1250 Fragen

a) Falsch. Es handelt sich um ein multimodales Behandlungskonzept nach opera- tiven Eingriffen, welches prozedurenspezifisch, evidenzbasiert und interdiszip- linär angewandt wird. Ziel ist die schnellstmögliche Wiederherstellung der phy- sischen und psychischen Leistungsfähigkeit nach chirurgischen Eingriffen.

b)Falsch. Das Konzept wurde erstmalig von Dr. Kehlet in Dänemark vorge- stellt. Bis heute sind skandinavische Länder Vorreiter in der Umsetzung von ERAS. Die ERAS-Society wurde 2001 von Professor Ken Fearon (Großbri- tannien) und Professor Olle Ljungqvist (Schweden) gegründet.

c) Richtig. Es handelt sich um prä-, intra- und postoperative Prinzipien, diese umfassen unter anderem:

• –  präoperativ: Nikotinkarenz, Alkoholabstinenz, Atemtraining, ambulante

  Vorbereitung, Patienteninformation/-Motivation, kurze präoperative Nüchternheit, PONV-Prophylaxe, Ausgleich kataboler Stoffwechsella- gen und Prähabilitation

• –  intraoperativ: balancierte Flüssigkeitstherapie, Normothermie, Mini- mierung des Zugangstraumas, Verzicht auf Drainagen, Sonden und Katheter

• –  postoperativ: schneller Kostaufbau, Physiotherapie, optimierte Analge- sie und frühzeitige Mobilisation umfassen.

• d) Richtig. Verschiedene Studien zeigen eine Reduktion der postoperativen Morbidität und der Krankenhausverweildauer bei präoperativem Atemtrai- ning, Muskelaufbau/Ausdauertraining, Gewichtsnormalisierung und Niko- tinabstinenz von vier Wochen prä- und postoperativ.

  e) Richtig. Die Implementierung und Umsetzung von ERAS-Konzepten er- fordern einen hohen Organisationsgrad unter Einbeziehung vieler Schnitt- stellen. Wichtig sind: Einsatzbereitschaft und Flexibilität für Änderungen des Personals und ein ausreichender Personalschlüssel des betreuenden Teams. Weitere einzubeziehende Faktoren sind soziale Aspekte wie das Verhalten des Patienten (soziale Anbindung zu Hause, Akzeptanz der kür- zeren Liegedauer und eine höhere Eigenverantwortung) und gesundheits- ökonomische Aspekte/G-DRG System (untere Grenzverweildauer).

a)  Falsch. In europäischen und amerikanischen anästhesiologischen Gesell- schaften gibt es eine Änderung des Dogmas zur Reduktion des präoperati- ven Fastens: Bei elektiven Eingriffen (und Patienten ohne Magenentlee- rungsstörungen) ist die Einnahme klarer Flüssigkeiten bis zu zwei Stunden präoperativ möglich, Essen bis zu sechs Stunden präoperativ. In ERAS-Pro- grammen erfolgt außerdem die Gabe eines 400 ml-Kohlenhydrat-Drinks (Maltodextrin) ca. zwei Stunden präoperativ (Reduktion postoperativer Un- ruhe, Liegedauer und Morbidität).

b)  Falsch. Die Einnahme sedativer Prämedikationspräparate innerhalb 12 Stunden präoperativ führt zu einer prolongierten postoperativen Erholungs- phase und Verlängerung von psychomotorischen Funktionen innerhalb der ersten vier Stunden postoperativ. Eine Einnahme wird daher nicht mehr empfohlen. Sehr aufgeregten Patienten kann präoperativ ein kurzwirksames Benzodiazepin (z. B. Midazolam) verabreicht werden.

c)  Falsch. Studien konnten zeigen, dass alle Patienten von einer präoperativen PONV-Prophylaxe profitieren. In ERAS-Protokollen wird die orale bzw. i. v. Gabe von 8 mg Dexamethason vor dem Transport in den OP empfoh- len. Dies führt postoperativ zu einer Verringerung von Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen sowie zu einer Verbesserung der Lungenfunktion.

d)  Falsch. Es handelt sich hier um ein kontrovers diskutiertes Thema. Retros- pektive Kohortenstudien und Metaanalysen zeigten eine signifikante Re- duktion von Wundinfektionen und teilweise geringere Anastomoseninsuffi- zienzraten bei Patienten mit präoperativer Darmvorbereitung in Kombination mit Antibiose vor elektiver kolorektaler Chirurgie. Die Leitlinienkommis- sionen der WHO 2016 und der Krinko 2016 empfehlen aktuell dieses Vorgehen.

e)  Richtig. 2016 veröffentlichte das Lancet Journal die WHO-Empfehlungen zur Vermeidung chirurgischer Infektionen. Hierbei wurde von einer präope- rativen Rasur abgeraten, da sie zu Mikroläsionen der Haut und einer höhe- ren lokalen Wundinfektionsrate führt. Falls gewünscht, können Haare mit einer Haarschneidemaschine entfernt bzw. gekürzt werden. Eine ähnliche Empfehlung existiert von der Kommission für Krankenhaushygiene und In- fektionsprävention des Robert Koch-Instituts aus dem Jahre 2007.

a)  Falsch. Bei laparoskopischem Vorgehen zeigen sich bei fast allen Operati- onen eine verkürzte Krankenhausverweildauer, weniger postoperative Schmerzen und niedrigere perioperative Komplikationsraten bei vergleich- barem onkologischem Ergebnis im Vergleich zur offen-konventionellen Chirurgie.

b)  Falsch. In ERAS-Programmen wird die restriktive Anwendung von Draina- gen mit strenger Indikationsprüfung empfohlen. Verschiedene Studien zei- gen, dass die Anwendung von intraabdominellen Drainagen in der kolorek- talen Chirurgie und nach Appendektomie keinen Vorteil hat. Bei Leberresektionen werden bei Drainageneinlage vermehrt infizierte Flüssig- keitskollektionen beschrieben.

c)  Richtig. Intraoperative intravenöse Flüssigkeitsgabe wird nur restriktiv empfohlen und kann zu Darmwandödemen, Anastomoseninsuffizienzen, postoperativer Darmatonie und erhöhtem interstitiellen Wassereinlagerun- gen führen. Bei normovolämen Patienten besteht die Empfehlung zu einer restriktiven intraoperativen Flüssigkeitsgabe und dem Gebrauch von Vaso- pressoren zur Blutdruckstabilisierung.

d)  Richtig. Die Wundinfektionsrate nimmt jede Stunde nach Operationsbe- ginn signifikant zu. Die erste Dosis des Antibiotikums sollte je nach Anflu- tungszeit rechtzeitig vor der Operation gegeben werden (normalerweise 30–60 Minuten präoperativ). Bei starkem Blutverlust (>1 Liter) oder länger dauernden Operationen muss in Abhängigkeit von der Halbwertzeit des ap- plizierten Antibiotikums eine Folgedosis verabreicht werden. Diese wird in der Regel erforderlich, wenn der Eingriff länger dauert als die doppelte Halbwertszeit des Antibiotikums.

e) Richtig. Die aktuelle AWMF-Leitlinie zur Therapie der präoperativen Anä- mie empfiehlt die Diagnostik und Therapie der präoperativen Anämie.

Die häufigste Ursache von Anämie ist ein Eisenmangel. Eine Therapie mit Eisen ohne vorherige Ursachenklärung der Anämie ist jedoch nicht indi- ziert. Eine ursachengerechte präoperative Therapie mit Erythropoietin und oralem/intravenösem Eisen wird unter Berücksichtigung der Kontraindika- tionen empfohlen. Als Beispiel: Bei Anämie im Rahmen einer chronischen Erkrankung oder bei renaler Anämie wird die Behandlung mit Erythopoie- tin allein oder, bei zusätzlichem Eisenmangel, in Verbindung mit Eisen empfohlen.

Für eine präoperative Transfusion von Erythrozytenkonzentraten exis- tiert keine Evidenz hinsichtlich der Mortalität. Daher gibt es aktuell keine Empfehlung für Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten zur sympto- matischen Behandlung von präoperativer Anämie.

a)  Richtig. Postoperatives Kaugummi kauen und Laxanzieneinnahme verrin- gern postoperative Darmatonien.

b)  Falsch. Die S3-Leitlinie ‚Klinische Ernährung in der Chirurgie‘ der Deut- schen Gesellschaft für Ernährungsmedizin empfiehlt auch nach kolorektalen Eingriffen die orale Nahrungszufuhr einschließlich klarer Flüssigkeiten in- nerhalb einiger Stunden postoperativ. Ein zügiger postoperativer Kostaufbau führt zu einer Vermeidung von Sarkopenie, weniger Insulinresistenz, einer verringerten Morbidität und Mortalität und wird daher empfohlen. Auf intra- venöse Infusionen sollte möglichst zeitig postoperativ verzichtet werden.

c)  Falsch. Die Mobilisation bereits am OP-Tag ist ein zentrales Element von ERAS-Programmen und führt zu einer Verringerung der Liegedauer, des Pneumonie- und Thromboserisikos. Eine Verringerung der Mortalität konnte nicht nachgewiesen werden.

d)  Richtig. Verschiedene schwedische Studien beschreiben bei einem hohen Umsetzungsgrad von >70 % in ERAS-Programmen eine Verbesserung der 5-Jahresüberlebensrate nach kolorektaler onkologischer Chirurgie.

e)  Richtig. Auf Grund des Risikos für Transfusionsreaktionen und -komplika- tionen bei nicht blutenden Patienten die wird Indikation für Transfusionen restriktiv gestellt. Ausnahmen sind akut blutende Patienten. Hier wird bei- spielweise die Transfusion bei einer Hämoglobinkonzentration von <6 g/dL unabhängig der Klinik und 6–8 g/dL bei Risikofaktoren wie koronare Herz- krankheit oder Z.n. zerebraler Ischämie empfohlen. Bei Patienten mit chro- nischer Anämie wird bei einer Hämoglobinkonzentration von 7–8 g/dL ohne klinische Manifestation und bei Symptomen von <8 g/dL die Transfu- sion indiziert.

a) Richtig. Insbesondere onkologische Patienten und Patienten mit hohem Ri- siko sollten bezüglich Malnutrition gescreent werden. Es kommen verschiedene Scores in Frage:

• Nutrition Risk in the Critically III (Nutric) Score: Identifiziert kritischkranke Patienten, welche von einer Ernährungstherapie profitie-

  ren würden

• Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002): Risikovorhersage für eine

  Malnutrition bei stationären Patienten

• Mini Nutritional Assessment (MNA): für geriatrische Patienten.

  b) Richtig. Laut der S3-Leitlinie ‚Klinische Ernährung in der Chirurgie‘ der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin eine künstliche Ernährung bei Patienten mit Mangelernährung und solchen ohne manifeste Mangeler- nährung empfohlen, wenn

• für >7 Tage postoperativ eine orale Kostzufuhr unmöglich ist.

• der Patient postoperativ für >10 Tage nicht in der Lage ist, mehr als 60–75 % der empfohlenen Energiemenge oral aufzunehmen. In diesem Fall kann empfohlen werden, die künstliche Ernährung (bevorzugt ente-

  ral) ohne Verzögerung einzuleiten.

• der Energie- und Substratbedarf nicht durch eine orale und/oder enterale

  Ernährung allein (<60 % des Energiebedarfs) gedeckt wird. In diesem Fall ist die Kombination von enteraler und parenteraler Ernährung (sup- plementierende parenterale Ernährung) empfohlen.

  Eine kombinierte Ernährung ist nicht notwendig, wenn die erwartete Peri- ode der parenteralen Ernährung <4 Tagen liegt. Wenn die voraussichtliche Dauer zwischen 4–7 Tagen liegt, kann die Ernährung hypokalorisch über einen peripheren Zugang verabreicht werden.

• Bei einer Dauer von 7–10 Tagen kann die Anlage eines zentralvenösen Katheters empfohlen werden. Eine totale parenterale Ernährung sollte dann begonnen werden, wenn eine Indikation vorliegt und eine enterale Ernährung nicht durchführbar oder kontraindiziert ist (z. B. Kurzdarm <60 cm oder Peritonealkarzinose).

• Die S3-Leitlinie setzt folgende perioperative Ernährungsschwerpunkte:

• Einbeziehung der Ernährung in das therapeutische Gesamtkonzept

• Screening und Erfassung des metabolischen Risikos vor der stationären

  Aufnahme

• Vermeidung längerer perioperativer Nüchternheitsperioden

• Blutzuckermonitoring

• Frühe Mobilisierung zur Stimulation von Proteinsynthese und Muskelfunktion

c) Richtig. Ein hohes metabolisches Risiko kann auch bei adipösen Patienten vorliegen. Ein Screening auf Malnutrition ist deshalb auch bei adipösen Pa- tienten wichtig.

d) Falsch. Der orale Kostaufbau kann bei den meisten Patienten postoperativ noch am Operationstag begonnen werden. Im Vergleich zum verzögerten Kostaufbau geht der frühe Kostaufbau mit einer Senkung der Morbidität und einer Verkürzung der Krankenhausverweildauer einher, ohne dabei die Letalität, die Anastomosenheilung oder das Wiedereintreten der Darmfunk- tion negativ zu beeinflussen.

e) Richtig. In Studien konnte gezeigt werden, dass die Einnahme einer mit immunomodulatorischen Substraten angereicherten Trinknahrung (Argi- nin, n3-Fettsäuren, Ribonukleotide), zu einer Reduktion der Morbidität und der Krankenhausverweildauer führt. Insbesondere mangelernährte Patien- ten profitieren von dieser Therapie.

a)  Richtig. Der Kalorienbedarf beträgt mindestens 30 kcal pro Kilogramm Körpergewicht (1–1,5 g Eiweiß, 3 g Kohlenhydrate und 1–1,5 g Fett pro kg/KG).

b)  Richtig. Mangelernährte Patienten mit einer Hypoalbuminämie zeigen im Vergleich mehr Zytostatika-assoziierte Nebenwirkungen mit Anämie, Fati- gue und Appetitverlust als nicht-mangelernährte Patienten mit normalem Albuminspiegel.

c)  Richtig. Bis zu 80 % der Patienten mit fortgeschrittener maligner Erkran- kung leiden an Tumorkachexie und deren Auswirkungen (Müdigkeit, Leis- tungseinschränkung, psychosoziale Belastung).

d)  Richtig. Eine parenterale Ernährung kann auch zu einem fortgeschrittenen Zeitpunkt der Erkrankung erfolgen. Leitlinien legen folgende Indikationen fest: eine unzureichende Ernährung über den Darm, eine voraussichtliche Überlebenszeit von mehr als vier Wochen, Stabilisierung des Allgemeinzu- standes oder der Lebensqualität oder Patientenwunsch.

e)  Richtig. Ob eine subkutane oder intravenöse Flüssigkeitszufuhr in einer hoch-palliativen Situation gewünscht ist, sollte mit dem Patienten und den Angehörigen besprochen und abgewogen werden. Studien zeigen, dass Pa- tienten bei guter Mundpflege auch in palliativen Situationen ohne externe Flüssigkeitszufuhr nahezu kein Durstgefühl verspüren.

a)  Richtig. Die zugehörigen Wirkstoffe sind Phenprocoumon (Marcumar®, Falithrom®) und Warfarin (Coumadin®). Es handelt sich um unselektive kompetitive Antagonisten von Vitamin K und erfolgt über die Synthese- hemmung von Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X.

b)  Richtig. Vitamin-K-Antagonisten stellen das Medikament erster Wahl bei mechanischem Herzklappenersatz und Thrombembolieprophylaxe bei Vor- hofflimmern dar. Nach initialer Heparinisierung können Vitamin-K-Ant- agonisten auch nach Lungenarterienembolie und tiefer Beinvenenthrom- bose eingesetzt werden.

c)  Richtig. Vitamin-K-Antagonisten können nach INR-Messung des Patienten je nach Ziel-INR durch den Patienten eingenommen und angepasst werden

d) Richtig. Bei Beginn der Therapiephase erfolgt die Eindosierung standardisiert

e) Falsch. Falls wegen eines Eingriffs eine Gerinnungsnormalisierung erforder- lich ist, sollten Vitamin-K-Antagonisten abgesetzt und mit NMH gebridgt wer- den. In Abhängigkeit des Thromboembolierisikos kann bei geringem Blutungs- risiko des Eingriffs auch eine moderate Absenkung der INR auf Werte von 1,8−2,0 für die Durchführung der Prozedur ausreichend sein.

