Pneumonie

• Akute o. Chronische Entzündung der Lunge,des Alveolarraums U./O. Interstitium

->infektiöse Entzündung der Lunge (Lungenentzündung)

→ akute o. chronische Entzündung des Lungenparenchyms

• Häufigste zum Tode führende Infektionskrankheit in den Industrieländern

• Infektionen (Viren, Bakterien, Pilze & Protozoen)

• Physikalische Schäden (Strahlen, Fremdkörper)

• Chemische Noxen (Aspiration, Reizgase)

• Kreislaufstörungen (Infarktpneumonie, Stauungspneumonie)

1. Ambulant erworbene Pneumonie

2. Nosokomiale Pneumonie -> nach 48 Std.

3. Pneumonie bei Patienten mit Immunsuppression

   • Anfälliger Mykotische Pneumonien zu bekommen

->Aufgrund der Keimart (verschiedene Keimbelastung)

->Unterschiedliche Erreger

• Ambulant erworbene Pneumonie (CAP):community-acquired pneumonia

• HCAP:health care associated pneumonia (Pat. In Pflegeheimen,Hämodialyse,onkologische Patienten…)

• HAP :hospital- acquired pneumonia

• weitere

• Tröpfcheninfektion(1,50 m),aerogen, Mikroaspiration (->von Keimen aus dem Nasenrachenraum )

• Aspiration

• Hämatogene Streuung ->selten (z.B. bei Endokarditis)

  
  

  
  

• Virulenz der Erreger spielt eine Rolle

• Abwehrmechanismen : Vorerkrankungen & Immunstatus

->Entscheidet über Partikelgröße und wie weit diese gelangen

->aerogen-Über die Luft ->Staubartikel über 1,50m

• Ambulant erworbene Pneumonien :

• nach klinischen Verlauf werden 2 Formen unterschieden :

  • → 1. Typische Pneumonie

  • → 2. Atypische Pneumonie

• Streptococcus pneumoniae (40-50%)

  -> Pneumokokken

• 400.000/Jahr

• 5-7.5 von 1.000

• Streptococcus pneumoniae ->häufigste Ursache

• Haemophilus influenzae

• Mycosplasmen

• Enterobacteriaceae

• Respiratorische Viren (RS-Viren ,Adenoviren,Influenzaviren)

• Staphylococcus aureus

• Pseudomonas aeruginosa

• Ligonella

• 20-25% Erreger ungeklärt

• Plötzlicher Beginn aus voller Gesundheit

• Hohes Fieber, Schüttelfrost

• Produktiver Husten

• Eitrigen Auswurf

• Tachypnoe,Dyspnoe

• Schmerzen bei der Atmung (Pleuritis)

• Tachykardie

->Erreger ist entscheident dafür ob es Typisch o. atypisch ist bzw. Verläuft

-> Bei älteren Menschen kann die typische Pneumonie auch atypisch verlaufen !

• wird am häufigsten durch Pneumokokken verursacht

• Alveolen sind betroffen

• führt meistens zur Lobärpneumonie , also zu einer gleich mäßigen Entzündung eines Lungensegments

• plötzlich hohes Fieber u. sind schwer krank

• sie husten stark,auch Schleim u. haben Atemnot

  
  

• Auskultation :

  • Rasselgeräusche, später Bronchialatmen

• Röntgen :

  • Verschattung der betroffenen Lungenbereiche

• Erreger :

  • häufig Pneumokokken

• Allmählicher Beginn

• mit geringem Fieberanstieg

• Trockener Reizhusten, spärlicher Auswurf

• Atemnot

• Extrapulmonale Symptome stehen im Vordergrund :

  → Kopf- und Gliederschmerzen , Halsschmerzen, Muskelschmerzen, allgemeine Müdigkeit

• geht mit deutlich milderen Beschwerden einher

• beginnt nur schleichend , pat. haben kaum Fieber

• trocknener Reizhusten

• Atemnot tritt erst später auf

• Oft passen die relativ milden Symptome gar nicht zum Röntgenbefund,der eine deutliche Entzündung des Lungeninterstitiums zeigt (interstitielle Pneumonie)

  
  

• Auskultation :

  • Auskultation kann normal sein

• Röntgen :

  • Diffuse, interstitielle Entzündungsherde

• Erreger :

  • Mykoplasmen, Viren, Chlamydien, Pilze, Protozoen

• Anamnese

  (Alter,Komorbiditäten,Umgebungsinfekte,besondere Ereignisse,Auslandsaufenthalt (Inland/Ausland),Schwimmbad etc.

