Osteoporose-2

1. Antiresorptiva: hemmen Osteoklastenaktivität

2. Knochenanabolika: fördern Knochenaufbau (Osteoanabolik)

• Bisphosphonate

  • Bsp. Alendronat, Risedronat, Zoledronat

  • Wirkung: Einbau in Knochen, Osteoklasten sterben ab

  • -> weniger Knochenabbau

• Denosumab

  • Monoklonaler AB gegen RANKL

  • Wirkt wie „künstliches“ OPG

  • Denosumab blockiert RANKL —> keine Osteoklastenaktivierung —> weniger Knochenabbau

• SERMs

  • Bsp. Raloxifen

  • Wirken am Knochen ähnlich zu Östrogen

  • —> weniger Knochenresorption

• Teriparatid/Abaloparatid

  • = PTH Fragment (paradox!)

  • Dauerhaft erhöhtes PTH —> Knochenabbau

  • Intermittierende Gabe —> stärkere Osteoblasten Stimulation—> Knochenaufbau

• Romosozumab

  • AB gegen Sclerostin

  • Sclerostin hemmt normalerweise Osteoblasten

  • Romosozumab blockiert Sclerostin —> Ostoblasten sind aktiver —> mehr Knochenaufbau

• Heute nur noch Amino-Bisphosphonate relevant

• Therapieerfolg: konstante oder zunehmende Knochendichte bei Gabe

• Verminderung vertebraler, extravertebraler Frakturen und Oberschenkelhalsfrakturen (Alendronat, Risedronat, Zoledronat)

• Nutzen bei Langzeittherapie (10 Jahre) erhalten, gute Langzeitverträglichkeit (Alendronat)

• Langsame Abnahme der erhöhten BMD nach Absetzen einer 5-Jahrestherapie in ersten 5 therapiefreien Jahren (Alendronat) aber Frakturrate bleibt niedrig

—> Therapiedauer: 3 (Zoledronat iv.) -5 (po.) Jahre ausreichend (außer bei hohem Risiko: Verdopplung der Behandlungsdauer)

• Hemmung von Knochenturnover (Knochenresorption und -neubildung)

• Binden wie Pyrophosphat an Hydroxylapatit (spezifische Bindung im Knochen)

• Hauptsächlich an der Grenzfläche und an Knochen umspülender Gewebsflüssigkeit

  (Wirkung hauptsächlich wo Knochenturnover)

• Hemmung der OC Funktion/ Knochenresorption

  • Inhibition des Mevalonsäuresynthesewegs im OC

  • Hemmung der OC Aktivität

  • Verminderung der OC Zahl (Apoptose, Precursorhemmung)

• Lange Verweildauer im Knochen

• Lange Wirkdauer

• Nicht metabolisiert

• Nicht membrangängig

  • Aufnahme in OC bei Knochenresorption

  • Schlechte Bioverfügbarkeit (oral <1-6%)

  • Renal unverändert eliminiert

(= so speziell, weil katastrophale F)

• Oral: einmal wöchentlich bevorzungen

• Auf nüchternen Magen

• Morgens, mind. 0,5-2h vor Nahrungsaufnahme, nicht wieder hinlegen!!

• Mit viel Wasser (nur Wasser, nichts anderes!!)

• Abstand zur Einnahme anderer Arzneimittel und Nahrungsaufnahme

• Problem: gleichzeitige Gabe mit bsp. Levothyroxin (senkt die Resorption von Bisphosphonat und Levothyroxin! Auch für Calciumprärate, Eisenpräparate, magnesiumhaltige Antazida)

• Alendronsäure

• Risedronat

• Ibandronat

• Zoledronat

• Pamidronat

• postmenopausale Osteoporose

• Osteoporose beim Mann

• Corticosteroid induzierte Osteoporose

—> 1x70mg p.o./Woche

• postmenopausale Osteoporose

• Therapie der Osteoporose beim Mann

—> 1x 35mg p.o./Woche

• postmenopausale Osteo

  • nur Risiko für vertebrale Frakturen nachgewiesen

• tumor-induzierte skelettbezogene Ereignisse und Hypercalcämie

BONVIVA: 3mg i.v./alle 3 Monate

BONDRONAT: 2-6mg i.v./ alle 4 Wochen oder 50mg/Tag

1. ZOMETA

   • tumor-induzierte, skelettbezogene Ereignisse und Hypercalcämie

   • 4mg i.v./alle 4 Wochen

2. ACLASTA

   • postmenopausale Osteroporose (Ind. wie Alendronat)

