bringen

• Kosten alleine keine Effizienz

• muss mit Nutzen verglichen werden

• zB Onkologie: hohe Kosten aber möglicherweise großer Gewinn an Lebensqualität

Kosten-Kosten-Analyse kommt selten zum Einsatz, denn dafür muss die Nicht-Unterlegenheit der Maßnahme schon bewiesen sein

Kosten-Nutzen-Analyse wird für Humankapitalansatz kritisiert. (monetäre Bewertung des Patientennutzens.

-> fast immer: CEA und CUA

• einfach Darstellung kann Komplexität nicht darstellen

• Datenungenauigkeiten aus epidemiologischer Erhebung

• Gesetz des abnehmenden Grenznutzens wird nicht berücksichtigt

  (0,1 -> 0,2 = 0,9 -> 1,0)

• unterschiedliche Instrumente führen zu unterschiedlichen Ergebnissen

Wenn das Verhältnis von Kosten zu Nutzen negativ ist, heißt es dass genau eine der beiden Komponenten negativ ist. Bei pos. Nutzen und neg. Kosten dominiert die neue Intervention X. Bei neg. Nutzen und pos. Kosten wird X von Z dominiert.

Zur Bewertung einer Intervention mit einem klinischen Endpunkt wie der Tumorgröße würde man typischerweise eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) wählen. Eine zentrale Limitation besteht darin, dass es sich um einen Surrogatparameter handelt, der nicht direkt patientenrelevante Outcomes wie Überleben oder Lebensqualität abbildet und daher für gesundheitsökonomische Analysen nur eingeschränkt geeignet ist.

1. Intangible Kosten → kann man nicht in € ausdrücken

2. Nicht assoziierte Kosten → gehören nicht zur Intervention

Kostenanalyse (cost analysis): Monetäre Konsequenzen einer bestimmten Maßnahme.

Krankheitskostenanalyse (cost of illness study): gesellschaftliche Kosten einer Krankheit.

Im zweiten und vierten Quadranten. Im Vergleich zur Intervention wird der Komparator im zweiten dominiert und im vierten dominiert er.

CUA > CEA

• ermöglichen indikationsübergreifende Vergleiche

• Berücksichtigung der Lebensqualität

• einheitliche Maßzahl -> hilfreich für Allokationsentscheidungen

CEA > CUA

• direkte Messung

• weniger Annahmen

• bessere klinische Interpretierbarkeit

CBA -> Geld

CUA -> QALYs

CEA -> klinisch

trial based:

• Analyse auf Basis einer Studie (häufig RCT)

• eher kurze Sicht

model based:

• wenn sich eine Studie nicht anbietet (zB zu aufwendig oder teuer)

• Modellierung auf Basis von Verteilungsannahmen

• eher lange Sicht

1. Forschungsprobelm (PICO-Frage)

2. Perspektive

3. Modellstruktur (Markov)

   1. Gesundheitszustände definieren

   2. Übergangsmöglichkeiten und Wahrscheinlichkeiten

   3. Zykluslänge & Anzahl

   4. Ausgangsverteilung

4. Input-Daten

   1. Übergangswahrscheinlichkeiten (Registerdaten)

   2. Utilities (EQ-5D, Time-Trade-Off, frühere CUAs)

   3. Kosten (Beobachtungsstudie, Versicherungsdaten, Patientenbefragung)

5. Pay-Offs

   1. Costs

   2. QALYs

   -> CUA

6. Berechnung der Erwartungswerte

   1. ICER

   2. Vergleich zur WTP

7. Validierung des Modells (Parameter Unsicherheit)

8. Durchführung der Sensitivitätsanalyse

Prior: Vorannahmen zur Wahrscheinlichkeit, meistens besteht Vorwissen

Likelihood: Messdaten

Posterior: A-Posteriori-Wahrscheinlichkeit aus Prior und Likelihood

Berechnung des Modells mit Variation einer oder mehrerer Variablen (uni-, bi-, multivariate Sensitivitätsanalyse)

Schwellenwert-, Best Case- / Worst Case-Szenarien-Analysen

Häufige Darstellungsform: Tornadodiagramm

Ein Tornadodiagramm ist eine Grafik zur Darstellung der Ergebnisse einer univariaten deterministischen Sensitivitätsanalyse.