  • Herz-Kreislauf- Erkrankungen?

• Klinik

• Auskultation,Perkussion

• BGA,Pulsoxymetrie

• Labor (CRP,BSG erhöht, BGA),Leukozyten

• Röntgen Thorax (Verschattung) (CT)

• Erregernachweis

  • (Sputum o. bronchoalveolären Lavage) → Methode zur Probengewinnung) mit Antibiogramm

• Blutkultur

• Als Komorbidität bezeichnet man in der Medizin das Auftreten zusätzlicher Erkrankungen im Rahmen einer definierten Grunderkrankung.

  
  

• Eine Lobärpneumonie imponiert mit flächigen Verschattungen (hellen Stellen) ,die auf ein Lungensegment oder einen -lappen begrenzt sind

• Es können auch kleine Bronchien betroffen sein ,was man an der fleckigen Verschattung erkennt

  -> Brochnopneumonie

• Die interstitielle Pneumonie spielt sich eher am Lungenhilum ab u. breitet sich von dort aus

  ->Radiologe spricht von einer streifigen Zeichnung u. milchglasartigen Infiltraten

• beschleunigte BSG,ehöhtes CRP u. Leukos

• Ein erhöhter Prokalzitonin-Wert ist typisch für bakterielle Pneumonie

• Nosokomiale :auslöseder Erreger nachweis

  • mit richtigen Antibiotika gezielt behandeln

• Gegen manche Erreger (z.B. Mykoplasemn ,Legionellen) können auch Antikörper im Blut nachgewiesen werden

• Bei nosokomialer Pneumonier ->Blutkultur anlegen

• Auskultation der Lunge : feinblasige Rasselgeräusche

  • inkl. Pleuraerguss : hört man die Pleurablätter aneinander reiben

• Perkussion : Klopfschall ist durch das entzündete Gewebe gedämpft

• Materialgewinnung möglich vor Antibiose!

• Erregernachweis (kulturell,Antigen-/Nucleinsäure-Nachweis):

  • Sputum

  • Bronchiallavage (BAL)

  • Lungengewebe(transbronchiale Biopsie,selten indiziert)

  • Blutkulturen

  • Pleurapunktat

• Ggf. auch Antikörpernachweis

• Bei V.a. Legionellen-Pneumonie:Antigen im Urin

• C : Confusion (Verwirrtheit)

• R : Atemfrequenz ( > 30/min.)

• B : Blutdruck < 90 mmHg (systolisch) / < 60 mmHg (diastolisch)

• 65 : Alter >= 65

• CRB-65-Score:

  
  

• Interpretation

  • 0 ambulante Führung

  • >1 stationäre Behandlung indiziert

  • >2 Komplikationsrisiko erhöht

  • >3 Aufnahme auf Intensivstation erwägen

• Rauchen

• Aspiration

• Alter > 60 Jahre ;< 1 Jahr

• virale Infektionen der Luftwege

• Immunsuppressive Therapie

• Kardiopulmonale Vorerkrankungen

• Empirische Initialtherapie

• Nach Antibiogramm

• Reevaluation,wenn nach 48 h (kein Fierberrückgang/klinische Besserung)

• Antibiose nach Enstehungsort und Pat. Risikoprofil (vorherige Antibiosen , Risikofaktoren etc) ->Bis Antibiogramm vorhanden ist

-> Wenn nach 48 Std. keine Besserung sichtbar sind,evtl Antibiosen umstellen

• Antiinfektiöse Therapie nach Risikolage und Behandlungsort

• Unterscheidung ambulant o. stationär

-Thromboseprophylaxe)