Bei Niereninsuffizienz sollte NMH durch unfraktioniertes Heparin (UFH) er- setzt werden.

a) Richtig. Es wird zwischen den oralen Xa-Inhibitoren und den oralen Thrombin-Antagonisten unterschieden. Zu den oralen Xa-Inhibitoren gehören: Apixaban (Eliquis®), Edoxaban (Lixiana®) und Rivaroxaban (Xarelto®). Zu den oralen Thrombin-Antagonisten gehört Dabigatran (Pradaxa®).

b) Falsch. Für die meisten DOAK existiert ein Antidot. Lediglich Edoxaban (Lixiana®) besitzt kein Antidot.

c) Falsch. Ein Monitoring der DOAK ist nicht möglich. Ebenfalls sind Inter- aktionen mit anderen Medikamenten möglich und bei der Gabe zu beachten.

d)  Falsch. DOAK zeichnen sich durch schnelles An- und Abfluten aus. Es gel

1. ten folgende Empfehlungen:

   • Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko: 48 Stunden präoperativ absetzen.

   • Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko: 24 Stunden präoperativ absetzen.

   • Bei Niereninsuffizienz mit Einschränkung der GFR, Verlängerung des

     Absetzintervalls auf bis zu 96 Stunden präoperativ (insbesondere bei Da-

     bigatran).

   e)  Falsch. Es gelten folgende Empfehlungen für die postoperative Einnahme

   von DOAK:

   • Niedriges Blutungsrisiko: Wiederbeginn in üblicher Dosis 12–24 Stun-

     den postoperativ, wenn der Eingriff unkompliziert verlaufen ist.

   • Hohes Blutungsrisiko: Wiederbeginn in üblicher Dosis individuell je nach Verlauf und interdisziplinärer Entscheidung 24–48 Stunden

     postoperativ.

   • Ist aus Sicht des Operateurs eine längere DOAK-Pause notwendig, sollte

     eine Überbrückung mit NMH in therapeutischer Dosis erfolgen.

a)  Richtig. Acetylsalicylsäure (ASS) hemmt bereits bei einer Dosis von 50–100 mg irreversibel die Aktivität der Cyclooxygenasen I und II in den Thrombozyten und somit die Thrombozytenaggregation. In höherer Dosis (500–1000 mg) wirkt ASS antiphlogistisch, analgetisch und antipyretisch.

b)  Falsch. ASS muss perioperativ nicht pausiert werden. Bei Patienten mit einer KHK besteht ein 90-fach erhöhtes Risiko für das Auftreten eines kardialen Events wenn die ASS-Therapie perioperativ unterbrochen wird. Von Ausnahmen abgesehen, wird empfohlen die ASS-Einnahme bei elek- tiven operativen Eingriffen fortzuführen.

c)  Richtig. Falls ASS perioperativ pausiert wurde, kann ASS bei adäquater Hämostase maximal 24 Stunden nach erfolgter Operation wieder einge- nommen werden.

d)  Falsch. Normalerweise wird innerhalb der ersten sechs Monate nach Sten- timplantation bei chronischem Koronarsyndrom und zwölf Monate nach Stentimplantation nach akutem Koronarsyndrom zusätzlich die duale Plättchenaggregation mit ADP-Rezeptorinhibitoren bzw. P2Y12-Inhibito- ren (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel) empfohlen.

e) Richtig. Die Dauer der dualen Plättchenaggregation richtet sich nach der Indikation und dem individuellen Blutungsrisiko des Patienten. Früher wurde bei Patienten mit einem Drug-Eluting-Stent (DES) vs. einem Ba- re-Metal-Stent (BMS) eine längere duale Plättchenaggregation empfoh- len. Bei neuen DES treten keine erhöhten Thromboseraten auf.

a)  Richtig. Indikationen für eine duale Thrombozytenaggregationshemmung sind Rezidiv- und Sekundärprophylaxe bei Myokardinfarkt nach Stenting für eine Dauer von sechs bis zwölf Monaten.

b)  Falsch. Normalerweise ist ein Absetzen von ADP-Rezeptorinhibitoren 5–7 Tage präoperativ ausreichend.

c)  Richtig. Bei adäquater Hämostase kann ein ADP-Rezeptorinhibitor 24 Stunden nach erfolgter Operation (je nach Maßgabe des verantwortlichen Chirurgen) wieder eingenommen werden.

d)  Falsch. ADP-Rezeptorinhibitoren stellen eine Alternative zur singulären Thrombozytenaggregationshemmung bei Patienten mit ASS- Unverträglichkeit dar.

e)  Richtig. Clopidogrel und Prasugrel müssen an die Nierenfunktion ange- passt werden. Bei Ticagrelor ist keine Anpassung bei Niereninsuffizienz notwendig.

a)  Falsch. UFH und NMH können während der Schwangerschaft eingesetzt werden, da sie weder plazenta- noch muttermilchgängig sind.

b)  Falsch. UFH weist ein 10-mal höheres Risiko für eine HIT I als NMH. Ebenfalls treten unter UFH häufiger Blutungsereignisse und Ne- benwirkungen auf.

c)  Richtig. Eine Low-Dose Thrombembolieprophylaxe wird bei perioperati- ver Bettlägerigkeit sowie Immobilität empfohlen. Normalerweise wird diese einmal täglich mit NMH, angepasst an Risiko, Nierenfunktion und Körpergewicht, durchgeführt. Bei Niereninsuffizienz sollte UFH verabreicht werden.

d)  Richtig. Studien haben gezeigt, dass die prophylaktische Gabe von NMH oder UFH bei Immobilität die Inzidenz venöser Thrombembolien deutlich senkt. Nachweise zur Verhinderung arterieller Thrombembolien gibt es nicht.

e)  Falsch. Die Therapiekontrolle von NMH kann durch Aktivitätskontrolle des Faktor Xa ca. vier Stunden nach Applikation erfolgen. Eine präopera- tive Therapiekontrolle ist standardgemäß nicht erforderlich. Bei UFH wer- den in therapeutischer Dosis PTT- und Thrombozytenkontrollen empfohlen.

a)  Falsch. Für NSAR in Kombination mit einem Glukokortikoid (beispiels- weise Prednisolon) besteht ein bis zu 15-fach erhöhtes Risiko für gastroin- testinale Blutungen. Daher wird eine duale Therapie nicht empfohlen.

b)  Falsch. Laut der Empfehlungen zum perioperativen Vorgehen bei immu- nosuppressiver Medikation der Gesellschaft für Rheumatologie sollten Ciclosporin A, Mycophenolat-Mofetil und Azathioprin sollten 1–2 Tage vor einer elektiven Operation pausiert werden. Die Hauptnebenwirkungen von Ciclosporin A sind Nephrotoxizität und opportunistische Infektionen. Daher sollten bei diesen Patienten postope- rativ auf Infektionszeichen und Niereninsuffizienz geachtet werden. Az- athioprin kann zur irreversiblen Neutropenie führen.

c)  Richtig. Glukokortikoide hemmen die Proliferation und Funktion von im- munologisch aktiven Zellen, Fibroblasten und Endothelzellen. Dies kannim Rahmen eines chirurgischen Eingriffs die Wund- und Anastomosenhei- lung verzögern. Bei elektiven Eingriffen sollte, wenn medizinisch vertret- bar, eine präoperative Dosisreduktion erfolgen. Bei laufender Glukokorti- koid-Therapie und akuter OP-Indikation sollte die Dauerdosis perioperativ beibehalten werden. Eine postoperative Dosiserhöhung ist zu vermeiden. Richtig. Methotrexat moduliert den Purinmetabolismus und kann periope- rativ fortgeführt werden. Bei einer hohen Dosis (25–30 mg/Woche) ist eine vorübergehende Dosisreduktion zu erwägen.

e) Richtig. Die Gabe von TNF-alfa-Inhibitoren ist mit einem deutlich ver- mehrten Infektionsrisiko verbunden. Schwere Haut- und Weichteilinfekti- onen kommen bis zu 4-fach häufiger vor; auch tiefe Beinvenenthrombosen treten vermehrt auf. Es wird empfohlen, TNF-alpha-Inhibitoren mindes- tens zwei Halbwertszeiten vor dem chirurgischen Eingriff oder bestehen- dem Infektionsrisiko zu pausieren und fortzufahren, sobald der Patient klinisch stabil ist.

a)  Richtig. Zu den patientenbezogenen Risikofaktoren gehören: Wohnsitz im Pflegeheim, Lungenerkrankungen, Malnutrition, offene Wunden. Zu den behandlungsbezogenen Risikofaktoren gehören: Intensivmedizini- sche Betreuung und invasive Beatmung (>4 Tage) oder Vorhandensein eines Tracheostomas, Krankenhausverweildauer (>4 Tage), Dialyse, anti- biotische Therapie in den letzten 90 Tagen.

b)  Falsch. MRE sind häufig an nosokomialen Infektionen beteiligt.

c)  Falsch. Besteht die Indikation zur antibiotischen Therapie, so wird ein früher Beginn in Form einer intravenösen Gabe in einer Dosis im höheren Empfehlungsbereich empfohlen. Antibiotika der ersten Wahl sind:

• MRSA: Vancomycin/Linezolid.

• VRE: Linezolid

• 3-MRGN: Carbapeneme

• 4-MRGN: Tigcyclin/Colistin

d) Falsch. MRSA-Patienten müssen isoliert und im Einzelzimmer unterge- bracht werden. Patienten mit gleichen MRSA-Stämmen können auch kohorte- nisoliert werden. Für medizinisches Personal/Besuch gilt: Mund- und Nasen- schutz, Schutzkittel, Handschuhe, Kopfhaube. Patienten mit MRSA sollten möglichst zeitnah auf der Station einer Dekolonisierung unterzogen werden.

e) Falsch. 3-MRGN Patienten müssen auf peripheren Stationen nur durch Basishygienemaßnahmen und Kittelpflege am Patienten betreut werden. Eine Einzelisolation ist nicht notwendig, wird jedoch häufig durchgeführt. Im OP oder intensivmedizinischen Stationen sollten 3-MRGN Patienten weiterhin iso- liert werden. Patienten mit 4-MRGN müssen in allen Bereichen isoliert werden. Eine Dekolonisierung ist bei 3-/4-MRGN Patienten nicht möglich.

a)  Richtig. Etwa 90 % der exogenen Infektionen erfolgen durch die Hände. Dies unterstreicht den Stellenwert einer adäquaten Händedesinfektion.

b)  Falsch. Auch bei der Verwendung von doppelten Handschuhen kommt es in ca. 4 % der Fälle zu Perforationen. Bei den einfachen Handschuhen sind ca. 18 % aller Handschuhe postoperativ perforiert. Das Perforationsrisiko der Handschuhe steigt mit der Operationszeit.

c)  Falsch. Die hygienische Händedesinfektion führt zu einer Reduktion der transienten Flora. Nur bei der chirurgischen Händedesinfektion wird auchdie residente, also die körpereigene physiologische Hautflora stark reduziert.

d) Richtig. Die Wirkungsdauer einer chirurgischen Händedesinfektion beträgt etwa drei Stunden.

e) Richtig. Aufgrund der nachgewiesenen Perforationsraten existieren Emp- fehlungen, die OP-Handschuhe des Operateurs, des ersten Assistenten und der OP-Schwester nach 90 Minuten und die des zweiten Assistenten nach spätestens 150 Minuten zu wechseln.

1. a)  Richtig. Folgende drei Gruppen werden unterschieden:

   • Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), welche über eine unselektive Hemmung der Cyclooxygenase analgetisch, antiphlogistisch und anti- pyretisch wirken. Hierzu zählen: Ibuprofen, Naproxen, ASS, Diclofe-

     nac und Indometacin.

   • Nicht-steroidale Antirheumatika (Coxibe), welche über eine selektive

     Hemmung der COX-2 analgetisch und antiphlogistisch, jedoch nicht antipyretisch wirken. Hierzu zählen: Celecoxib, Etoricoxib und Parecoxib.

   • Paracetamol und Metamizol (Handelsname Novalgin), welche zu den „weiteren“ nicht-Opioid-Analgetika gezählt werden. Beide wirken anti- pyretisch und analgetisch. Metamizol wirkt zusätzlich noch spas- molytisch.

   b)  Falsch. Metamizol ist auf Grund der Nebenwirkung der Agranulozytose in Ländern wie den USA oder Großbritannien nicht erhältlich.

   c)  Falsch. Auf die Verwendung von Metamizol sollte während der Schwan- gerschaft möglichst verzichtet werden. Als Analgetikum ist Paracetamol der gesamten Schwangerschaft vorzuziehen. NSAR, bevorzugt Ibuprofen kann bis zur 28. Schwangerschaftswoche ebenfalls verabreicht werden. Während des Stillens sind Paracetamol und Ibuprofen als Analgetika vor- zuziehen.

   d)  Richtig. NSAR haben ein hohes gastrointestinales Nebenwirkungsprofil, insbesondere für Magen-/Darmulcera, und sollten bei Einnahme mit Pro- tonenpumpeninhibitoren kombiniert werden. Für Coxibe ist das gastroin- testinale Nebenwirkungsprofil gering.

   e)  Richtig. Die Gabe von Antiphlogistika nach Pneumothoraces wird für mindestens drei Wochen nicht empfohlen, da sonst die Rezidivrate signifi- kant steigt.

a)  Falsch. Die Behandlung sollte nach WHO-Stufenschema erfolgen, bei dem die Schmerzmittel oral, in regelmäßigen zeitlichen Abständen und nach der Stufenleiter verabreicht werden. Stufe 1: Nicht-Opioide (z. B. Metamizol) bei leichten Schmerzen Stufe 2: Bei mittelstarken bis starken Schmerzen schwache Opioide wie z. B. Tramadol in Kombination mit Nicht-Opioiden) Stufe 3: Bei starken Schmerzen starke Opioide in Kombination mit Nicht-Opioiden.

Zu den niedrig-potenten Opioiden (WHO Stufe II) gehören: Trama- dol, Tilidin, Dihydrocodein. Zu den hoch-potenten Opioiden (WHO Stufe III) gehören: Morphin, Oxycodon, Levomethadon, Fentanyl, Piritramid, Pethidin und Buprenorphin.

b)  Richtig. Schmerzen können tumorassoziiert, tumorbedingt, therapiebe- dingt oder tumorunabhängig sein. Die wichtigsten Schmerztypen sind da- bei der Nozizeptorschmerz und der neuropathische Schmerz.

c) Falsch. Insbesondere bei palliativmedizinisch behandelten Patienten kommt es häufig zu verringertem Schmerzmittelbedarf in Terminal-/Final- phase und kann eine Dosisreduktion notwendig machen.

d) Richtig. Gegen Obstipation sollte präventiv z. B. Movicol oder/und Natrium-Picosulfat eingenommen werden. Opioid-assoziierter Übelkeit sollte insbesondere in den ersten 7–10 Tagen z. B. mit Metoclopramid vor- gebeugt werden.

e) Falsch. Opioide sind häufig zur Behandlung neuropathischer Schmerzen nicht ausreichend und sollten mit einem Co-Medikament kombiniert wer- den. Hierfür kommen Antiepileptika (z. B. Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin) oder Antidepressiva (z. B. Amitryptilin) in Frage.

