2. Chronische Krankheit, Behinderung & Gesundheit

- keine wissenschaftlich begründbaren, eindeutigen Definitionen

- Gesundheits- und Krankheitsverständnis verändert sich:

- in unterschiedlichen historischen und kulturellen Kontexten

- innerhalb einer Gesellschaft

- je nach Blickwinkel, Bezugssystem und Interesse.

Bezugssysteme für die Analyse der Phänomene Gesundheit und Krankheit

- 3 Bezugsysteme könne definiert werden

- nach Siegrist 2005: Bezugssysteme von GH und KH

Bezugssystem der Medizin

- menschlicher Körper wird analog zur Maschine gesehen - Mensch = krank, wenn Abweichungen von anatomischen/physiologischen Regelgrößen vorliegen - Abweichungen äußern sich als

- Krankheitszeichen, die vom Arzt messbar sind z. B. zu wenig Schilddrüsenhormon im Blut

- als Symptome, die subjektiv erfahren werden z. B. Husten, Juckreiz - Definition Krankheitsbilder: anhand von typischen Abweichungen oder Veränderungen

- z. B. Blasenentzündung = erhöhte Bakterienzahl im Urin und Schmerzen beim Wasserlassen - Psychiatrie und klinische Psychologie folgen dieser Logik

- Störungen werden über Normabweichungen von psychischen Funktionen definiert - ICD der WHO (International Classification of Diseases and Related Health Problems)

- körperliche Krankheiten und psychische Störungen - DSM klassifiziert ausschließlich psychische Störungen

Bezugssystem der betroffenen Person

- subjektive Konzepte von Krankheit und Gesundheit - unterscheiden sich in Abhängigkeit von:

• Geschlecht

• Lebensphase

• sozialer Schicht

- für die meisten Menschen verbindet sich Gesundheit mit:

- Leistungsvermögen („Fitness“)

- Wohlbefinden oder

- positivem Erleben

Beispiel: bildungsschwächeren Schichten vs. sozial besser gestellten Schichten

•  in bildungsschwächeren Schichten herrschen Einstellungsmuster und Handlungsorientierungen vor die geprägt

  sind ... :

  - von eher fatalistischen Vorstellungen von GH und KH

  - von geringerer Präventivorientierung und Symptomaufmerksamkeit

  - von weniger ausgeprägten LOC und SWE in gesundheitlichen Belangen

  - von einem instrumentellen Verhältnis zum Körper (Körper als Maschine, die sich mit der Zeit abnutzt)

• In sozial besser gestellten Schichten gelten eine gesunde körperliche Erscheinung und Fitness als Statussymbole

• solche subjektiven Einstellungen das Gesundheitsverhalten

• für gelingendes Therapeut-Patient-Verhältnis daher wichtig, sich über das jeweilige Verständnis auszutauschen

Salutogenese – positiver Gesundheitsbegriff

- Ausgangspunkt: dichotomes med.-naturwissenschaftliche Verständnis von gesund und krank sollte in den Gesundheitswissenschaften überwunden werden

Konzept der „Salutogenese“ (Aaron Antonovsky)

- hat sich für Prävention, Gesundheitsförderung und Rehabilitation als besonders fruchtbar erwiesen

- in 1970er entwickelt - rückt Gesundheit im Sinne von Wohlbefinden ins Zentrum des Interesses

- fragt danach, was Menschen auch unter Belastungen gesund erhält

- GH und KH nicht als einander ausschließende Zustände gesehen

-  geht davon aus, dass ein Mensch sich während seines Lebens immer zwischen den beiden Polen „gesund“ und „krank“ bewegt

-  nicht allein die Belastungen, sondern auch die Ressourcen, um mit diesen Widrigkeiten umzugehen, entscheiden über Gesundheit

-  Begrifflichkeit: - salus, [lat.]: Unverletztheit, Heil, Glück - genesis, [griech.]: Entstehung - als Gegenstück zur medizinischen „Pathogenese“ gedacht

- pathos [griech].: Leiden, Krankheit - Pathogenese beschäftigt sich mit der Entstehung & Behandlung von Krankheit/Abweichung

-  Überwindung des dichotomen Verständnisses ermöglicht eine nuancen-reichere Sichtweise auf GH und KH - mit weitreichenden praktische Konsequenzen für die Rehabilitation - chronisch kranke Menschen können als „bedingt gesund“ wahrgenommen werden

-  GH als Zustand relativen Wohlbefindens, relativer Handlungsfähigkeit und Autonomie trotz medizinisch fassbarer Funktionsstörungen

-  für körperliche KH hat das Hartmann (1986, S. 172) folgendermaßen ausgedrückt:

• Schwerpunkt des Unterstützungshandeln verlagert sich bei chronisch Kranken von der Krankheitsbekämpfung hin zur Unterstützung von Handlungsfähigkeit, Autonomie und Teilhabe am gesellschaftlichen Leben.