• Antibiotika je nach Erreger

• Sekretolytika, Atemgymnastik

• evtl. Beatmung

• hohe Flüssgkeitsaufnahme

• Antipyretika(fiebersenkendes Mittel) ,Analgetika

• Antitussiva (gegen Husten)

• Mukolytika -> Schleimlöser

• Körperliche Schonung

• Ggf.Bettruhe

• KG,AT,Inhalationsbehandlung

• Bei Hypoxie O2 per Nasensonde

• Bei unzureichender Oxygenierung NIV,invasive Beatmung bei ARDS

• Flüssigkeit

• körperliche Schonung evtl. Bettruhe

• ausreichende Flüssigkeitszufuhr

• Sekretolyse bei starkem Auswurf

  (z.B. mit Acetylcystein o. Inhalation von NaCl )

• bei hohem Fieber muss diese gesenkt werden

• Sättigungsabfall =sauerstoff zufuhr

• bei ausgeprägter respiratorischer Insuffizienz müssen die Pat. über eine Maske beatmet o. intubiert werden

• Septische Streuung

• Pleuritis, Pleuraerguss

• Rezidivierende Pneumonie (Lungenabszess) Erklärung:

  • bei abgeschwächten Pat. können Erreger auch in andere Organe streuen o.

  • Lugengewebe eitrig einschmelzen->Lungenabzess

• Chronische Pneumonie

• Herz-Kreislaufversagen

• Respiratorische Insuffizienz

• Thromboembolische Komplikationen

• evtl. Leber &/o. Nierenbeteiligung

• ARDS ->Atemnotsyndrom

• Ältere Patienten sollten gegen Pneumokokken geimpft werden

• Das gilt auch für immunsupprimierte Menschen ,

• Kinder > 5 Jahr

• chronisch Kranke

• Patienten in Langzeitpflegeeinrichtungen

• Mit atemunterstützenden Maßnahmen können Pneumonien verhindert werden

• Sie sind v.a. wichtig ,wenn Pat immobil sind

  (dadurch wird die Lunge nicht ausreichend belüftet)

• Schmerzen beim Atmen

  (durch das schonende ,,flache Atmen” werden nicht alle Lungenabschnitte belüftet”

• Bewusstseinsgestört o. Schlucken beeinträchtigt ist

• Lungenödem o. andere Erkrankungen der Atemwege

• intubiert /tracheotomiert bzw. Thoraxdriangen liegen

->Ziel ist es,dass der Pat. wieder tief durchatmet

=Hierfür werden atemunterstützende Lagerungen , atemstimmulierende Einreibung u. Atemtrainer angewendet

Damit die Maßnahmen Erfolg haben,ist es wichtig ,dass die Pat. ihre Schmerzmedikamente einnehmen

• Sterblichkeit nimmt mit dem Alter zu

• Letälität nosokomialen Pneumonien beträgt bis zu 20%

  (häufigste tödlich verlaufende Infektion im Krankenhaus)

• im Krankenhaus erworben

• jede Pneumonie,die nach 48 Std. Krankenhausaufenthalt auftritt

• Multimorbide Patienten mit vorbestehenden Grundkrankheiten des Herz-Kreislaufsystems sind besonders gefährdet,ebenso beatmete Patienten auf Intensivstation

• Risikopat. : regelmäßig untersuchen (Auskultation,CRP,Porcalcitonin,Leukos;Fieber messen;mikrobiologisch Untersuchung von Sekret)

• Therapie:antiinfektiös (anfangs kalkuliert ; ggf. korrigieren nach Resistenzbestimmung) und supportive Maßnahmen

• Porcalcitonin-> wird u.a. als Marker für bakterielle Infektionskrankheiten (z.B. bei Sepsis) eingesetzt

