Erkrankungen des venösen Systems

➔    Varikosis

➔    oberflächliche Thrombophlebitis

➔    chronisch venöse Insuffizienz (CVI)

➔    Tiefe Venenthrombose (TVT)

➔    Lungenembolie (LE)

→ Krampfadern

WHO Definition :

• sackförmige o. zylindrisch (unregelmäßig) erweiterte oberflächliche Venen

• umschrieben o. streckenförmig

• geschlängelt verlaufen u. wirken knotig

• mit dem unvollständigen Verschluss der Venenklappen

  
  

Epidemiologie :

•         20% der Erwachsenen

•         zunehmende Prävarenz mit dem Alter

•         weiblich : männlich = 3:1

•         Erstmanifestation meist im 3. Lebensjahrzehnt

Ätiologie :

•         Genetik

•         Alter

•         hormoneller Einfluss bei Frauen. (Schwangerschaft)

•         stehende o. sitzende Tätigkeiten

Ursachen :

•   Primär (95%) : idiopathisch ohne erfassbare Ursache (Degeneration der Venenwand)

-> Mehr Frauen als Männer

-> Im steigenden Lebensalter

-> Ätiologie

•   Sekundär (5%) : erworben, meist Kollateralen bei Abflussbehinderung im tiefen Venensystem (Folge einer Phlebothrombose)

• Seltener sind die Erweiterungen der oberflächlichen Venen Folge einer Abflussbehinderung im tiefen Venensystem , z.B aufgrund einer Thrombose

• Sekundäre Varizen können auch als Komplikation einer Leberzirrhose entstehen

Pathophysiologie :

•         Schlussunfähigkeit der Venenklappen epifaszialer Venen

•         Strömungsumkehr der Blutes

• Varizen entstehen ,wenn die Wand der betroffenen Vene geschwächt ist.

• Bei den erweiterten Vene liegen die Klappensegel der Venenklappen zu weit voneinander entfernt

  • Die Klappen können nicht mehr dicht schließen, sog (Venenklappeninsuff.)

• Folge dieser undichten Klappen ist,dass das Blut nicht mehr zielgerecht aus den oberflächlichen Venen nach oben und dann über die Perforansvenen und die tiefen Venen zum Herzen hin transportiert werden kann.

• Es sackt der Schwerkraft folgend in den oberflächlichen Venen nach unten ab ; die Flussrichtung des Blutes kehrt sich somit um

Rezirkulationskreis :

•   retrograder Fluss des venösen Blutes

•  am proximalen Insuffizienzpunkt in der Leiste fließt das Blut von der V.femoralis communis in die V. saphena magna zurück

•   bis zum distalen Insuffizienzpunkt

•    von dort über Vv. Perforantes zurück in die tiefen Beinvenen

•  zusätzliches rezirkulierendes V`Blutvolumen führt zur Volumenbelastung

->Perforantes= verbindung zwischen tiefen u. oberflächlichen Beinvenen

Anatomie :

3 Venensysteme am Bein :

➢    Oberflächlich : V. saphena magna (Crosse = Venenstern), V. saphena parva

➢    Tiefe Beinvenen (90% des venösen Rückstroms) : Muskelvenenpumpe mit Venenklappen

➢    Perforans-Venen : Verbindung zwischen oberflächlichen & tiefen System

→ Dodd – Gruppe

→ Boyd – Gruppe

→ Cockett – Gruppe (7, 14, 18 cm)

• familiäre Veranlagung (,,Bindegewebsschwäche”)

• hormoneller Einfluss (Frauen v.a. während der Schwangerschaft)

• zunehmendes Alter

• sitzende o. stehende Tätigkeiten

• Bewegungsmangel

-> Hauptsächlich betroffen sind die Beine

-Unterscheidung welche oberflächliche Vene dort erweitert sind

• Stammvarizen

  • V. saphena magna ( innerer Ober - und Unterschenkelbereich )

