Herzchirurgie

• Reduzierte Herzauswurfleistung („cardiac index“ <1,8 l/min/m2 ohne Therapie oder <2,2 l/min/m2 unter Therapie)

• Erhöhte ventrikuläre Füllungsdrücke = erhöhte atriale Drücke

infektiöse Endokarditis (häufigste Ursache)

Aortendissektion Typ A

rupturierte Defekte der Klappensegel

stumpfes Thoraxtrauma

Dysfunktion (Thrombose oder Ausriss) einer Klappen- prothese

Sehnenfaden- oderPapillarmuskelruptur

ischämische Papillarmuskeldysfunktion (meist nach inferiorem Infarkt wegen der singulären Blutversorgung des posteromedialen Papillar- muskels)

akute Linksherzinsuffizienz mit sekundärer Mitralinsuffizienz

rheumatische Karditis (in Entwicklungsländern)

infektiöse Endokarditis

LAE

(akute RV-Dilatation, Trikuspidalinsuffizienz, ansteigende Wandspannung, neurohumorale Aktivierung und myokardiale Inflammation sowie Ischämie mit Abnahme der RV -Kontraktilität. Als Folge der reduzierten RV-Auswurfleistung sinkt die Vorlast des LV und damit auch dessen Auswurf)

invasive Blutdruckmessung

veränderter neurologischer Bewusstseinszustand

kalte, blasse Haut und Extremitäten

Oligurie mit Urinproduktion<30ml/h

Serumlaktat>2,0mmol/l (>18mg/dl)

1) Anheften an den Endotheldefekt mittels von-Willebrand-Faktor (Adhäsion)

2) Abgabe gerinnungsfördernder Substanzen ins Blut (Aktivierung)

3) Vernetzung untereinander durch Fibrinogenmoleküle (Aggregation).

ACT = „activated clotting time“ (Zeit, gemessen in Sekunden, in der das Blut als Reaktion auf ein Fibrin-aktivierendes Reagens verklumpt)

PTT = Thromboplastinzeit (Zeit, in der kalziumfreies Plasma verklumpt)

Intraaortale Gegenpulsation:

schnell bettseitig einsetzbar, effek- tiv, verhältnismäßig kostengünstig und ein komplikationsarmes Verfahren.

Ballon in die deszendierende Aorta nach Abgang der linken Arteria subclavia eingebracht, dort EKG-gesteuert in der frü- hen Diastole gefüllt, also aufgeblasen, und unmittelbar vor der Systole wieder entleert wird

Erhöhung des mittleren arteriellen Blutdrucks

Nachlastsenkung

Verbesserung der Koronarperfusion

Senkung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs

Insgesamt kein routinemäßiges Verfahren mehr (keine Überlebensvorteil in einigen Studien)

Hochrisikopatienten mit eingeschränkter Pumpfunktion

akuter Ischämie

instabiler Angina pectoris

hochgradiger Hauptstammstenose präoperativ zur Vorbereitung der OP

NICHT MEHR EMPFOHLEN BEI KARDIOGENEM SCHOCK

IABP kann auch als einfachstes Herzunterstützungssystem zur Überbrückung bis zur Herztransplantation bei chronischer Herzinsuffizienz verwendet werden, allerdings limitiert die – zumindest in Deutschland – aktuell sehr lange Wartezeit auf ein Spenderorgan den Einsatz einer IABP bei dieser Indikation

schwere pAVK (wegen Zugangsweg)

BAA

Aortendissektion

Aortenklappeninsuffizienz

extrakorporale Zentrifugalpumpe (“pLVAD”- perkutane LVAD)

Einflusskanüle transseptal in linkes Atrium und Blutrückgabe über A. femoralis

bis zu 30 Tage

Kardiogener Schock

Akuter Myokardinfarkt

Mechanische Komplikationen des akuten Myokardinfarkts (ventrikulärer Septum-

defekt, Mitralklappeninsuffizienz)

Hochrisiko-PCI („percutaneous coronary intervention“)

VT-Ablation mit hämodynamischer Unterstützung

TAVI („transcatheter aortic valve implantation“)