• Staphylokokken

• Pseudomonas

• Klebsiellen

• Acinetobacter

• Enterobacter

• Legionellen

• Frühestens 48-72 h nach Hospitalisation

• HAP ohne Risikofaktoren für MRE

• HAP mit Risikofaktoren

• Multiresistente Bakterien

• MRSA

• VRE

• ESBL

• CRE

• MRGN

• Alter >60

• Vorerkrankungen an Herz u. Lunge

• immunsuppressive Therapie

• Intubation u.. Beatumung

• liegende Magensonde: über den Tobus sowie über die Magensonde könnne sich Keime ausbreiten (,,Infektionsschiene”)

• Behandlung mit Protonenpumpenhemmern wie Pantoprazol (bei einem verminderten Säuregehalt des Magen siedeln sich Darmbakterien im Magen an,die dann über die Speiseröhre in die Atemwege gelangen können z.B. bei Aspiration

• Bewusstseinsstörungen (->erhöhte Aspirationsgefahr)

• nach größeren Operationen an Herz,Thorax,Abdomen o. ZNS

• Besonderes Erregerspektrums :

• Viren, Pneumocystis jiroveci (carinii), Pilze

• Suppression z.B.Therapie mit Immunsuppressiva oder Zytosstatika ,HIV.-Infektion etc.

• durch HIV-Infektion, CHT

• Aspiration

  • von Magensaft o. Mageninhalt

  • Blut,Fremdkörper

  • Bei unzureichenden Schutzreflexen

• Festes Material

• wässrige Flüssigkeiten

• oropharyngeales Sekret/Mageninhalt

->dringen während des Einatmens in die Atemwege ein

-In der Folge =entwicklung Lungenentzündung ->Aspirationspneumonie

• Latenzzeit Einsetzen der Symptome :

• Bronchospasmus, Husten, Dyspnoe

• Bronchiale Hyprsekretion

• Rasselgeräusch

• Zyanose bei Hypoxie

• Verlauf bakterieller Pneumonie -> typische Pneumonie

• Aspirationsrisiko ist erhöht bei eingeschränktem o. fehlendem Bewusstsein (z.B. übermäßiger Alkoholkonsum ,Vergiftung)

• ,während Nakosen ,wenn Pat. nicht Nüchtern sind (Notfall-OP), bei Schluckstörungen

• bei nasogastralen Ernährungssonden

• o. bei Schwangerschaft

->Der aspirierte Magensaft schädigt sofort die Schleimhaut der Atemwege und führt zum toxischen Lungenödem bzw. schlimmstenfalls einem ARDS

• Aus der geschädigten Schleimhaut können sich leicht Bakterien ansiedeln

• Über aspirierten Speichel können Erreger z.B. auch direkt in die Lunge gelangen

• Die häufigsten Erreger einer Aspirationspneumonie sind anerobe Bakterien der Mundflora sowie Pseudomonas aeruginosa bei hospitalisierten Patienten

• treten mit Zeitverzögerung von 2-12 Stunden nach der Aspiration aus

• Es kommt zum Hustenattacken

• Die Bronchien verengen sich und bilden vermehrt Schleim

• Die Atmung fällt dadurch sicher und die Pat. werden zyanotisch

• Entwickeln sich eine Aspirationspneumonie ,tritt auch Fieber hinzu

• Röntgen :meist unauffällig

  (Ausnahme: Lungenödem nach Magensaftaspiration)

• erst später zeigen sich entzündliche Infiltrate u. luftleere Bereiche (Atelektase)

• Absaugen /Bronchoskopie

• Broncholytika

• O2 per Nasensonde

• Breitband-Antibiotika

• Beatmung falls erforderlich

• Schluckstörung

• Bettlägerigkeit bei Pat.