  • o. V. saphena parva (Rückseite des Unterschenkels)

• Seitenvarizen

  • kleinere Äste der beiden vorangehend genannten Venen

• Perforansvarizen

  • verbinden oberflächliche & tiefe Venensysteme

  • Meist entwickelt sich diese Art der Varikosis aus einer unbehandelten Stammvarize

• restikuläre

  • netzartig angeordnete ,varikös erweiterte oberflächliche Venen

• Besenreiservarizen

  • kleinste spinnengewebsartige Varizen auf Hautniveau

Stadieneinteilung Stammvarikosis :

V. saphena magna :

I.       Nur Mündungsklappe (Crosseinsuffizienz)

II.     Varize mit Reflux bis oberhalb Kniegelenk

III.    Varize bis unterhalb Kniegelenk

IV.   Varize bis Sprunggelenk

Klinik :

→ kann auch asymptomatisch verlaufen

•   Müdigkeits-, Schwere- Druck & Spannungsgefühl in den Beinen

•    Besserung im Liegen & bei Bewegung

•    Neigung zu abendlichen Knöchelödemen

•    Nächtliche Fuß- & Wadenkrämpfe

•    evtl. Juckreiz

Schmerzen im Bereich der Varizen

•  Verschlechterung durch langes Stehen ,Sitzen & bei Wärme

-> da,dadurch der venöse Abfluss erschwert wird

• Beim Laufen wird die Muskelpumpe aktiviert u. das abgesackte Blut nach oben transportiert (->Verbesserung der Symptomatik)

• Hochlagern der Beine (auch nachts) ->verbessert ebenfalls den Blutabfluss in Richtung Herzen

Komplikationen :

•         Thrombophlebitis

•         Tiefe Beinvenenthrombose

•         evtl. mit Lungenembolie

•         chronisch-venöse Insuffizienz

•         Ulcus cruris venosum

• Der Rückstau innerhalb der Venen führt zu Beinödemen

• Unbehandelt kann sich im Laufe der Zeit eine chronisch-venöse insuffizienz bis hin

• zu einem Unterschenkelgeschwür (Ulcus cruris) entwickeln.

• Die Venen können sich entzünden (Phlebitis)

• weitere mögliche Komlikation ist das Aufreißen (Ruptur) eines Varizenknotes

  • dies kann zu einer starken Blutung führen

• Anamnese, Inspektion, Palpation

• Venenfunktionsteste (sind in den Hintergrund getreten)

• Duplexsonographie

  ->2 Fragen : 1. tiefe Venen durchlässig ? 2. Venenklappen der Stammvenen suffizient ?

  
  

  =gibt Auskunft über Durchblutungsverhältnisse in den Beinvenen

  -> Der bei der Varikosis umgekehrte Blutfluss kann dargestellt werden

• → dient der Beurteilung der Blutgefäße

• nicht invasives Verfahren

• aus der sonographischen Beschaffenheit der Gefäße lassen sich Rückschlüsse ziehen auf die Durchblutungssituation

• verschiedene Verfahren (B-Mode, D-Mode)

• Verlauf der Blutgefäße, Gefäßkaliber, Beschaffenheit der Gefäßinnenschicht, Wanddicke

• Darstellung : Blutfluss innerhalb des Blutgefäßes, Stenosen

• Sklerosierung & Lasertherapie (Besenreiservarizen, retikuläre Varizen)

-Konservativ :

Kompressionstherapie (Strümpfe, evtl. elastische Binden)

meist reicht Klasse II (entspricht Knöcheldruck von 30 mmHg)

Sitzen & Stehen ist ungünstig ->sollten vermieden werden

Laufen & Liegen sind günstig ->wenn möglich mehr bewegen

Operativ :

