Unfall&Ortho

Klassifikation der distalen suprakondylären Humerusfraktur im Kindesalter

I - keine Dislokation

II - Dislokation in 1 Ebene (Sagittalebene)

• IIa - Antekurvation = distales Fragment nach dorsal verschoben

• IIb - Rekurvation = distales Fragment nach ventral verschoben

III - Dislokation in 2 Ebenen (Sagittalebene + Horizontal/Frontalebene)

• IIIa - Antekurvation + Rotationsfehler

• IIIb - Rekurvation + Rotationsfehler

IV - Dislokation in 3 Ebenen

• IVa - Ante- bzw. Rekurvation und Rotationsfehler + Varus- bzw. Valgusfehlstellung (Fragmente noch in Kontakt)

• IVb - vollst. dislozierte Fraktur (Fragmente ohne Kontakt), Ebenen nicht mehr exakt definierbar

Die Klassifikation nach Salter-Harris bzw. Aitken beschreibt die häufigsten Verletzungsmuster bei offener Wachstumsfuge.

proximale

• = osteoporotische Frakturen

• <60 - Hochrasanztrauma

• >60 niedrig-energetisches Trauma in Assoziation mit Osteoporose (Sturz auf ausgestrecktem Arm/Ellenbogen)

• N. axillaris

  • M. deltoideus (Schulterabduktion)

  • Sensibilität lat. Oberarm (N. cutaneus brachii lateralis superior)

• A. axillaris

• AO

• Codman

• Neer

—> alle 4 Hauptfragmente:

• Humerusschaft - M. pectoralis

• Humeruskopf - M. supraspinatus, M. subscapularis

• Tuberculum majus - M. supraspinatur

• Tuberculum minus - M. subscapularis

Sonderform: Headsplit-Komponente = Spaltung des Humeruskopfes durch starken Anprall an Gelenkpfanne (Hochrasanztrauma)

AO

• Röntgen in mindst 2 Ebenen (ap)+ Scapula-Y-Aufnahmen oder axial

• CT bei mehrfragmentär und Begleitverletzungen mgl.

—> Frakturmuster suchen (Hinweise für Humeruskopfnekrose?)

• zB Fraktur m bereich Collum anatomicum (art. Gefäße des Humeruskopfes)

—> Begleitverletzungen? (Glenoid, Korakoid, Akromion)

• Dislokation Tuberculum majus und minus <2mm

• Abkippung Humeruskopf < 20°

• Fragmentdislokation <5mm

• Kopf-Schaft-Versatz < 1/3 des Schaftdurchmessers

• KI OP

1. Ruhigstellung 1W Gilchchrist

1. frühfkt. Pendelübungen der Schulter + Ruhigstellung Gilchrist 2/3 W

1. Physio bis 90° Abduktion + Anteversion in 4.-6-W (bewegungsstabil)

2. ab 7.W: Beübung mit freiem Bewegungsumfang

3. ab 3.Monat Muskelaufbau

• Notfall

• offene Fraktur

• nicht reponierbare Dslokation

• Nerven-/Gefäßverletzungen

• Luxationsfraktur

Osteosynthese:

• Schrauben-, Cerclage-, Fadenanker-Osteosynthese (isolierte majus oder minus Fraktur)

• Plattenosteosynthese (2-4Fragmente, Erw)

• Nagel-Osteo (2-3Fragmente, ältere Pat, geringe Dislokation, betont metaphysär oder in den Schaft ziehend)

—> Cave: Bei der Nagel-Osteosynthese kann es aufgrund des anterolateralen Zugangs zu einer Schädigung der

Supraspinatussehne kommen (im Alter meist bereits degeneriert).

• K-Draht-Osteo (kindliche OP, Nachteil: Ruhigstellung 4W nach OP)

• ESIN (elastisch stabile intramedulläre Nagelung) - kindliche Fraktur, meist 2x radial-distal

• 3-4 Fragmente

• Osteoporose

• fehlgeschlagene kopferhaltende Osteosynthese

• Humeruskopfnekrose

—> (Hemi-) Prothese

• nur wenn Rotatorenmanschette erhalten

• meist jüngere Pat

—> Inverse Schulterprothese

• bei Fkt.ausfall der Rotatorenmanschette (M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres minor, M. subscapularis)

• indirekte Schädigung durch dislozierte Tuberkel

  —> Fkt. der Rotatorenmanschette durch Verschiebung des Rotationszentrums nach medial durch M. deltoideus kompensiert

• sek. Disloation (kon. + op)

• Schmerzen

• CRPS (= Complex reginal pain syndrom)

• Nervenschäden

• Kompartmentsyndrom

• Wachstumsstörungen (Kinder) Verletzung der piphysenfuge

• N.radialis (läuft im Sulcus nervi radialis)