• PPI-Therapie

• Fehler bei Magensonde

• Im Rahmen der Narkoseeinteilung

• Legionellen vermehren sich bei einer Temp. von 20 – 55 °C

• Infektion durch infizierte Aerosole aus Klimaanlagen & befeuchteter Luft in Duschen und Whirlpools

• 90% Pontiac-Fieber

• 10 % Legionärskrankheit (ca 8% aller Pneumonien in D)

betroffen häufig ältere Menschen mit geschwächtem Immunsystem

verläuft eher atypisch

• Mykoplasmen = kleinste Lebewesen

• 2. Häufigste Pneumonieform (10-12%)

• Entzündung im Respirationstrakt

  • Tracheo-Bronchitis (80%)

  • typische Pneumonie (5-10%)

• Therapie : Antibiotika

-> eher bei jüngeren Erwachsenen

-> Verläuft A typisch

• Umschriebene eitrige Einschmelzung von Lungengewebe

• z.B. im Verlauf einer Pneumonie möglich

• bakterielle Infektion

• seltener bei:schwer verlaufenden Lungenentzündungen ,Bronchiektasen , einem Lungeninfarkt o. Bronchialkarzinom

• Schweres Krankheitsbild

• hohes Fieber (mit Schüttelfrost)

• eitriger Auswurf

  • husten die Pat. große Menge eitriges Sputum ab,das häufig faulig riecht.

• Husten u. Atemnot

  
  

  
  

• Röntgen :Abszesshöhle mit Flüssigkeitsspiegel

  
  

• Antibiotische Therapie

• bei Versagen operative Behandlung

• Die Erreger werden bronchoskopisch ,im abgehusteten Sputum o. - bei Fieber - in der Blutkultur nachgewiesen

• Meist handelt es sich um eine Mischinfektionen mit mehreren Erregern

• Der Abszess kann im Röntgen- und CT-Aufnahmen des Thorax dargestellt werden

• wird immer antibiotisch behandelt

• Heilt der Abszess unter der gezielten Antibiose auch nach mehreren Wochen nicht aus, wird die Abzesshöhle CT-gesteuert draniert.

• Unter Umständen muss der betroffene Lungenabschnitt auch operativ entfernt werden

• meist chronische Pneumonien

• am Häufigsten Candida, Aspergillus

• meist Pat. mit geschwächten Immunsystem

• Teilursache : Reduktion der normalen Bakterienflora

• immer schwere, lebensbedrohliche Erkrankung

• Allgemeinzustand -> AZ stark reduziert

• Fieber

• Prognose von Grundleiden bestimmt

• Therapie : Antimykotika

• rostfarben

• bräunlich

• gelblich

• Dyspnoe, auch Ruhedyspnoe

• Zyanose(Lippen und Fingernägel)

• Husten

• AF kann erhöht sein

• Atemqualität beachten (Tiefe, Geräusche ..)

• Fieber & Schüttelfrost

• Haut, Kopf- Gliederschmerzen

• Puls kann erhöht sein

• Schmerzen in der Brust?

• Auf Dehydratation achten, Flüssigkeitszufuhr

• Fiebersenkende Maßnahmen

• Fieberphase beachten

• Leichte Kleidung

• Fiebersenkende GW

• Wadenwickel

• Durchzug vermeiden

• Kleidung wechseln wenn Pat. stark schwitzt

• Hautturgor beachten

• Kreislaufsituation

• Urinbeobachtung

• Obstipationsgefahr ist erhöht

• Beobachtung! (Turgor, Zyanose, Schweiß)

• Intertrigo und Dekubitusgefahr

• Hautpflege beachten

• Thromboseprophylaxe durchführen

• Dekubitusprophylaxe durchführen

• Kontrakturenprophylaxe durchführen

• auf Menge achten

• Hygiene beachten

• Intermittierend

• O2 Brille erhöht Dekubitusgefahr

• auf spez. Mund- und Nasenpflege achten

• Gefahr der CO2- Narkose

• Glasgow-Koma-Skala

• Mobilisation des Pat.

• ASE ->Atemstimmulierende Einreibung

• Zum tiefen Ein- und Ausatmen anleiten

• 135°-Lagerung, VAT-Lagerung

• Kontaktatmung

• Beim Abhusten unterstützen

• Inhalationen

• Beruhigen

• Frischluft

• Beengende Kleidung entfernen

• Arzt informieren

• O2-Gabe

• Atemerleichternde Positionierungen ( Kutschersitz, Torwartstellung )

• Lippenbremse