Lungenerkrankungen-2

Asthma bronchiale

• Nicht gespeichert, nach Synthese durch Transporter freigesetzt

• LT D4: Bronchokonstriktion: 1000x wirksamer als Histamin

  • Erhöhung der Gefäßpermeabilität, Ödembildung

  • Steigerung der Mucusproduktion

  • Stimulation der Fibroblasen-, Epithel- und Muskelzellproliferation

• LT B4:  Chemotaxie (Eosinophile, Neutrophile); O2 Radikalbildung

• Montelukast (SINGULAIR, Generika)

• Dosierung: 1x10mg po.

• auch bei Kindern erprobt und zugelassen

• Langzeittherapie mit bronchodilatatorischer und antiinflammatorischer Wirkung

• Schwächer wirksam als ICS bei Monotherapie

• Schwächer als LABAs als add-on zu ICS bei Erwachsenen

• Wirksam bei antrengungs-induzierten Asthma

• Individuelles Ansprechen, nicht bei allen Patienten wirksam (nur ca. 50%)

• Rascher Wirkungseintritt, nicht zur Behandlung akuter Attacken (Aufklärung!)

• Wirkt auch gegen allergische Rhinitis

• Wirkt auch bei ASS-induziertem Asthma

• Gemeinsam mit ICS bei leichtem bis mittelschwerem Asthma (ab 6 Monaten)

• Therapiealternative zu niedrig dosierten ICS bei leichtem Asthma (ab 2 Jahre): aber siehe UAWs

• Prophylaxe von Antrengungs-induziertem Asthma (ab 2 Jahre)

• Sehr gute Verträglichkeit!

• Selten: neuropsychiatrische UAWs (auch Kinder, FDA Warning)

• Schlafstörungen, verstörende Träume

keine! IRRELEVANT!

• Asthma bronchiale

• werden auch als Mastzellstabilisatoren bezeichnet

-       Inhibition der Mediatorfreisetzung aus Mastzellen

-       Nur präventiv wirksam, nicht zur Anfallstherapie

• Vergleichsweise schwache antiasthmatische Wirkung

• Keine Bedeutung bei COPD

• Keine direkte bronchodilatatorische Wirkung

• Maximaler Wirkungseintritt erst nach Wochen zu erwarten

• Nicht mehr empfohlen für Asthmatherapie

—> war bis vor kurzem Alternative zu ICS bei kindlichem Asthma, wurde aber inzwischen von Leukotrienrezeptorantagonisten abgelöst

• Sehr gut verträglich

• Keine systemischen Wirkungen

• Übliche lokale Reizung möglich (unter Umständen Husten, Bronchospasmen)

• Chromoglicinsäure (LOMUSOL): Nasenspray, Augentropfen

  • bei allergischer Rhinitis, Konjunktivitis

• Nedocromol (TILADE): Dosieraerosol, Augentropfen

  • inhalative Anwendung 2-4x tgl 4mg

= Anticholinergika

werden bei Asthma bronchiale und COPD eingesetzt

• SAMA

• LAMA

• Nicht selektive M-ACh-Rezeptor Antagonisten

• Hemmung der glattmuskulären Bronchokonstriktion (hs. M3-ACh Rezeptoren)

• Keine Wirkung auf Release/Wirkung von Entzündungsmediatoren

• LAMA (Tiotropium): langsame Dissoziation von M3-ACh-Rezeptoren, lange Wirkdauer

Asthma bronchiale:

• Langsamerer Wirkungseintritt als ß2- Agonisten

• Kein relevanter additiver Nutzen

• !! NIE SAMA-Only als Reliever bei AB!!

