Chirurgie-Gallensteine

Gallensteine (=Vorhandensein von Steinen in der Gallenblase und/oder den Gallenwegen)

Sobald die Cholelithiasis Symptome in Form von Gallenkoliken oder aber Komplikationen wie z.B. eine Cholezystitis oder eine Cholangitis verursacht.

Vorliegen von Gallensteinen in der Gallenblase.

Vorliegen von Gallensteinen in den intahepatischen Gallenwegen.

Viele kleine Gallensteine / Gries in der Gallenblase werden auch als Sludge (Gallengrieß) bezeichnet.

• Frauen etwa 2x mehr betroffen als Männer.

• Prävalenz bei ca. 20% der Bevölkerung.

• Häufigkeit nimmt im Alter zu und erreicht bei 50-60J. ein Plateau.

Die 6F:

1. fourty

2. female

3. fat

4. fertile

5. fair

6. family

• Cholesterinsteine:

  • Diab. m.

  • Ernährung: parenterale Ernährung, Fasten, längere Nahrungskarenz

  • Gallensäureverlust-Syndrom, z.B. bei Morbus Crohn

  • Medis: Östrogene, Fibrate, Ceftiaxon, Somatostatinanaloga

  • Hypomobilität der Gallenblase

• braune Pigmentsteine:

  • Cholestase und Entzündung der Gallenwege bzw. der Gallenblase

• schwarze Pigmentsteine:

  • Hyperbilirubinanämie z.B. im Rahmen von hämolytischen Erkrankungen

Das Konzentrationsverhältnis zw. unlöslichem Cholesterin der Gallenflüssigkeit, konjugierter Gallensäure und der Phospholipide (durch Mizellenbildung) verschiebt sich zugunsten des Cholesterins. Als Folge ist die Galle mit Cholesterin übersättigt und das Cholesterin fällt aus.

…entweder eine erhöhte Cholesterinkonzentration oder eine verminderte Konzentration der Lösungsvermittler.

Nur in Anwesenheit von konjugierter Gallensäuren und Phospholipide durch Mizellenbildung.

= Pigmentsteine

bestehen hauptsächlich aus unkonjugiertem Bilirubin

• Als Folge einer erhöhten Konzentration des unkonjugierten Bilirubins in der Gallenflüssigkeit der Gallenblase.

• Ursächlich in den meisten Fällen ist eine chronische Hämolyse, seltener eine Leberzirrhose mit verminderter Kapazität zur Bilirubinkonjugierung.

• entstehen durch bakterille Dekonjugierung des konjugierten Bilirubins;

• treten bei bakterieller Infektion der Gallenwege z.B. aszendierend nach weiter Papillotomie oder bei Gallengangstenosen auf, und werden daher auch als Infektsteine bezeichnet.

• längere Verweildauer der Galle in der Gallenblase, was die Bildung von Kristallen ermöglicht;

• zudem führt die Einlagerung von Cholesterin in die Gallenblasenwand zu einer chronischen subklinischen Entzündung und fördert damit die Hypomobilität.

20-40%

• Leitsymptom: Gallenkolik

  • Schmerzen im Epigastrium und/oder re. Oberbauch, die teils krampfartig, teils auch dumpf beschrieben werden und

  • die in den Rücken oder die re. Schulter ausstrahlen können.

• Mögliche vegetative Symptome:

  • Übelkeit und Erbrechen

  • Schweißausbrüche

• Symptome halten i.d.R. >15 Min.

• Auslöser können fettreiche Mahlzeiten sein.

• bewegungsunabhängiger Schmerz

• meist wellenförmigem Verlauf

• wehenartiger Charakter

Spastische Kontraktion der glatten Muskulatur von Hohlorganen.

• kolikartige Schmerzen im re. Oberbauch oder Epigastrium aufgrund von Steinen in der Gallenblase (symptomatische Cholezytolithiasis)

• ohne Vorliegen einer Entzündung

• es wird dann auch von “unkomplizierten Gallensteinleiden” gesprochen

1. Cholezystitis

2. Choledocholithiasis

3. Cholestase

4. Cholangitis

5. biliäre Pankreatitis

6. Gallenblasenkarzinom

i.d.R. keine Laborauffälligkeiten

• kann völlig unauffällig sein

• bei schweren Schmerzattacken lassten Pat. u.U. eine Untersuchunf aus Angst vor Schmerzverstärkung nicht zu

• Pat. weisen auf einen Druckschmerzen im re. Oberbauch auf

Sono Abd.

echoreicher, bogenförmiger Reflex im Gallenblasenlumen mit dorsalem Schallschatten.

