Appoplex

• → akute und plötzlich auftretende Durchblutungsstörung des ZNS begleitet von neurologischen Ausfällen

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• zweithäufigste Todesursache weltweit

• Jährlich sterben weltweit 5,5 Mio. Menschen an den Folgen eines Schlaganfalls

• In Deutschland sind 8% der Todesfälle auf einen Apoplex zurückzuschließen

• Ca. 266.000 Menschen/Jahr erleiden in GER einen Apoplex

• Ca. 50.000 Reinfarkte/Jahr

• 1/3 der Apoplexpatient versterben unmittelbar

• 1/3 erleiden innerhalb eines Jahres einen Reinfarkt

• 80% entstehen durch einen Hirninfarkt, 15% durch Hirnblutungen

• Rauchen

• Übergewicht

• Ernährungsverhalten

• Fettstoffwechselerkrankungen

• DM Typ II

• Herzerkrankungen (Hypertonie etc.)

• Mangelnde Bewegung

• Kontrazeptiva ->Pille

• Alkohol / Drogen

• Medikamente (Ibuprofen)

• Stress

• Alter

• Genetische Disposition

• Hypertonie

• Ethische Zugehörigkeit

• Männliches Geschlecht

• Gefäßwandschädigung

  • Gefäßinnenwandschädigung

• Veränderung der Blutflussgeschwindigkeit

  • Gerinnungsstörungen

• Arteriosklerose, Gefäßverengungen

• Gefäßanomalien (angeboren /erworben)

  • ->Aneurysam

-Hirninfarkt (80%) :

Makroangiopathie : Ursachen: Minderdurchblutung

• Kardiogen-embolischer Infarkt → Thrombus löst sich vom Herzen weg und wird zum Embolus aufgrund von Vorhofflimmern oder Herzinfarkt (erhöhte Gerinnungsneigung)

  • Von Aorta über Carotis ins Gehirn

• Arteriell-embolischer Infarkt → vor allem an Carotisgabel durch arteriosklerotische Veränderungen

  • an Engstelle hängen geblieben ->führt zum Verschluss

• Gefäßentzündungen (sehr selten)

• Paradoxe Embolie (Loch in der Herzscheidewand durch das Beinvenenthrombosen in das arterielle System gelangen)

Mikroangiopathie :

Lakunärinfarkt (kleinste Defekte in den Kapillaren)

→ durch Entzündungen, Arteriosklerose

• millimeter große defekte in den Arteriolen

→ Cerebrale Blutung (Hirnmassenblutung)

→ Subarachnoidalblutung

• Blutverlust

• Hirndruckerhöhung

Folgen :

• Minderversorgung → vorübergehende Durchblutungsstörung

• Ischämie

• Vollständige Durchblutungsstörung

• Nekrose

• In rund 85 % der Fälle handelt es sich dabei um ischämische Schlaganfälle ,die restlichen 15 % sind Blutungen

  
  

• Bei einer Hirnischämie (Ischämie =Minderdurchblutung) führt das verminderte Blutangebot zu einem Sauerstoffmangel der Nervenzellen

• Die Nervenzellen tolerieren das nur sehr begrenzt, das ,,Umkehr-Zeitfenster “ ist sehr klein

• Sobald Nervengewebe abgestorben ist ,spricht man von einem Hirninfarkt

• Die Funktionsstörung der Nervenzellen führt klinisch entsprechenden neurol. Ausfällen

• Bei den meisten Ischämien spielt die Ateriosklerose eine wichtige Rolle

• Wichtige Risikofaktoren : Diabetes, Hypertonie, Rauchen, erhöhte Blutfette, und eine pos. Familien anamnese

• Prinzipiell kann man 3 zentrale Mechanisemen für die Entstehung einer Ischämie bzw. eines Infarkts unterscheiden :

  • Mikroangiopathie

  • Hämodynamische Insuffizienz

  • Embolien

• Mikroangiopathie : Bei arteriosklerotischen Gefäßveränderungen o. Entzündungen kleiner Gefäße kann es zum plötzlichen Verschluss dieser Gefäße kommen