Die transdermale Applikation (Fentanylpflaster) bietet eine Möglichkeit der kontinuierlichen Analgesie nach WHO Stufenschema III bei starken, chronischen Schmerzen oder Tumorschmerzen. Nach 48 Stunden kann ein Wirkungsverlust auftreten, sodass der Wechsel nach einem 48 Stun- denintervall erwogen werden kann. Bei Steigerung der Analgesie sollte eine Dosiserhöhung von 12,5 μg (bis maximal 25 μg) erfolgen.

a)  Richtig. Bei Intensivpatienten sollte daher frühzeitig das Therapieziel, die medizinische Indikation sowie der Patientenwillen evaluiert werden. Liegt keine Patientenverfügung oder ist sie zu ungenau, gilt es, sollten die mut- maßlichen Behandlungswünsche des Patienten festgestellt werden. Übli- cherweise erfolgt dies anhand des früher erklärten Willens des Patienten oder durch Aussagen nahestehender Personen.

b)  Falsch. Die Patientenverfügung muss in schriftlicher Form vorliegen und legt fest, welche medizinischen Maßnahmen bei einem Patienten durchge- führt werden dürfen und welche nicht. Sie muss vom Patienten unterschrieben sein, jedoch ist keine juristische Legitimierung notwendig. Eine Patientenverfügung kann jederzeit formlos widerrufen werden.

c) Richtig. Eine Vorsorgevollmacht bevollmächtigt einen nahestehenden Dritten ohne eine juristische Prüfung über die medizinischen Belange ei- nes Patienten im Falle einer Nicht-Einwilligungsfähigkeit zu entscheiden.

d)  Falsch. Eine Betreuungsverfügung gilt für einen größeren medizinischen Entscheidungsrahmen mit juristischer Legitimation. Das Betreuungsge- richt wird beauftragt eine vorgeschlagene Person oder eine beauftragte Person zum Betreuer zu bestellen, wenn die betroffene Person nicht mehr selbst entscheiden kann. Das Betreuungsgericht ist verpflichtet Vorschläge

des Betroffenen zu prüfen.

e)  Falsch. Aktive Sterbehilfe ist in Deutschland untersagt. Passive Sterbehilfe ist gestattet. Passive Sterbehilfe besteht dann, wenn durch Nichtbe- ginn oder Abbruch einer Behandlung der Betroffene dem Lauf seiner Krankheit überlassen wird. Der tatsächliche/mutmaßliche Wille des Patienten muss dabei immer nachgewiesen werden.

a) Richtig. Patienten mit einer fortschreitenden, nicht heilbaren Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung haben Anspruch auf spezialisierte ambu- lante Palliativversorgung (SAPV) im Rahmen der Gesetzlichen Kranken- versicherung. Dazu gehört eine Ruf-, Notfall- und Kriseninterventionsbe- reitschaft rund um die Uhr sowie die psychosoziale Unterstützung in enger Zusammenarbeit mit Seelsorge, Sozialarbeit und ambulanten Hospizdiensten.

b)Richtig. Der SAPV-Dienst dient dem Ziel, die Lebensqualität und die Selbstbestimmung von Palliativpatienten so weit wie möglich zu erhalten. So können Betroffene bis zum Tod in ihrer gewohnten Umgebung verblei- ben oder an ambulante oder stationäre Hospizeinrichtungen angebun- den werden.

c) Falsch. Eine palliativ-medizinische Versorgung in einem stationären Hos- piz kommt bei Krebserkrankungen, AIDS, Erkrankungen des Nervensys- tems oder chronische Nieren-, Herz-, Verdauungstrakt- oder Lungener- krankungen in Betracht.

d) Richtig. Grundvoraussetzung für die Aufnahme in ein stationäres Hospiz ist eine progrediente Erkrankung ohne Aussicht auf Heilung mit einer be- grenzten Lebenserwartung von Wochen oder wenigen Monaten bei der Krankenhausbehandlung nicht erforderlich und eine ambulante Versor- gung im Haushalt nicht ausreichend gegeben ist.

e) Falsch. Die Notwendigkeit einer stationären Hospizversorgung liegt bei Patienten, die in einer stationären Pflegeeinrichtung versorgt werden, nicht vor.

a) Falsch. Die Inzidenz des Adenokarzinoms des distalen Ösophagus nimmt geradezu exponentiell zu. Demgegenüber ist, zumindest in den westlichen Ländern, die Inzidenz des Plattenepithelkarzinoms auf einem stabilen Niveau. Die Verteilung liegt bei 57 % Plattenepithelkarzinome, 39 % Adeno- karzinome und 4 % seltene Karzinome.

b) Falsch. Männer sind sowohl beim Plattenepithel- (7:1) als auch beim Ade- nokarzinom (8:1) wesentlich häufiger betroffen.

c) Falsch. Die Inzidenz liegt bei 6–8 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr.

d) Richtig. Ausgangspunkt für ein Adenokarzinom ist häufig eine Barrett-Me- taplasie, welche die Folge einer langdauernden gastroösophagealen Relux- krankheit ist.

e) Falsch. Die Inzidenz einer Malnutrition ist bei den Patienten mit Plattenepit- helkarzinomen deutlich höher (24 % versus 2 %).

a)  Falsch. Plattenepithelkarzinome treten entlang der gesamten Speiseröhre auf, während Adenokarzinome in der Regel im distalen Ösophagus entstehen.

b)  Richtig. Während Plattenepithelkarzinome typischerweise exulzerierend wachsen und die Submukosa infiltrieren (in 15 % multizentrisch), wachsen Adenokarzinome eher blumenkohlartig in das Lumen vor.

c)  Falsch.Das Plummer-Vinson-Syndrom (trophische Störungen bei Eisenmangel) ist ein endogener Risikofaktor für das Plattenepithelkarzinom des Ösophagus.

d)  Falsch. Die Lymphknotenmetastasierung orientiert sich an der embryologi- schen Entwicklung des Ösophagus. Oberhalb der Trachealbifurkation gele- gene Tumoren metastasieren nach kranial, während unterhalb gelegene ty- pischerweise nach kaudal metastasieren. Auch die Fernmetastasen entstehen in Abhängigkeit der Tumorlokalisation (proximal: Lunge, distal: Leber).

e)  Richtig. Diese so genannten ‚jumping metastases‘ sind typisch für das Plat- tenepithelkarzinom.

a)  Falsch. Nur bei einem kurativen Ansatz ist die Operation gerechtfertigt. An palliativen Verfahren stehen die Chemotherapie, die Stentimplantation so- wie die Brachytherapie (BT) zur Verfügung. Die BT kann in 30 % der Fälle eine lokale Tumorkontrolle mit einem medianen Überleben von 5 Monaten erreichen.

b)  Richtig. Mit Hilfe der diagnostischen Laparoskopie lassen sich in bis zu 30 % der Fälle Lebermetastasen oder eine peritoneale Tumoraussaat sichern.

c)  Falsch. Insbesondere zur Beurteilung des lokalen Tumorstadiums ist die Endosonographie entscheidend. Die CT liefert nur in etwa 50 % eine genaue Beurteilung des T- und N-Stadiums, wohingegen die Endosono- graphie dieses in 80–90 % korrekt abbildet. Weiterhin sollten Patienten mit einem fortgeschrittenen Tumor mit Kontakt zum Tracheobronchial- system bronchoskopiert werden um eine tracheobronchiale Fistel auszuschließen.

d)  Richtig. Die Verwendung des PET und vor allem des PET-CT erlaubt eine bessere Patientenselektion und kann insbesondere Aussagen über das An- sprechen einer neo-adjuvanten Therapie erlauben.

e)  Richtig. Eine manifeste Leberzirrhose im Stadium Child B oder C stellt eine Kontraindikation für eine Ösophagektomie dar.

a)  Falsch. Die Prognose ist schlechter, je weiter proximal das Karzinom sitzt. Weitere Prognosefaktoren umfassen Tumorausdehnung, Zahl der befallenen Lymphknoten (Grenzwert 3), die Komorbiditäten und der eingetretene präo- perative Gewichtsverlust.

b)  Richtig. Ab einer Tumorgröße von T3 und bei resektablen T4-Karzinom sollte bei Plattenepithelkarzinomen des Ösophagus eine neoadjuvante Ra- diochemotherapie erfolgen, um eine kurative Therapie zu ermöglichen. Bei einem T2-Plattenepitelkarzinom des Ösophagus ist die neoadjuvante Radio- chemotherapie eine relative Indikation. Adenokarzinome (T3 und resektable T4-Stadien; bei T2-Stadium: relative Indikation) des Ösophagus sollten präoperativ mit einer Radiochemothera- pie oder nur mit einer perioperativen Chemotherapie (mit 5-FU und Cispla- tin, z.B. nach dem FLOT-Schema) behandelt werden.

c)  Falsch. die Entfernung der lokalen Lymphknoten bei der Ösophagektomie ist ein wichtiger Schritt und beinhaltet die paraösophagealen Lymphknoten oberhalb von Zwerchfell und V. cava, die Lymphknoten im Bereich der Tra- chealbifurkation, paratracheal sowie die abdominellen suprapankreatischen Lymphknoten um den Truncus coeliacus herum (D2-Lymphadenektomie).

d)  Falsch. Plattenepithelkarzinome metastasieren bereits bei einer Infiltration in die Subserosa (pT1b) häufig in die regionären Lymphknoten. Da Plat- tenepithelkarzinome in Europa häufig in einem späten Stadium diagnostiziert werden, ist häufig eine systematische Lymphadenektomie für einen

kurativen Ansatz erforderlich.

e) Falsch. Für eine ausreichende Beurteilung sind mindestens 6 Lymphknoten

erforderlich.

a)  Richtig. International wird heute die intrathorakale Anastomose präferiert, da sie zu einer besseren Durchblutung und niedrigeren Insuffizienzrate führt. Weiterhin gewährleistet sie eine bessere Schluckfunktion sowie eine Protektion des N. recurrens. Darüber hinaus bietet sich die Möglichkeit einer einfachen Abdichtung der Anastomose mit einer endoskopisch durchgeführ- ten Stentimplantation oder eine Endo-VAC-Therapie bei dieser Anastomo- senform an.

b)  Falsch. Der Kolonhochzug ist technisch aufwändig und mit funktionellen Nachteilen verbunden. Darüber hinaus bildet sich oft ein unangenehmer Foetor ex ore. Aus diesen Gründen ist der Magenhochzug das Mittel der ersten Wahl.

c)falsch.DieErhaltungderA.gastricadextraistfakultativ.Siekannabgesetzt werden, um eine ausreichende Mobilisierung des Magens zu ermöglichen. Der Magenschlauch wird an der A. gastroepiploica dextra aus der A. gast- roduodenalis gestielt. Daher muss auf die Erhaltung dieser Gefäßarkaden unbedingt geachtet werden.

d) Richtig. Damit der Magenschlauch spannungsfrei nach intrathorakal plat- ziert werden kann, ist in der Regel ein ausgedehntes Kocher-Manöver er- forderlich, bei welchem das Duodenum aus dem Retroperitonealraum gelöst wird.

e) Richtig. Aufgrund der Denervierung kommt es häufig postoperativ zu einer Magenentleerungsstörung. Dieser kann durch eine Pyloroplastik, entweder als extramukosale Pyloromyotomie oder als Pyloroplastie, gebessert oder verhindert werden. Als Alternative bietet sich bei den laparoskopischen Ver- fahren die präoperative endoskopische Botox-Injektion an.

a)  Falsch. Je kürzer der Sicherheitsabstand am frischen Präparat, desto größer ist die Rezidivhäufigkeit an der Anastomose. Während bei einem Abstand von <2 cm ein Rezidiv in 13 % der Fälle auftrat, so kam es in einer Unter- suchung bei einem Abstand von >8 cm in keinem Fall zu einem Anastomo- senrezidiv.

b)  Richtig. Das infrabifurkal gelegene Karzinom wird mit einer subtotalen Ösophagusresektion und einer mediastinalen und thorakalen Lymphadenek- tomie behandelt.

c)  Falsch. Auch bei den suprabifurkalen Karzinomen ist nach den aktuellen Leitlinien eine abdominelle Lymphadenektomie sinnvoll und indiziert. Auchdas zervikale Kompartiment sollte bei diesen Tumoren in die Lymphadenektomie eingeschlossen werden (3-Feld-Lymphadenektomie).

d)  Richtig. Die zervikale Insuffizienz heilt bei einer ausreichenden Drainage und Nahrungskarenz in der Regel folgenlos aus. Das Leck kann durch eine intraluminale Stentplatzierung in einem hohen Prozentsatz überbrückt wer- den. Bei der intrathorakalen Anastomoseninsuffizienz besteht neben der Ge- fahr einer Mediastinitis vor Allem das Risiko der Ausbildung einer ösophagotrachealen Fistel, welche mit einer hohen Mortalität verbunden ist.

e)  Richtig. Bei der Verwendung von kleineren Zirkularstaplern besteht die Ge- fahr der Ausbildung einer Anastomosenstenose. Symptome einer Stenose sind Dysphagie, rezidivierendes Erbrechen sowie ein persistierender Gewichtsverlust.

a)  Richtig. Die Insuffizienzrate liegt bei etwa 10 %, die Sterblichkeit nach Ösophagusresektionen beträgt in deutschen Krankenhäusern ca. 7–12 %.

b)  Richtig. Bei postoperativen Auffälligkeiten (Klinik, Labor), sollte in erster Linie eine Endoskopie durchgeführt werden. Hier lässt sich insbesondere die Durchblutung des Magenschlauches und die Größe einer möglichen Insuffi- zienz beurteilen.

c)  Falsch. Kleine Läsionen unter 5 mm lassen sich meist konservativ mit einer enteralen Sonde behandeln. Bei größeren Defekten bis etwa 1 cm kann die Lücke mit einem OTSC (over-the scope clip) verschlossen, ggf. alternativ mit einem ummantelten Metallstent überbrückt werden. Bei einem zusätz- lichen Verhalt auf Höhe der Anastomose sollte eine Endo-VAC-Therapie eingesetzt werden. Eine operative Revision ist in der Regel nur bei einem Pleuraempyem oder sehr großen Anastomoseninsuffizienzen indiziert, die eine Neuanlage der Anastomose erfordern.

d) Falsch. Die Ösophagogastrostomie kann sowohl mit einem Stapler als auch mit einer Handnaht durchgeführt werden. Die Ergebnisse sind vergleichbar.

e) Richtig. In diesen Fällen ist entweder die Anlage einer Speichelfistel oder

eine Diskontinuitätsresektion erforderlich.

a) Richtig. Bei Karzinomen, die noch auf die Mukosa (bis Tis/T1, N0, M0, UICC 0/1a) beschränkt wachsen, sind in der Regel noch keine Lymphkno- tenmetastasen zu erwarten.

Die Infiltrationstiefe wird in m1–3 (Mukosa) und sm1–3 (Submukosa) eingeteilt. Eine Infiltrationstiefe m1–3 beim Adenokarzinom des Ösopha- gus weist praktisch keine Lymphknotenmetastasen auf. Beim Plattenepit- helkarzinom des Ösophagus besteht bei einer Infiltrationstiefe m1 zu 0 %, m2 zu 3 % und m3 bereits zu 12 % das Risiko für LK-Met.

Daher ist bei einem Plattenepithelkarzinom ein m3-Stadium bereits eine in- dividuell in der Tumorkonferenz zu diskutierende Einzelfallentscheidung für eine endoskopische Abtragung vs. eine Operation.

Diese treten jedoch bereits bei Karzinomen der Submukosa in signifikan- ter Häufigkeit auf.

b)  Falsch. Bei Patienten, bei denen eine oberflächliche Submukosainfiltra- tion nachgewiesen wurde und keine Risikofaktoren vorliegen (pT1 sm1; <500 μm Tiefeninvasion; keine Lymphangio- oder Gefäßinvasion; Grading G1/G2; kleiner als 20 mm; keine Ulzeration), kann die endoskopische The- rapie eine onkologisch sinnvolle Alternative zur Operation darstellen.