• hier dient auch die Gesundheitsdefinition der WHO als Leitbild:

  „Gesundheit ist der Zustand eines umfassenden körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Freisein von Krankheit und Gebrechen.“ (WHO, 1946).

gesundheitliche Problemlage in GER und allen reichen Industrieländern durch 3 große Trends gekennzeichnet:

- Zunahme der durchschnittlichen Lebenserwartung

- Hauptproblem chronische Erkrankungen

- Zunehmend sozial ungleiche Gesundheitschancen

Wandel der Gesundheitsprobleme

• heute ist es einem Großteil der Bevölkerung möglich, lange und bei relativ guter Gesundheit zu leben - → anders als noch vor 4 oder 5 Generationen

• in den industrialisierten Ländern hat sich die Lebenserwartung in etwa verdoppelt (seit etwa der Mitte des 19.) - auf heute durchschnittlich etwa 80 Jahre - Männer: 77 Jahre - Frauen: 82 Jahre

  - steigt derzeit noch um etwa ein Jahr pro Jahrzehnt an

• Gewinn an Lebensjahren ist nur in geringem Maße auf die Medizin zurückzuführen

• berühmten Studie deckte dies auf: „The Role of Medicine. Dream, Mirage or Nemesis“ (von brit.

  Sozialmediziner Thomas McKeown)

  • moderne Medizin war nicht hauptsächlich für den Rückgang der Infektionskrankheiten verantwortlich

    (durch die Entwicklung von Antibiotika und Impfstoffen)

  • vielmehr geht die Verbesserung der gesundheitlichen Lage auf soziale Veränderungen zurück

    - in erster Linie: verbesserte Ernährung und Hygiene

    - später: Leistungen der Bildungs-, Gesundheits-, Wohlfahrts- und Versicherungssysteme

  • gegenwärtige Schätzung: gesundheitliche Verbesserungen gehen nur zu etwa 10-40 % auf das Konto

    der kurativen Medizin (SVR, Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im

    Gesundheitswesen)

• mit der gestiegenen Lebenserwartung veränderten sich auch die Gesundheitsprobleme der Bevölkerung:

  - heute dominieren chronische Krankheiten - auch im Kindes- und Jugendalter - wobei die meisten Erkrankungen erst im Erwachsenenalter auftreten (siehe Tabelle nächste Karte)

• chronische Krankheit wirkt sich auf das gesamte Alltagsleben des Betroffenen aus:

  - beeinträchtigt ihn in seiner Identität

  - in seinem Rollenhandeln (Familie, Erwerbsarbeit, Partnerschaft u. a.),

  - macht abhängig von therapeutischer Unterstützung

  - bedroht das psychische Gleichgewicht

Soziale Ungleichheit bei Krankheit und Gesundheit

-  in Industriegesellschaften sozial ungleiche Verteilung in erheblichem Umfang

- trotz weitgehend gleicher Zugangsbedingungen zur medizinischen Versorgung

- Chancen für ein längeres und von chronischen Einschränkungen unbelastetes Leben ungleich verteilt - zahlreiche Ergebnisse der sozialepidemiologischen Forschung zeigen dies

-  insbesondere in angelsächsischen und skandinavischen Ländern: beschäftigen sich mit der Frage, wie Sterblichkeit und das Auftreten von Krankheiten mit der sozialen Schichtzugehörigkeit zusammenhängen

- da wir in diesen Ländern eine sehr weit entwickelte Wissenschaftsdisziplin haben

In Deutschland

- Männer aus dem unteren Einkommensviertel leben durchschnittlich 10 Jahre kürzer als Männer aus dem oberen

• - bei Frauen: Differenz 5 Jahre - Durchschnittsdifferenz: 7 Jahre (zwischen dem reichsten und ärmsten Viertel der Bevölkerung)

  - Unterschied beschränkt sich nicht auf die Lebenserwartung:

  • Einkommensstarke Schicht genießt im Durchschnitt 7 Jahre längeres krankheitsfreies Leben

  •  Daten der letzten Jahrzehnte: Trend → Unterschiede vergrößern sich noch

  • 
    

    - sozial bedingte ungleichen Gesundheitschancen bestehen nicht nur zwischen „ganz oben“ und „ganz unten“

  • sie weisen einen Gradienten auf: Je höher der gesellschaftliche Status eines Individuums, desto besser sind seine Gesundheitschancen

  • mit anderen Worten: Menschen am unteren Ende der sozialen Leiter weisen einen schlechteren Gesundheitszustand auf als jene in der Mitte und diese wiederum einen schlechteren Gesundheitszustand als jene am oberen Ende der sozialen Leiter

  • Personen mit guten und gesicherten Jobs, Einkommen und Bildungsabschlüssen sterben eher als Personen mit ein bisschen mehr Bildung oder ein bisschen statushöheren Jobs und so fort

Status Syndrome

• dieses eben beschriebene Phänomen wurde von Michael Marmot (2004) „Status Syndrome“ genannt

• der soziale Status ist ein Indikator für sozial unterschiedliche Lebensbedingungen, die sich auf die Gesundheit

  auswirken

-Gesundheitswissenschaftliche Theorien sehen Krankheit als Folge einer gestörten Balance zwischen Belastungen und Ressourcen

-  Fülle von Forschungsergebnissen zeigt, dass Menschen dann gesund bleiben, wenn ...

- sie (moderate) Belastungen

- mit guten Bewältigungsressourcen ausgleichen können

-  Belastungen und Ressourcen entstehen in erster Linie in den Lebenswelten, in denen sich Menschen bewegen

-  Ottawa-Charta (WHO 1986) heisst es zur Gesundheitsförderung:

- „Gesundheit wird von Menschen in ihrer täglichen Umgebung geschaffen und gelebt, dort, wo sie spielen, lernen, arbeiten und lieben...“

- Wichtige Lebenswelten sind bei Kindern:

- die Familie

- die Kindertagesstätte

- die Schule

- die Gleichaltrigengruppe

- das Wohnumfeld

- Wichtige Lebenswelten bei Erwachsenen

- die Arbeit

- die Familie oder Partnerschaft

• Lebenswelten weisen ganz unterschiedliche Belastungen und Ressourcen auf:

  • in Abhängigkeit von der sozialen Statusposition eines Individuums (damit verbundene Über- und

    Unterordnungsverhältnisse)

  • Beispiel: Arbeitswelt kann Quelle von Belastungen oder Quelle entwicklungsfördernder Ressourcen sein

    - wie z. B. Arbeitsplatzunsicherheit, physikalisch-chemischen Expositionen und Überforderung vs. Gestaltungsspielräume, ausreichend Zeit, anregende Arbeitsinhalte und soziale Kontakte

• besonders belastend sind: Gewalt, Überforderung, Benachteiligung und Ausschluss

• Gesundheit schützend wirken: Autonomie, Handlungsspielräume und Partizipation

• Menschen in benachteiligter Statusposition

  • haben tendenziell Lebensbedingungen, die durch hohe Belastungen & geringe Handlungsspielräume gekennzeichnet sind und die Entwicklung eines ungünstigen Gesundheitsverhaltens nahelegen

  • deshalb höheres Risiko zu erkranken

  • schlechtere Chancen, eine Krankheit zu bewältigen

Erwachsenengesundheit

-  zentrale Bedeutung für die Gesundheit hat insbesondere...

- die Qualität der Erwerbs- und Familienarbeit und

- damit verbundene soziale Beziehungen

-  Forschung hat typische Konstellationen am Arbeitsplatz herausgearbeitet, die mit hoher psychomentaler Belastung verbunden sind:

- Zeitdruck

- hohe Arbeitsanforderungen bei zugleich geringen Gestaltungsspielräumen

- ein Missverhältnis zwischen beruflicher Verausgabung und Belohnung z. B. Aufstiegschancen

- geringer sozialer Rückhalt

→ erhöhen das Risiko für Herzinfarkt, chronische Rückenschmerzen und psychische Störungen

-  Arbeitsintensität, Zeitdruck und Stress sind in der gesamten EU seit 1990 deutlich gestiegen