• Hämodynamische Infuffizienz : Arteriosklerotisch bedingte Gefäßengstellen führen dazu,dass hinter der Engstelle zu wenig Blut und damit wenig Sauerstoff ankommt

• Embolien : Wenn sich ein Teil einer ateriosklerotischen Plaque löst,kann er ein hirnversorgendes Gefäß verstopfen (arterioarterielle Embolie )

  • Darüber hinaus kann ein Gerinnsel auch im Herzen enstehen ,z.B. bei Vorhofflimmern o. Klappenerkrankungen (kardiogene Embolie)

• Wenn das gesamte Gehirn nicht durchblutet wird,tritt nach 10 Sekunden Bewusstlosigkeit auf

• Nach ca 30 Sek. ist im EEG keine elektrische Aktivität mehr nachweisbar

• Nach 3-5 Min. sterben die ersten Nervenzellen ab (Glukose ist ihre einzige Energiequelle)

->Bild

Neuropsychologische Probleme :

• → es liegen Störungen der Körper- & Umweltwahrnehmung sowie Hirnleistungsstörungen in den

• Bereichen : Aufmerksamkeit & Konzentration, Verstehen, Denken & Fühlen, Planen & Handeln, Erleben-auf Situation & Körper, Gedächtnis & Lernen vor

• Pusher-Syndrom :

  → Patient drückt sein Gewicht zur betroffenen Seite (verschobene Körperlängsachse)

• Agnosie :

  → Störung des optischen & akustischen Erkennen/Erinnerns , Einschränkung (z.B.Sehleistung)

• Anosognosie :

  → Patient ist unfähig, seine eigene Erkrankung zu erkennen

• Neglectphänomen :

  -> Vernachlässigen einer Körper- &/o. Raumhälfte bis zum Ignorieren

  
  

Räumliche Orientierungsstörung :

→ Visuell

→ zum eigenen Körper

→ Raum

Stimme / Gesichtsausdruck monoton

• Apraxie :

• → Unfähigkeit, bestimmte Handlungen koordiniert & in der richtige Reihenfolge auszuführen (Bewegungsstörung bei erhaltener Motorik)

→ tritt bei Störungen der sprachdominanten Hemisphäre auf meist in Verbindung mit einer Aphasie

VIII. Stimmung :

→ viele entwickeln im Verlauf Depressionen

• → Patient drückt sein Gewicht zur betroffenen Seite (verschobene Körperlängsachse)

• ideomotorische Apraxie= Ablauf von Bewegungsfolgen ist gestört , Bewegungen werden falsch imitiert, Gesten werden falsch verstanden

• → ideatorische Apraxie = Ablauf von Handlungsfolgen gestört, Umgang mit Objekten ist fehlerhaft

• → Sprechapraxie = Koordination von Sprechbewegungen ist gestört (Laute & Silben werden nicht gebildet

• Akutphase : Ansprache über die weniger betroffene Seite, damit die Patienten eine Chance haben überhaupt Kontakt aufzunehmen ;

• Bewegungsunterstützung erfolgt über die mehr betroffene Seite, damit die Patienten diese wieder mehr wahrnehmen können

• Dysarthrie (Verstehen des Gesagten, Verwaschene Sprache → motorisch)

• Halbseitenblindheit

  → Gesichtsfeldausfälle auf beiden Seiten

• Spürinformation

  → Beeinträchtigung von Verarbeitung der somatischen Informationen (oft in Verbindung mitPlegie), Sensibilitätsstörungen/Parästhesien

• Bewegen

  • → Dysphagie (Aspirationspneumonie, Mangelernährung etc.)