Die endoskopische Therapie bei sm1-Infiltration ist jedoch umstritten, da bei bis zu 15 % (bei Adenokarzinomen) bzw. 27 % (bei Plattenepithelkarz- inomen) der Patienten in diesem Stadium bereits Lymphknotenmetastasen vorliegen. Daher ist die Entscheidung einer endoskopischen Abtragung in individuell in einer interdisziplinären Tumorkonferenz zu entscheiden. Alle weiter fortgeschrittenen Tumorstadien (>sm1) sollten in jeden Fall operativ behandelt werden.

c)  Falsch. Nach einer Resektion eines Tumors in einer Barrett-Schleimhaut sollte thermisch abladiert werden, um der Entstehung von weiteren Neopla- sien vorzubeugen.

d)  Richtig. Fortgeschrittene Plattenepithelkarzinome werden in der Regel mit einer kombinierten Radiochemotherapie vorbehandelt. Bei Adenokarzino- men kommt neben der Radiochemotherapie auch die alleinige Chemotherapie in Betracht.

e)  Richtig. Einerseits sind das Immunsystem und Wundheilung unmittelbar nach der Radiochemotherapie noch beeinträchtigt, andererseits benötigt die Response des Tumors auf die Therapie einige Wochen bis zum vollständigen Ansprechen. Je nach Protokoll ist daher eine Zeitspanne von 4–8 Wochen indiziert.

a)  Richtig. Unter gelegentlichen Refluxbeschwerden leiden ca. 30 % der Menschen, wobei die Häufigkeit der Refluxösophagitis bei 7 % liegt. Nur etwa 30 % der Patienten mit Refluxkrankheit haben auch eine Refluxöso- phagitis.

b)  Falsch. Ein wichtiger Refluxmechanismus sind sogenannte transiente Re- laxationen des Sphinkters außerhalb des eigentlichen Schluckaktes. Diese dienen physiologischerweise dem Aufstoßen von Luft, sind aber bei der Refluxkrankheit häufiger und langanhaltender. Weitere Ursachen umfassen anatomische Störungen, wie bei einer Hiatushernie oder einer Erhöhung des intraabdominellen Druckes.

c)  Richtig. Die ph-Metrie gilt als goldener Standard für die Refluxdiagnostik. Hierbei wird die Säureexposition des Ösophagus objektiv quantifiziert.

d)  Richtig. Bei der anderen Hälfte kommt es zu rezidivierenden Refluxösopha- gitiden und bei 20 % zu progredienten Schleimhautschäden.

e)  Richtig. Diese sogenannte Zylinderepithelmetaplasie ist eine typische Folge der Ausheilung von Epitheldefekten des Ösophagus.

a)  Richtig. Es wird eine 6-monatige Therapie mit einer ausreichenden Proto- nenpumpen-Hemmer Dosierung empfohlen. Nur etwa 10 % der Patienten benötigen anschließend eine Operation.

b)  Richtig. Die paraösophageale Hernie ist eine der häufigsten Ursachen für eine Anämie im höheren Lebensalter (neben Tumoren).

c)  Falsch. Nur bei einer gleichzeitig bestehenden höhergradigen Refluxkrank- heit besteht eine Indikation zur Fundoplicatio.

d)  Falsch. Aufgrund der Strangulationsgefahr und möglichen Einklemmung stellen paraösophageale Hernien eine absolute Op-Indikation dar. Die Ope- ration umfasst die Reposition des Bruchinhaltes, eine Hiatusplastik (ggf. mit Netzverstärkung) sowie eine Fundopexie.

e)  Falsch. Bei der chirurgischen Anti-Refluxchirurgie wird versucht eine Re- fluxbarriere am gastroösophagealen Übergang zu konstruieren. Die geläu- figste Methode ist hierbei die 360°-Fundoplicatio nach Nissen-Rosetti und die 270°-Fundoplicatio nach Toupet, die in heute in der Regel laparoskopisch durchgeführt werden. Bei der Rekonstruktion nach Toupet sind geringere Raten an postoperativer Dysphagie beschrieben worden, so dass dieses Verfahren als Standard angewandt wird. Bei großen Hiatushernien kann ebenfalls eine Hi- atoplastik (eine Einengung des Hiatus osöphagei) durch Nähte (vordere Hiato- plastik/hintere Hiatoplastik) oder die Einlage eines Netzes sowie eine Fundo-/ Gastropexie gegen das Verrutschen der angelegten Manschette erfolgen.

a)  Richtig. In Abhängigkeit von der Länge des Barrett-Segmentes besteht ein 40–200fach erhöhtes Karzinomrisiko. Das Adenokarzinom des Ösophagus wird daher auch als Barrett-Karzinom bezeichnet.

b)  Falsch. Die 4-stufige Los-Angeles-Klassifikation beschreibt das Ausmaß der zirkumferentiellen Mukosa-Läsionen der Reflux-Ösophagitis. Davon zu trennen ist die Unterscheidung in einen Short- und Long-Segment-Barret- Ösophagus (<3 cm oder >3 cm).

c)  Richtig. Bei Patienten mit einer low-grade Metaplasie werden regelmäßige Kontroll-ÖGDs durchgeführt. Bei einer HGIEN ist in Abhängigkeit vom Ausmaß des Befundes eine endoskopische Mukosaresektion oder eine Öso- phagusresektion indiziert.

d)  Richtig. Eine Differenzierung in die Untergruppen m- (Mukosa) und sm- (Submukosa) ist wichtig, da die Eindringtiefe des Tumors ein Prädiktor für Lymphknotenmetastasen ist. Karzinome, welche die Submukosa infiltrieren, haben in 20 % der Fälle bereits Lymphknotenmetastasen und sollten daher operativ behandelt werden.

e)  Falsch. Bei auf die Mukosa beschränkten Tumoren kann eine kurative Mukosaresektion durchgeführt werden. Die photodynamische Therapie erlaubt keine histologische Überprüfung der Ergebnisse und führt darü- ber hinaus in ca. 20 % der Fälle zu einer Stenosierung des Ösophagus im Verlauf.

a)  Richtig: Bei der oropharnygealen Form kommt es gehäuft zu Aspirationen beim Schlucken von flüssigen Speisen. Bei der ösophagealen Variante steht zunächst die Schluckbehinderung von festen, später auch flüssigen Speisen im Vordergrund.

b)  Falsch. Neben lokalen Ursachen im Oropharynxbereich (Tumoren, Entzün- dungen) kommen neuromuskuläre Erkrankungen (Myasthenie) und zentral- nervöse Störungen in Betracht (Apoplex).

c)  Falsch. Die Patienten können sich häufig lange an die Passagestörung adap- tieren. Insbesondere durch langsames Essen und hochkalorische Ernährung kann das Gewicht jahrelang stabil bleiben.

d)  Falsch. Während bei jüngeren Patienten primär Motilitätsstörungen des Ösophagus im Vordergrund stehen, so sind es bei älteren Patienten häufig tumoröse Veränderungen, die zur Dysphagie führen.

e)  Richtig. Der Score bezieht die vier Hauptsymptome der Achalasie (Dyspha- gie, Regurgitation, retrosternaler Schmerz, Gewichtsverlust) ein. Jedes Sym- ptom erhält bis zu drei Punkte, so dass eine maximale Punktzahl von 12 erreicht werden kann.

a) Falsch. Die Achalasie ist gekennzeichnet durch eine fehlende Relaxation des unteren Ösophagussphinkters beim Schluckakt. Hierdurch kommt es zu einer progressiven Dilatation des Ösophagus zu einer Stase von Speichel und Nahrungsmitteln und einer konsekutiven Superinfektion.

b)richtig. In der Durchzugsmanometrie oder der High-Resolution-Manometrie zeigt sich in der Regel ein erhöhter Ruhetonus sowie eine ungenügende Re- laxation des unteren Ösophagussphinkters. Die Manometrie wird als Gold- standard für die Abklärung einer Achalasie angesehen.

c) Richtig. Im Stadium I besteht noch keine Dilatation, im Stadium II eine deut- liche sowie im Stadium III eine extreme Erweiterung des Ösophagus. Stadium II und III werden daher auch als dekompensierte Achalasie bezeichnet.

d) Richtig. Darüber hinaus werden in der Regel auch die Ringmuskelfasern des distalen Ösophagus und proximalen Magens durchtrennt. Häufig wird der Eingriff mit einer Semifundoplicatio kombiniert.

e) Falsch. Bei der Myotomie nach Heller handelt es sich um ein sehr effektives Verfahren, welches eine dauerhafte Erfolgsrate von 85–95 % aufweist.

a)  Richtig. Diese Erkrankungen imitieren das klinische Bild einer Achalasie. Wichtig sind Kardiakarzinome oder sekundär die Kardia infiltrierende Ma- genkarzinome. Auch bei anderen neoplastischen Prozessen, wie dem Bron- chial- oder Nierenkarzinom, kann es zu achalasieartigen Bildern kommen.

b)  Richtig. Die durch die Stase bedingten Epithelveränderungen in der Ösopha- gusmukosa begünstigen das Entstehen von Dysplasien. Die Inzidenz von Plat- tenepithelkarzinomen des Ösophagus ist bei Vorliegen einer Achalasie erhöht.

c)  Falsch. Die Achalasie ist gekennzeichnet durch eine Dysphagie für feste und flüssige Nahrung sowie eine Regurgitation von Nahrungsbestandteilen.

d)  Falsch. Prospektiv-randomisierte Studien konnten zeigen, dass die primäre chirurgische Therapie bessere Ergebnisse liefert, als die Dilation oder Bo- tulinustoxininjektion, die in 50 % der Fälle zum Auftreten von Frührezidi- ven neigt.

e)  Richtig. Auch wenn die Sling-Fasern geschont werden, kann es zum Reflux nach einer Myotomie kommen. Daher wird empfohlen, die Myotomie mit einer Antireflux-Operation zu kombinieren.

a)  Falsch. Die echten Divertikel sind eher selten, bei ihnen ist die gesamte Ösophaguswand ausgestülpt. Bei den falschen Divertikeln kommt es zu um- schriebenen Ausstülpungen durch eine Muscularislücke. Diese Pseudodiver- tikel bestehen nur aus Mukosa und Submukosa.

b)  Falsch. Pulsionsdivertikel entstehen als Folge einer intraluminalen Drucker- höhung. Diese tritt häufig vor den Ösophagussphinktern auf (oberer Sphink- ter: Zenker-Divertikel, unterer Sphinkter: epiphrenisches Divertikel)

c)  Richtig. Das Zenker-Divertikel entwickelt sich meist nach links und kann bis faustgroß werden. Bei größeren Divertikeln kommt es zur Regurgitation von Speisen. Sie sind die häufigsten Formen der Ösophagusdivertikel.

d)  Richtig. Sie werden meist auf Höhe der Trachealbifurkation gefunden und entstanden früher häufig durch schrumpfende Hiluslymphknoten. Heute werden sie auch auf embryonale Fehlbildungen zurückgeführt. Sie befinden sich meist im mittleren Drittel der Speiseröhre.

e)  Richtig. Bei kleineren Divertikeln (<2 cm) ist eine Myotomie alleine häufig ausreichend, bei größeren sollte eine Resektion des Divertikelsacks erfolgen.

a)  Falsch. Beim Zenker-Divertikel stehen Dysphagie und Regurgitation von Nahrung im Vordergrund. Auch ein unangenehmer Mundgeruch kann ein Frühsymptom sein. Aspirationen sind erst Spätsymptome.

b)  Richtig. Bei der Kontrastmitteldarstellung, die ja eine dynamische Untersu- chung darstellt, kann die Lokalisation und Größe des Divertikels gut beur- teilt werden. Die Endoskopie dient zudem dem Ausschluss weiterer patholo- gischer Befunde im Ösophagus.

c)  Falsch. Zenker-Divertikel werden in der Regel nach ihrer Größe klassifi- ziert. Hierzu bietet sich die Klassifikation nach Brombart an, bei der 4 Sta- dien unterschieden werden. Klinisch besonders relevant sind die Stadien III und IV (größer als 1 cm).

d)  Richtig. Wenn die Spaltung nicht vollständig gelingt, kann die klinische Symptomatik des Zenker-Divertikels fortbestehen. Die Erfolgsraten des en- doskopischen Verfahrens liegen bei 90 %.

e)  Richtig. Bei einer Insuffizienz der Klammernahtreihe kann eine Speichelfis- tel resultieren, die unter Umständen langwierig sein kann. Auch eine Rekur- renzläsion kann auftreten, da der Nerv in der Nähe des Ösophagus verlau- fen kann.

a)  Falsch. Während früher die operative Versorgung innerhalb der ersten 24 Stunden bevorzugt wurde, so wird heute primär ein konservativer Therapie- versuch durchgeführt. Dieser umfasst Nulldiät, parenterale Ernährung sowie eine antibiotische Abschirmung. Wichtig ist weiterhin die kontinuierliche Absaugung von Speichel und Magensaft durch eine Magensonde.

b)  Richtig. Hierbei handelt es sich um ein intraluminales Barotrauma, welches während eines forcierten Erbrechens auftritt.

c)  Richtig. Man findet bei dieser Erkrankung in der Regel einen linkslateralen dorsalen Defekt, der oberhalb des Zwerchfells liegt.

d)  Falsch. Das BS besteht in der Regel aus einer Trias aus akuten thorakalen Schmerzen und einem Haut- bzw. Mediastinalemphysem nach einer Episode heftigen Erbrechens. Fieber als Zeichen einer Mediastinitis tritt erst später im Verlauf auf.

e)  Falsch. Während das unbehandelte Syndrom eine Mortalität von nahezu 100 % hat, so sinkt diese nach einer adäquaten konservativen und chirurgischen Therapie auf unter 3 %.

a)  Richtig. Säureverletzungen führen zu Koagulationsnekrosen, die zu einer Verklumpung des Gewebes führen. Laugenverätzungen zu Kolliquationsne- krosen führen, also zu einer Verflüssigung des Gewebes. Die entstehenden Einschmelzungen begünstigen die weitere Ausbreitung der Laugenflüssig- keit in die tiefere Umgebung.

b)  Falsch. Säureverätzungen finden sich primär entlang der Magenstraße. Lau- genverätzungen betreffen bevorzugt den Ösophagus und seine physiologischen Engstellen. In höheren Konzentrationen werden beide Organe befallen.

c)  Richtig. Die Säureningestion führt zu einer signifikant ausgeprägteren Ge- webeschädigung, zu einer höheren Komplikationsrate und zu einer höheren Mortalität.

d)  Falsch. Nach einem stummen Intervall von 10–20 Jahren ist das Risiko einer Karzinomentstehung deutlich erhöht.

e)  Richtig. In Abhängigkeit vom Lokalbefund ist bei einer Magenperforation häufig eine Gastrektomie mit Anlage einer temporären Speichelfistel erfor- derlich. Die Beurteilung der Ösophagusperforation ist wesentlich schwie- riger. Bei einer transmuralen Nekrose ist die transhiatale Dissektion mit Anlage einer Speichelfistel indiziert. Im Intervall nach erfolgter Rekonvaleszenz des Patienten erfolgt dann die Rekonstruktion.

a)  Richtig. Nur Tumoren im Bereich 5 cm oral und bis 5 cm aboral der anato- mischen Kardia gelten als AEG-Tumoren. Makroanatomisch wird aufgrund des sich verändernden Verlaufs der zirkulären Muskelschicht ein 2–3 cm lan- ges Segment zwischen dem distalen tubulären Ösophagus und der sackarti- gen Ausweitung des Magens als Zone des ösophagogastralen Übergangs definiert

b)  Falsch. Plattenepithelkarzinome, die in den gastroösophagealen Übergangs- bereich wachsen, gelten als Ösophaguskarzinome, unter denen weltweit ca. 50 % Adenokarzinome zu finden sind. In Deutschland, USA und Großbri- tannien ist die Häufigkeit von Plattenepithelkarzinomen stark gesunken. Im Gegensatz dazu hat das Barrett-Karzinom in den letzten zwei Jahrzehnten deutlich zugenommen.

c)  Falsch. Tumoren bis 5 cm aboral der anatomischen Kardia werden den AEG-Tumoren zugerechnet.

d)  Falsch. Die Z-Linie beschreibt nur den Übergang zwischen Plattenepithel und Zylinderepithel.

e)  Falsch. Die Tumorobergrenze ist für das Resektionsausmaß von Bedeutung.

a) Falsch. Die Unterteilung der AEG-Typen folgt der Topographie: Befindet sich das Tumorzentrum (oder bei ausgedehnten Tumoren die Haupttumor- masse) mehr als 1 cm bis maximal 5 cm oral der anatomischen Kardia, so werden diese den Tumoren des AEG Typs I zugeteilt. Sie infiltrieren von oral die Kardia und haben ihren Ursprungspunkt in dem Epithel des distalen Ösophagus.

b)  Richtig. Die Z-Linie hilft nicht bei der Unterteilung der AEG-Typen und wandert im Laufe des Lebens nach oral. Sie ist die Trennlinie zwischen Plat- ten- und Zylinderepithel.

c)  Falsch. Bei einer Lage des Tumorzentrums 1 cm oral bis 2 cm aboral der Kardia werden die Tumoren dem AEG Typ II zugeordnet. Dieses Kardia- karzinom geht vom Epithel der Kardia aus. Tumoren, die mehr als 2 cm bis 5 cm unterhalb dieser Linie gelegen sind, bilden die Gruppe der AEG Typ III-Tumoren. ‚Subkardiale Magenkarzinome‘ (AEG Typ III) infiltrieren die Kardia und gegebenenfalls den distalen Ösophagus.

d)  Falsch. Bei größeren Tumoren, die nicht eindeutig einem AEG-Typ zuge- ordnet werden können, wird durch die Haupttumormasse der Typ festgelegt.

e)  Richtig. Der histologische Befund spielt keine Rolle bei der Unterteilung der AEG-Tumoren.

a)  Falsch. Die AEG-Typen unterscheiden sich deutlich bezüglich der Tumor- biologie. Die intestinale Metaplasie findet sich fast ausschließlich bei AEG-I Tumoren. Das Grading ist beim Typ I in der Regel günstiger als bei den an- deren beiden AEG-Typen.

b)  Richtig. Die intestinale Tumorwuchsform (nach Laurén) findet sich bei ca. 80 % der AEG I Tumoren, jedoch nur in 55 % beim AEG Typ II und in 33 % bei AEG Typ III.