Indikation : symptomatische Varikosis

Voraussetzung : Nachweis der freien Durchlässigkeit des tiefen Venensystems

Komlikation : durch Verletzung der Lymphgefäße = Ödemen

->vorbeugung ,post op noch Kompressiosstrümpfe

• Sammelbegriff für alle krankhaften Zustände mit erschwerten venösen Rückfluss

• akut : bei tiefer Beinvenenthrombose

• chronisch : führt zu Mikrozirkulationsstörungen der Haut mit schweren trophischen & entzündlichen Veränderungen

->chronisch venöses Stauungssyndrom

→ chronische Veneninsuffizienz

• Venöse Hypertonie im Stehen mit Venen- & Hautveränderungen

->CVI, ist ein Sammelbegriff für eine chronische Störung im venösen Rückfluss der unteren Extremität in Verbindung mit typischen Hautveränderungen

• Postthrombotisches Syndrom

• Primäre o. sekundäre Klappeninsuffizienz der tiefen Beinvenen

  
  

• Venenklappeninsuffizienz

• mit venöser Hypertonie im Stehen (hydrostatischer Druck in der Vene erhöht → vermehrte Filtration von Flüssigkeit & Blutbestandteilen)

• retrograde Blutströme mit Rezirkulationskreisen

• Störung der Mikrozirkulation & des Lymphabfluss

• venöse Abflussstörung ensteht durch einen erhöhten Druck in den Venen der unteren Extremität

• Ursache : z.B länger bestehende Varizen

• kann als Spätfolge einer Thrombose entstehen ->Postthrombotisches Syndrom

• Entwickelt sich i.d.R langsam über Jahre

• Durch die Rückflussstörungen kommt es zu einer chronischen Stauung ,die mit einer Störung der Mikrozirkulation und des Lymphabflusses sowie Hautveränderungen einhergeht

• reversible Ödeme

• dunkelblaue

• Hautvenenveränderungen am lat.

  &med. Fußrand

->Venenerweiterungen in der Haut am inneren Knöchel + Ödem

• persistierende (bleibende) Ödeme

• zyanotische Hautfarbe

• Hyperpigmentierung im Unterschenkelbereich

• depigmentierte, atrophische

• Hautbezirke im Sprunggelenksbereich

• Stauungsekzem

• Unduration

• zusätzlich Pigmentveränderungen (bräunliche Verfärbung der Haut)

• Verhärtung der Haut und des Unterhautfettgewebes durch bindegewebigen Umbau (Dermatoliposklerose)

• weiße Stellen der Hautrückbildung

• Ekzeme im Beriech der Unterschenkel; die Ekzeme entstehen durch die chronische Stauung (Stauungsekzem) o. als allergische Reaktion aus Lokaltherapeutika

• Floride oder abgeheilte Ulcus cruris venosum

• Ulcus cruris venosum (Geschwür,umgangssparchlich auch als ,,offenes Bein “ bezeichnet) an häufigsten an der Unterschenkel innenseite

• Anamnese u. Klinischer Untersuchung

• Doppler- u. Duplexsonografe

• ggf. eine Biopsie zum Auschluss bestimmter Differenzialdiagnosen

  • (z.B. bösartiger Tumor ,Gefäßentzündungen )

Therapie einer Varikosis

-Kausal:Therapie einer Varikosis

-Symptomatisch :

• Allgemeinmaßnahmen (Liegen, Laufen, kaltes Abduschen, Wärme meiden, Fußbewegungsübungen)

• Kompressionsbehandlung (KI bei AVK mit Knöcheldruck < 80 mmHg)

  → Refiltration, Tonisierung, Verbesserung des venösen

  Rückflusses, Erhöhung der Blutströmung

  → Vorsicht bei Herzinsuffizienz (Blutströmungserhöhung)

• Therapie Ulcus cruris venosum (Entfernung von Nekrosen & Reinigung des Ulcus, Kompressionstherapie; falls keine Abheilung erfolgt Vorstellung beim Dermatologen oder Chirurgen)

• Die Therapie besteht aus 3 Säulen :

1. Ursachenbekämpfung :Therapie einer Varikosis bzw. Thrombose

2. Allgemeinmaßnahmen (Wärme meiden ,sich ausreichend Bewegene) und Kompressionstherapie

3. Wundbeahndlung bei Ulcus crusis : gründliche Wundreinigung u. Entfernung von Nekrosen ,danach Auflage einer geeigneten Wundauflage ,die ein feuchtes Mileu erzeugt (z.B Hydrogele ,Kalziumalginate u.a.)

