Akutes Koronarsyndrom (DGK)

• Akutes Koronarsyndrom (ACS) = Spektrum von Erkankungen, zu denen Patienten gehören, die sich …

  • mit kürzlich aufgetretenen Veränderungen der klinischen Symptome oder Anzeichen

  • mit oder ohne Veränderungen im 12-Kanal-EKG

  • mit oder ohne akuter Erhöhung der kardialen Troponinkonzentration (cTn)

  vorstellen.

• Bei Patienten, die sich mit V.a. ACS vorstellen, kann schließlich die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts (MI) oder einer instabilen Angina pectoris gestellt werden

  • die MI-Diagnose ist mit einer cTn-Freisetzung verbunden

  • instab. AP ist definiert als Myokardischämie in Ruhe oder bei minimaler Anstrengung ohne akuten Myokardzellschaden/Nekrose

Merke: ACS umfasst ein ganzes Spektrum

Instabile AP -> NSTEMI -> STEMI

1. Bedenke “A.C.S”

   A = Abnormal ECG

   C = Clinical context

   S = Stable patient?

1. Bedenke invasives Management

   STEMI -> Primäre PCI

   NSTE-ACS mit sehr hohem Risiko -> Sofortige Angiographie ± PCI

   NSTE-ACS mit hohem Risiko -> frühzeitige (< 24h) Angiographie sollte erwogen werden

2. Bedenke antithrombotische Therapie

   Antithrombozytäre Therapie -> ASS + P2Y12-Rezeptorantagonist

   UND

   Antikoagulation -> UFH oder LMWH oder Bivalirudin oder Fondaparinux

3. Bedenke Revaskularisation

   Auf Grundlage des klin. Zustands, der Komorbiditäten und Komplexität d. Erkrankung

   -> PCI oder CABG

   • Vollständige Revask. anstreben

   • Zusätzliche Verfahren zur Steuerung der Revask. erwägen (intravask. Bildgebung, intravask. Physiologie)

4. Bedenke Sekundärprävention

   • Antithrombotische Therapie

   • Lipidsenkende Therapie

   • Raucherentwöhnung

   • Kardiologische Rehabilitation

   • Management von Risikofaktoren

   • Psychosoziale Unterstützung

• Klinische Präsentation:

  • Oligo-/asymptomatisch

  • Zunehmende Brustschmerzen/Symptome

  • Anhaltende Brustschmerzen/Symptome

  • Kardiogener Schock/Akute Herzinsuffizienz

  • Herzstillstand

• EKG-Befunde

  • Normales EKG -> Arbeitsdiagnose NSTE-ACS

  • ST-Strecken-Senkungen -> Arbeitsdiagnose NSTE-ACS

  • ST-Strecken-Hebungen -> Arbeitsdiagnose STEMI

  • Maligne Arrhythmien -> Arbeitsdiagnose STEMI

Patient mit typischen pektanginösen Beschwerden bzw. Zuweisung bei V.a. ACS:

1. Wenn ein Patient Anzeichen/Symptome hat, die auf ein ACS hindeuten, führen Sie innerhalb von 10 Minuten nach Erstkontakt (!) ein 12-Kanal EKG durch und erheben die Vitalparameter (klinisch stabil vs. instabil).

2. Arbeitsdiagnose: STEMI oder NSTE-ACS (= Pat. mit akutem Brustschmerz oder Brustschmerz-äquivalenten Anzeichen/Symptomen mit oder ohne ST-Hebungen im EKG.

3. Weitere Untersuchungen: hs-cTn-Werte ± Angiographie ± Bildgebung (Echo)

4. Endgültige Diagnose: STEMI, NSTEMI, instab. AP, Nicht-ACS Diagnose

ACS-Symptomatik

• Obligat: Instabile Angina pectoris (AP)

  • Lang anhaltende Beschwerden (> 20 Min.)

  • Erstauftreten (De-novo-Angina)

  • Jede Angina pectoris nach stattgehabtem Myokardinfarkt

  • Entwicklung aus einer stabilen AP heraus möglich, dann durch Zunahme der Beschwerden charakterisiert (Crescendo-Angina)

• Angina-Äquivalente

  • Dyspnoe

  • epigastrische Schmerzen

  • Schmerzen im linken/rechten Arm oder Hals/Kiefer

• Mögliche Begleitsymptome

  • Vegetative Reaktionen (Schwitzen, Übelkeit/Erbrechen, Angst/Agitation)

  • Zeichen der akuten Herzinsuffizienz

    • Atemnot, Schwindel, Bewusstseinsstörung

    • Feuchte Rasselgeräusche, Hypotension

    • Gräuliches Hautkolorit, periphere Minderperfusion, Kaltschweißigkeit

  • Herzrhythmusstörungen

    • Herzrasen, Palpitationen

• Stabile Angina pectoris

  • Reproduzierbare Symptomatik einer AP ohne Anhalt für klin. Progredienz

    • Auslöser: Psychische oder körperliche Belastung

    • Kälteexposition

    • Geblähter Magen (Roemheld-Syndrom)

  • Verlauf: Beschwerden klingen i.d.R. nach kurzer Zeit (ca. 10 Min.) oder ggf. nach Gabe von Nitroglycerin innerhalb von 2 Min. ab.

