Supportiva

Prophylaxe und Therapie von Nebenwirkungen unter einer Krebstherapie um Therapieunterbrechungen und -abbrüche zu vermeiden und die Therapieverträglichkeit, -wirksamkeit und Lebensqualität unter und nach der Therapie zu verbessern und die Überlebenszeit durch Verringerung der Spättoxizität zu verlängern

-        Übelkeit und Erbrechen

-        Mukositis

-        Hautreaktionen (Exanthem, HFS, weitere)

-        Alopezie

-        Diarrhoe

-        Obstipation

-        Myelosuppression/Knochenmarktoxizität

-        Fatigue

-        Nephrotoxizität

-        Neurotoxizität

-        Osteolytische Komplikationen

-        Immunvermittelte Toxizitäten

Weitere sind möglich: Hämatotoxizität (= Schädigung von Blutzellen durch Hämotoxine/Blutgifte), Schmerzen, Allergische Reaktionen, Infektanfälligkeit, Appetitlosigkeit

Auswahl der/des Wirkstoffs abhängig vom emetogenen Potential des Wirkstoffs mit dem höhsten emetogenen Potential (teils Wirkstoffdosis relevant) und des Zeitpunktes zu dem die Übelkeit auftritt. Außerdem von Vorerfahrungen des Patienten mit Übelkeit und Erbrechen im Zusammenhang mit der vorangegangenen Krebstherapie (antizipatorische Emesis).

Auswahl aus folgenden Arzneimittelgruppen:

• 5-HT3-Antagonisten (→ wirken v.a. bei akuter Übelkeit & Erbrechen)

• Neurokinin-1-Antagonisten (→ wirken stärker bei verzögerter Ü&E)

• Glucosorticoide (Dexamethason)

• Benzoamide: MCP

• Benzodiazepine: Lora-, Diazepam (antizipatorische Emesis)

→ p.o. und i.v. Therapie sind gleichstark in entsprechenden Dosen (s. Wirkstoffdosen)

→ p.o. Antiemetika immer 60min vor Therapie geben, i.v. immer 30min vorher

Hochemetogene Therapie:

• Tag 1(akut): NK1-RA + 5HT3-RA + Dexamethason (empfohlen: + Olanzapin 5-10mg für 4 Tage)

• Tag 2-4(verzögert): ggf. NK1-RA (s.Wirkstoffdosen) + Dexamethason an Tag 2+3

→ Besonders bei mehrtägiger Cisplatin-Therapie: Palonosetron nur an Tag 1, 3 und 5

Mäßigemetogene Therapie mit Carboplatin AUC >4:

• Tag 1(akut): NK1-RA + 5HT3-RA + Dexamethason

• Tag 2-3(verzögert): ggf. NK1-RA (s. Wirkstoffdosen)

Mäßigemetogene Therapie ohne Carboplatin AUC >4:

• Tag 1(akut): 5HT3-RA + Dexamethason

• Tag 2-3(verzögert): Dexamethason → nur bei Wirkstoffen, die ein erhöhtes Potential für verzögertes Erbrechen haben (u.a. Doxorubicin, Cyclophosphamid, Oxaliplatin, Cisplatin)

Geringemetogene Therapie:

• Tag 1(akut): MCP oder 5HT3-RA oder Dexamethason

Hoch/Mäßigemetogene Therapie:

• Tag 1-7 5HT3-RA + Tag 1-3 Dexamethason (bei Procarbacin: + NK1-RA (s. Wirkstoffdosen))

  • Trotzdem noch Symptome? → Rescue-Medikation

→ Besonderheit: Palonosetron nur an Tag 1, 3 und 5

• Ab Tag 8 Auslassversuch

  • Auftreten von Symtomen → Wdh. Tag 1-7

Gering/Minimalemetogene Therapie:

• Primärprophylaxe nur bei Risikofaktoren: Tag 1-7 MCP oder Tag 1-7 5HT3 oder Tag 1-3 Dexamethason

• Sekundärprophylaxe = Sollten Übelkeit und Erbrechen aufgetreten sein, ab nächsten Therapiezyklus Primärprophylaxe

Aprepitant p.o.:

• Tag 1: 125mg

• Tag 2+3: 80mg

Fosaprepitant i.v.:

• Tag 1: 150mg

→ NW: Fatigue, Aufstoßen, Schluckauf

Netupitant (in fixer Kombi mit Palonosetron 0,5mg) p.o.:

• Tag 1: 300mg

Netupitant (in fixer Kombi mit Palonosetron 0,25mg) i.v.:

• Tag 1: 235mg

→ NW: Kopfschmerzen, Obstipation, Fatigue

Granisetron:

• p.o. 2mg

• i.v. 1mg

Ondansetron:

• p.o. 16mg

• i.v. 8mg

Palonosetron (wirkt auch noch verzögert!):

• p.o. 0,5mg

• i.v. 0,25mg

→ NW: Kopfschmerzen, Obstipation, Diarrhoe

→ Unterschiedliche Dosen bei i.v./s.c. und p.o. Therapie:

• i.v. + hochemetogen: Tag 1: 12mg, Tag 2+3: 8mg

• i.v. + mäßigemetogen: 8mg

• i.v. + geringemetogen: 4-8mg

• p.o. + hoch/mäßigemetogen: 4-8mg

• p.o. + gering/minimalemetogen: 4mg

→ NW: Schlafstörungen, GIT-Beschwerden, innere Unruhe

• Jung

• Weiblich

• Neigung zu Übelkeit (Reise-/Schwangerschaftsübelkeit)

• Angstsymptomatik

• geringer Alkoholkonsum

• Essen in kleinen Portionen

• Auf heißes und/oder stark gewürztes Essen verzichten

• Starke Gerüche vermeiden

Ursachen sehr verschieden z.B. Karzinom im Mund, schlechter Ernährungszustand, Orale Infektion, Graft-versus-host-Reaktion

Risikofaktoren:

-        Schlechte Mundgesundheit und -hygiene

-        Reduzierter Speichelfluss

-        Genetische Neigung

-        Eingeschränkte Nieren-/Leberfunktion

-        Vorausgegangene Tumortherapie v.a. mit 5-FU + Doce o. Anthrazykline + Doce + 5-FU o. Strahlentherapie

Folgen einer Mukositis:

-        70% der Patienten benötigen Ernährungssonde

-        60% bekommen Schmerzen und müssen ins Krankenhaus aufgenommen werden, sie verlieren zudem Gewicht, bekommen häufig Fieber, sodass die Dosis reduziert werden muss

-        In 35% der Fälle muss der nächste Therapiezyklus verschoben werden

-        In 30% der Fälle muss die Therapie abgesetzt werden

Empfehlungen vor Beginn der Chemotherapie:

-        Kontrolle des Zahnstatus + der Mundschleimhaut durch den Zahnarzt

-        PZR

-        Behandlung von Karies und Zahntaschen

-        Polieren von scharfen Kanten

-        Sitz von Prothesen kontrollieren

Prophylaktische Pflegemaßnahmen:

-        Sorgfältiges Zähneputzen mit weicher Handzahnbürste (1x pro Woche wechseln), Zahnseide nur wenn vorher auch regelmäßig verwendet

-        Zahnpflegekaugummis

-        Mundtrockenheit verhindern

-        Mund spülen mit Wasser/Tee

-        Genug trinken, auf Alkohol/Nikotin verzichten, auf reizende Speisen/Lebensmittel verzichten

-        Schmerztherapie: lokal mit Mundspüllösung (s.u.) oder Morphingel oder systemisch nach WHO-Stufenschema

-        Antiinfektive Therapie: Antimykotika, Antiseptika, ggf. systemische Therapie

-        Normalisierung der Speichelproduktion durch künstlichen Speichel z.B. Saseem, Glandosane

Mundspülungen:

-        Wasser/NaCl 0,9% (Wirksamkeit belegt)

-        Benzydamin bei RTX-Therapie

-        Keine antibiotischen/antimykotischen Spüllösungen bei RTX-Therapie

-        Sucralfat nicht bei CTX-Therapie

-        Möglich sind außerdem (ohne Wirknachweis): Kamille, PVP-Jod,…

→ Einteilung der Schwere des Exanthems nach CTCAE-Kriterium in Grad 1-4, danch wie viel KO ist betroffen und ist die Haut infiziert?