c)  Falsch. Männer erkranken deutlich häufiger als Frauen (10:1 Typ I, 5:1 Typ II und 2:1 Typ III).

d) Richtig. Die Altersgipfel der Patienten unterscheiden sich gering. Beim Typ I und II liegt er um das 60. Lebensjahr, der AEG Typ III hat seinen Gipfel um das 62. Lebensjahr.

e) Falsch. Bisher konnte nur beim Barrett-Karzinom (AEG Typ I) die pathog- nomonische Rolle des gastroösophagealen Refluxes gezeigt werden.

a)  Falsch. Grundsätzlich werden alle Tumoren, die den ösophagogastralen Be- reich betreffen, wie ein Ösophaguskarzinom klassifiziert. Nur Tumoren, die ihr Zentrum im Magen und mehr als 5 cm vom ösophagogastralen Übergang entfernt haben oder deren Zentrum innerhalb eines Abstands von 5 cm liegt, aber nicht in den ösophagogastralen Übergang hineinreichen, unterliegen der Klassifikation für Magenkarzinome.

b)  Richtig. Die AEG-Tumoren werden nach der aktuellen Klassifikation den Ösophaguskarzinomen zugeordnet.

c)  Falsch. Durch die aktuellen UICC-Vorgaben (2010) werden AEG-Tumore werden nicht mehr durch eine eigene Klassifikation abgebildet, sondern den Ösophaguskarzinomen zugeordnet.

d)  Richtig. Die AEG-Tumore werden aktuell den Ösophaguskarzinomen zuge- ordnet. Es ergibt sich jedoch keine Veränderung bezüglich der Therapie.

e)  Richtig. Geändert wurde auch die Einstufung des Lymphknotenbefalls. Unabhängig vom Sitz des Primärtumors gelten als regionäre Lymphknoten die- jenigen, welche in dem lymphatischen Abflussgebiet des Ösophagus lokalisiert sind. Eingeschlossen werden daher die zöliakalen Lymphknoten und paraösophagealen Lymphknoten des Halses, aber nicht jedoch die suprakla- vikulären Lymphknoten.

a)  Richtig. Die Sonographie besitzt eine zentrale Bedeutung beim Staging der AEG-Tumoren. Ergänzend zur Sonographie des Abdomens (auch zum Aus- schluss von Lebermetastasen) sollte die Untersuchung des Halses auf patho- logisch vergrößerte Lymphknoten durchgeführt werden und bei hochsitzen- den Tumoren eine Sonographie des Halses erfolgen.

b)  Richtig. Eine Computertomographie des Thorax und Abdomens sowie eine endoskopische Ultraschalluntersuchung zur Beurteilung der lokalen Infiltra- tionstiefe und regionärem Lymphknotenbefall werden zum Staging empfoh- len. Das PET-CT wird derzeit nicht routinemäßig für das Staging empfohlen. Es kann jedoch bei lokal fortgeschrittenen Tumoren nach dem konventionel- len Staging für die Detektion von loko-regionär und nicht loko-regionär ge- legenen Lymphknoten und zum Nachweis/Ausschluss anderer Fernmetasta- sen in Betracht gezogen werden. Insbesondere kann das frühe Ansprechen auf die neoadjuvante Therapie bei AEG-Typ I und II zur Therapiestratifizie- rung genutzt werden.

c)  Falsch. Die Staging-Laparoskopie kann bei fortgeschrittenen Tumoren cT3/4 zum Ausschluss von Lebermetastasen und oder einer Peritonealkarzinose sinnvoll sein. Eine Peritoneallavage kann zusätzlich durchgeführt wer- den, jedoch beeinflusst das Untersuchungsergebnis nicht das therapeutische Vorgehen.

d) Falsch. Für die Primärdiagnostik und zur Verlaufskontrolle haben Tumor- marker keine Bedeutung.

e) Richtig. Die MRT sollte den Patienten vorbehalten sein, bei denen keine CT-Untersuchung durchgeführt werden kann.

a)  Richtig. Tumoren im subkardialen Bereich (AEG-Typ III) haben eine schlechtere Prognose als Tumoren des Typs I und II. Sie weisen außerdem bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung deutlich häufiger einen Lymph- knotenbefall auf.

b)  Richtig. Das Tumorstadium T4 (T4a: Infiltration von Pleura, Zwerchfell oder Perikard, T4b: Infiltration anderer Nachbarorgane (z. B. Wirbelkörper, Trachea, Aorta)) ist beim AEG III Typ fast dreimal so häufig wie beim AEG I und II zu beobachten, sodass die Gesamtprognose beim AEG III deutlich schlechter ist.

c)  Falsch. Sind mehr als zwei Lymphknoten befallen, wandelt sich in der neuen UICC-Einteilung der N-Status von N1 zu N2, was mit einer Verschlechte- rung der Prognose einhergeht. Nicht nur der Lymphknotenbefall (N1 = 1–2 regionäre Lymphknoten, N2 = 3–6 regionäre Lymphknoten, N3 = >7 Lymph- knoten), sondern auch das Verhältnis der untersuchten Lymphknoten zu den befallenen Lymphknoten beeinflusst die Prognose.

d)  Richtig. Die Lymphgefäßinvasion gilt als prognostischer Faktor bei AEG-Tumoren. Eine Invasion der Lymphbahnen findet sich häufiger beim Typ II und III als beim Typ I. Damit steigt auch das Risiko für Lymphknotenmetastasen.

e) Falsch. Besonders häufig lässt sich beim AEG-Typ I Tumor eine p53-Muta- tion und Akkumulation nachweisen. Jedoch konnte bisher eine prognosti- sche Signifikanz nicht eindeutig bewiesen werden.

a)  Falsch. Nur in Ausnahmefällen ist bei sehr ausgedehnten Tumoren beim AEG-Typ I die Gastrektomie und Ösophagektomie indiziert. In der Regel ist die transthorakale subtotale Ösophagusresektion mit proximaler Magenre- sektion (sogenanntes Ivor-Lewis-Verfahren) mit adäquater Lymphknoten- dissektion die Methode der Wahl.

b)  Richtig. Die transthorakale Ösophagusresektion ermöglicht eine gezieltere Lymphadenektomie, insbesondere der Lymphknoten oberhalb der Tracheal- bifurkation, als es beim transmediastinalen Vorgehen möglich ist. Ein prog- nostischer Vorteil besteht nur, wenn weniger als 8 Lymphknoten befal- len sind.

c)  Falsch. Therapie der Wahl ist die transhiatal erweiterte totale Gastrektomie mit Resektion des distalen Ösophagus. Eine Schnellschnittuntersuchung des proximalen Absetzungsrandes ist obligat. Im Einzelfall kann eine transthora- kale Ösophagusresektion erforderlich sein.

d)  Richtig. Bei AEG-Typ III wird aktuell die transhiatal erweiterte totale Gastrektomie empfohlen. Im Einzelfall ist alternativ beim AEG III die pro- ximale Magenresektion und distale Ösophagusresektion mit Dünndarmoder Kolonteilinterposition möglich. Das Resektionsausmaß nach proximal richtet sich nach der Laurén-Klassifikation: 5 cm beim intestinalen und 8 cm beim diffusen Typ in situ.

e) Falsch. Bei einem Barrett-Frühkarzinom muss neben der Tumorresektion auch der gesamte Endobrachyösophagus endoskopisch mitreseziert werden.

a)  Richtig. Nach aktueller Datenlage sollte eine lokale Tumorabtragung nur bei einer Infiltration der Mukosa (m1–m3) erfolgen. Positiv ist derzeit auch die Datenlage bezüglich einer lokalen Therapie bei submukosaler Tumoraus- breitung (sm1) ohne Risikofaktoren (G3, Gefäßinvasion, >20 mm). Die Durchführung erfolgt nach Möglichkeit en-bloc als endoskopische Mukosa- resektion (EMR) oder als endoskopische Submukosadissektion (ESD) bei größeren Läsionen und bei Plattenepithelkarzinomen.

b)  Falsch. Endoskopische Verfahren sind nach den aktuellen Leitlinien nur bei Tumoren im Stadium T1 (m1 bis m3, sm1) anzuwenden, wobei die Stadien m3 bzw. sm1 bei einem Risiko für einen Lymphknotenbefall von ca. 12 % bzw. ca. 27 % in einer interdisziplinären Tumorkonferenz als Einzelfallent- scheidung diskutiert werden müssen und nur ohne Risikofaktoren (s.o.) in Frage kommen. Maßgeblich die Lymphgefäßinvasion bestimmt die Lymph- knotenmetastasen, so dass bei L0 auch eine endoskopische Resektion ausrei- chend sein kann.

c)  Falsch. Die Einschränkung der endoskopischen Tumorresektionen betrifft nicht die Differenzierung. Eine Gefäßinvasion darf zudem nicht eingetre- ten sein.

d)  Falsch. Die Läsionen sollten von erhabenen Typen <2 cm und von flachen Typen <1 cm sein und keine Ulzerationen aufweisen. Es werden Mukosa- und Submukosaresektionen gleichwertig durchgeführt, dabei muss eine En-bloc-Resektion angestrebt werden. Auch kleine Lokalrezidive (rT1a N0 M0) können erneut endoskopisch behandelt werden. Eine radikale chirurgi- sche Therapie ist jedoch auch möglich.

e) Falsch. Makroskopische Ulzerationen gelten als Kontraindikation für eine lokale Tumortherapie.

a)  Falsch. Im metastasierten Stadium ist der Stellenwert der Chirurgie sehr begrenzt. Stenosen oder Blutungen können im Einzelfall zu einer OP-Indi- kation führen. Liegt eine singuläre gut resektable Lebermetastase vor, kann diese jedoch im Rahmen einer geplanten Gastrektomie mit ent- fernt werden.

b)  Richtig. Insbesondere bei einem lokal fortgeschrittenen und inoperablen oder metastasierten AEG sollte in dieser Situation die palliative Chemothe- rapie favorisiert werden.

Beim Adenokarzinom sollte vor Beginn der palliativen Chemotherapie der HER2/neu-Status bestimmt werden. Ist dieser negativ erfolgt die Thera- pie meist mit 5-FU und Cisplatin (zusätzlich ggf. Docetaxel oder Epirubi- cin). Ist der HER2/neu-Status positiv wird meist 5-FU, Cisplatin und Trastu- zumab angewandt.

Beim palliativ behandelten Plattenepithelkarzinom erfolgt ebenfalls meist die Kombinationsgabe mit 5-FU und Cisplatin.

Im fortgeschrittenen Tumorstadium, bei dem zunächst keine Operation oder Inoperabilität besteht, sind zusätzlich supportive Maßnahmen zur Ver- besserung der Lebensqualität von großer Bedeutung.

c)  Richtig. Bei ausgeprägter Tumorstenose ist eine Stentimplantationen indi- ziert. Langfristig können Patienten auch von einer externen oder endolumi- nalen Strahlentherapie profitieren.

d) Falsch. Im Rahmen einer Ernährungstherapie sollte bei einem rein palliati- ven Vorgehen die Anlage einer perkutanen endoskopischen gastralen Ernäh- rungssonde diskutiert werden, wenn eine Stentanlage nicht möglich ist. Eine Bypass-Operation ist im Regelfall nicht notwendig.

e) Richtig. Langfristig können Patienten auch von einer externen oder endolu- minalen Strahlentherapie profitieren. Auch eine Argon-Plasma-Koagulation kann das Lumen durch Abtragung exophytischer Tumoranteile freihalten.

a)  Falsch. Es gibt keine wissenschaftlich belegten Gründe, dass eine struktu- rierte Nachsorge im Sinne regelmäßiger Staginguntersuchungen das Überle- ben verbessert.

b)  Falsch. In der Literatur werden keine festen Intervalle für eine Kontrollun- tersuchung empfohlen. Dennoch sollten Nachuntersuchungen bei Patienten mit einem ösophagogastralen Karzinom durchgeführt werden, um frühzeitig funktionelle Probleme infolge der Operation oder bedingt durch ein Tumor- rezidiv zu entdecken. Besonders ist auf den Ernährungszustand zu achten und entsprechende Ernährungsprobleme zu beheben.

c)  Richtig. Die Kontrolluntersuchungen umfassen die Anamnese, körperliche Untersuchung, Gewichtsverlauf, die Bestimmung von Blutbild, Eisen, Transferrin, Transferrin-Sättigung und Vitamin B12 im Serum. Patienten nach Gastrektomie sollen regelmäßig in 1⁄4 bis 1⁄2 jährlichen Abständen Vita- min B12 parenteral substituiert bekommen, in Ausnahmefällen kann die Substitution auch täglich auf oralem Wege in hochdosierter Form erfolgen.

d)  Richtig. Die symptomorientierte Nachsorge steht im Mittelpunkt der weite- ren Betreuung der Patienten nach operativer und medikamentöser Tumorthe- rapie. Des Weiteren sollte eine psychische Unterstützung den Patienten und deren Angehörige angeboten werden, insbesondere in einer palliativen Situation. Die Nachkontrollen können auch zur Evaluation der chirurgischen

Behandlungsverfahren genutzt werden.

e) Falsch. Sowohl im Barrett-Ösophagus als auch im Barrettkarzinom konnte

eine Expression von COX-1 und COX-2 nachgewiesen werden. Die Cy- clooxygenase-2 spielt eine Rolle bei der Tumorangiogenese und hemmt die Apoptose. Sowohl im Rahme eines palliativen Konzeptes als auch im Sinne einer Prävention besteht aktuell keine Indikation zur Gabe eines COX-2-Hemmers.

a)  Richtig. Das Magenkarzinom ist eine multifaktorielle Erkrankung, bei der die Infektion mit HP den wichtigsten Risikofaktor darstellt. Seit 1994 ist HP durch die WHO als Klasse I Karzinogen anerkannt und wurde 2009 als sol- ches bestätigt. Die Infektion mit HP induziert eine chronisch aktive Gastri- tis. Bei einem Teil der Patienten kommt es in Abhängigkeit von Wirts- und Umweltfaktoren zu einer Progression, die über eine atrophische Gastritis und eine intestinale Metaplasie zu einem Magenkarzinom führen kann. Die Eradikation von HP mit dem Ziel der Magenkarzinomprophylaxe sollte bei Risikopersonen durchgeführt werden.

b)  Falsch. Eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) kann zu einer Ösophagitis und konsekutiv zur Ausbildung einer Barrettmukosa führen. Diese kann durch eine intestinale Metaplasie in einem AEG münden. Somit besteht beim AEG kein direkter Zusammenhang mit der HP-Infektion.

c)  Richtig. Für Verwandte 1. Grades (Eltern, Geschwister, Kinder) eines Pa- tienten mit Magenkarzinom ist das Magenkarzinomrisiko um das 2- bis 3-fache erhöht. Ursache des erhöhten Risikos können gemeinsame Um- weltbedingungen bzw. Lebensgewohnheiten, eine gemeinsame genetische Veranlagung oder eine Kombination beider Faktoren sein. Die genetische Veranlagung ist auf die Keimbahnmutation des E-Cadherin Gens (CDH-1) zurückzuführen. Diese Erkrankung ist autosomal dominant und führt zum hereditären diffusen Magenkarzinom. Bei Nachweis dieser Mutation sollte den Betroffenen zu einer prophylaktischen Gastrektomie geraten werden. Träger der Mutation haben ein Lebenszeitrisiko von ca. 40–70 % (Männer) bzw. ca. 60–80 % (Frauen) für die Entwicklung eines Magenkarzinoms, Frauen zusätzlich ein Risiko von ca. 40–50 % für die Entstehung eines lobu- lären Mammakarzinoms. Die andere Risikogruppe sind Patienten mit einem HNPCC-Syndrom haben ein 5-fach erhöhtes Risiko im Gegensatz zur Nor- malbevölkerung und sollten endoskopisch überwacht werden.

d)  Falsch. Eine regelmäßige endoskopisch-bioptische Überwachung wird bei fokaler Atrophie und intestinaler Metaplasie nicht empfohlen, da das Ma- genkarzinomrisiko bei Atrophie und intestinaler Metaplasie auch nach 10 Jahren zu gering ist (<1,8 %). Bei ausgeprägter Atrophie und Metaplasie kann es sinnvoll sein Risiko-Patienten zu identifizieren, allerdings liegen diesbezüglich keine prospektiven Studien vor.

e)  Falsch. Das Risiko eines Magenstumpfkarzinoms ist nach einer Billroth II-Resektion höher als nach einer Billroth I-Resektion. Hierfür wird der alkalische Galle- und Pankreassaftreflux verantwortlich gemacht, der nach Billroth II-Resektion ausgeprägter als nach Billroth I-Resektion ist.

a)  Richtig. Die Eradikation sollte bei einer Risikogastritis erfolgen. Dazu zählt neben der Pangastritis auch die Korpus-dominante Gastritis.

b)  Falsch. Das Risiko für ein Magenkarzinom ist in diesen Fällen erhöht. Daher sollte auch eine HP-Eradikation erfolgen.

c)  Falsch. Bei früheren endoskopischen Resektionen, nach erfolgten Magen- teilresektionen bei Adenomen oder beim MALT-Lymphom sollte ebenfalls eine HP-Eradikation durchgeführt werden.

d)  Richtig. Bei ausgedehnten und insbesondere bei multifokalen Befunden sollte eine Eradikation erfolgen.

e)  Richtig. Wichtig ist der Zeitpunkt der Behandlung. Insbesondere, wenn noch keine präneoplastischen Veränderungen vorliegen (Atrophie, intesti- nale Metaplasie) ist die HP-Eradikation wirksam.