   • Die Wundränder sollten mithilfe einer Zinkpaste geschützt werden

   • Begleitende Infektionen mit lokalen Antiseptika oder Antibiotika behandeln

   • ggf. begleitende Schmerztherapie

   ->Heilt die Wunde nicht aus = erfolgt einer operative Sanierung

→ Entzündung oberflächlicher (epifaszialer) Venen

→ mit thrombotischer Verlegung der betroffenen Venen

→ meist klinisch lokale Entzündungszeichen

->Begleitend zur akuten Endzuündung sind die Venen thrombotisch (d.h. durch Blutgerinsel ) verlegt

• an den Beinen (90% der Fälle) meist bei bestehenden Varizen

• an den Armen :

• infizierte Venenkatheter

• Infusion hyperosmolarer Lösungen

• intimareizende Medikamente

• Andere (z.B.

-Ursachen für Entzündung der oberflächlichen Venen :

• Besiedlung mit pathogenen Keimen (Infektionen)

• Mikrotraumen im Bereich von Varizen

• entzündliche u. systemische Erkrankungen z.B. (Tumorleiden o. Autoimmunkrankheiten )

• mechanische Reizung (periphere Verweilkanüle)

• chemische Reizung (druch i.v. verabreichte Medis)

->in den Beinvenen als Komplikation von Stammvarizen

->An den Armen geht die Entzündung ob von Viggo aus

->entzündete Venen =bildung eines Blutgerinnsel ->aus anderen Gründen enstandene Thromben o. selber Ausgangüunkt für Venenentzündung

• hämodynamische Auswirkungen gering

• nur 10% des venösen Rückstroms erfolgt über das oberflächliche Venensystem

• CAVE : Übergang in das tiefe Venensystem möglich über insuffiziente Perforantes-Venen, in der Folge kann es zur Lungenembolie kommen

• → Engmaschige Kontrolle des Patienten !

Entzündungszeichen :

• Rubor -> Rötung

• Dolor -> Schmerz

• Tumor -> Schwellung

• Calor -> Wärme

• Functio laesa -> Funktionseinschränkung

  
  

• schmerzhafter tastbarer, derber Venenstrang

• es kann zur lokalen Abzessbildung o. zur Ausbreitung der Entzündung bis hin zur Sepsis kommen.

• Klinik /Symptome

• Duplex-Sonographie

• wegnweisend ist das typische klinische Bild

  • betroffene Venen sind ald druckschmerzhafte,derbe Stränge tastbar

• Labor : CRP,Leukos

  • Blutkulturen ->Erreger nachweis

• Ultraschall betroffener Gefäße

  
  

• Kompressionsverband

• Mobilisation

• Ambulant : Patient laufen lassen (keine Bettruhe); Prophylaxe einer TVT

• Ursache beseitigen (z.B. Venülen , Katheter entfernen)

• bei frischer Thrombophlebitis (unter 7 Tagen) → evtl. Stichinzision

• Heparintherapie : bei Thrombophlebitis der V. saphena magna o. bettlägerigen Patienten

  -> wurde früher häufig gemacht , heute eher nicht mehr -> Kühlen u.Hochlagern

• bei starken Schmerzen → z.B. Diclofenac

• bei Fieber → Staphylokokken-wirksames Antibiotikum

• Um die Entstehung von Thrombose bzw. deren weiteres Wachstum zu verhindern,sollte der Pat. forciert mobilisiert werden

Thrombophlebitis Phlebothrombose