Konservativ:

• kurzfristige Ruhigtellung Gilchchrist mit Oberarmgipsschiene für 2W

• 6W Sarmiento-Oberarm-Brace (Kinder 2-4W)

  • fkt. Übungen aktiv/passiv zur Achskorrektur

• Rx-Ko: nach 1,2,6W (Kinder 1 und 4W)

operativ:

—> offene/path. Fraktur

—>Weichteilbeteiligung

—> (sek.) Radialisschädigung

—> Fragmente keinen guten Kontakt

• Plattenosteo (offene oer minimalinvasiv)

• Mrknagel

• Fix. externe

• ESIN

• durch vordere Hüftluxation

• Hochrasanztrauma meist mit Acetabulumfraktur

Pipkin- Klassifikation

• Pipkin I: Fragmente unterhalb der Fovea werden nicht durchdas Ligamentum capitis femoris mit Blut versorgt -> avaskuläre Femurkopfnekrose

• Pipkin II: Blutversorgung durch Gefäße des Ligamentum, aber liegen in Belastungszone —> posttraumatisch Arthroserisiko

N. ischiadicus

• starke Schmerzen (bei Bewegung) in Hüfte und Leistenregion

• Fehlstellung bei Luxation mgl.

• Rx Becken und Hüfte

  • Becken tief + Hüfte axial = Lauenstein-Aufnahme

• meist CT ergänzend

• nach erfolgreicher geschlossener Reposition konservativ

• dislozierte Fragmente:

  • operative Refixation mit Schraubenosteosynthese

• Fragement resektion mgl. (selten)

• endoprothetischer Ersaty bei älteren Pat.

• Pipkin III & IV:

  • Osteosynthese des Schenkelhalses- oder Acetabulumfraktur mit Fragmentrefixation oder Fragmentresektion

  • ODER

    • endoprothetische Therapie (ältere Pat)

—> Cave: Die Luxation des Femurkopfes durch eine Femurkopffraktur

stellt einen medizinischen Notfall dar und sollte sofort reponiert

werden (geschlossen oder operativ)!

• mit Osteoporose assoziiert —> Sturz im häuslichen Umfeld

• Hochrasanztrauma bei jüngeren Pat. (Verkehrsunfall)

Klinik:

• starke Schmerzen (meist RTW)

• Extremität außenrotiert, im Seitenvgl. verkürzt (Muskelzug)

• Rx in 2 Ebenen

  • Becken tief Aufnahme mit Planungskugel

  • axiale Afnahme betroffener Hüfte (Lauenstein)

• CT:

  • bei pertrochantären Frakturverlauf

  • bei pathologischen Frakturen

• Pauwels (Einteilung nach Abkippwinkel) - kaum klinisch relevant

• Garden

  • Dislokationsgrad —> Hüftkopfnekrose?

  • kopferhaltend oder endoprothetische Therapie?

Garden I - valgisierend

Garden II - nicht disloziert

Garden III - varisierend

Garden IV - disloziert

konservativ:

• sehr selten

• bei Valgusimpaktierten Frakturen ohne Dislokation (Garden I) unter reglm. Rx-Ko mgl.

• hohe sek. Dislokationsrate

• Procedere: 5W Entlastung, schmerzadaptierte Aufbelastung, Rx-Ko: 1,2,5W

operativ:

• Garden? Alter ? Frakturalter?(<24h), Nebendiagnosen?fkt. Anspruch?

• bei jungen Pat. (<65J) Osteosyntheseversorgung <6h

• NOAKs erst absetzen und bis OP einige Std warten

• Spongiosaschrauben-Osteosynthese (v.a. bei medialer SHF)

• Dynamische Hüftschraube = DHS-Osteosynthese

  • ggf. mit Antirotationsschraube

• Hüft-Total-Endoprothese (Hüft-TEP)

  • nicht-/teil-/vollzementiert

  • Ersatz von Gelenkpfanne, Hüftkopf, Schenkelhals

  • hohes fkt Outcome

  • risikoreiche OP

• Duokopfprothese = Hüft-HEP

  • nur Hüftkopf und Schenkelhals ersetzt

  • geringeres fkt. Outcome

  • OP risikoärmer

Cave: Bei der Verwendung von Knochenzement kann es zu

Kreislaufreaktionen mit Hypoxie und Hypotension kommen!

