Pneumonie Vorlesung

• Bei einer Pneumonie kommt es zu einer entzündlichen Infiltration des Lungenparenchyms, insb. der Alveolen und kleinen Atemwege.

• Dabei entstehen: entzündliches Exsudat, Flüssigkeit, Zelltrümmer und Sekret Diese füllen die Alveolen und Bronchiolen teilweise.

• Während der Inspiration öffnen sich kollabierte, sekret- oder flüssigkeitsgefüllte Alveolen plötzlich.

• Das ruckartige Öffnen führt zu kurzen, diskontinuierlichen Geräuschen → Rasselgeräusche.

• Zusätzlich strömt Luft durch flüssigkeitsgefüllte Atemwege, was das Geräusch verstärkt.

• Typisch für Pneumonie sind feinblasige, klingende Rasselgeräusche, meist lokal begrenzt.

• Grobblasige Rasselgeräusche

• Giemen (pfeifend)

• Brummen

• Stridor

• Pleurareiben

• Bronchitis

• Bronhiektasen

• fortgeschrittene Pneumonie

COPD und Asthma

• COPD

• chronische Bronchitis

• Fremdkörper

• Tumore

• Larynxödem

• Pleuritis

• Pneumonie mit pleuraler Beteiligung

Entzündete Pleura visceralis und parietalis reiben aneinander

Verengung der oberen Atemwege

Sekret in größeren Brochien

Verengung der kleinen Atemwege

Luft strömt durch größere, sekretgefüllte Bronchien

Pneumonie, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurde

• Häufig kein Erregernachweis (in bis zu 60% der Fälle!)

• Bei Erregernachweis, häufig:

  • Bakterien (insb. Pneumokokken, Hämophilus influenza),

  • Atemwegsviren (Rhinovirus, Influenza, Corona, RSV)

• Legionella pneumophila,

• Chlamydien,

• Pseudomonas,

• Moraxella Enterobacterales: Klebsiellen, E. coli

• Pilze

• Parasiten

• Alveolarmakrophagen & Monozyten setzen proinflammatorische Zytokine frei (Interleukine) -> wirken als endogene Pyrogene -> der Sollwert der Körpertemperatur wird erhöht -> Fieber

• Der rasche Anstieg des hypothalamischen Temperatursollwerts führt dazu, dass der Körper die aktuelle Temperatur als „zu niedrig“ wahrnimmt.

  • Als Reaktion kommt es zu:

    • Vasokonstriktion der Hautgefäße

    • unkontrollierten Muskelkontraktionen (Kältezittern)

    • lokale Entzündung der Atemwege mit vermehrter Schleim- und Exsudatbildung reizt Hustenrezeptoren und führt zu produktivem Husten

• Alter: <5 Jahre, ≥65 Jahre

• Geschlecht: m > f

• Eingeschränkte Immunfunktion:

  • HIV-Infektion,

  • Hämatologischer Erkrankung,

  • Immunsuppressive Therapie (z.B. Chemotherapie)

• Lebensstilfaktoren:

  • Rauchen,

  • übermäßiger Alkoholkonsum,

  • Mangelernährung,

  • Mangelnde Zahnhygiene,

  • Häufiger Kontakt mit Kindern,

  • Luftverschmutzung

• Komorbiditäten:

  • Pulmonal: Bspw. Asthma bronchiale, COPD, zystische Fibrose,

  • Kardiovaskulär: Bspw. Herzinsuffizienz, Metabolisch: Bspw. Diabetes mellitus

  • Neurologisch: Z.n. Schlaganfall, Bewusstseinsstörungen

• Medikamente: Glucocorticoide

• Insuffizienter Impfschutz

• akuter Husten,

• Fieber,

• Dyspnoe,

• Tachypnoe,

• pleuritische Thoraxschmerzen,

• reduzierter Allgemeinzustand und

• ggf. eitriger Auswurf.

• Auskultation: Rasselgeräusche, abgeschwächtes Atemgeräusch oder Bronchialatmen, bei älteren Patientinnen und Patienten auch atypisch (Verwirrtheit, Sturzereignis oder allgemeiner Schwäche)

• Körperliche Untersuchung mit Fokus auf AF, O2, Puls, RR, Temp. & Bewusstseinslage.

• Pulmonal: mlgw. feinblasige Rasselgeräusche, gedämpfter Klopfschall oder verändertes Atemgeräusch

• Einschätzung des Schweregrades, etwa durch Zeichen der respiratorischen Insuffizienz oder Sepsis.

• CRP,

• Leukozytenzahl,

• ggf. Prokalzitonin,

• Elektrolyte,

• Nierenwerte und Leberwerte.

• Bei schwerem Verlauf sind zusätzlich Blutgasanalyse, Laktat und Blutkulturen relevant.

• Nachweis eines pulmonalen Infiltrats und der Abgrenzung anderer Ursachen wie Herzinsuffizienz, Tumor, Atelektase oder Pneumothorax.

• Besonders sinnvoll: bei unklarer Diagnose, schwerem Verlauf, Therapieversagen, Risikopatienten oder stationärer Aufnahme.

• Ein unauffälliges Röntgenbild schließt eine frühe Pneumonie jedoch nicht immer sicher aus.

• Sinnvoll bei schwerer Pneumonie, stationärer Aufnahme, Immunsuppression, Therapieversagen, Verdacht auf besondere Erreger oder epidemiologischen Hinweisen.

• Möglich sind Blutkulturen, Sputumdiagnostik, Urinantigentests auf Pneumokokken oder Legionellen sowie PCR-Tests auf virale Erreger, etwa Influenza oder SARS-CoV-2.