-  hinzu kommen chemisch-physikalische Einwirkungen in der Arbeitswelt

-  auch im Reproduktionsbereich (Familie u. a.) gefährden v.a. chronische Konflikte und Überforderungen (z. B. Doppelbelastung durch Erwerbs- und Familienarbeit) und finanzielle Sorgen die Gesundheit

Kindergesundheit

- Gefährdung v.a. durch widrige familiäre Lebensbedingungen

- besonders in benachteiligten Lebenslagen häufen sich psychosoziale Belastungen:

- materielle Armut

- prekäre Arbeit oder Arbeitslosigkeit

- Leben in einer Ein-Eltern-Familie

- zugleich sind die Ressourcen gering, um diese Belastungen zu bewältigen:

- Bildung

- Einbindung in soziale Netze

- kommunikative Kompetenz

- Selbstvertrauen usw..

- Resultat: Überforderung und Erschöpfung

- diese erschwert es, sich in Beziehungen feinfühlig zu verhalten - das führt zu chronischen Konflikten in der Partnerschaft

- oder auch zu einer gestörten Interaktion mit den Kindern

- Entwicklungsstudien: derartige Lebensbedingungen schädigen die psychische Gesundheit der Kinder

- auch Umweltschadstoffe belasten die Gesundheit von Kindern

• wenn hinreichende materielle Absicherung besteht, gelten Autonomie und Partizipationschancen als entscheidende Ressourcen für GH

• zentral ist also, in welchem Maße ein Individuum sein Leben kontrollieren und gestalten kann und

• über welche Möglichkeiten der sozialen Teilhabe es verfügt („full social engagement“)

• Vgl. Salutogenese-Modell (Antonovsky): psychische Seite wird durch das Kohärenzgefühl zum Ausdruck gebracht („Sense of Coherence“)

  - Kohärenzgefühl als wichtigste Gesundheitsressource

Kohärenzgefühl

... beschreibt eine generelle Lebenseinstellung, in der sich ein umfassendes und überdauerndes Gefühl des Vertrauens darin ausdrückt, dass...

• Ereignisse, die in einem Leben passieren, strukturiert, vorhersagbar und erklärbar sind (Verstehbarkeit),

• man in der Lage ist, den gestellten Anforderungen gerecht zu werden und diese konstruktiv bewältigen kann (Handhabbarkeit) und

• diese Anforderungen Herausforderungen darstellen, für die es sich lohnt, sich zu engagieren und (…? fehlt hier was)

  
  

• Kohärenzgefühl entwickelt sich, wenn Menschen über „generalisierte Widerstandsressourcen“ für den Umgang mit belastenden Lebenssituationen verfügen

• Widerstandsressourcen sind angesiedelt auf der Ebene

  - des Individuums z. B. biologische Konstitution, Ich-Stärke, Selbstvertrauen, Bildung

  - des sozialen Nahraums z. B. soziales Eingebundensein und Unterstützung

  - der Gesellschaft z. B. Teilhabe an sinnvollen Tätigkeiten, materielle Sicherheit

  - der Kultur z. B. tragfähige Wertorientierungen bezogen u. a. aus politischen, religiösen Quellen

• Kohärenzgefühl entwickelt sich im Verlauf der Sozialisation: - wenn im Laufe des Lern- und Entwicklungsprozesses wiederholt die Erfahrung gemacht wird, das eigene

  Leben gestalten und meistern zu können

• Pragmatisch könnte man das Kohärenzgefühl auch beschreiben als Überzeugung, handlungsfähig zu sein

• Peukert (2009, S. 1) drückt das so aus:

• an das Kohärenzgefühl anschlussfähige Konstrukte psychischer Schutzfaktoren sind u. a.

  - Selbstwirksamkeitserwartung (Bandura 1977, 1997, 2001) → größte emp. Evidenz

  - Hardiness (Widerstandsfähigkeit) (Kobasa 1979)

  - soziale Unterstützung (House, 1981) → größte emp. Evidenz

  - dispositioneller Optimismus (Scheier & Carver, 1985)

• können auch als Aspekte psychischer Gesundheit angesehen werden, weil einzelne Faktoren miteinander korrelieren

• empirische Evidenz ist für die Selbstwirksamkeit und die soziale Unterstützung am größten

• diese Schutzfaktoren stellen auch wichtige Ressourcen für die Bewältigung einer chronischen Krankheit dar

Selbstwirksamkeitserwartung

... Zuversicht eines Menschen, Anforderungssituationen im Leben bewältigen zu können