  • → Ataxie : gestörter Bewegungsablauf durch mangelhafte Koordination der Muskeln; Bewegungsausmaß & -geschwindigkeit sind außer Kontrolle, Haltung, Stand- &Gangunsicherheit ->Bewegung zu kurz ausgeführt ,abgebrochen ,unkoordiniert

  • – Unterscheidung in : Rumpf- & Standaxie, Gangataxie, Extremitätenataxie

• Lähmungen (Parese o. Plegie) (Halbseitenlähmung->hemiplegie )

  • Muskeltonus schlaff , nicht vorhanden

  • Monoplegie -> nur eine Extremität ist betroffen

  • Parese -> reduzierter Muskeltonus

• → Drop - Attack

• Missempfindungen / Parästhesien

• Dreh-/Schwankschwindel

• Drop-Attack (plötzlicher Spannungsverlust in einer unteres Extremität

• Sehstörungen

• Facialparese

• Lähmung

• Kopfschmerzen

• Aufmerksamkeits-/Konzentrationsstörung

• Desorientierung

• Verlust der Sprache -> korrekte übersetzung : erworbene Störung der Sprache

• kann alle Modalitäten der Sprache betreffen : Sprechen ,Verstehen ,Lesen u. Schreiben

• Ursache : umschriebene Hirnschädigung

  • meist eine Verletzung der dominaten Hemisphäre

  • Rund 80 % durch Schlafanfall ausgelöst

  • Andere Ursachen : Hirntumor, Schädel-Hirn Verletzungen ,entzündl. Erkrankungen

• Unterschiedliche Erscheinungsformen ->In der Akutphase ist die sprachliche Symptomatik sehr wechselhaft

  • ca n. 6 Wochen relativ bleibendes Bild der Aphasie

• Grundsätzlich ist ein erlernen möglich :abhängig davon :

  • welches Hirnareal wie schwer betroffen ist

  • dem Willen des Betroffenen

  • der Sprachtherapie

  • der Umgebung -soziales Umfeld

• Schlaganfall ->Sprachstörung ->Kommunikationsprobleme

• Pat. Reagieren unterschiedlich auf die Sprachstörung: Zornig; schweigen um sich ø lächerlich zu machen -> deshalb ist der Umgang sehr anspruchsvoll

• Problem: PP versteht den Pat. Oft nicht und die Pat. Verstehen das PP häufig falsch; Schreib- & Lesefähigkeit sind oft beeinträchtigt

  • Wichtig ist gegenseitiger Respekt; Betroffene müssen sich ernstgenommen fühlen

  • nicht im Denken eingeschränkt!

• Geduldiges Zuhören und Ermunterung zum Sprechen

Konkrete Beachtungspunkte in der Pflege:

• Für alle Pflegetätigkeiten ausreichend Zeit einplanen

• Den Pat. Sicherheit durch immer gleich ablaufende Arbeitsschritte vermitteln

• Für Kontinuität in der Betreuung sorgen

• Den Pat. In allen Entscheidungen einbeziehen: nicht bevormunden (lassen)

• Den Pat. Zeit lassen zum Verstehen, Worte suchen & Aussprechen; Pat. Mit Wortfindungsstörungen brauchen Zeit, um den passenden Begriff im Gedächtnis abzurufen; Verlust der Lust am spontanen Sprechen, wenn ihnen immer ins Wort gefallen wird und Sätze ergänzt werden

• Pat. Immer wieder zum Sprechen ermuntern ohne ständig zu korrigieren

• Verstandene Äußerungen bestätigen, z.B. durch Nicken o. Lautäußerungen

• Fragen stellen, die mit Ja oder Nein zu beantworten sind; bei schweren Sprachstörungen Antwort durch Geste

• Mimik & Gestik beim Sprechen einsetzen, während des Gesprächs auf Gegenstände zeigen oder Skizzen zeichnen

• Blickkontakt halten & wichtige Wörter ggf. Wiederholen

• Fragen nacheinander, nicht gleichzeitig stellen, damit der Pat. Sich eindeutig auf eine Frage beziehen kann

• Angehörige in der Kommunikation unterstützen & beraten

  • gemeinsam das Thema suchen ,welches der betroffene meint

• Pat. Nicht in ein Einzelzimmer legen; wenn niemand mit ihnen spricht, können sie das Sprechen nicht neu erlernen; Mitpatient auf die Aphasie aufmerksam machen

• Gruppengespräche & ablenkende Hintergrundgeräusche vermeiden

• Keine Nachsprechübungen ->Worte sind nicht vergessen sondern nur ,,blockiert”