Funktionsweise:

1. Ein Modellparameter wird jeweils auf einen unteren und oberen Wert variiert, alle anderen bleiben konstant.

2. Für jede Variation wird das Ergebnis (z. B. ICER oder Kosten) neu berechnet.

3. Die Spannweite der Ergebnisse wird als Balken dargestellt.

4. Parameter werden nach Einflussstärke sortiert.

• Ergebnisdarstellung für parametrische und nicht-parametrische Verfahren

• für verschiedene hypothetische Zahlungsbereitschaften wird die Wahrscheinlichkeit der Kosteneffektivität ermittelt

Implizit: budgetärer Rahmen, einzelne Ärzte entscheiden im Zweifelsfall über Verteilung von Leistungen

-> Flexibilität

Explizit: sichtbare Festlegung, welche Person unter welche Voraussetzungen welche medizinischen Leistungen beanspruchen können

-> Transparenz

Ebenen:

• Makro-Ebene

• Meso-Ebene

• Mikro-Ebene

Ex-post-Anreizmechanismen

-> nach Anstieg der Gesundheitsausgaben werden Steuerungsinstrumente genutzt um die Leistungsinanspruchnahme zu verringern.

nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot $12 SGB V:

• ausreichend

• wirtschaftlich

• zweckmäßig

• notwendig

in Deutschland meist indikationsspezifisch, aber patientenübergreifend

international, häifig auch indikationsübergreifender Vergleich

Zumutbarkeit einer Kostenübernahme durch die GKV-Versichertengemeinschaft

(Leistungsfähigkeit und Zahlungsbereitschaft)

obligatorisch: Ausgaben-Einfluss-Analyse, wenn KNA, dann Einordnung ICER

wichtigstes Allokationskriterium ist der Zusatznutzen

SGB V sieht insgesamt drei Situationen vor:

1. nach abgeschlossener früher Nutzenbewertung von Arzneimitteln zur Orientierung bei der Preisfindung

2. auf Antrag des pU, wenn durch due G-BA kein Zusatznutzen festgestellt wurde

3. als Auftrag durch den G-BA zu Fragen der Qualität und WIrtschaftlichkeit der im Rahmen der GKV erbrachten Leistungen

Zusatznutzen

• Regelhöchstsatz (Gebührensatz) einer ärztlichen oder zahnärztlichen Leistung

• Mindestmengen

• Zahlungsbereitschaft für eine EInheit Gesundheit -> Kritische Sicht vom IQWiG

• ethische Begründungslast für die Durchführung einer med. Maßnahme steigt mit einem zunehmend ungünstigen Kosten-Effektivitäts-Verhältnis

• a priori festelegter Schwellenwert

• Kosten-Nutzwert Analyse -> Kosten / QALY

• Vergleich der Intervention mit einem Standard

  -> Endpunktspezifische und indikationsübergreifende Betrachtung

-> Betrachtung als kosten-effektiv, wenn zusätzliche Kosten pro QALY nicht über einem Schwellenwert von 20.000-30.000$/QALY liegt.

untersch. Schwellenwerte je nach Krankheitslast

drei untersch. Ebenen

• wie bestimmt man den?

• selbst wenn eine INtervention unter dem Schwellenwert liegt, kann sie das Budget sprängen

• wenn Schwellenwert bekannt, können Preise systematisch knapp darunter veranschlagt werden

• berücksichtigt Krankheitslast, Alter, seltene Krankheit oder gesellschaftliche Prioritäten nicht

• hilfreiches Instrument um ICER-Ergebnisse zu interpretieren

aber:

• ihre Festlegung ist schwierig

• sie haben ökonomische und ethische Probleme

• deshalb werden sie international unterschiedlich eingesetzt

• entstehen, weil knappe Ressourcen verteilt werden müssen

• dabei können Konflikte zwischen Effizienz und Gerechtigkeit auftreten

• Diskriminierung bestimmter Patientengruppen

• monetäre Bewertung von Gesundheit und Leben

Begriff für einen Vorgang, mit dem Schwerkranke bei begrenzten Kapazitäten “sortiert” werden

Italien (Corona, 2020): es sollen jene mit einer höheren Lebenserwartung bevorzugt werden -> entspricht faktisch einer Altersrationierung

Utilitarismus:

• Ziel: Maximierung des Guten (definiert als Summe von Nutzenzuwächsen und -verlusten aller betroffenen Wohlfahrtssubjekte)

• wohlfahrtsökonomischer Ansatz

• Fokus auf Effizienz

• individuelle Unterschiede spielen keine Rolle

• entscheidend ist die Summer der QALYs: 0,1 -> 0,2 = 0,9 -> 1,0

• keine Beachtung unveräußerlicher Rechte des Einzelnen

egalitärer Liberalismus

• Abkehr von kollektiver Maximierung des gesamtgesellschaftlichen Nutzens

• Fokus auf Chancengleichheit und Fairness

• besondere Berücksichtigung der schlechtgestelltesten Gruppen

• individuelle Rechte sind wichtig

• weniger effizient (aber Knappheit in der Gesundheitsversorgung)

Utilitarismus: wählt die Intervention mit dem besten ICER/den meisten QALYs

Egalitärer Liberalismus: kann auch weniger effiziente Intervention wählen, wenn sie besonders benachteiligten Patienten hilft.