- engl.: perceived self-efficacy

- zentrales Konstrukt aus der sozialkognitiven Lerntheorie von Albert Bandura

- Menschen mit hoher Selbstwirksamkeit

- erleben weniger Stress und Hilflosigkeit

- haben ein größeres Durchhaltemögen

- sind auch motivierter, (gesundheitsschädigendes)

Verhalten zu ändern

Soziale Unterstützung

... das Eingebundensein in vertrauensvolle, stützende soziale Beziehungen

-  engl.: social support

-  Ausdruck auf der psychischen Ebene: als sichere Erwartung, bei Problemen Unterstützung durch

Andere zu erhalten

-  SU wirkt als Puffer gegenüber den Belastungen des Lebens

-  geht mit einem deutlich verringerten Sterberisiko und besserer psychischer Gesundheit einher

- Verhaltensweisen mit großem Einfluss auf die Gesundheit:

- Bewegungs- und Ernährungsverhalten

- Rauchen

- Alkoholkonsum

- Umgang mit Stress

- Verhalten in Konflikten

- epidemiologische Studien: auch das gesundheitsrelevante Verhalten weist einen sozialen Gradienten auf

- d. h. je niedriger die soziale Statusposition, desto häufiger ernähren sich Menschen schlecht, bewegen sie sich zu wenig, rauchen sie usw.

Habitus-Konzept

• Versuch, dieses Verhalten in seinem sozialen und kulturellen Entstehungskontext zu verstehen

• dafür Rückgriff auf „Habitus-Konzept“ des französischen Soziologen Pierre Bourdieu

• die subjektive Lebensführung/der individuelle Lebensstil mit der objektiven gesellschaftlichen Position ist

  durch den individuellen „Habitus“ vermittelt

• Habitus = tief verwurzeltes, dem Bewusstsein nicht leicht zugängliches System verinnerlichter Wahrnehmungs-,

  Bewertungs- und Handlungsdispositionen

• es handelt sich um die „gesellschaftlich produzierte innere Natur des Subjekts“

  
  

• - also einen „soziokulturell geformten“ Teil der Persönlichkeit

• in der Sozialisation werden .... quasi „eingeschliffen“

  - Einstellungen

  - die Beziehungen zum eigenen Körper

  - Geschmacksvorlieben

  - Verhaltensweisen (auch das gesundheitsrelevante Verhalten)

  → sie gehen in „Fleisch und Blut“ über und werden zu Alltagsselbstverständlichkeite

• Individuen „wählen“ nicht einfach einen Lebensstil

• sie entwickeln ihren Lebenstil in der praktischen Auseinandersetzung mit ihren Lebenswelten

• je nach sozialer Statusposition weisen diese ganz unterschiedliche Handlungsspielräume und kulturelle Normen auf

  
  

  • durch die mangelnde Kontrolle über die eigenen Lebensumstände (in benachteiligten Lebenslagen), liegt es nahe auf Verhaltensweisen wie Zigaretten- oder Alkoholkonsum auszuweichen

    • da sie emotionale Kompensation für Handlungszwänge und Probleme versprechen

    • schädliche Verhaltensweisen können also für ein Individuum funktional sein

    • individuelles „Fehl- oder Risikoverhalten“ ist demzufolge auch subjektiv bedeutsames Handeln

    • wichtig zu berücksichtigen, wenn es darum geht, die Änderung von gesundheitsschädigendem Verhalten

      zu unterstützen (z. B. in der medizinischen Rehabilitation)

  
  

• wie widrige soziale Lebensbedingungen „unter die Haut“ gehen, also körperliche und psychische Störungen hervorrufen können, lässt sich anhand des biopsychosozialen Modells verdeutlichen

• Modell bringt die sozialen Lebensbedingungen mit den psychischen und biologischen Prozessen bei der Erklärung von KH oder GH zusammen

• Abb. zeigt den sozio → psycho → somatischen Weg der Krankheitsentstehung bzw. Gesunderhaltung

• Modell greift die salutogene oder pathogene Bedeutung der Lebenswelten auf

  • pathogen oder salutogen sind hier v.a. die sozialen Beziehungen (in Familie, Arbeit, Schule usw.) & die stoffliche Umwelt

  • wobei auch Umweltbelastungen (Schadstoffexpositionen, Lärm u. a.) sozial ungleich verteilt sind

• Prozesse auf der psychischen Ebene werden in ihrer Abhängigkeit von der sozialen Ebene gesehen

  - z. B. Ressourcenentwicklung, gesundheitsrelevantes Verhalten usw.