  • wichtige Worte betonen

  • durch mehrfaches Nachfragen sicher ,dass Pat. gesagtes richtig eingesetzt hat

• Sprechtafel mit Zahlen, Wörtern & Symbolen: Patient kann auf entsprechende Felder zeigen und seinen Wunsch damit äußern; PP kann zur Verdeutlichung der Aussagen die Tafel benutzen

• → Kommunikationsbuch: linke Seite mit Symbolen & Zeichnungen, rechte Seite mit dem dazugehörigen Wort; ähnlich wie Bücher für Kleinkinder;

  • Kommunikationsbücher fördern das Erneute Einüben des Lesens & der Patient Sieht Bild und Begriff wieder im richtigen Zusammenhang

→ Zentralnervös bedingte Störung mit Schädigung der zum Sprechen notwendigen nervalen Strukturen

• Sprachverständnis intakt: Patient versteht was gesagt wird, kann sich aber nur bedingt ausdrücken

• Es kommt seltener zu Missverständnissen

• Schreibfähigkeit ist weitgehend erhalten

• Betroffene ringen oft um Worte und benutzen meist verstärkte Gestik

• Sonderform: starkes Stottern

• Schriftbasierte Kommunikationshilfen: Patient tippt auf ein Display was er sagen möchte

• Elektronische Kommunikationsgeräte, Sprech- oder Schreibtafel

Umgang mit Sprechgestörten:

• erfordert genaues Zuhören & Geduld (Gespräche nehmen viel Zeit in Anspruch)

• Gut sitzende Zahnprothese unterstützt das Sprechen & die Verständlichkeit; Prothese sollte immer getragen werden

• Animieren zum Sprechen, Schreiben & Lesen

• Pat. Zeit geben um seine Worte auszusprechen

• Anamnese

• Klinik

  → Überprüfung von Motorik & Koordination / Muskelkraft & Reflexe

  → Konzentration / Aufmerksamkeit

  → Blase abtasten (Harnverhalt oft einhergehend mit Schlaganfall)

• CT (zum Ausschluss von Hirnblutungen)

  → CT-Aggiographie NUR bei ischämischen Apoplex (Gefäßdarstellung → Lokalisation)

• MRT (Erkennen einer Ischämie)

• Dopplersono (Bestimmung von extrakraniellen o. intrakraniellen Gefäßstenosen,Blutstromveränderungen)

TIME IS BRAIN!!!

• → Penumbra/Periinfarktgebiet: Zone neben dem abgestorbenen Gewebe, in der die Nervenzellfunktion aufgrund des O2-Mangels beeinträchtigt ist, aber noch nicht abgestorben;

• O2-Mangel muss schnellstmöglich behoben werden, damit dieses Gewebe nicht auch abstirbt

• → Einfluss auf Überlebenschance & auf Rückbildung neurologischer Ausfälle

• VZ-Kontrolle

• BZ-Messung

• Atmung sichern (Verbesserung der Sauerstoffversorgung im Gehirn)

• Arzt verständigen

• 2 Venöse Zugänge legen

• Infusionen zur Volumensubstitution

• Notfall-Labor: BSG, BB, HKE, Gerinnung, Krea, Elektrolyte

• EKG (Rhythmusstörungen)

• CT / MRT Hirn

• Aufenthalt auf einer Stroke-Unit (zeitnaher Gefäßbefund)

  • → Spezialstationen, auf denen nach schneller Einweisung die Diagnostik, Behandlung, Überwachung & erste Rehabilitation von geeigneten Patienten erfolgt, die einer speziellen Betreuung bedürfen

• Sicherung der Atmung: 2-4l O2; bei auffälliger Atmung: Intubation ->z.B.. Ateminsuffizienz

• Sicherung der Herz-/ Kreislauftätigkeit: Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung (z.B: Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, etc.); RR muss hochgehalten werden in der Akutphase, zu niedriger RR → Verschlechterung der Hirndurchblutung

• Korrektur des Flüssigkeitshaushaltes

• Regulation des BZ (hoher Blutzucker → erhöhter Sauerstoffbedarf) max. 160 mg/dl