1. pertrochantär (häufigsten)

2. intertrochantär (zw. major und minor)

3. subtrochantär

—> AO Klassifikation

AO 31A1: Einfache Fraktur der medialen Kortikalis ohne Beteiligung des

Tuberculum minus und ohne Beteiligung der lateralen Kortikalis (stabil)

•

AO 31A2: Mehrfache Fraktur der medialen Kortikalis mit Beteiligung des

Tuberculum minus und ohne Beteiligung der lateralen Kortikalis (instabil)

•

AO 31A1: Mehrfache Fraktur der medialen Kortikalis mit Beteiligung des

Tuberculum minus und mit Beteiligung der lateralen Kortikalis (instabil)

• instabile pertrochantär wie SHF operativ versorgt

  • intra-/zephalomedulläre Nagelosteosynthese (zB Gamma-Nagel, prox.Femurnagel)

• stabile Frakturen mit extramedulärer Osteosynthese mgl.

  • extramedulläre dynamische Hüftschraube = DHS-Osteosynthese (ggf. mit Antirotationschraube)

• bei Dislokation der Fragmente: Draht-/Cerclage-Osteo sinnvoll

• eher selten

• Hochrasanztrauma (junge Männer im Sommer)

  • zB Dashboard injury: Anprall gebeugtes Knie am Amaturenbrett

  • durch direkte Krafteinwirkung häufig offene Frakturen mit Kontaminationen

• Sturz großer Höhe

• Sportunfall

• pathologische Frakturen

• Schuss- oder Explosionsverletzungen

• osteoporotische Frakturen eher Frauen bei geringer Krafteinwirkung

  
  

AO 32 + (A-C) + 1-2/1-3 + Lokalisation a-c (prox,mittleres, distales Drittel)

• am Unfallort: Schiene inklusiv der angrenzenden Gelenke (Hüfte und Knie) oder Vakuummatratze

• offene Frakturen: zusätzlich steriler Verband

• Analgesie

• Blutverdünner erfragen!

Klinik:

• Frakturzeichen?

• Beinlängendifferenz?

• Blutverlust? Schock?

• Kompartmentsyndrom?

Cave: Aufgrund der hohen Gefahr eines Kompartmentsyndroms

sollte neben einer initialen Kontrolle eine zweite Kontrolle

innerhalb der ersten 24h erfolgen (Cave: N. tibialis-Funktion)!

Diagnostik:

• Rx: 2 Ebenen (ap, seitlich) + angrenzende Gelenke(Knie, Hüfte) = Oberschenkel in 2 Ebenen + Becenübersicht ap +Hüfte axial

• Polytrauma-CT, dann keine Rx notwendig

konservativ: sehr selten!

• lagerung in Schiene

• Reposition und Fixierung der Fragmente durch Anbringen eines Extension (Längszug) 9-16W

• Ruhigstellung im Becken-Bein-Gips

operativ: idR!

• innerhalb 24h

• Notfall: offen, kritische Weichteilsituation, Gefäß-und Nervenschäden, Kompartmentsyndrom

• Goldstandard: Marknagelosteosynthese (geschlossene Reposition) mit Verriegelungsbolzen zur Rotationsstabilität

  • statisch oder dynamisch mit oder ohne Markraumbohrung

  • teils additive Cerclage

• Plattenosteosynthese (bei Knie oder Hüftprothese seitengleich)

• Fixateur externe - Übergangsbehandlung

—> Kreuzblut und Schmerzkatheter sinnvoll prä-op

—>frühe postop. Mobi schmerzadaptiert

• sehr selten

• ähnlich Femurschaftfraktur (Ursache, Risiko, Alter)

• axiale Kraftüberleitung auf Oberschenkel

AO33 + A-C +1-3 + a-c

Sonderform: Hoffa-Fraktur (koronale Fraktur)

• Nerven-und gefäßverletzungen? (N. ischiadicus, N. tibialis)

• Gelenkbeteiligung?

—> Vakuummatratze, steriler Verband, Transport Traumazentrum

• Rx Oberschenkel mit Knie in 2 Ebenen

• ggf. Zielaufnahme Knie in 2 Ebenen

• bei passendem Traumamechanismus: Hüfte in 2 Ebenen

• CT bei V.a. intraartikuläre Fraktur

• bei Luxationsfrakturen oder V.a. gefäßläsion —> Doppler-Sono nd ggf. Angio

• MRT im Verlauf zur Detektion von Knieinnenschäden (z.B. hinteres Kreuzband-Läionen bei Luxationsverletzung —-> Gefahr einer Gefäßverletzung und ohne Therapie Verlust distaler Extremität)

• konservativ:

  • nur bei KI OP

  • Ruhigstellung (Oberschenkeltutor = Oberschenkelorthese) für 8-10W, ggf. Extensionsbehandlung

  • frühe Mobi

• operativ:

  • innerhalb 24h oder Notfall

  • Fix. externe: zeitweilig, Versorgung nach 1W

  • Plattenosteosynthese (A-Frakturen, C in Kombi mit anderen osteosynthese wie Cerclage)

  • Intramedulläre Marknagelung (teilw. bei A)

  • Schraubenosteosynthese (B, C in Kombi mit anderen Osteosyntheseverfahren)