Atherosklesrose

Gesamt-C - HDL-C - Triglyceride/5

Hypercholisterinämie

Rauchen

Hyperglykämie

Hypertonie

Immunerkrankung

NPC1like1-Protein-Inhibitor

hemmt Aufnahme aus dem Darm

Prodrug

ATP-Citrat-Lyase-Inhibitor

bindet Gallensäure im Darm

Komplex wird ausgeschieden

Körper produziert Gallensäure unter Verbrauch von Cholesterin

—> Senkung des Cholesterins

(Alter, LDL, Geschlecht, Raucher, Blutdruck)

< 1 % → niedrig → LDL < 116 mg/dl

1–5 % → moderat → LDL < 100 mg/dl

5–10 % → hoch → LDL < 70 mg/dl

10 % → sehr hoch → LDL < 55 mg/dl

(morgens oder abends egal, da beide lange HWZ)

• meist Atorvastatin 80 mg → CYP3A4

• oder Rosuvastatin 40 mg → CYP2C9

1. Wechsel

2. Re-Challenge

3. niedrig dosiertes Statin + Ezetimib (10 mg) / Bempedoinsäure

4. Bempedoinsäure + Ezetimib

→ PCSK9-Hemmer (= teuer)

Fibrate (Bezafibrat)

Aber erst wenn > 500 mg/dl (erhöhtes Risiko für Rhabdomyolyse)

Person hatte noch KEIN ASCBD, aber Risikofaktoren wie Atherosklerose, Diabetes, Bluthochdruck

—> Risikoabhängige LDL-C Senkung, CV-Risiko berechnen

Person mit ASCBD, KHK;MYokardinfarkt, ischämischer Schlaganfall

—> CV-Risiko immer extrem hoch, LDL-C Senkung

1. Zielwert formulieren und Ststin dosieren (Standard: Atorvastatin 80mg oder Rosuvastatin 40mg)

2. Bei Unverträglichkeit:

   Statin wechseln

   Kombination mit niedrigdodiertem Statin plus Ezetimib

   Bempedoinsäure plus Ezetimib

3. bei Nichterreichen des Ziels, Myotoxizität oder sehr hohem Risiko: PCSK9 Hemmer

mögliche Strategien:

• Wechsel auf ein anderes Statin: man kann dem Patienten erklären, dass Statine auf unterschiedlichen Wegen abgebaut werden, und dass jeder Mensch individuell zu betrachten ist.

• Re-challenge: Absetzen und wieder ansetzen. Das dürfte allerdings in den wenigsten Fällen gelingen.

• Dosierung auf die maximal tolerierte Dosis senken, dann mit Ezetimib kombinieren.

• Umstellen auf eine Bempedoinsäure/Ezetimib Kombination

• Kombination von Bempedoinsäure mit einem niedrig dosierten Statin

• in den seltenen Fällen einer Kreatinkinase Erhöhung ist der teure Einsatz eines PCSK9-Hemmers gerechtfertigt

• Statine senken effektiv LDL-C und haben eine überwältigende Evidenzlage. Problem SAMS.

• Ezetimib ist seit der IMPROVE-IT Studie als schwach wirksam in Kombination mit einem Statin einzuordnen

• PCSK9 Hemmer senken LDL-C sehr stark und gelten als wirksam und nebenwirkungsarm. Inclisiran als siRNA zielt auf PCSK-9.

• Bempedoinsäure ist wirksam, besonders in Kombination, und nebenwirkungsarm.

• Gallensäurebinder sind wirksam aber unangenehm

• Fibrate senken hauptsächlich Triglyceride

<50%

(beste Wirkung und Dosierungsverhältnis, Atorvastatin 80mg und Rosuvastatin 40mg)

• Auslassversuch: Statin absetzen, wieder ansetzen, Unterschiede vergleichen

wenn keine Besserung:

• Statin wechseln (Atorvastatin <->Rosuvastatin)

wenn keine Besserung:

• Dosierung senken, plus Ezetimib

wenn keine Besserung:

• Bempedoinsäure plus Ezetimib

wenn keine Besserung:

• PCSK-9 Hemmer, wenn Kreatininkinase erhöht

Person hatte noch KEIN ASCBD, Risikofaktoren wie Atherosklerose, Diabetes, Bluthochdruck

—> risikoabhängige LDL-Senkung: CV-Risiko berechnen