• Normalisierung der Körpertemperatur (Fieber → erhöhter Sauerstoffbedarf) ungünstig für das Überleben der Zellen im Infarktgebiet , T über 37,5°C physikalisch u. über 38 °C med. gesenkt

• Behandlung eines Hirnödems: Je größer das Infarktgebiet, desto wahrscheinlicher ist die Entwicklung eines Hirnödems; konservative Behandlung (OK hoch, Kopf achsengerecht in Neutralstellung lagern); evtl. Operative Entlastung

• Thromboseprophylaxe

• Kontrolle des Elektrolythhaushaltes

• Intensive Frührehabilitation: Orientierung am Bobath-Konzept; Logopädie & Ergotherapie

• Verhinderung weiterer Komplikationen

• Thrombektomie

• Systemische Thrombolyse

• Ein Stent wird durch den Thrombus gestochen und daraufhin geöffnet und dann zurückgezogen → „Stent-Retriever“; der Thrombus bleibt im Stent hängen und wird mit hinausgezogen

• Bei grossen Gefäßen möglich

• Man muss abschätzen, ob man noch genug Gewebe retten kann

• danach geht Patient auf Stroke Unit o. Intensivstation

→ Gerinnungshemmende Therapie; zielt darauf, den Schlaganfall auslösenden Thrombus/Embolus aufzulösen, Therapie läuft 1h lang über Perfusor

• Voraussetzungen: sicherer Blutungsausschluss, rascher Therapiebeginn & fehlende KI

• KI: wenn Patienten schon neue orale Antikoagulantien nimmt weil der sonst verblutet,

  bis zu 4 Wochen post-op, schwerste Krankheitsbilder, hohes Alter

• Achtung: Aufs Lysefenster achten (innerhalb von 4 1/2 h nach Auftreten des Symptoms)weil sonst die NW zu hoch sind

• Patient soll nach Eintreffen im KH innerhalb von 30 min. die Lyse bekommen

• → Lyse und Thrombektomie wird häufig kombiniert wenn keine KI vorliegen!

• Dekompressive Kraniotomie

  • Eröffnung des Schädels zur Druckentlastung

• Kraniotomie

  • Eröffnung des Schädels & Ausräumung des Hämatoms

  • Entlastung bei Kleinhirnblutung & teilweise bei Massenblutungen

• Externe Ventrikeldrainage

  • Punktion eines Seitenventrikels , Einbringen eines Katheters & Ableitung des Liquors in ein halboffenes o. geschlossenes System

  • Vorübergehende Druckentlastung & Abflussmöglichkeit für Liquor bei Kompression auf Liquorwege

• TIA (transischämische Attacke)

• PRIND (prolingiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit)

• Complete Stroke

• Schmerzhafte Schulter

• Subluxierte Schulter

• Hand-Syndrom

• Hüftkomplikationen

• häufigste Komplikation der Hemiplegie

• Ursachen sind unphysiologische Bewegungen & falsches Handling → Traumatisierung des Schultergelenks

• Anfangs : Schmerzen nur bei bestimmten Bewegungen, später : auch Schmerzen in Ruhe

• Folge der muskulären Dysbalance

• Oberarmkopf rutscht wegen der Schwerkraft & der Lähmung der Schultergürtelmuskulatur aus der Pfanne → es rutschen Weichteile (Muskulatur) in diesen Spalt

• Erkennbar sind Abflachung des Oberarms am Schulterdach & tastbare Lücke zwischen Schulterdach & Kopf

• Behinderung des venösen & lymphatischen Abfluss : betroffene Hand schwillt an & ist überwärmt

  -> entsteht durch veränderten Muskeltonus & Innervation, falsche Lagerung & Verletzungen

  
  

• ähnlich wie Schultergelenk : schmerzhafte Hüfte

• Becken liegt in Rückenlage asymmetrisch, betroffenes Bein ist abnormal außenrotiert ,Femurkopf gleitet aus der Hüfte

• Handling :

