Rheuma Vorlesung

Die DIP -Gelenke sind für die klassische rheumatoide Arthritis eher untypisch. (Das ist ganz oben beim Daumen)

Primär betroffen ist die Synovialis, also die Gelenkinnenhaut.

• Durch die chronische Entzündung kommt es zur Verdickung und Proliferation der Synovialis.

• Daraus entsteht der sogenannte Pannus, der Knorpel und gelenknahen Knochen angreift.

Im Verlauf können auch Sehnen, Sehnenscheiden, Bursen und Bandstrukturen betroffen sein.

• Beim Karpaltunnelsyndrom wird der Nervus medianus im Bereich des Karpaltunnels komprimiert.

• Bei rheumatoider Arthritis kann dies durch Synovitis, Tendovaginitis oder Schwellung im Bereich des Handgelenks entstehen.

• Chronisch, entzündliche Autoimmunerkrankung.

• Bei genetischer Prädisposition können Triggerfaktoren wie Rauchen oder Infektionen eine fehlgeleitete Immunantwort auslösen.

• -> entzündlichen Infiltration der Synovialis. Lymphozyten, Monozyten und andere Immunzellen setzen proinflammatorische Zytokine frei

• -> weitere Entzündungsmediatoren, Komplementfaktoren sowie knorpel- und gewebeschädigende Enzyme wie Kollagenasen und Elastasen werden aktiviert

• -> Synovialis proliferiert und bildet einen Pannus, der Knorpel und Knochen destruiert

• entzündlich verändertes, wucherndes Synovialgewebe.

• Gewebe überwächst den Gelenkknorpel und führt durch Freisetzung von Enzymen und Entzündungsmediatoren zu Knorpelzerstörung, Knochenerosionen und langfristig zu Gelenkdestruktion.

• ist ein Autoantikörper gegen das Fc-Fragment von IgG.

• Er ist bei vielen Patientinnen und Patienten nachweisbar, aber nicht hochspezifisch.

• ACPA richten sich gegen zyklisch zitrullinierte Peptide

• sind deutlich spezifischer für die rheumatoide Arthritis und können bereits früh oder sogar Jahre vor klinischer Manifestation nachweisbar sein

• symmetrischer Befall kleiner Gelenke

• Beteiligung von MCP-, PIP- und Handgelenken

• Morgensteifigkeit über 60 Minuten

• Beschwerden seit mehr als sechs Wochen

• schmerzhafter Händedruck

• positiver Querdruckschmerz der Hände

• teigige Gelenkschwellung

• Ruheschmerz

• Allgemeinsymptome wie Abgeschlagenheit, subfebrile Temperaturen und nächtliches Schwitzen

• mögliche Rheumaknoten

• schmerzhafter Händedruck

• Gaenslen-Zeichen, also ein Kompressionsschmerz der Hand auf Höhe der Fingergrundgelenke bei Querdruck

• Haut: Rheumaknoten, vaskulitische Veränderungen

• Augen: Keratoconjunctivitis sicca, Skleritis, Episkleritis

• Lunge: Pleuritis, interstitielle Lungenerkrankung, Lungenfibrose

• Herz: Perikarditis, Myokarditis

• Gefäße: Vaskulitis, Raynaud-Syndrom, Purpura, Fingerkuppennekrosen

• Nervensystem: rheumatische Neuropathie, Karpaltunnelsyndrom

• schleichender

• subakuter oder

• akuter Beginn

Häufig beginnt die Erkrankung schleichend mit Gelenkschmerzen, Schwellung und Steifigkeit, wobei über Wochen bis Monate immer mehr Gelenke betroffen sind.