Myokarditis

Entlastung des linken Ventrikels während VA-ECMO (venoarterielle extrakorporale Membranoxygenierung)

„Bridge to decision“

„Bridge to durable“-LVAD

Überprüfen der Funktion des rechten Ventrikels vor LVAD-Implantation

„Bridge to recovery“

Akute Herztransplantatabstoßung

Zentrifugalpumpe, Membranoxygenator, Heizung

Blutentnahme aus V. femoralis und Rückgabe über A. femoralis (bessere / steuerbare Oxygenierung)

gute Vorlastseknung beider Ventrikel

—> durch retrograden Blutfluss in Aorta jedoch erhöhte Nachlast linksventrikulär (erhöhte linksventrikuläre Füllungsdrücke, gesteigerter Sauerstoffverbrauch und Entwicklung riskanter Lungenstauung)

—> Extremfall: Aortenklappe öffnet nicht mehr -> Thrombosierung linker Ventrikel

TandemHeart RVAD: Zentrifugalpumpe, Entnahme aus rechten Vorhof - Abgabe in Pulmonalarterie, Implantation jugulär / bifemoral möglich

Impella RP: Mikroaxialpumpe, Entnahme Venenwinkel - Abgabe in Pulmonalarterie

1. Reduzierte LV-Funktion (EF < 35%)

2. Ungeschützter linker Hauptstamm (LM-Stenose)

3. Letztes offenes Gefäß (last remaining vessel)

4. Komplexe Mehrgefäß-KHK bei eingeschränkter Funktion

5. Kein chirurgisches Backup möglich (zu hohes OP-Risiko)

PCI mit mechanischer Kreislaufunterstützung

Definition: Differentielle Hypoxie bei peripherer VA-ECMO mit noch erhaltener LV-Funktion

Ursache: ECMO pumpt O₂-reiches Blut retrograd (von A. femoralis) – Herz pumpt desaturiertes Blut (schlechte Lunge) antegrad (von oben) → Mischungszone in der Aorta

Folge: Obere Körperhälfte (Herz, Hirn) hypoxisch – untere gut oxygeniert

Monitoring: SpO₂ / BGA rechte A. radialis (präduktal)

Therapie:

• Lungenoptimierung (Beatmung)

• ECMO-Fluss ↑

• V-AV-ECMO (Kanüle V. jugularis)

• Ggf. zentrale ECMO

Merke: SpO₂ rechte Hand < SpO₂ Fuß = Harlekin

Rechtsherzversagen

Biventrikuläre Herzinsuffizienz

Während / nachLVAD-Implantation

Akuter Rechtsherzinfarkt

Lungenarterienembolie

Akuter, schwerer kardiogener Schock (INTERMACS 1–2)

Entscheidungshilfe durch z.B. CRITT Score:

C = erhöhter Zentralvenöser Druck > 15mmHg

R = hochgradige RV-Dysfunktion

I = präoperative Intubation

T = Trikuspidalklappeninsuffizienz

T = Tachykardie

Kontraindikation: irreversibles Multiorganversagen, Sepsis

Tandem Heart (extrakorporale Zentrifugalpumpe, Drainage rechter Vorhof - Abgabe Pulmonalarterie, möglich mit ProtekDuo Kanüle, Oxygenator möglich, Liegedauer max. 30 Tage, Implantation über Jugularvene möglich - anschließend Pat gut mobilisierbar)

Impella RP (transvenöse, intrakardiale Mikroaxialpumpe, Drainage VCI - Abgabe Pulmonalarterie, Liegedauer 14 Tage, keine Oxygenierung möglich)

VA-ECMO (Umgehung des rechten Ventrikels, weil Drainage rechter Vorhof - Abgabe A. femoralis) —> eher nicht gut, weil linker Ventrikel arbeitet noch normal und dann sehr hohe Nachlast, außerdem IMMER Oxygenator notwendig (hier CAVE hohe Gefahr von Thrombosen)

beschreibt den hämodynamischen Status vor MCS-Implantation (v.a. LVAD)

LVAD und Herztranssplantation langfris