COPD

• Additiver Nutzen

• Allein und in Kombination mit SABA zur Therapie akuter COPD Exazerbationen

• Anfallstherapie: IPR (?) bei COPD, auch als Kombinationstherapie mit ß2-Agonisten (AB und COPD)

• Anfallsprophylase: LAMA: Langzeittherapie von COPD, auch als Monotherapie: 1-2x tgl: Tiotropium, neuere LAMAs

• Add-on bei schwerem AB

• Fast ausschließlich lokal wirksam

• Quarternärer Stickstoff, schlechte Membrangängigkeit

• F(inhal.): 5-47% (Tiotropium 20%)

• Sehr gute Verträglichkeit

• Häufig Mundtrockenheit (Tiotropium: 4%)

• Anticholinerge systemische UAWs selten: Glaukom, Obstipation, Harnretention

  —> Vorsichtig bei welchen Patienten

—> Anmerkung: IPR auch in Kombination mit alpha-Adrenorezeptoragonisten in „Schnupfenmitteln“ (Nasensprays, zB. Otrivin duo): reduziert die Nasensekretion durch kompetitive Hemmung der muskararinischen Rezeptoren

Fenoterol/Salbutamol + Ipratropiumbromid (inh.)

• BERODUAL; COMBIVENT

• vorteil erwiesen, va bei COPD

• rascherer Wirkungseintritt von ß2- Agonisten + etwas längere Wirkdauer von IPR nutzbar

—> für COPD und Asthma bronchiale

• Salmeterol + Fluticason (SERETIDE)

• Formoterol + Budesonide (SYMBICORT)

• Formoterol + Beclomethason (FOSTER Nexthaler)

—> für asthma bronchiale und COPD

—> wie getrennte Gabe aber Therapievereinfachung (Asthma, COPD), alle inh.

—> Formoterol + Budesonide/Beclomethason auch als Controller/Reliever

• Vilanterol + Umeclidinium (ANORO)

• Indacaterol + Glycopyrronium (ULTIBRO)

• Formoterol + Aclidinium (BRIMICA)

• Olodaterol + Tiotropium (SPIOLTO)

—> alle nur für COPD zugelassen

bsp. Beclomethason + Glycopyrronium + Formoterol (TRIMBOW)

—> Zulassung für COPD und schweres Asthma bronchiale

Mepolizumab, Benralizumab (s.c.)

• anti IL5

• NUCALA; FASENRA

Reslizumab (i.v.)

• anti IL5

• CINQUAERO

Dupilumab

• anti IL4/13

• DUPIXENT

—> alle bis hier: Zusatztherapie, schweres refraktäres eosinophiles Asthma oder COPD (nur Mepolizumab, Dupilumab)

Omalizumab

• anti IgE

• XOLAIR

• Zusatztherapie, schweres IgE vermitteltes allergisches Asthma

Tepezulumab (anti-TSP)

• TEZSPIRE

• Zusatztherapie bei schwerem refraktärem Asthma

• Homöopathie

• Phytopharmaka

• Akupunktur

COPD

• Erhöhung des cAMP Spiegels durch PDE Hemmung-Bronchodilatation

• Verminderung der Kontraktion durch Adenosin A1-Rezeptorantagonismus

• Hauptsächliche CYP1A2 abhängige Elimination

• Zahlreiche Interaktionen (Tabellen)

—> einschleichende Dosierung mit Therapeutic Drug Monitoring!

• Daher: beachte problematische Konstellation:

  • Hohes Interaktionspotenzial

  • Komplexe Pharmakokinetik

  • Verhältnismäßig geringe Wirksamkeit

• Nur noch Reservepräparat bei schwerem Asthma

• Schwächer als LABAs als add-on

• Schmale therapeutische Breite: therapeutischer Bereich 5-15/20µg/ml

-       Gemeinsam mit ICS ab Step 3 (nicht mehr empfohlen)

-       Bei Asthma/COPD Exazerbationen iv. nicht mehr empfohlen

-       COPD: geringer Stellenwert

• Übelkeit, Erbrechen

• Arrhythmien

• Krampfanfälle

• Hyperglykämie

  
  

Track 1 Prinzip: ICS-Formoterol ist Controller & Reliever (Formoterol = LABA mit schnellem Wirkungseintritt)

Reliever in allen Stufen: Low-dose ICS-Formoterol bei Bedarf                               

MART Beispiel: Budesonid/Formoterol: morgens und abends, zusätzlich bei Beschwerden

TRACK 2 (Alternative) Prinzip: Klassisches ICS ± LABA-Schema

Reliever: ICS-SABA oder SABA

Änderung im Vergleich zu früher: STEP 1 früher nur Salbutamol (SABA), heute: immer ICS-haltig!     