• Dauer der Beschwerden

• Morgensteifigkeit und deren Dauer

• Anzahl der betroffenen Gelenke

• symmetrischem oder asymmetrischem Befall

• Befall kleiner Gelenke, insbesondere MCP, PIP und MTP

• Beschwerdemaximum am Morgen

• Einschränkungen beim Faustschluss

• Familienanamnese

• Rauchen

• Allgemeinsymptomen

• extraartikulären Symptomen wie Luftnot, trockenen Augen oder Mundtrockenheit

• druckschmerzhafte Gelenke

• tastbare, teigige Schwellung über dem Gelenkspalt

• Überwärmung

• Bewegungseinschränkung

• Funktionsverlust

• Fehlstellungen

• positiven Querdruckschmerz der Hände oder Füße

• Einsinken der Interossealräume durch Inaktivitätsatrophie

• Hinweise auf extraartikuläre Manifestationen

• CRP

• BSG

• Blutbild

• Leukozyten und Thrombozyten

• Ferritin als Akute-Phase-Protein

• Rheumafaktor

• Anti-CCP-Antikörper

• ggf. ANA

• Leberwerte, Nierenwerte und Kreatinin vor Beginn einer DMARD-Therapie

• erhöhte Entzündungsparameter,

• eventuell Leukozytose,

• Thrombozytose und

• eine normo- oder mikrozytäre Entzündungsanämie.

unterstützen die frühe Diagnosestellung und Therapieeinleitung

• Anzahl und Art der betroffenen Gelenke

• Serologie mit Rheumafaktor und Anti-CCP-Antikörpern

• Entzündungsparameter CRP und BSG

• Symptomdauer

bei mindestens 6 Punkten und gesicherter Synovitis in einem typischen Gelenk ohne bessere alternative Ursache

• Arthrosonografie als erste Wahl bei Früharthritis oder zum Nachweis von Ergüssen und Synovitis

• Röntgen: Standardverfahren zur Erstbeurteilung

• MRT: zur Detektion früher Veränderungen

• Erguss,

• Exsudate,

• synoviale Proliferation,

• Hyperperfusion im Power-Doppler,

• Usuren,

• Bursitis und

• Tendovaginitis.

• periartikuläre Weichteilschwellung,

• periartikuläre Osteoporose,

• Gelenkspaltverschmälerung und

• marginale Erosionen.

• Später können Subluxationen, Ankylosen und Gelenkdestruktionen auftreten.

• synoviale Hyperämie,

• Hyperplasie,

• Gelenkergüsse,

• subchondrale Zysten und

• juxtaartikuläre Knochenmarksödeme.

Bei Verdacht auf HWS-Beteiligung oder Myelonkompression ist das MRT besonders wichtig.

• aktivierte Arthrose

• Psoriasisarthritis

• Gicht

• andere entzündlich-rheumatische Erkrankungen

• infektiöse oder reaktive Arthritiden

• rasche Kontrolle der Entzündung

• Schmerzreduktion

• Verhinderung von Knorpel- und Knochendestruktion

• Erhalt von Gelenkfunktion und Lebensqualität

• Vermeidung extraartikulärer Komplikationen

• möglichst Remission oder niedrige Krankheitsaktivität

• Einsatz von Glukokortikoiden bis die Basistherapeutika wirken

  • Danach sollten sie reduziert und innerhalb von 3-6 Monaten ausgeschlichen werden.

• NSAR oder Coxibe können symptomatisch gegen Gelenkschmerzen eingesetzt werden, verbessern aber nicht die Prognose.

• Opioide nur in Ausnahmefällen nach Ausschöpfung anderer Optionen.

DMARDs

ein konventionell-synthetisches DMARD, insbesondere Methotrexat.

erst nach Wochen bis Monaten

• Impfstatus nach STIKO-Empfehlungen

• Ausschluss einer latenten Tuberkulose vor tsDMARDs oder bDMARDs

• Ausschluss einer Hepatitis B

• je nach Risiko HIV, Malignome oder demyelinisierende Erkrankungen

• Aufklärung über erhöhtes Infektionsrisiko

• Aufklärung über Nebenwirkungen und Toxizität

• Prüfung von Kontraindikationen

• Physiotherapie

• Ergotherapie

• Gelenkschutz

• Bewegungstherapie

• Hilfsmittelversorgung

• Rauchstopp

• Gewichtsnormalisierung bei Übergewicht

• Typisch ist der Befall kleiner Gelenke, vor allem:

  • Fingergrundgelenke, also MCP -Gelenke

  • Handgelenke

  • Fingermittelgelenke, also PIP -Gelenke

  • Zehengrundgelenke, also MTP -Gelenke

  • Auch Knie-,

  • Schulter-,

  • Sprung-,

  • Ellenbogen-,

  • Kiefer- und

  • HWS-Gelenke können betroffen sein.