1. Folgende Eradikationsschemata werden in der deutschen Leitlinie (2016) empfohlen:

   • Italienische Therapie: PPI, Clarithromycin, Amoxicillin

   • Französische Therapie: PPI, Clarithomycin, Metronidazol

   • Bismuth Therapie: PPI, Bismut, Tetracyclin, Metronidazol (gleichwerte

     Ergebnisse)

     Grundsätzlich sollte bei HP-Infektion nach 4–6 Wochen eine erneute HP- Diagnostik erfolgen. Entweder durch erneute Gastroskopie (z. B. bei Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni) oder mittels des Stuhlantigentests bzw. des 13C-Atemtests.

a)  Falsch. Die weltweit angewandte Klassifikation der Lymphknotenstationen basiert auf der Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC). In Japan kommt das Magenkarzinom viel häufiger als im Rest der Welt vor. Die Klassifikation definiert die Häufigkeit des Lymphknotenbefalls der verschie- denen Lymphknotenkompartimente, abhängig von der Tumorlokalisation.

b)  Richtig. Kompartiment I: Lymphknotenstationen 1–6 (perigastrisch) umfassen

alle LK direkt am Magen: parakardial, an der kleinen und großen Kuvertur, supra- und infrapylorisch.

Kompartiment II: Lymphknotenstationen 7–11 (regional) umfassen LK entlang der großen Gefäße: A. gastrica sinitra, A. hepatica communis, Trun- cus coeliacus, Milzhilus, A. lienalis.

Kompartiment III: Lymphknotenstationen 12–16 (distal) umfassen LK am Ligamentum hepatoduodenale, hinter dem Pankreaskopf, an der Mesen- terialwurzel und dem Mesenterium und entlang der Aorta.

c)  Richtig. Strenggenommen beinhaltet die D2-Lymphadenektomie beim Fun- dus- und Korpuskarzinom die Entfernung der Lymphknotenstationen 1–11, wobei die Station 10 dem Milzhilus und die Stationen 11 der A. lienalis ent- sprechen. Insbesondere die Station 10 kann häufig nur mittels Splenektomie bzw. Pankreaslinksresektion entfernt werden. In den meisten Studien hat sich

aber dadurch nur eine erhöhte Morbidität ohne Überlebensgewinn gezeigt, deshalb werden die Stationen 10 und 11 in der Regel belassen. Beim Antrum- karzinom werden die Stationen 10 und 11 hingegen zum Kompartiment III gezählt. Hier kann also eine ‚vollständige‘ D2-Lymphadenektomie erfolgen.

d)  Falsch. In Deutschland gibt es keine Magenkarzinomvorsorge. Diese sollte nur bei Risikopatienten erfolgen.

e)  Richtig. Aufgrund der großen Magenkarzinominzidenz in Japan (mögli- cherweise durch besondere Ernährungs- und Umweltfaktoren bedingt) gibt es hier ein nationales Vorsorgeprogramm. Die Magenfrühkarzinome werden häufiger diagnostiziert und die hohe Expertise in der Magenkarzinomchirur- gie macht ausgedehnte Lymphadenektomien mit einer geringen Morbidität möglich.

a)  Falsch. Die Standarduntersuchung zum Staging eines Magenkarzinoms ist das Thorax-Abdomen-CT mit oraler und intravenöser Kontrastierung.

b)  Falsch. Der EUS sollte Bestandteil des Stagings des Primärtumors bei Pa- tienten mit kurativer Therapieintention sein. Im gesicherten metastasierten Stadium sind die Beurteilung der perigastralen Lymphknoten oder die lokale Eindringtiefe (T-Stadium) oder vorhandener Aszites nicht relevant für die Therapieentscheidung.

c)  Falsch. Das MRT sollte Patienten vorbehalten sein, bei denen kein CT durchgeführt werden kann oder bei denen CT- und/oder EUS-Befunde un- klar geblieben sind.

d) Falsch. Das PET-CT wird nicht routinemäßig für das Staging von Magen- karzinomen empfohlen. Es kann jedoch bei Vorliegen von lokal fortgeschrit- tenen Tumoren (‚mass-forming tumours’) des intestinalen Typs bzw. beim nicht-siegelringzelligen Magenkarzinom bei kurativer Therapieoption in Betracht gezogen werden. Das PET-CT als Prognosemarker bei Magenkarz- inom oder zum Monitoring des Therapieansprechens bei neoadjuvanter Che- motherapie ist Gegenstand aktueller wissenschaftlicher Untersuchungen und ist damit auch außerhalb klinischer Studien kein Standardvorgehen.

e) Richtig. Eine Laparoskopie kann zur Verbesserung der Genauigkeit des Sta- gings, zum Ausschluss von Lebermetastasen und Peritonealkarzinose in den fortgeschrittenen Stadien (insbesondere bei cT3/T4) durchgeführt werden.

a)  Richtig. Die T1-Karzinome werden in T1a (Mukosa) und T1b (Submukosa) unterteilt.

b)  Richtig. Magenfrühkarzinome oder intraeptheliale Dysplasien, sollten en- doskopisch reseziert werden, wenn die folgenden Kriterien vorliegen: Tu- mor <2 cm, nicht ulceriert, Mukosakarzinom und entweder vom intestina- len Typ oder vom histologischer Differenzierungsgrad her gut oder mäßig differenziert (G1/G2). Die Resektion sollte dann als ESD (endoskopische Submukosadissektion) erfolgen.

c)  Richtig. Zu den erweiterten Resektionskriterien zählt:

–  Ein differenziertes Mukosakarzinom (G1/2) ohne Ulceration sowie eine Größe >2 cm.

–  Ein differenziertes Mukosakarzinom mit Ulceration und Größe <3 cm.–  Ein gut differenziertes Karzinom mit Submukosainvasion <500 μm und Größe <3 cm. –  Ein undifferenziertes Mukosakarzinom <2 cm Durchmesser (sofern biop- tisch kein Nachweis von Tumorzellen im Abstand ≤1 cm besteht).

d)  Falsch. Bei Submukosa-, Lymph- oder Blutgefäßinvasion sind in bis zu 25–30 % Lymphknoten-Metastasen nachweisbar.

e)  Falsch. Die Nachsorge sollte 3-monatlich im ersten Jahr, halbjährlich im Zweiten und danach jährlich erfolgen.

a)  Falsch. Beim diffusen Typ nach Lauren muss der proximale Sicherheits- abstand in situ mindestens 8 cm sein, dies entspricht ca. 5 cm am frischen Präparat ohne Zug und Spannung.

b)  Richtig. Beim intestinalen Typ nach Lauren muss der proximale Sicher- heitsabstand in situ mindestens 5 cm betragen, was ca. 3 cm am frischen Präparat ohne Zug und Spannung entspricht.

c)  Falsch. Die 2/3-Magenresektion ist in der Regel benignen Befunden vorbe- halten. Die einzige partielle Magenresektion, die bei einem Magenkarzinom infrage kommt, ist die 4/5-Magenresektion. Diese Therapieoption besteht meist nur beim Antrumkarzinom und wenn der proximale Sicherheitsab- stand es ermöglicht. Beim diffusen Typ sollte immer die totale Gastrektomie favorisiert werden.

d) Richtig. Die Lymphknotenstation 10 (Milzhilus), die beim Fundus-/Korpus- karzinom zum Kompartiment II gehört, wird nicht standardmäßig bei der D2-Lymphadenektomie entfernt. Studien haben gezeigt, dass eine zusätz- liche Splenektomie lediglich eine höhere Morbidität ohne sicheren Überle- bensgewinn bringt. Wenn diese Lymphknotenstation jedoch sicher befallen ist, sollte die Splenektomie mit erfolgen. Eine milzerhaltende Ausräumung des Milzhilus ist technisch in der Regel nicht machbar.

e) Richtig. Es gibt viele Möglichkeiten die Kontinuität nach totaler Gastrektomie wiederherzustellen (z. B. Jejunum-Pouch, freies Jejunuminterponat), aber die mit Abstand am meisten verbreitete Methode ist die End-zu-Seit Ösophago-Jejunostomie mit 60–70 cm langer Y-Roux-Schlinge und kurzem Krückstock. Diese kann je nach Gewohnheiten des Operateurs mit einem Zirkularstapler oder mittels Handnaht erfolgen.

a)  Richtig. Mindestens 16 Lymphknoten sind notwendig für eine adäquate Erhebung des pN-Lymphknotenstatus. In einer D1-Lymphadenektomie (pe- rigastrische Lymphknotenstationen) sind in der Regel >16 Lymphknoten enthalten.

b)  Falsch. Je nach Tumorlokalisation werden die Lymphknotenkompart- ments anders definiert. Bei einem Antrumkarzinom zählt beispielsweise die Lymphknotenstation 2 (parakardial links) zum Kompartiment III und wird bei einer D2-Lymphadenektomie belassen (deshalb auch nur eine 4/5-Magenresektion). Bei einem Fundus-/Korpuskarzinom gehört jedoch diese Station zum Kompartiment I und muss mit entfernt werden. Ebenso gehören die Lymphknotenstationen 10 (Milzhilus) und 11 (Arteria lienalis)

zum Kompartiment II beim Fundus-/Korpuskarzinom, aber zum Komparti-

ment III beim Antrumkarzinom. c) Richtig. Bei der D2-Lymphadenektomie ohne Splenektomie/Pankreaslinks-

resektion werden in der Regel mehr als 25 regionäre Lymphknoten entfernt

und histopathologisch untersucht.

d)  Richtig. Im Allgemeinen stimmt diese Aussage, jedoch muss immer die Tumorlokalisation mit einbezogen werden. Bei einem Antrumkarzinom ent- sprechen die Stationen 10 und 11 dem Kompartiment III und werden dem- entsprechend bei einer D2-Lymphadenektomie belassen.

e)  Falsch. Das UICC-Stadium I beinhaltet T1N0M0 (UICC IA) und T2N0M0, T1N1M0 (UICC IB) Tumore. Bei einem T1N0M0 und T2N0M0-Stadium ist eine D1-Lymphadenektomie theoretisch ausreichend. Bei Befall des Kompartiments I muss jedoch das nächst höhere Kompartiment ausgeräumt werden, also eine D2-Lymphadenektomie erfolgen. Das Problem liegt aber hauptsächlich am präoperativen Staging und der Sicherheit, dass ‚nur‘ ein N1-Stadium vorliegt. Da diese Aussage nie zu 100 % verlässlich ist und das Magenkarzinom eine schlechte Prognose hat, sollte auch bei einem UICC- Stadium I großzügig eine D2-Lymphadenektomie erfolgen.

a) Richtig. Die Linitis plastica des Magens ist ein submukös wachsender Tu- mor, der meistens die gesamte Magenwand infiltriert und nur durch tiefe Biopsien histologisch gesichert werden kann. Histopathologisch zeigen sich typische Siegelringzellverbände und eine ausgeprägte Fibrose. Aufgrund der schlechten Prognose und der diffusen Infiltration sollte hier immer eine to- tale Gastrektomie erfolgen.

b Falsch. Bei Fernmetastasen oder einer Peritonealkarzinose sollte bei asym- ptomatischen Tumoren keine Gastrektomie in palliativer Intension erfolgen. Da aber die Tumoren häufig bluten oder pylorus- bzw. kardianah liegen, sind sie oft symptomatisch. Eine Resektion sollte einem Bypass bevorzugt werden. Palliativ wird in der Regel nur eine D1-Lymphadenektomie durchgeführt.

c Richtig. Der aktuelle Standard basiert auf den Ergebnissen der FLOT4-Studie. Diese sieht eine perioperative Chemotherapie nach dem FLOT-Protokoll (5-Fluorouracil plus Leucovorin, Oxaliplatin und Docetaxel) vor. Die Patienten erhalten in der Regel vier Zyklen prä- und vier Zyklen postoperativ.

d Falsch. Eine Lymphknotenmetastase an der AMS ist als Fernmetastase (M1) zu werten; ebenso eine retropankreatische, paraaortale oder subklavikuläre Lymphknotenmetastase.

e Richtig. Typisch sind Ovarialmetastasen (Kruckenberg-Tumor). Deshalb sind die Adnexen immer gesondert zu explorieren. Histologisch zeigt sich eine siegelringzellartige Tumorproliferation. In manchen Fällen liegt eine Linitis plastica des Kolons als Primärtumor vor.

a)  Richtig. Bei einem T2-Stadium ist die perioperative Chemotherapie ein op- tional und sollte interdisziplinär abgewogen und individuell diskutiert wer- den. Ab einem T3-Stadium besteht eine klare Empfehlung zur perioperati- ven Chemotherapie.

b)  Falsch. Standard ist die perioperative Chemotherapie mit je drei Zyklen prä- und postoperativ, wobei der Stellenwert der postoperativen Chemotherapie derzeit in Studien geprüft wird.

c)  Richtig. Standard ist beim Magenkarzinom die Anwendung nach dem FLOT-Schema (5-FU+Folinsäure, Oxaliplatin, Docetaxel). Die Gabe erfolgt intravenös.

d)  Falsch. Bisher wird eine Antikörpertherapie mit Trastuzumab für bei positivem HER2/neu-Status in der palliativen Therapie angewandt und emp- fohlen. Die Anwendung von Trastuzumab im kurativen Setting wird derzeit noch im Rahmen klinischer Studien evaluiert.

e)  Falsch. Nach der präoperativen Chemotherapiegabe muss eine Prüfung des Ansprechens und ein Re-Staging mittels einer erneuten Endoskopie (und ggf. CT) erfolgen.

a) Falsch. Das Motilitätszentrum des Magens liegt im Korpus nahe der großen Kurvatur. Von dort werden propulsive Bewegungen in Richtung Pylorus aus- gelöst. Grundsätzlich unterscheidet man Nüchternmotilität (interdigestive Phase) von postprandialer Motilität (digestive Phase). Im nüchternen Zustand zeigen sich drei aufeinander folgende Phasen der Motilität. In der ers- ten Phase besteht eine fast vollständige motorische Ruhe. Die zweite Phase

zeigt eine unkoordinierte Aktivität und während der dritten Phase kommt es kurzzeitig zu einer starken propulsiven Bewegung in Richtung Antrum, wobei die Häufigkeit etwa dreimal pro Minute beträgt. In der digestiven Phase, die unmittelbar nach Nahrungsaufnahme einsetzt, kommt es zu einer Dehnung des Fundus. Durch zusätzliche Kontraktionen im Antrum wird der Speisebrei durchmischt und letztlich auch weitergeleitet.

Richtig. Nach einer Nahrungsaufnahme kommt es im Magen zu einer loka- len Wanddehnung, die reflexartig zu einer Entspannung der Muskulatur im Fundus führt. Falsch. Der Transport des Speisebreis bis zum Duodenum ist Folge einer koordinierten Aktivität von Fundus, Antrum und Pylorus. Die Magenentlee- rung wird durch Rezeptoren gesteuert, die vorwiegend im Duodenum gele- gen sind. Viele Faktoren beeinflussen die Magenentleerung, unter anderem die Nahrungsmenge, Konsistenz und Zusammensetzung. Je höher der Fett- gehalt, umso stärker wird die Entleerung gehemmt.