Wirkstoffe bei denen das Exanthem aufritt und mit welcher Wahrscheinlichkeit:

-        EGFR-MKA 70-90% (10% Grad 4)

-        EGFR-TKI (z.B. Erlotinib) 49-80% (7% Grad 4)

-        Weitere Oralia z.B. Afatinib 89% (17% Grad 4)

Das Exanthem verläuft in folgenden Phasen:

-        Phase 1: Akneartig

-        Phase 2: Krustig

-        Phase 3: trockene Haut

-        Ggf. folgen später weitere Symptome wie Rhagaden an den Fingern, Nagelbettentzündungen und/oder Juckreiz

-        Vermeidung äußerer Reize der Haut z.B. durch enge Schuhe, Nassrasur, starke Hitze oder Feuchtigkeit

-        Schutz der Haut vor UV-Strahlung

-        Alltägliche Hautpflege mit pH-neutralen Duschölen und Cremes mit 5-10% Harnstoff

-        Ggf. Verordnung durch den Arzt von Doxycyclin 2x100mg p.o. für die ersten 8 Wochen

-        Rhagaden: Abkleben mit Hydrokolloidpflaster oder Hautpflege

-        Nagelbettentzündung: Systemische antimikrobielle Therapie

-        Juckreiz: Antihistaminika p.o.

= HFS

Symptome:

-        Schmerzhafte, erythematöse Hautläsionen vor allem im Bereich der Handinnenflächen und Fußsohlen

-        Häufig lokales Druckgefühl und Gefühlsstörungen

-        In Schweren Fällen Blasenbildung bis Hautablösung

Schweregrade:

-        Grad 1: Minimale Hautveränderungen ohne Schmerzen

-        Grad 2: Bildung von Erythemen, Blasen, Ödemen, Hyperkeratosen, Blutungen. Es treten Schmerzen auf.

-        Grad 3: Hautabschuppung bis -ablösung. Es treten Schmerzen auf.

Wirkstoffe bei denen HFS auftritt mit dessen Wahrscheinlichkeit:

-        Capecitabin: 60% (17% Grad 4)

-        Docetaxel: 37% (4% Grad 4)

-        Doxorubicin (auch PEG-lip.): 26% (20% Grad 4) bzw. 50% (kein Grad 4)

-        5-FU (v.a. Dauerinfusion): 35% (7% Grad 4)

-        Sorafenib + egffcizumab: 79% (57% Grad 3)

-        Vermeidung äußerer Reize der Haut z.B. Reibung/Druck, starke Hitze oder Feuchtigkeit

-        Mikroverletzungen der Haut vermeiden → Verhornungen vor Therapie entfernen

-        Handinnenflächen und Fußsohlen 2x täglich mit Urea eincremen

-        Kühlung der Hände + Füße während Docetaxel Therapie

-        Ab Grad 3: Topische Glucocorticoide

-        Je nach Ausmaß muss die Wirkstoffdosis verringert werden bis zum Therapieabbruch

Der Haarausfall beginnt 1-2 Wochen nach Therapiestart und steigert sich bis zur 3. Woche. Während der weiteren Therapie können auch die Gesichts- und Schambehaarung ausfallen. Die Haare wachsen nach der Therapie wieder nach, teilweise jedoch in anderer Farbe und Struktur.

-        Häufig: Cyclo, Anthazykline, Taxane, Topoisomerasehemmer, Vinorelbin

-        Gelegentlich: Bleo, 5FU, Cytarabin, Gemci, Vincristin

-        Selten: Carbo, Cis, MTX, Mitoxantron

→ Alle Häufigkeiten auch bei p.o. Wirkstoffen vorhanden! Die einzelnen Häufigkeiten verschiedener Wirkstoffe addieren sich in Kombi, eine höhere Dosis erhöht die Wahrscheinlichkeit und parenteral ist die Wahrscheinlichkeit größer als oral.

-        Irinotecan 6% + 5-FU/Folinsäure 15%

-        Docetaxel 5% + Capecitabin 14%

-        TKI z.B. Afatinib, Bosutinib

Grad 1-2: Loperamid als Stand-by-Medikation d.h. initial 4mg, dann alle 4 Stunden 2mg; über 12h: alle 2 Stunden 2mg (Off-label-use)

Grad 3 oder >48h: Stationäre Aufnahme ggf. + Octreotid

→ außerdem wie immer auf ausreichend Flüssigkeitszufuhr und Essen achten!