Grund: schlechterer Langzeit-Outcome als mit low-dose ICS Behandelten            

Step 1 = immer ICS-haltig: entweder ICS-Formoterol bei Bedarf (Track 1) oder SABA + ICS (Track 2)

• Nicht vollständig reversible Atemflussbehinderung

• Expiratorischer Ausstrom behindert

• Langsam progressiv! Akute Exazerbationen möglich

• Abnorme inflammatorische Antwort der Lunge auf schädigende Partikel und Gase

• Ausprägung als (variabel zwischen Patienten, überlappend):

  • Chronische Bronchitis mit produktivem Husten: Entzündung der kleinen Luftwege

  • Emphysem (Lungenparenchymdestruktion, Verlust von Alveolarwänden, Hyperinflation)

• Eigenständiger Prozess, welcher der eingeschränkten Lungenfunktion vorausgeht oder ihr nachfolgt

• Überempfindlichkeit der Atemwege (Hyperreaktivität) möglich

1. mild

   • FEV1>80% Norm

   • Husten, Auswurf meist gerin ausgeprägt

   • 3 jahres Mortalität ?

2. moderat

   • 50% < FEV1 <80% Norm

   • zusätzlich Atemnot bei Anstrengung

   • 3 Jahres Mortalität 11%

3. schwer

   • 30% <FEV1 < 50% Norm

   • reduzierte Leistungsfährigkeit, häufiger Exazerbationen, Atemnot ausgeprägter

   • 3 Jahres Mortalität 15%

4. sehr schwer

   • FEV1 <30% Norm oder

   • schwere Beeinträchtigung, lebensgefährliche Exazerbationen möglich (1-2/Jahr)

   • 3 Jahres Mortalität 24%

• >3 MO/Jahr dauernde bronchiale Obstruktion

• Erniedrigter FEV1, nur teilweise reversibel, zusätzlich FVC erniedrigt

• Lungenüberblähung

• Chronischer Husten (auch intermittierend, produktiv, unproduktiv)

• Belastungsdyspnoe

• Hypoxämie, Hypertonie, Rechtsherzinsuffizienz

• Risikofaktoren (inhalativer Insult, va. Rauchen)

• Va. Rauchverbot, Luftqualität

• Kontrolle von Atemwegsinfektionen: antibakterielle Therapie akuter Ifektionen

• Vorübergehende Antibiotikaprophylaxe nur bei rez. Infektionen (bsp. Winter)

• Influenza und Pneumokokkenimfung, COVID-19, RSV ggf. DTP

• Keine Krankheitsmodifikation —>nur symptomatisch

• MACh-R Antagonisten besser wirksam als bei Asthma bronchiale (LAMAs)

• ICS: kaum Wirkung auf Atemfunktionsparameter, jedoch Reduktion von Exazerbationen

Achtung: bei Patienten mit Asthma und COPD (oft Raucher): Therapie wie bei Asthma bronchiale

Gruppe A/ B

• GOLD Stadium 3

• 3) FEV1: 30-49 4) FEV1: <30

• niedriges Exazerbationsrisiko

A)

• geringe subjektive Symptome, Dyspnoe

• initiale Therapieintensität:

  • SABA oder SAMA

  • LABA oder LAMA

B)

• hohe subjektive Symptome, Dyspnoe

• initiale Therapieintensität:

  • LABA + LAMA

Gruppe E

• hohes Exazerbationsrisiko (mind. 1 moderate7schere im letzten Jahr

• geringe oder hohe subjektive Symptome, Dyspnoe

• Initiale Therapieintensität:

  • LABA + LAMA

  • bei Eosinophilen >300/µl: evtl LABA + LAMA +ICS, Zusatztherapie: Dupilumab, Mepolizumab möglich

• Optionen je nach Symptomatik und Risiko

• jeweils Step-up mit zusätzlich ICS oder Roflumilast

• Theophyllin ret: als Reserve

• Impfungen: DTP, Influenza, RSV, Pneumokokken

• bei akuten Exazerbationen: zusätzlich orale / iv. GCS, Sauerstoff und Antibiotika falls indiziert

weitere Optionen (2026)

• Langzeit Sauerstoff Ther. (LTOT)

• mechanischer Atmungssupport

• LuTx

• PDE 4 Hemmer: Roflumilast (antiinflammatoriscch)

• Broncholytika: geringer Nutzen, nur wenn keine ICS Therapie

• Antibiotikaprophylaxe: nur in einzelnen, schweren Fällen (Azithromycin)

-       IgE mediierte allergische Reaktion der Nasenschleimheit

-       Partikel 5-20µm (kleinere: allergisches Asthma)

-       Häufig Rhinosinusitis

-       Saisonal/intermittierend (Pollen) oder perennial (Hausstaub)

-       Prävalenz 20%, häufig Beginn in Kinder oder Jugenalter

-       Jucken, Niesen, Rhinorrhoe

-       Oft mit allergischer Konjunktivitis

• Ab 2 Jahren und Erwachsene

• Prävention: Hauttests, Triggermeidung

• Arzneitherapie nur bei präventiv nicht ausreichend beherrschbaren Formen, je nach Schweregrad

  • Regelmäßiges Nasenduschen mit NaCl (Heuschnupfen)

  • Intranasale GCS wirksamste Therapie: va. bei persistierenden moderaten und schweren Formen

    • Monotherapie oft ausreichend

    • Nur bei Bedarf: 2 Tage vor bis 2 Tage nach Allergenexposition

    • Kombination mit intranasalen Antihistaminika möglich

  • Weniger wirksam als intranasale GCS: orale/topische Antihistaminika (H1-Rezeptorantagonisten: oral bevorzugt nicht sedierende, auch topisch am Auge

    • Therapieversuch immer sinnvoll vor intranasaler GCS Gabe

  • Kurzfristig lokal abschwellende Sprays/Tropfen (keine regelmäßige Anwendung!!)

weniger wirksam:

• Bei gleichzeitigem Asthma (häufig): Montelukast als Reservemittel (wegen UAW, so.)

• Topisch DNCG (4x tgl.): bei mildem Verlauf, auch topisch am Auge: oft bei Kindern bevorzugt

• Immuntherapie: höheres Asthmarisiko in Kindern mit mehrjähriger allergischer Rhinitis —> Reduktion des Asthmarisikos durch Immuntherapie

• chronischer unbehandelter Husten

• Husten mit Alarmzeichen: Fieber >39°C, eitriger/blutiger Auswurf

• Atmungsanomalien: beschleunigte, mühsahme Atmung, Schmerzen beim Atmen, Giemen

• Nachts auftretende Hustenanfälle / Atemnot

• Langanhaltender trockener Reiz/Husten (va. wenn nicht postinfektiös)

• Luftnot bei Belastung

• unerklärter Husten bei Säuglingen, Kleinkindern

• Verdacht auf UAW (ACE-Hemmer induzierter trockener Reizhusten)

• chronischer Husten bei Atopikern/Allergikern

• Hinweis für falsche Anwendung (Dosierung/Applikation von Asthmatherapeutika

• fehlende Adhärenz

• unzureichende Krankheitskontrolle

• häufiger Reliever Gebrauch

• Herzklopfen/Tremor /Erregungszustände bei ß2-Agonistentherapie

• nicht- indikationsgemäße Anwendung von ICS (Diagnose gesichert? oder LABA (Monotherapie)