   • Mb. Paget, Corticosteroid-induzierte Osteoporose

   • 5mg i.v. / Jahr

• tumor-induzierte Hypercalcämie/Osteolyse

• Morbus Paget

• Dosierung indikationsabhängig

  —> 30-90mg i.v./Zyklus (zB. 4 wochen)

1. GIT- Störungen (Gabe nüchtern, dosisabhängig), Ösophagusulzerationen, Ösophagitis, Diarrhoe (Aledronat)

   • KI: orale Gabe: Entzündungen im Bereich des (oberen) Verdauungstraktes, Ösophaguserkrankungen, sehr selten bei wöchentlicher Gabe

2. Rasche iv. Gabe: Knochenschmerzen, Grippe-ähnliche Symptomatik

3. Kiefernekrosen (Osteonekrosen)

   • KI: va bei iv. Gabe zur Tu-Therapie (Inzidenz 1-7%)

   • Bedeutung von Mundhygiene, zahnärztliche Kontrolle

   • selten bei oraler Therapie (Osteoporose): 1/100.000 PatientInnenjahre

4. Hypocalcämie (va bei Vitamin D/Calciummangel)

   —> Gabe von Bisphosphonaten immer gemeinsam mit Vitamin D und Ca-Basistherapie

5. Nierenfunktionsstörungen (bis zu akutem Nierenversagen, va. iv. Gabe)

   KI: vorbestehende Nierenfunktionsstörug (KI Kreatinin-Cl <35 ml/min)

6. Erhöhtes Risiko für atypische Knochenfrakturen

   —> sehr selten, nicht bei Therapie bis zu 5 Jahren, üblicherweise keine KI falls Nutzen zu erwarten

Ca-, Fe-, Mg-Salze und Nahrung (!) vermindern über Komplexbildung die orale Bioverfügbarkeit damatisch

• Verlangt nach Mittel gegen Sodbrennen:

  • Hinweise auf nicht sachgemäße Einnahme der Bisphosphonate

  • Schluckbeschwerden, Schluckschmerzen, restrosternale Schmerzen, Sodbrennen

• Gleichzeitige Gabe von Calcium, Vitamin D?

• Arzneimittelinteraktionen

• 60mg s.c. alle 6 Monate

• Indikationen

  • postmenopausale Osteoporose

  • Corticosteroid-induzierte Osteoporose

  • Prävention von skelettbezogenen Komplikationen bei Tumorerkrankungen

• Humanisierter monoklonaler Antikörper gegen RANKL

• Erhöht BMD in postmenopausalen Frauen (ähnlich oder höher als BP): rasch reversibel

• Reduziert Frakturrisiko vertebral, extravertebral und Oberschenkelhals

• Keine schwerwiegenden bisher beobachtet

• Vermehrt hospitalisierungsbedürftige Infektionen (Pneumonie, Darminfektionen): RANKL Funktion auch im Immunsystem !

• Kiefernekrosen

• Hypokalzämie

• Rasch reversible Wirkung —> Rebound: erhöhte Knochenresorption/Frakturrisiko nach Absetzen

• Kombination mit Progestin bei intaktem Uterus

• Nur zur Prävention ! der Osteoporose zugelassen

• Wirkung auf Knochendichte vergleichbar mit Bisphosphonaten

• Reduktion des Frakturrisikos (mäßig gut gesichert)

  • WHI Studie: 30% weniger Wirbel-/OH-Frakturen

• Dosen höher als für Kontrolle menopausaler Beschwerden

• Wirkung nach Absetzen rasch reversibel

• Gewebeselektive Rezeptorwirkungen

• Östrogen-agonistische Wirkungen um Knochen, Herzkreislaufsystem und Lipidstoffwechsel

• Östrogen-antagonistische Wirkungen in Brustdrüse und Uterus

• Knochenwirkungen: weniger stark antiresorptiv als BP oder Östrogene

  • Erhöht BMD in Postmenopause

  • Vertebrale Frakturen: ähnlich wirksam wie BP

  • Kein Einfluss auf nicht-vertebrale Frakturen

• Reduziertes Brustkrebsrisiko (Tamoxifen-ähnlich Wirkung)

• Keine Wirkung auf Endometrium/Endometriumkarzinomrisiko

• Abnahme von Tot-C, LDL-C Aber: unverändertes KHK Risiko

• Keine Besserung menopausaler Beschwerden

  • Kann vasomotorische Beschwerden (Flushes) sogar verschlechtern

• Erhöhtes venöses Thromboserisiko

• Schlaganfallrisiko unverändert aber mehr tödliche Verläufe

• neuer: Lasofoxifen , Bazedoxifen

• Tibolon: nur second-line für die Osteoporoseprävention zugelassen

• Vitamin D Mangelsymptome: Osteomalazie, Rachitis (mit Knochendeformationen)