Falsch. Je saurer der Chymus ist, desto stärker wird die Magenentleerung gehemmt. Auch eine hohe Osmolarität beeinträchtigt die Magenentleerung.Falsch. Im Rahmen eines Diabetes mellitus kann eine Schädigung der affe- renten und efferenten Nervenfasern des Nervus vagus zu einer Gastroparese führen, sodass die Magenentleerung oft länger als 12 Stunden dauert.

a)  Richtig. PPI führen zu einer irreversiblen Hemmung der H+-K+-ATPase in der Parietalzelle. Sie binden sich kovalent über Disulfidbrücken an die H+- K+-ATPase.

b)  Falsch. PPI wirken an der Parietalzelle, sie führen jedoch zu einer Hypertro- phie der enterochromaffinen Zellen (ECL-Zellen) Die ECL- bzw. H-Zellen produzieren Histamin, welches sich mit dem Histamin-2-Rezeptor (H2-Re- zeptor) der Beleg- oder Parietalzellen verbindet und die Säureproduktion stimuliert. Die Hemmung ist irreversibel.

c)  Richtig. Die PPI werden als Prodrug aufgenommen und erst durch die Ma- gensäure in die aktive Form umgewandelt.

d)  Falsch. Der Wirkstoff kann nicht über die Magenoberfläche an die Beleg- zellen gelangen. Die Einnahme der PPI erfolgt in Form eines Prodrugs, wel- ches jedoch durch das saure Milieu im Magen zerstört werden würde. Daher wird der Wirkstoff durch eine säurefeste Kapsel geschützt, die sich jedoch in alkalischer Umgebung auflöst. Erst nach dieser Freisetzung beginnt die Resorption der Substanz im Duodenum. Neuere Darreichungsformen, wie zum Beispiel Omeprazol-Natriumbikarbonat, benötigen keinen magensaf- tresistenten Überzug mehr. Nach Kreislaufzirkulation reichert sie sich im sauren Milieu der membranständigen Canaliculi der Belegzellen an.

e)  Falsch. Die Halbwertszeit der PPI im Plasma ist sehr kurz (1–2 Stunden), je- doch liegt die Halbwertszeit des Enzym-Inhibitor-Komplexes über 24 Stun- den. Endogene Substanzen (z. B. Glutathione) bewirken eine Dissoziation des Komplexes, was zu einer Reaktivierung der H+-K+-ATPase führt. Der Säureanstieg ist auch durch neu gebildete H+-K+-ATPase bedingt.

a)  Falsch. Wenn es die lokalen Gegebenheiten vor Ort zulassen und eine ent- sprechende Expertise vorhanden ist, kann zunächst eine Angiographie und ggf. interventionelle Blutstillung durchgeführt werden.

b)  Richtig. In der Regel sind Magenperforationen gut laparoskopisch zu ver- sorgen. Intraoperativ sollte der Perforationsrand (wenn möglich exzidiert) und anschließend übernäht werden. Auch eine notwendige Spülung der Ab- dominalhöhle kann laparoskopisch erfolgen.

c)  Richtig. Bei einem perforierten Ulkus muss an das Vorliegen eines Magen- karzinoms als auslösende Ursache gedacht werden und eine histologische Sicherung erfolgen.

Aus diesem Grund sollte nach Perforation eines Ulcus ventriculi eine Kontroll- endoskoie nach 4–6 Wochen erfolgen und bei unvollständiger Abheilung er- neut bioptiert werden (Ausschluss Magenkarzinom, HP-Diagnostik). Nach einem perforiertem Ulcus duodeni sollte die Kontrollendoskopie nach 2–4 Wochen erfolgen.

d)  Falsch. Die Vagotomieverfahren sind heute obsolet. Eine konsequent durch- geführte medikamentöse Protonenpumpenhemmung ist zielführender.

e)  Richtig. Wenn mehr als drei Erythrozytenkonzentrate über 24 Stunden ge- geben werden müssen oder ein persistierender Transfusionsbedarf innerhalb von 24 Stunden besteht, sollte eine Operationsindikation gestellt werden.

a)  Falsch. Chronisch-rezidivierende Entzündungen der Gallenblase im Rah- men einer Cholezystolithiasis (chronische Cholezystitis/Schrumpfgallen- blase) sind ein Risikofaktor für die Entstehung eines Karzinoms, jedoch können Karzinome auch ohne Cholezystolithiasis entstehen (aus Adenomen können Dysplasien entstehen und aus diesen Karzinomen).

b)  Falsch. Eine Nachresektion ist nur indiziert, wenn das Tumorstadium ≥T1b und/oder N+ und/oder R1 ist. Beim Tis und T1a (die Mukosa nicht über- schreitend) ist die Cholezystektomie als kurativ anzusehen.

c)  Falsch. Das gesamt-5-JÜR liegt beim Gallenblasenkarzinom bei 5–15 %. Bei Tis/T1-Stadien jedoch bei 75–100 %, bei T2-Stadien bei 35–69 %.

d)  Falsch. Aufgrund der schlechten Prognose des Gallenblasenkarzinoms und der hohen Rezidivraten auch nach kurativer Resektion stellt die Lebertrans- plantation keine Therapieoption dar.

e)  Richtig. Aus nicht geklärten Gründen ist das Gallenblasenkarzinom das ein- zige Malignom bei dem gehäuft Trokarmetastasen auftreten (in ca. 7–14 %). Aus diesem Grund sollten bei Nachresektionen immer die Trokarstellen ex- zidiert werden. Auch bei T1a-Karzinomen, bei denen die Cholezystektomie als kurativ zu betrachten ist, sollten die Trokarstellen nachexzidiert werden.

a Falsch. Bei präoperativem Verdacht auf ein Gallenblasenkarzinom ist die Laparoskopie kontraindiziert. Bei intraoperativer Entdeckung eines Gallen- blasenkarzinoms bei einer Laparoskopie, muss man konvertieren und die Trokarstellen exzidieren.

b)  Richtig. Wenn der Ductus cysticus tumorinfiltriert ist, müssen die extrahe- patischen Gallenwege mit reseziert werden.

c)  Richtig. Wenn der Ductus cysticus nicht tumorinfiltriert ist, müssen die ext- rahepatischen Gallenwege nicht mit reseziert werden.

d)  Richtig. Diese Resektion ist eine Therapieoption bei tumorfreiem Ductus cysticus.

e)  Richtig. Bei jungen ‚gesunden‘ Patienten sollte eine erweiterte Leberresek- tion erfolgen, aufgrund der Hilusnähe des Tumors müssen sowohl die rechte Leberhälfte (S V-VIII) als auch das Segment IV(a) entfernt werden. Voraus- setzung ist, genügend Restleber zu belassen (präoperative Volumetrie).

a) Richtig. Gallengangskarzinome werden in cholangiozelluläre Karzinome (intrahepatisch), Klatskin-Tumore (perihilär, in der Hepatikusgabel), distale extrahepatische Karzinome und das Papillenkarzinom (an der Ampulla vateri) eingeteilt.

b) Richtig. Aufgrund ihrer pathogenetischen Verwandtschaft können die Gal- lenblasenkarzinome den extrahepatischen Gallenwegskarzinomen zugeord- net werden.

c Falsch. Die am häufigsten verwendete Klassifikation der Gallengangstu- more ist die nach Bismuth-Corlette (BC). Dabei werden folgende Typen nach BC unterschieden:

• –  Typ I: Proximale Karzinome ohne Einbeziehung der Hepatikusgabel.

• –  Typ II: Tumore, die entweder den linken oder rechten Hepatikusast ohne

  Beteiligung der Segmentgallengänge befallen.

• –  Typ III Karzinome, die zusätzlich zu Typ II noch Segmentgallengänge

  einer Leberhälfte befallen.

• –  Typ IV Darüber hinaus eine Beteiligung von Segmentgallengängen bei-

  der Leberhälften.

d) Falsch. Die proximalen (zentralen) Tumore werden als Klatskin-Tumore be- zeichnet (BC Typ III und IV).

e Richtig. Die Inzidenz wird mit etwa 0,5 Neuerkrankungen pro 100.000 Ein- wohner pro Jahr angegeben, wobei es keine geschlechtsspezifische Häu- fung gibt.

a) Richtig. Leitsymptom der Gallengangskarzinome ist der schmerzlose Ikte- rus mit Cholestase und Pruritus. Zusätzlich können sich Fieber und Schüttel- frost als Zeichen der Cholangitis einstellen. Außerdem können unspezifische Zeichen einer Tumorerkrankung wie Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit und Leistungsknick auftreten.

b)  Falsch. Bei inkompletter oder segmentaler biliärer Obstruktion kann ein Ik- terus zumindest initial fehlen. Meist sind aber Alkalische Phosphatase und Ƴ-Glutamyltransferase erhöht.

c)  Falsch. Allein die Cholestase, unabhängig von der Ursache, kann eine Erhö- hung des CA 19-9 induzieren. Der Wert eignet sich eher für die Verlaufskon- trolle, wobei ein ansteigender Wert über 500 U/ml hinweisend auf cholangi- ozelluläres Karzinom wäre.

d)  Falsch. Grundsätzlich sollten neben transabdomineller Sonographie und Dünnschicht-Spiral CT mit intravenöser Kontrastmittelgabe vor Allem eine ERCP durchgeführt werden. Hierbei kann neben einer Probengewinnung mittels Biopsie oder Bürstenzytologie ggf. auch eine Dekompression des Gallenwegsystems durch Stenteinlage durchgeführt werden. Ergänzend kann die Endosonographie bei distalen Karzinomen zusätzliche Aussagen liefern. Zusätzlich kann eine MRCP durchgeführt werden.

e Falsch. Zwar lässt sich in der Mehrzahl der Fälle die Diagnose histologisch/zy tologisch sichern (im Gegensatz zum Pankreaskarzinom); ein negatives Ergeb- nis schließt ein Malignom allerdings nicht aus. Damit bleibt häufig nur die ope- rative Exploration, wobei die abschließende Beurteilung vor Allem bei hilären Karzinomen in einigen Fällen erst nach der Resektion getroffen werden kann.

a) Richtig. Diese Tumoren erfordern eine komplette infrahiläre Resektion des Ductus hepatocholedochus einschließlich der Gallenblase mit gleichzeitiger En-bloc-Dissektion des angrenzenden pericholedochalen Weich- und Lymphgewebes. Bei tumorbefallenen distalen Schnitträndern kann eine R0-Resektion durch eine Erweiterung des Eingriffs im Sinne einer partiellen Duodenopankreatektomie noch realisiert werden.

b Richtig. Häufig sind die zum Lebersegment I ziehenden Gallenwegsäste tu- morbefallen, so dass dieses Segment mit entfernt werden sollte.

c Richtig. Ca. 65 % der Gallengangskarzinome müssen diesem Typ zugerech- net werden. Die Resektion erfolgt in der Regel in Kombination mit der He- mihepatektomie der betroffenen Seite.

d Falsch. Typ-IV-Tumoren sind in der Regel einer kurativen Resektion (R0) nicht zugänglich.

e Richtig. Die Operation ist bislang die einzige Behandlung mit potenzieller Aussicht auf Heilung. Voraussetzung ist eine R0-Resektion. Die Wahr- scheinlichkeit einer R0-Situation nimmt umso mehr ab, je hilusnäher der Tumor im Verlauf der Gallenwege gelegen ist, da die Einhaltung entspre- chender Sicherheitsabstände (15–20 mm nach proximal sind ausreichend) aufgrund der anatomischen Verhältnisse zunehmend erschwert wird.

a) Falsch. Ein kurativer Ansatz ist weniger als 25 % der Fälle möglich (Intra- hepatische Gallengangskarzinome – Leberteilresektion; perihiläre Gallen- gangskarzinome – Resektion des DHC inklusive der Hepatikusgabel und den großen Gallengängen, ggf. Leberteilresektion, Hepatikojejunostomie und Roux-Y-Rekonstruktion; distale extrahepatische Gallengangskarzi- nome – Resektion des DHC, Cholezystektomie Hepatikojejunostomie und Roux-Y-Rekonstruktion; Papillenkarzinome – OP nach Kausch-Whipple). Der Nutzen einer adjuvanten Therapie bei malignen biliären Tumoren wird weiterhin kontrovers diskutiert.

Bei über 75 % der Patienten besteht zum Diagnosezeitpunkt eine primäre Inoperabilität, so dass nur noch ein palliativer Therapieansatz in Frage kommt.

b)  Richtig. Bei Tumoren, die nicht resektabel sind, muss die Galleflüssigkeit abgeleitet werden. Es kann eine ERCP mit Stenteinlage oder eine äußere Ableitung durch PTCD (perkutane transhepatische Cholangiodrainage) erfolgen.

c)  Falsch. Transarterielle Chemoembolisation (TACE) kann bei intrahepatischen cholangiozellulären Karzinomen erwogen werden. Hierbei erfolgt die lokale arterielle Embolisation und die gleichzeitige lokale Injektion eines Chemotherapeutikums. Das Verfahren erfolgt palliativ oder z. B. beim HCC auch zum Downsizing des Tumors.

d)  Richtig. Bei Patienten in gutem Allgemeinzustand ist bei einem Tumorsta- dium IV die intravenöse Gabe eines Chemotherapeutikums (Gemcitabin und Cisplatin; bei eingeschränkter Nierenfunktion wird Cisplatin durch Oxalip- latin ersetzt) indiziert. Bei der Indikationsstellung sind neben dem Allgemeinzustand, auch die Komorbiditäten, die Patientenpräferenzen sowie die Toxizität der Chemotherapeutika zu berücksichtigen.

e)  Richtig. Bei Patienten Bei Patienten (ECOG ≥2) mit einem eingeschränkten Allgemeinzustand wird ‚best supportive care‘ empfohlen. Alternativ kann bei Patientenwunsch eine Monotherapie mit Gemcitabin erfolgen.

a)  Falsch. Die das Calot Dreieck bildenden Gallenblasenanteile sind das Infundibulum und der Ductus cysticus.

b)  Falsch. In der Regel gibt die aus dem Truncus coeliacus entspringende A hepatica communis vor dem Eintritt in das Ligamentum hepatoduodenale die Arteria gastroduodenalis ab und wird dann im Ligament zur A hepatica propria. Es gibt allerdings zahlreiche Varianten der arteriellen Leberversorgung. Die Lagebeziehung ist oben korrekt wiedergegeben.

c)  Richtig. Besonders bei unübersichtlichen Verhältnissen besteht hierbei eine große Gefahr einer akzidentellen Hauptgallengangsverletzung.

d)  Richtig. In bis zu 20 % aller Individuen existiert eine aberrierende linke Leberarterie aus der Arteria gastrica sinistra (die bei einer Magenresektion gefährdet sein kann); fast genauso oft entspringt die rechte Leberarterie der Arteria mesenterica superior.

e)  Richtig. V. portae entsteht aus dem Zusammenfluss der V. mesenterica superior und der V. lienalis und verläuft im Lig. hepatoduodenale. Die V. mesenterica superior überkreuzt die Pars horizontalis des Duodenums und geht in die Pfortader über. Die V. lienalis mündet nach retropankreatischem Verlauf ein. Die V. mesenterica inferior mündet auf der dorsalen Seite des Magens in die V. lienalis.

a)  Richtig. Nach dem Abgang des Ductus cysticus aus dem Ductus hepaticus beginnt der supraduodenale Abschnitt des Ductus choledochus. Auf diesen folgt der retroduodenale Anteil und schließlich der intrapankreatische Abschnitt.

b)  Falsch. Der supraduodenale Abschnitt lässt sich im Ligamentum hepatoduodenale präparieren. Durch Mobilisation des Duodenums nach Kocher lässt sich auch der retroduodenale Anteil darstellen. Der intrapankreatische Anteil des Gallenganges ist wegen des Pankreasparenchymes und der unmittelbaren Nachbarschaft mit der sich verzweigenden A. gastroduodenalis chirurgisch kaum angehbar.

c) Falsch. Am Infundibulum der Gallenblase findet sich in der Regel ein größerer Lymphknoten (Mascagni-Lymphknoten). Der weitere Abfluss erfolgt über die Lymphgefäße und – knoten des Ligamentum hepatoduodenale und dann entlang der Arteria hepatica communis zu den zölikalen Lymphknoten. Eine „retrograde“ Metastasierung in die hilären Lymphknoten ist selten und kann bei fortgeschrittenen Tumoren durch Verlegung der Lymphabflusswege erklärt werden.

d)  Falsch: etwa 50–80 ml.

e)  Richtig. Die topographische Einteilung erfolgt in Fundus, Korpus und Infundibulum der Gallenblase. Das Infundibulum mündet dann in den Ductus cysticus.

a)  Richtig. Etwa 10 Mio. Menschen in Deutschland haben Gallensteine. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter an und liegt bei 75-jährigen Frauen bei etwa 35 % (Männer 20 %).