Akutes cholinerges Syndrom/Frei einsetzende Diarrhoe (z.B. Während/nach Irinotecan-Gabe): Atropinsulfat 0,25mg s.c. soll verabreicht werden

→ Behandlung mit Osmolaxantien z.B. Macrogol

= Störung des Blutbildes

Symptome:

• Anämie/Blutarmut (Hb<10g/dl)

• Thrompozytopenie (<150.000/µl (Spontanblutungen <10.000/µl))

• Granulozytopenie (<1500/µl)

Therapie: Ziel Hb>12g/dl

-        Epoetin alfa/beta 2000-5000IE s.c. täglich oder 150IE/kg KG 3x pro Woche oder Darbepoetin alfa 1x pro Woche (NW: grippeähnliche Symptome, Knochenschmerzen, Blutdruckanstieg)

→ WM: Schnellere Reifung unreifer Erythrozyten

-        Ggf. Bluttransfusion

Thrombozytenkonzentrat-Gabe

G-CSF(Colony-Stumulatiog-Factor)-Gabe:

• Filgastrim/Lenogastrim 5µg/kg/Tag s.c. (1-2x täglich frühestens 24h nach Chemo, spätestens 3 Tage danach) oder

• Pegfilgastrim (Neulasta) 6mg s.c. (1x/Zyklus 24h nach Chemo)

Risiko febrile Neutropenie/FN nach Wirkstoff:

-        Carbo + Eto 20%

-        Cis + Gemci 7%

-        FOLFIRI 14%

-        FOLFOX 20%

-        R-CHOP >20%

-        ICE 40%

-        DHAP >40%

Nadir-Prophylaxe abhängig von FN-Risiko (nach S3-Leitlinie und EORTC): 10-20% mit Risikofaktoren (z.B. >65 Jahre, Komorbiditäten) und >20% → JA!

→ Primär zur Nadir-Prophylaxe eingesetzt

→ Sekundär gegen eingetretene Neutropenie (NW: grippeähnliche Symptome, GIT-Beschwerden) eingesetzt

35% sind arbeitsunfähig

28% haben weniger Lebensfreude

15% spüren Auswirkungen auf ihr Beziehungen zu Partner/Familie/Freunden

-        Aufteilung des Tages in Ruhe- und Aktivitätszeiten

-        Hinweis auf sportliche Betätigung angepasst an persönliches Leistungsniveau

-        Regelmäßige Spaziergänge

-        Lokale Angebote z.B. Entspannungstechniken, Gesprächsgruppen, Physiotherapeuten nutzen

→ Sorgfältige Anamnese, um andere Ursachen auszuschließen

Risikofaktoren: u.a. Diabetes mellitus, Alkoholkonsum, Niereninsuffizienz, Hypothyreose, Vitaminmangel (insbesondere B1, B6, B12), HIV-Infektion

Konsensbasierte Empfehlung der S3-Leitlinie zur Behandlung:

-        Zur Verbesserung der Funktionalität Bewegungstherapie z.B. Balanceübungen, Koordinationstraining, Feinmotorik-, Vibrationstraining

Prävention von skelettbezogenen Ereignissen: Therapie mit Bisphosphonaten/Denosumab (unter Berücksichtigung der Empfehlungen zur Tumorentität)

Therapie: Zoledronsäure alle 4 Wochen für 1 Jahr und danach alle 3 Monate bei Patienten mit ossären Metastasen (Mamma-Karzinom) oder ggf. anderen Tumorentitäten.

→ NW: Kiefernekrosen (= Wundheilungsstörungen nach Kiefer-OPs) → Prophylaxe: Check-Up beim Zahnarzt vor Therapiebeginn

-        Grad 1: Symptomatische Behandlung + Therapiefortsetzung

-        Grad 2: Symptomatische Behandlung + max. 1mg/kg KG Methylprednisolon + Therapiefortsetzung

-        Grad 3: max. 2mg/kg KG Methylprednisolon + Therapieunterbrechung

-        Grad 4: systemische Steroide + ggf. Immunsuppressiva + Therapieabbruch

→ Eine Therapie sollte nur bei klarer Diagnose, aber so früh wie möglich erfolgen!