• Derzeit empfohlene tägliche Aufnahme: 600-800 IE Vitamin D3 (15-20µg Colecalciferol/d)

• Bei älteren Menschen oder Osteoporose: 800-1000/2000 IE Vitamin D3 + 1-1,5g Calcium/d

• Durchschnittliche Aufnahme in Österreich: 100 IE +0,55g Calcium/d (bei jungen Frauen)

• Empfohlene maximale Zufuhr: umstritten: vermutlich höher als >2000 IE/d

• Speicherform: 25-OH-Vitamin D3, lange Halbwertszeit

• Nahrung —> Cholecalciferol (= Calciol)

• 7- Dehydrocholesterin über Haut in Prävitamin D3 und dann —> Cholecalciferol

• Cholecalciferol in Leber—> 25-Hydroxycholecalciferol (Calcidiol)

• In Niere —> 1,25 Dihydroxycholecalciferol (D-Hormon, Calcitriol)

• falsche Ernährung

• Malabsorption

• zu geringe Vitamin D-Ca- Zufuhr (UV)

• im Alter verminderte: Aufnahme, Wirkung im Darm, Aktivierung (UV-Mangel)

• Zu geringe Zufuhr mit Nahrung (subklinischer Mangel mgl)

• Screening auf Vitamin D NUR bei gesunden Personen mit Hinweis auf Risikofaktoren mit Vitamin D Mangel!

• Vitamin D Defizit/Mangel: 25-30nmol/L (<10-12ng/ml): NUR bei RISIKOpersonen Substitution für Knochengesundheit

• Hinweise für 800 IE Vitamin D3 als Mindestdosis, Compliance entscheidet über Therapieerfolg

• Derzeit keine Hinweise für Prävention anderer chronischer Erkrankungen oder Infektionen! (Hinweise auf Ausnahme: Prädiabetes mit hohem DM-Risiko)

• Unklarer Nutzen von Vitamin D ohne gleichzeitige adäquate Calciumversorgung

• Bei Gesunden Gabe von Calcium über normalen Bedarf hinaus nicht nützlich/nötig

• Erhöhtes Risiko für Nierensteine bei langfristiger Substitution beider (+17% WHI)

• Beide als wichtige Basis jeder Osteoporosetherapie

• Vitamin D Tropfen für Kinder (Rachitisprophylaxe): 400 IE Vitamin D3/d

1. Maxi KALZ

   Calcium-Carbonat + 400-800 IE Colecalciferol

   —> Osteoporose

2. CAL-D-VITA

   Calcium Carbonat und 400 IE Colecalciferol

   —> erhöhter Ca/Vit D Bedarf, Osteoporosebehandlung

3. Calcium Vit Hermes

   Calcium Carbonat und 2000 IE Colecalciferol

   —> kombinierte Calcium- und Vitamin D Mangelzustände

4. OLEOVIT D3 Vitavan

   kein Calcium, 400 IE/Tropfen Colecalciferol

   —> Vitamin D Mangel, Osteoporose, Hyperparathyreoidismus, Rachitis

5. ETALPHA kps, ROCALTROL

   • Vit D Analoga, keine renale Aktivierung notwendig

   • —> u.a. Osteoporose, Hyperparathyreoidismus, bei chronischer Niereninsuffizienz, Hämodialyse

• Cholecalciferol in zusätzlich genommenen OTV Multivitaminpräparaten (Information!, Nachfragen !)

• bei gegebener Indikation ausreichende Dosis beachten:

  • Calciumpräparate unter 0,5 g/d nicht sinnvoll

  • Colecalciferol unter 800 IE/d bei Osteoporose nicht sinnvoll

• Interaktionen (Calcium) möglich

• oft schlechte Compliance bei Calcium

• Hypercalcurie, Hypercalcämie

  KI: Hypercalcurie, Hypercalcämie, Nierenkalksteine, Nierenfunktionsstörungen, Hyperparathyroidismus, bestimmte Tumoren, Knochenmetastasen

• Obstipation, Blähungen, Übelkeit, Magenschmerzen, Diarrhoe

  THERAPIERELEVANT!