• Nosokomiale Pneumonie

  • Erreger: Enterobacterales (E. coli, Klebsiella, Enteobacter), S. aureus, S. pneumoniae

• Lungenembolie,

• Herzinsuffizienz,

• Tuberkulose

• Pleuraerguss: Flüssigkeitsansammlung im Pleuraspalt

• Pleuraempyem: Eiteransammlung im Pleuraspalt, erfordert Thoraxdrainage und prolongierte Antibiotikatherapie

• Lungenabszess: Nekrotisierende Pneumonie mit Höhlenbildung

• Sepsis und septischer Schock: Systemische Entzündungsreaktion mit Organdysfunktion

• Akutes Lungenversagen (ARDS): Schwere respiratorische Insuffizienz durch überschießende Immunreaktion

• Kardiovaskuläre Komplikationen: Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen

• Langzeit-Mortalität: Erhöht auch nach Überstehen der akuten Erkrankung

• CRB-65 und

• CURB-65-Score

Abschätzung des Schweregrades und der Letalität einer ambulant erworbenen Pneumonie

Für jedes erfüllte Kriterium wird ein Punkt vergeben (maximal 4 Punkte):

• C (Confusion): Neu aufgetretene Verwirrtheit

• R (Respiratory rate): Atemfrequenz ≥ 30/min

• B (Blood pressure): RR systolisch < 90 mmHg oder diastolisch ≤ 60 mmHg

• 65: Alter ≥ 65 Jahre

• 0 Punkte: Minimales Letalitätsrisiko (~0%), ambulante Behandlung möglich

• 1-2 Punkte: Mittleres Risiko, Hospitalisation erwägen (zusätzliche Faktoren: SpO₂ < 90%, dekompensierte Komorbiditäten, soziale Faktoren)

• ≥ 3 Punkte: Hohes Letalitätsrisiko, stationäre Aufnahme, ggf. Intensivüberwachung

ergänzt den CRB-65 um den Laborparameter U (Urea > 7 mmol/l bzw. Harnstoff-N > 20 mg/dl) und wird vorwiegend in der Klinik angewendet.

Indikation für stationäre Behandlung der CAP

• CRB-65-Score: ≥1 Punkt und ≥1 der folgenden Kriterien:

  • Sauerstoffpflichtigkeit / Hypoxämie

  • Instabile Komorbiditäten

  • Komplikationen (z. B. Pleuraerguss)

  • Soziale Faktoren (z. B. keine häusliche Versorgung)

• ambulant

• Aminopenicillin (z.B. Amoxicillin) 3 × 1 g/Tag oral für 5-7 Tage

• Bei Penicillinallergie: Makrolid (z.B. Clarithromycin, Azithromycin) oder Fluorchinolon (z.B. Moxifloxacin)

• stationär

• Aminopenicillin + Betalaktamase-Inhibitor (z.B. Amoxicillin/Clavulansäure, Ampicillin/Sulbactam) i.v.

• Oder Cephalosporin Gruppe 3a (Ceftriaxon, Cefotaxim)

• Bei Verdacht auf atypische Erreger: Kombination mit Makrolid

• Intensivstation

• Betalaktam-Antibiotikum (Piperacillin/Tazobactam, Ceftriaxon, Cefotaxim) + Makrolid (z.B. Azithromycin, Clarithromycin)

• Bei Penicillinallergie oder als Alternative: Pneumokokkenwirksames Fluorchinolon (Moxifloxacin, Levofloxacin) + Betalaktam

• Bei Risikofaktoren für Pseudomonas aeruginosa: Pseudomonaswirksames Betalaktam (Piperacillin/Tazobactam, Cefepim, Meropenem)

• Patient:innen ohne Risikofaktoren für MRE: Aminopenicillin + Betalaktamase-Inhibitor, Cephalosporin Gruppe 3a oder Fluorchinolon

• Patient:innen mit septischem Schock und MRE-Risiko: Kombinationstherapie mit Pseudomonas-wirksamem Betalaktam + Fluorchinolon oder Aminoglykosid; bei MRSA-Verdacht zusätzlich Linezolid oder Vancomycin

• Steroidtherapie: Bei schwerer CAP kann eine Kortikosteroidgabe erwogen werden (aktuelle Studiendaten in Überarbeitung der Leitlinie)

• Hustenmittel: Antitussiva bei quälendem, trockenem Reizhusten

• Fiebersenkende/schmerzlindernde Mittel: Paracetamol, Ibuprofen

• Atemtherapie, Physiotherapie

• Frühmobilisation: Qualitätskriterium bei stationärer Behandlung

Respiratorische Unterstützung

• Sauerstofftherapie: Bei SpO₂ < 90% oder PaO₂ < 60 mmHg

• High-Flow-Sauerstofftherapie (HFOT) oder nicht-invasive Beatmung (NIV): Bei milder bis moderater respiratorischer Insuffizienz mit klaren Abbruchkriterien

• Invasive Beatmung: Bei schwerer akuter respiratorischer Insuffizienz oder ARDS

• Influenza: Jährliche Standardimpfung für alle Personen ≥ 60 Jahre und Indikationsimpfung bei chronischen Grunderkrankungen

• Pneumokokken: Einmalige Impfung für alle Personen ≥ 60 Jahre; Indikationsimpfung für Kinder ab 2 Jahren, Jugendliche und Erwachsene mit Risikofaktoren (z.B. chronische Herz-/Lungenerkrankungen, Diabetes, Immunsuppression)

• RSV: Einmalige Impfung für alle Personen ≥ 75 Jahre; Indikationsimpfung für Personen 60-74 Jahre mit schweren Grunderkrankungen oder in Pflegeeinrichtungen

• Raucherentwöhnung

• Händehygiene

• Aspirationsprophylaxe bei Risikopatient:innen

• Frühmobilisation bei hospitalisierten Patient:innen

• Behandlung von Grunderkrankungen