CCS-Klassifikation

• = Stadieneinteilung der stabilen Angina pectoris (Canadian Cardiovascular Society)

  • Grad 0 - Asymptomatische Ischämie

  • Grad I - Beschwerden bei schwerer körperlicher Belastung

  • Grad II - Geringe Symptomatik bei normaler körperlicher Aktivität

  • Grad III - Erhebliche Symptomatik bei normaler körperlicher Aktivität

  • Grad IV - Beschwerden bereits bei geringer Belastung und/oder in Ruhe

• “Big Five” bei Thoraxschmerz (= wichtigsten und bedrohlichste Differentialdiagnosen)

  1. Akutes Koronarsyndrom (ACS)

  2. Lungenarterienembolie (LAE)

  3. Spannungspneumothorax

  4. Akutes Aortensyndrom/Aortendissektion

  5. Boerhaave-Syndrom

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  6. Perikardtamponade

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• Marburger Herzscore

  -> Scoring System bei Thoraxschmerz zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer zugrunde liegenden stenosierenden KHK auf hausärztlicher Versorgungsebene

• Weitere Differentialdiagnosen Thoraxschmerz:

  • Muskuloskelettal (Costochondritis, Tietze-Syndrom, Interkostalneuralgie)

  • Chronisches Koronarsyndrom

  • Perikarditis/Myokarditis

  • Tachyarrhythmia absoluta

  • Herzinsuffizienz

  • Hypertensive Entgleisung und hypertensiver Notfall

  • Aortenklappenstenose

  • Funktionelle Herzbeschwerden (psychogen)

  • Respiratorische Infektion

  • Pleuritis sicca

  • Gastroösophagealer Reflux/Gastroduodenaler Ulkus

  • Akute Pankreatitis

  • Sympt. Cholezystolithiasis/Cholezystitis

  • Herpes zoster

  • Anämie

ST-Hebung am J-Punkt gemessen in mindestens zwei zusammenhängenden Ableitungen gilt im entsprechenden klinischen Kontext als Hinweis auf einen anhaltenden akuten Koronararterienverschluss:

• Infarktzeichen bei STEMI im Ruhe-EKG

  1. Signifikante ST-Hebungen

     • In mind. zwei benachbarten Ableitungen ≥0,1 mV (≥1 mm vertikal), gemessen am J-Punkt

     • Für ST-Hebungen in V2 und V3 gelten abweichende Grenzwerte

       • Männer

         • Alter <40 Jahre: ST-Hebungen ≥0,25 mV (≥2,5 mm vertikal)

         • Alter ≥40 Jahre: ST-Hebungen ≥0,2 mV (≥2 mm vertikal)

       • Frauen: ST-Hebungen ≥0,15 mV (≥1,5 mm vertikal)

  2. Linksschenkelblock bzw. Rechtsschenkelblock: Können ST-Hebungen maskieren und sind bei klinischem Verdacht im Zweifel als STEMI zu werten (siehe auch: Sgarbossa-Kriterien)

     • Modifizierte Sgarbossa-Kriterien: Ermöglichen Diagnose eines STEMI bei Linksschenkelblock [17]

       • Ansatz: Konkordanz der ST-Streckenveränderungen

       • Diagnose eines STEMI: Sobald eines der folgenden drei Kriterien positiv ausfällt

         1. Konkordante ST-Hebung ≥0,1 mV (≥1 mm)

         2. ST-Senkung ≥0,1 mV (≥1 mm) in V1–V3

         3. Diskordante exzessive ST-Hebung ≥25% vom S und ≥0,1 mV (≥1 mm) (bzw. ST-Streckenhebung ≥0,5 mV (≥5 mm) in Ableitungen mit einem negativen QRS-Komplex)

       • Sgarbossa-Kriterien (Rechner)

  3. Zusätzlich ventrikuläres Schrittmachersystem: Kann ST-Hebungen durch LSB-artige EKG-Veränderungen maskieren

     • Anwendung gleicher Kriterien wie beim Linksschenkelblock (siehe auch: Sgarbossa-Kriterien)

     • Anwendung normaler Kriterien möglich, wenn intakte AV-Leitung: Nach Herabsetzung der Stimulationsfrequenz werden QRS-Komplexe sichtbar

     • Ggf. weitere Zeichen bei vorhandenem Vergleichs-EKG: Neu aufgetretene Q-Zacken, R-Verluste oder ST-Streckenveränderungen bei gleicher Stimulation des Herzschrittmachers

     • Schnelle Koronarangiografie zur Diagnosestellung