• Mit Thiaziddiuretika durch Hemmung der Ca Exkretion führen zu Hypercalcämie

• Bisphosphonate, Tetrazyklin Antibiotika haben eine verminderte Resorption durch Ca (Pharmakokinetisch, siehe oben BP)

• = Osteoanabolikum

• Teriparatid (rhPTH 1-34)

• Abaloparatid (rhPTH 1-34 ähnlich)

—> 1x tgl. s.c., sehr kurze HWZ

• Paradoxe Wirkung, wenn geringe Dosen, intermittierend gegeben

• Erhöhung der BMD (vertebral, extravertebral) durch netto Erhöhung der Knochenbildung in Frühphase der Therapie (anaboles Fenster)

• Stimulation der OB Aktivität (aktiviert ruhende OB)

• Verminderung des Frakturrisikos (nachgewiesen für vertebrale F, nicht Hüftfrakturen)

• Verminderung Osteoporose-bedingter Rückenschmerzen

• Wirkung auf Therapiedauer beschränkt (derzeit Zulassung max. 2 Jahre, nicht wdh)

• (schwere) Osteoporose (F/M) oder

• Bei (weiteren) Wirbelkörperfrakturen unter Antiresorptiva (va. Bisphosphonate)

• Glucocorticoid-induzierte Osteoporose

—> Wirkungsabschwächung bei Kombination mit Bisphosphonaten

• Hypercalcämie, Hypercalciurie

• Wadenkrämpfe

• Rebound- Effekt am Therapieende

• mAb gegen Sclerostin (Wnt- Signalweg Inhibition durch Sclerostin wird antagonisiert)

• Erhöhung der Knochenmasse (vertebral, extravertebral) durch netto Erhöhung der Knochenbildung

• Vermehrte OB-Differenzierung

• Transiente Zunahme von P1NP in ersten Monaten, anhaltende Abnahme von Type1 Collagen C-telopeptide bis 12 Monate unter Therapie

• Behandlung der manifesten Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit deutlich erhöhtem Frakturrisiko

• Dosis: s.c. 1x pro Monat (Eliminations-hwz: 2 Wochen)

• Maximal 12 Monate (Wirkung langsam reversibel, daher danach antiresorptive Therapie)

• Verminderung des Frakturrisikos vertebraler Frakturen (nicht-vertebrale und Hüftfrakturen, va. bei schwerer Osteoporose)

• Bei schwerere Osteoporose wirksamer als Alendronat

• Derzeit Signal für Zunahme von MACE —> KI nach MI oder Schlaganfall

• Abwägung Frakturrisiko vs. Kv-Risiko —> derzeit Reservemedikament für sehr schwere Fälle

• Hypokalizämie

Primär/Sekundärprävention, nicht Evidenz-basiert

• Diät: adäquates Körpergewicht

  • Ca: 1-1,5g

  • Vit D mind. 800 IE/d (Sonne)

  • eiweissreich

• Bewegung (Förderung von Muskelkraft, Gleichgewichtssinn —> erhöht Knochenmasse, Sturzvorbeugung

• Sturzprophylaxe (Schwellen, Sicht, etc.), Sturzanamnese ab 70 Jahren

• Rauchstopp

+ Verlaufskontrolle (biochemische Marker, Knochendichtemessung)

• Bisphosphonate: oral (oder i.v.)

• Alternativ: Denosozumab oder Teriparatid

• bei sehr hohem Risiko: anabol wirksame

  • Teriparatid (2J), alternativ: Romosozumab (1J, noch wenig Erfahrung und kv KI!), gefolgt von antiresorptiver Therapie mit Bisphosphonaten

• bei Unverträglichkeit von Bisphosphonaten: bei Frauen auch Raloxifen, Tibolon

  • Raloxifen: Risiko beachten, keine Beeinflussung von Oberschenkelhalsfrakturen erwiesen, hoches Brustkrebsrisiko als zus. Entscheidungskriterium

• Östrogen/Progestin: strenge Indikationsstellung bei Prophylaxe (Therapie): nur wenn zusätzlich Indikation zur Therapie schwerer postmenopausaler Beschweren (und va. bei Patientinnen <10 Jahre nach Menopaise und fehlende KI)

• KOmbination: Nutzen nicht belegt

bei CS Therapie >3 Monate (Prednisolonäquivalent >7,5mg/d) und T-Score von -1,5 oder geringer

• allgemeine Maßnahmen

• adäquate Ca-VitD-Substi

• zusätzlich Bisphosphonate (bsp. 1x/Woche p.o.) oder Teriparatid (s.c.) oder Denosozumab (s.c.)

• regelmäßige jährliche Kontrolle der Knochendichte

• bei CS-induzierter Hypercalciurie: Thiazide