  → Bein in Mittelstellung bringen

  → Beim Liegen in Rückenlage o. im Sitzen : Bein aufstellen & Trochanter Mayor mit einem Handtuch unterlegen um eine Außenrotation zu verhindern

• Arm oberhalb des Ellenbogens, nahe des Schultergelenks anfassen

• vor dem Bewegen Humeruskopf mit leichter Außenrotation & kleinem Schub nach oben ins Gelenk bringen

• Arm nicht abduziert anheben

• Arm nicht über 40° nach oben heben

• bei Pflegemaßnahmen Zug auf den Arm vermeiden

• Arm nie längere Zeit nach unten hängen lassen

• Gewicht beim Liegen nie direkt auf dem Schultergelenk

• Arm mit viel Unterstützungsfläche lagern , Hand darf nicht zur Handinnenfläche abknicken

• keine einschnürende Kleidung

• keine Blutabnahme, Infusionen, RR-Messung am betroffenen Arm

• Ödematös geschwollene Arme hochlagern

• Patient zum korrekten Umgang mit Arm anleiten

• Bobath-Konzept

• Basale Stimulation

• bei Körperkontakt möglichst mit konstantem Druck arbeiten

• bei zunehmender Aktivität Patient ins Waschen mit einbeziehen

• Pflegekraft steht beim Waschen auf der betroffenen Seite , den Patienten anleiten die betroffene Seite anzufassen

  → bessere Integration der betroffenen Seite in seine Körperwahrnehmung

• Ziel: Wahrnehmung der stärker betroffenen Seite zu aktivieren

• ->Normalisierung des Muskeltonus, Bahnung normaler Bewegungsabläufe (im Gehirn gespeichert u. neu erlernt) ,Förderung der Körperwahrnehmung

• Pflegekraft steht beim Waschen auf der betroffenen Seite

• von der weniger betroffenen Seite zur stärker betroffenen Seite

  • Ziel ist es,dass das Gefühl einer Berührung aus der wahrnehmungstärkeren Seite bewusst auf die Wahrnehmerungsschächere Seite transportiert wird , dort ,,nachspürt”

    
    

• Spastik reduzierung/ausschalten

• Bewegung langsam gestalten /druchführen

• genügend Zeit geben ,taktiler Stimmulus

  nach empfinden können (Berührungsinformation)

• keine punktionellen Berührungen

• keine Zug/Druckkräfte auf Arm o. Beine ausüben

• Aspirationsprophylaxe

• Pneumonieprophylaxe

• Thromboseprophylaxe

• Kontrakturenprophylaxe

• Sturzprophylaxe

• bedarfsgerecht

• unter Berücksichtigung des Expertenstabdards

• Nummerische Rating Skala mit einbeziehen

• bei schmerzhafter Schulter den Patienten unterstützen

→ häufig Mangelernährung möglich

• Logopäden hinzuziehen

• Kostform anpassen

• bei ausgeprägter Dysphagie parenterale Ernährung per Magensonde oder PEG

• Patienten bei Nahrungsaufnahme nicht alleine lassen

• Ess - & Trinkhilfen benutzen

• Ressourcen des Patienten nutzen & trainieren

• sorgfältige Mundpflege nach dem Essen

• keine Gespräche während der Nahrungsaufnahme

• ggf. Zahnprothese anpassen lassen

• Essprotokoll führen

• DK schnellstmöglich entfernen

• Toilettentraining

• Hilfsmittelverwenden (Einlagen etc.)

→ Wahrnehmung fördern & Stürze vermeiden

• Neglect : Wahrnehmung des Patienten auf die mehr betroffene Seite lenken

• Pusher-Syndrom : z.B. das Becken beim Sitzen symmetrisch ausrichten

• bei Fazialparese : Augenpflege durchführen & durch Ausstreichen beider Gesichtshälften stimulieren

• Informieren über Krankheitsbild, Verlauf & Symptome

• Motivieren, z.B. in dem Fortschritte anerkannt werden

• über Verluste, Sorgen & Ängste sprechen

• Angehörige mit einbeziehen

• ggf. Seelsorger o. Psychologe miteinbeziehen