• Endosonografie

• MRCP

• ERC

• Magnet-resonanz-cholangio-pankreatikografie

• nicht invasives, MR-tomografisches Verfahren zur Darstellung von Gallen- und Pankreassytemen

• Endoskopische retrograde Cholangiografie

• endoskopische Methode, mit der die intra- und extrahepatischen Gallengänge radiologisch dargestellt werden können

• hierdurch möglich: endoskopisch therapeutische Eingriffe (wie Steinextraktionen oder Stenteinlagen)

Abd.-CT

• Myokardinfarkt

• Lungenembolie

• rechtsbasale Pneumonie

• akute Gastritis, gastroduedenales Ulkus

• Appendizitis

• akute Pankreatitis

• Mesenterialinfarkt

• Nierenkolik

• akute Pyelonephritis

• (diab.) Pseudoperitonitis

• akute intermittierende Porphyrie

• v.a. bei Hinterwandinfarkt häufig Übelkeit und Oberbauchschmerzen

• typische EKG-Veränderungen

• erhöhtes Troponin

Thoraxschmerzen, die mitunter auch infradiaphragmal projizieren

• atemabhängiger Schmerz

• Husten

• Fieber

• Dyspnoe

• Rasselgeräusche

• Lungeninfiltrat in Sono oder Röntgen Thorax

• Schmerzen im Oberbauch, allerdings eher epigastrisch und weniger kolikartig

• Besserung nach der Gabe von PPI

v.a. bei Lagevariation der Appendix im re. Oberbauch

• diffuse Oberbauchschmerzen

• erhöhte Lipase

• zweizeitiger Verlauf

• erhöhtes Laktat

• häufig Vorhofflimmern

• stärkster einseitiger Flankenschmerz

• (Mikro-)Hämaturie

• ggf. sonografischer Nachweis eines Steins bzw. Aufstaus

• Fieber

• Flankenschmerzen

• klopfschmerzhafte Nierenlager

• Leukozyturie & Bakteriurie

• gespanntes Abdomen

• BZ-Entgleisung

• gespanntes Abdomen

• ggf. gefärbter Urin

• unauffällige Sono

• eine passagere Nahrungskarenz

• Analgetika:

  • NSAR

  • Metamizol

  • bei starken Schmerzen Opioide (z.B. Pethidin)

• Spasmolytika (z.B. Butylscopolamin)

• Nitroglycerin

Bei unklaren Oberbauchschmerzen ist das Vorliegen eines Ulkus ventriculi möglich (Kontraindikation für NSAR!).

• Pro: spasmolytische Wirkung

• Contra: potentielles Risiko einer Agranulozytose

Wird nur in der dt. Leitlinie als Therapieoption genannt, spielt allerdings in der Praxis eine nur nachrangige Rolle.

• elektive laproskopische Cholezystektomie

• nur sehr selten eine konventionelle OP erforderlich

Im Rahmen eines sog. therapeutischen Splittings sollten diese Steine prä-/intra- oder postoperativ mittels ERC entfernt werden.

• Vorliegen einer Porzellangallenblase

• Vorhandensein eines Steins >3cm

• zusätzlich zu Steinen vorhandene Polypen >1cm

• Grund: Verhinderung der Entwicklung eines Gallenblasenkarzinoms

• Nur selten indiziert, bei:

  • Kontraindikationen für eine operative Steinentferung oder

  • auf ausdrücklichen Patientenwunsch

• Vorliegen weniger unverkalkter Cholesterinsteine mit einem Durchmesser <5-10mm oder Sludge

• kontraindikationsfähige Gallenblase und frei durchgängiger Ductus cysticus (Nachweis durch sonografischen Kontraindikationsnachweis vor und 1h nach Einnahme einer Mahlzeit)

• kann durch eine Cholezystoktomie geheilt werden

• je nach Indikationsstellung kann es im Anschluss edoch in unterschiedlicher Häufigkeit zu einem sog. Postcholezystektomie-Syndrom mit Persistenz bzw. Wiederauftreten der Beschwerden kommen.