b)  Falsch. Zwar sind 80 % der Gallensteinträger asymptomatisch, jedoch nur etwa 20 % der Gallensteinträger haben Symptome. Von den asymptomatischen Steinträgern entwickeln allerdings nur etwa 20–40 % im Laufe von 10 Jahren Beschwerden. In 1–3 % der Fälle treten Komplikationen wie eine akute Cholezystitis oder eine biliäre Pankreatitis auf.

c) Falsch. Die orale medikamentöse Litholyse (Ursodeoxycholsäure), ggf. in Kombination mit extrakorporaler Stoßwellenlithotrypsie ist nur in wenigen Fällen erfolgversprechend. Es sollte sich um Patienten mit unkomplizierter symptomatischer Cholezystolithiasis mit kleinen Konkrementen und gut kontrahierender Gallenblase handeln. Ca. 5 % der symptomatischen Gallensteinträger kommen dafür in Frage. Es besteht eine Rezidivwahrscheinlichkeit von bis zu 50 % in den ersten 5 Jahren. Auf eine Operation sollte also nur bei Ablehnung oder Kontraindikationen verzichtet werden.

d) Richtig. Die mit Abstand häufigste Komplikation ist die Cholezystitis. Biliodigestive Fisteln sind deutlich seltener. Das Mirizzi-Syndrom beschreibt eine Einengung des Ductus hepaticus durch einen Infundibulumstein.

e) Richtig. Die Sensitivität der Ultraschalluntersuchung bei der CCL beträgt annähernd 100 %. Dagegen können im CT nur etwa 50 % der Gallensteine nachgewiesen werden.

a)  Richtig. Der wichtigste Faktor in der Pathogenese ist die mechanische Obstruktion am Gallenblasenausgang. Durch anhaltende Schleimproduktion kommt es zur Überdehnung und Mangeldurchblutung der Gallenblasenwand mit konsekutiver bakterieller Besiedlung.

b)  Falsch. Häufig sind kann eine Anamnese von früheren Koliken erhoben werden. Bei der akuten Entzündung kommt es meist zu einem persistierenden rechtsseitigen Oberbauchschmerz, häufig auch mit Ausstrahlung in den Rücken. Begleitend können Übelkeit und Erbrechen hinzukommen. Klinisch findet sich meist eine entsprechende Druckdolenz. Bei etwa einem Drittel der Fälle kann die Gallenblase als schmerzhafte Resistenz getastet werden. Randomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt, dass die Gabe von NSAR im Rahmen einer biliären Kolik, die Wahrscheinlichkeit eine konsekutive akute Cholezystitis zu entwickeln senkt.

c) Falsch. Methode der Wahl ist die Sonographie. In bis zu 95 % der Fälle gelingt hiermit der Nachweis der akuten Cholezystitis. Typischerweise finden sich Steine, häufig zusätzliches echogenes Material in der Gallenblase und ein echoarmer Randsaum bei typischer Dreischichtung der Gallenblasenwand.

d)  Richtig. Durch den unter a) beschriebenen Mechanismus ist die Gallenblase meist prall gefüllt. Sonographisch lässt sich häufig eine Länge >10 cm und Wanddicke von >4–5 mm ausmessen.

e)  Falsch. Zwar hat sich die frühzeitige bewährt, wodurch der Krankenhausaufenthalt ohne höhere Morbidität und Mortalität verkürzen lässt; der Eingriff kann nach entsprechender Vorbereitung und konservativer antibiotischer An- behandlung unter Routinebedingungen erfolgen Cholezystektomie (jedoch idealerweise innerhalb der ersten 24 Stunden nach stationärer Aufnahme). Bei Schmerzzunahme und Sepsiszeichen unter antibiotischer Therapie muss bei drohender oder stattgehabter Galleblasenperforation eine Notfalloperation angestrebt werden.

a) Falsch. Gallenblasenpolypen müssen nur operiert werden, wenn sie Beschwerden auslösen. Es können sich z. B. Cholesterinpolypen von der Gal-lenblasenwand lösen, sich wie Konkremente verhalten und Koliken verursachen. Eine weitere Op-Indikation besteht bei adenomatösen Polypen. Die Schwierigkeit besteht in der Differentialdiagnose Cholesterinpolyp/adenomatöser Polyp. Im Allgemeinen gilt, dass Polypen >1 cm aufgrund der Möglichkeit eines Adenoms, eine Op-Indikation darstellen, unabhängig vom Vorhandensein von Symptomen.

b) Richtig. In der Regel bilden Cholesterinablagerungen die Polypen. Eine Porzellangallenblase entsteht nach dem gleichen pathophysiologischen Mechanismus. c) Richtig. Cholesterin- oder adenomatöse Polypen sind meist Zufallsbefunde und häufig asymptomatisch.

d) Falsch. Sonographisch können bei Schallschatten-werfenden Polypen Kalkablagerungen vorliegen, was für Cholesterinpolypen spricht. Ohne Verkalkungen kann ein Adenom jedoch nicht ausgeschlossen werden.

e) Falsch. Ein Entartungsrisiko besteht nur bei Adenomen.

a)  Falsch. Im Gegenteil, um Verletzungen des DHC zu vermeiden, sollte man gallenblasennah präparieren. Ein Freipräparieren des DHC kann zu Beeinträchtigung der Durchblutungsverhältnisse und zu späteren Stenosen führen.

b)  Falsch. Studien zufolge liegt das Risiko einer asymptomatischen CDL bei vorhandener CCL bei 5–10 %. Das Risiko steigt bei Vorhandensein eines vergrößerten DHC (>10 mm im  US), erhöhten Cholestaseparameter oder Transaminasen, bei stattgehabtem Ikterus bzw. temporärer Stuhlentfärbung oder dunklem Urin oder nach einer Pankreatitis. In diesen Fällen sollte präoperativ der DHC mittels EUS/ERCP abgeklärt werden. Im Falle einer intraoperativen atypischen Gallengangsanatomie sollte eine intraoperative Darstellung zur Vermeidung von Gallengangsverletzungen erfolgen.

c) Falsch. In den meisten Situationen sistiert die gallige Sekretion nach 1–2 Tagen spontan, sie ist häufig in Zusammenhang mit einem akzessorischen Luschka ́schen Gang, der direkt von der Gallenblase ins Gallenblasenbett mündet. Eine ERCP sollte erfolgen, wenn die gallige Sekretion nicht sistiert oder zunimmt.

d)  Falsch. Das alte Dogma der 48 bis 72-stündigen Vorbehandlung ist heutzutage nicht mehr aktuell. Eine akute Cholezystitis ist laut aktuellen Leitlinien eine Indikation zur frühzeitigen laparoskopischen Cholezystektomie innerhalb von 24 Stunden nach stationärer Aufnahme.

e)  Falsch. Obwohl bei 75 % der Gallenblasenkarzinome eine CCL mit einer chronischen Cholezystitis assoziiert ist, besteht beim Zufallsbefund einer asymptomatischen CCL keine systematische Indikation zur CCE. Die chronische Entzündung der Gallenblase bei Lithiasis ist der Risikofaktor zur malignen Entartung und nicht das Vorhandensein asymptomatischer Konkremente. Hierbei muss jedoch erwähnt werden, dass bei Konkrementen >3 cm (Tonnenkonkrement) oder Gallenblasenwandverkalkung (Porzellangallenblase) das Entartungsrisiko deutlich höher als bei kleinen Konkrementen ist und hier die CCE großzügig indiziert werden sollte.

a)  Falsch. Die perioperative Antibiotikaprophylaxe bei der laparoskopischen Cholezystektomie kontrovers diskutiert, ein eindeutiger Vorteil konnte bei der selektiven laparoskopischen Operation bisher nicht gezeigt werden. Die aktuellen Leitlinien empfehlen die Routine-Antibiotikaprophylaxe vor lap CCE bei Patienten mit niedrigem Risiko daher nicht mehr. Sinnvolle Indikationen bestehen bei einer akuten Cholezystitis, Notfallleingriffen sowie Operationen am Ductus hepatocholedochus. Auch bei einer intraoperativ eröffneten Gallenblase, einer primär offenen Cholezystektomie und bei einer Konversion kann eine peri- bzw. intraoperative Antibiotikatherapie sinnvoll sein.

b)  Richtig. Nach einer Gastrektomie ist das Auftreten von Gallensteinen er- höht. Der Grund liegt möglicherweise in der Verletzung des N. vagus bei der Magenresektion oder in der Magen-Darm-Rekonstruktion begründet. Etwa 5 % der resezierten Patienten benötigen später im Verlauf eine CCE, wobei die Morbidität der Operation aufgrund der Vor- Operation erhöht ist.

c)  Falsch. Die akute Entzündung stellt eine Indikation für eine frühzeitige lap CCE dar. Sie sollte innerhalb von 24 Stunden nach der stationären Aufnahme durchgeführt werden.

d)  Falsch. Auch Sludge kann dieselben Beschwerden wie größere Konkremente oder eine biliäre Pankreatitis auslösen. In diesen Fällen besteht ebenfalls eine Indikation zur Cholezystektomie.

e)  Falsch. Gerade bei immunsupprimierten Patienten sollte eine frühzeitige CCE erfolgen, da die klinischen Beschwerden häufig verzögert auftreten und als Folge der Immunsuppression attenuiert sind.

a)  Falsch. Bei Papillenstenosen oder anderen chronischen Galleabflusshindernissen können sich auch Choledochuskonkremente vor Ort bilden. Auch Jahre nach einer Cholezystektomie können Choledochuskonkremente entstehen.

b)  Falsch. Die Charcot-Trias (Schmerzen, Fieber, Ikterus) stehen für eine Cholangitis. Die CDL kann asymptomatisch sein oder durch eine Cholestase (Labor, Erweiterung der Gallenwege) auffallen.

c)  Falsch. Eine CDL muss nur bei zusätzlicher Cholangitis sofort therapiert werden, ansonsten kann sie elektiv versorgt werden.

d)  Falsch. Bei einer biliären Pankreatitis ist das Konkrement bei Diagnosestellung meistens nicht mehr im DHC

e)  Richtig. Schwere Cholangitiden können zum septischen Schock mit akutem Nierenversagen und Gerinnungsstörungen führen (Reynold’s Pentade). Dies ist durch den Übertritt hoch virulenter Darmkeime aus der infizierten gestauten Galle über die Leber in die Blutbahn bedingt. In diesen Fällen muss schnellstmöglich für den Galleabfluss gesorgt (ERCP, Operation, PTCD), der Schock behandelt und eine antibiotische Therapie begonnen werden.

a) Richtig. Es gibt verschiedene Scores, die zur Evaluierung der Prognose einer akuten Pankreatitis angewandt werden können (z. B. Ranson Score, Im- rie Score, Blamey Score, IGS, SAPS). Diese Scores haben als Ziel, zu evaluieren, wie kritisch krank ein Patient ist, der eine akute Pankreatitis hat. Es gibt allgemeine Severity-Scores für Intensivpatienten und spezielle Scores für die biliäre Pankreatitis, sie unterscheiden sich prognostisch gesehen wenig voneinander und können alle angewandt werden. b) Falsch. Eine ERCP muss nur dann erfolgen, wenn neben der Pankreatitis eine CDL bzw. eine Cholangitis vorliegt.

c) Falsch. Der Verlauf einer biliären Pankreatitis wird durch eine ERCP nicht verbessert. Ausnahme ist eine vorhandene konkrementbedingte Galleabflussstörung. d) Falsch. Die Cholezystektomie sollte nur bei einer ödematösen Pankreatitis, im selben stationären Aufenthalt erfolgen, generell nach etwa einer Woche. Bei einer nekrotisierenden Pankreatitis, sollte die ‚restitutio ad integrum‘ des Pankreas abgewartet werden, diese kann mehrere Wochen oder Monate dauern.

e) Falsch. Nach einer ödematösen Pankreatitis ist nicht von postentzündlichen Verwachsungen auszugehen. Nach einer nekrotisierenden Pankreatitis kann die lap CCE erschwert sein, was aber nicht zu einem primär offenen Verfahren zwingt.

a)  Richtig. Bei asymptomatischen Patienten in höherem Lebensalter kann allerdings auf eine primäre Operation verzichtet werden.

b)  Falsch. Das Gegenteil ist der Fall. In Einzelfällen kann eine lap Versorgung durch einen versierten Operateur möglich sein. In der Regel sollte die Operation offen erfolgen, da es meist durch chronisch entzündliche Veränderungen mit Ausbildung einer Schrumpfgallenblase zu erheblich erschwerten Bedingungen kommt.

c) Falsch. Zunächst sollte immer die Ileussituation versorgt werden. Dazu sollte das obstruierende Konkrement über eine Enterotomie aus einem gut durchbluteten oralwärts gelegenen Darmabschnitt geborgen werden. Zur Prophylaxe rezidivierender Obstruktionen sollte auch nach weiteren Steinen gesucht und diese entfernt werden. Bei stabilen Patienten kann die häufig technisch schwierige CCE und der Fistelverschluss durchgeführt werden. Bei Risikopatienten sollte die Sanierung mit einem zweiten Eingriff geplant erfolgen, wobei etwa ein Drittel dieser Patienten nach der Ileusoperation asymptomatisch bleibt und nicht zwingend operativ versorgt werden muss.

d)  Richtig. Zusätzlich zeigt sich beim Gallensteinileus typischerweise ein über 2,5 cm durchmessendes Konkrement, welches meist im Ileum zur Obstruktion führt.

e)  Falsch. Etwa 75 % der Fisteln verbinden Gallenblase und Duodenum und etwa 15 % werden zum Dickdarm gebildet. In den übrigen Fällen sind Magen oder der Ductus choledochus betroffen.

a)  Richtig. Die Inzidenz wird zwischen 1:13.000 und 1:2.000.000 Geburten angegeben.

b)  Richtig. Dennoch wird die Diagnose bei 20 % der Patienten erst im Erwachsenenalter gestellt.

c)  Falsch. Die Ektasien können auf ein Segment beschränkt sein aber auch diffus die gesamte Leber betreffen.

d) Richtig. Es hat sich die Einteilung nach Todani in fünf Typen der Gallenwegsektasien durchgesetzt. Dabei beschreibt Typ V die Caroli-Krankheit und unterscheidet noch einmal zwischen unilobulärem und diffusem Typ. Ersterer kann durch eine Leberresektion behandelt werden (in etwa 90 % ist der linke Leberlappen befallen), letzterer ist gegebenenfalls durch eine Lebertransplantation zu therapieren.

e) Richtig. Häufige Komplikationen sind rezidivierende Cholangitiden, Steinbildungen und Leberabszesse. Darüber hinaus stellt vor allem die zum Teil relativ hohe Gefahr der malignen Entartung einen Grund für die operative Behandlung dar.

a)  Richtig. Bei den Operationen sind vor allem Cholezystektomien, die Chole- dochotomien, biliobiläre und biliodigestive Anastomosen sowie Leberteilre- sektionen zu benennen.

b)  Falsch. Die ERC ist zwar eine sichere diagnostische Maßnahme. Sie ist aber sehr invasiv und sollte daher erst nach der Durchführung von Laboruntersu- chungen, Ultraschall und ggf. MRCP eingesetzt werden.

c)  Falsch. Diese Unterscheidung ist das zentrale Problem der Diagnostik. Mit Hilfe der durch die ERC gewonnenen Zytologien lässt sich eine Sensitivität von maximal 70 % erreichen. Diese kann durch eine Biopsieentnahme unter Sicht (cholangioskopisch) oder endosonographisch gesteuert noch er- höht werden.

d) Falsch. Es gibt viele klinische Situationen, in denen eine endoskopische Therapie mit Papillotomie (EPT) und Stenteinlage sehr erfolgreich ist. Gele- gentlich konkurrieren die Verfahren oder ergänzen sich. So liegt die primäre Erfolgsrate der endoskopischen Therapie bei einer durch eine chronische Pankreatitis bedingten Choledochuseinengung bei fast 100 %. Allerdings benötigen etwa 60 % der Patienten eine dauerhafte Stenttherapie mit den erforderlichen Wechseln, so dass eine entlastende Operation durchaus eine Alternative darstellt.

e) Falsch. Diese Operation sollte nur bei sehr kleinen Defekten und bei absolut spannungsfreier Annäherung der Gallengangstümpfe sowie guter Durchblu- tungssituation durchgeführt werden. In allen anderen Fällen sollte einer bili- odigestiven Anastomose der Vorzug gegeben werden, da die Stenosegefahr sonst sehr groß wäre.