Wohlfahrtsökonomie:

• gesellschaftlicher Nutzen ergibt sich aus der Summe der Präferenzen der Einzelnen

• Ermittlung der gesellschaftlichen Zahlungsbereitschaft (WTP)

• CBA

Extra-welfaristische Perspektive:

• Einbeziehung von Lebenserwartung und QALYs

• reine Nutzenmaximierung, WTP-Ansatz und CBA werden abgelehnt

CUA?

Die deutsche Sichtweise liegt näher an der extra-welfaristischen Logik, grenzt sich aber auch von dieser noch einmal ab.

Verfassungsrechtlicher Rahmen ist “deontologisch” geprägt: moralischer Status einer Handlung lässt sich nicht an ihren Konsequenzen bestimmen. -> Handlungen haben einen Wert an sich

Rechte und Ansprüche des Einzelnen

Ablehnung von Nutzenmaximierung?

Priorisierungen von Gesundheitsleistungen nach personenbezogenen Merkmalen möglich, aber problematisch falls eine benachteiligte Gruppe benachteiligt wird

CEA:

• positiv

• indikationsspezifisch

• nur Gesundheit

• natürliche Einheiten (pat.rel. / Surrogat)

CUA:

• neutral

• indikationsübergreifend

• nur Gesundheit

• nutzentheoretische Lebensqualität

• extrawelfaristischer Ansatz

CBA:

• negativ

• indikationsübergreifend

• Gesundheit und andere Güter

• monetärer Nutzen

• welfaristischer Ansatz

1. Standardabweichung

2. Konfidenzintervall

3. Standardfehler

4. p-Werte

häufig sind die Daten einfach zu schlecht

• Endpunkte werden nicht miterhoben

• zu viele Lücken

• insignifikante Ergebnisse

Die OECD bewertet den Zugang zur Gesundheitsversorgung in Deutschland insgesamt als gut, sieht jedoch gleichzeitig strukturelle Probleme. Dazu zählen regionale Unterschiede durch die Bedarfsplanung, eingeschränkter Zugang zu Fachärzten sowie Qualitätsdefizite. Zudem wird die Sektorentrennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung kritisiert, da sie zu Ineffizienzen und Koordinationsproblemen führt.

Explizite Rationierung erfolgt auf Basis festgelegter Regeln oder Kriterien und ist dadurch transparent und nachvollziehbar. Implizite Rationierung erfolgt ohne klare formale Regeln, oft durch individuelle Entscheidungen im Versorgungsalltag. Während explizite Rationierung Transparenz und Gleichbehandlung fördert, ermöglicht implizite Rationierung mehr Flexibilität und Anpassung an den Einzelfall.

zB

ex: Leistungsausschlüsse im GKV-Leistungskatalog

im: Budgetbegrenzungen

i) A

ii) C

B wird dominiert

D zu C ist zwar ein Upgrade aber ICER > WTP

a) scatter plot

b) dritter und vierter Quadrant

c) Kurve fällt

Die deontologische Position bewertet Handlungen unabhängig von ihrem Gesamtnutzen und schreibt ihnen einen eigenen moralischen Wert zu. Sie orientiert sich an individuellen Grundrechten sowie den Rechten und Ansprüchen des Einzelnen und lehnt eine rein nutzenmaximierende Allokation von Gesundheitsgütern ab. Im Gegensatz dazu steht der Utilitarismus, der auf die Maximierung des Gesamtnutzens abzielt.

• nach AMNOG-Verfahren

• zentral ist der Nachweis eines Zusatznutzens gegenüber einer vom G-BA festgelegten zweckmäßigen Vergleichstherapie

• kritische Erfolgsfaktoren sind dabei:

  • Die Wahl des Komparators (häufigste Grund für das Scheitern einer Nutzenbewertung)

  • patientenrelevante Endpunkte

  • Frühzeitige Planung: Eine Abstimmung mit dem G-BA (G-BA Advice) ist essenziell, um die Dossierstrategie abzusichern.

  • Sonderstatus Orphan Drugs: Arzneimittel für seltene Leiden erhalten initial einen fiktiven Zusatznutzen, müssen sich aber ab einer Umsatzgrenze von 30 Mio. Euro dem regulären Prozess stellen.

• Abzinsung von Nutzen/Kosten um diese auf einen gemeinsamen Zeitpunkt zu beziehen.

• Zeitpräferenz