• pathologische physiologische Prozesse stellen die Endstrecke des sozio-psycho-somatischen

  Krankheitsentstehungsprozesses dar

• zwischen den Ebenen existieren vielfältige Wechselwirkungen (in Abb. 2.1 nur vereinfacht durch punktierte

  Rückpfeile dargestellt)

1. Soziale Beziehungen

   • -  wenn Menschen versuchen, ihre Bedürfnisse zu befriedigen, arbeiten, lernen, lieben, für andere sorgen, von anderen versorgt werden, dann gehen sie soziale Beziehungen ein

   • -  Beziehungen können ... sein - machtförmig-hierarchisch, einengend, das SWG schädigend, belastend oder - autonomie- und persönliches Wachstum fördernd, wertschätzend und unterstützend

   • -  abhängig von den gemachten Erfahrungen, entwickeln & erhalten sich psychische Ressourcen wie Kohärenzgefühl, Ich-Stärke, Selbstwert usw. oder werden geschwächt

   • -  psychische & soziale Ressourcen erleichtern es, Belastungen zu bewältigen und das Leben nach den eigenen Wünschen und Bedürfnissen zu gestalten

     - dadurch wird auch die psychische Gesundheit erhalten

   • -  widrige soziale Erfahrungen und chronische Belastungen können zu psychischen Störungen führen

   • -  außerdem begünstigen chronische Belastungen gesundheitsschädigendes Verhalten

     - z. B. Suchtmittelkonsum - hat die Funktion Anspannung zu reduzieren und negative Gefühle zu kompensieren

1. — Stressreaktion

   - Wie wirken sich chronische soziale Belastungen körperlich aus? - Stressforschung:

   - Chronische Belastungen erzeugen einen sozio-emotionalen Distress - dieser geht mit chronischer Anspannung und negativ getönten Emotionen einher - versetzt den Organismus in eine chronische Alarmbereitschaft - Körper reagiert mit einer neuroendokrinen Aktivierung - Stresshormone werden ausgeschüttet und das sympathische Nervensystem wird aktiviert

   - → Fight-or-Flight-Reaktion - Stressreaktion gehört zur biologischen Ausstattung des Menschen - soll grds. ermöglichen neue Herausforderungen zu bewältigen - positive Wirkung, wenn Stressreaktion kurzfristig ausgelöst wird und dann Entspannungsphase folgt (weil

   Problem erfolgreich gelöst) = - z. B. hilft dabei, eine Prüfungssituation zu bestehen

   - negative Wirkung, wenn Stressreaktion zu oft und zu lang anhaltend ausgelöst wird - andauernde neuroendokrine Aktivierungen führen zu einer Dysregulation physiologischer Prozesse:

   - Blutdruck erhöht sich - Diabetes fördernde Stoffwechsellage stellt sich ein - Dysbalancen des Gerinnungs- und Fettstoffwechsels - Risiko für eine KHK, Schlaganfall oder vorzeitige Hirnalterung erhöht sich - Immunsystem wird geschwächt - muskuläre Verspannungen und Schmerzen im muskuloskelettalen System (z. B. Rückenschmerzen) - chronische Depressivität

   man kann Gesundheit oder Krankheit eines Individuums nur verstehen, wenn man die psychischen und biologischen Prozesse in ihrem sozialen Kontext sieht

Gene und biologische Konstitution

• -  Fokus der Forschung zu den Krankheitsursachen verschiebt sich seit Mitte der 1980er-Jahre auf die angeborene biologische Konstitution (die „Gene“)

  • -  durch Entwicklung der Biotechnologie (1970er-Jahren) erhielten alte Vorstellungen wieder größere Aufmerksamkeit:

  • -  „Unterschiede zwischen den Menschen sind vererbt und biologisch determiniert“

  • -  viele menschliche Probleme/KH/Störung versucht man zunehmend erblich-genetisch zu erklären

• -  molekulargenetischen Grundlagenforschung: es gibt keine Grundlage für diese „Genetisierung“

• -  Genomforscher dachten, die häufigen chronischen KH seien ähnlich wie die selten vorkommenden

  Erbkrankheiten (z. B. Mukoviszidose oder Chorea Huntington) überwiegend erblich-genetisch bedingt - verorteten die KH-Ursachen in Veränderungen auf der Ebene der DNA-Struktur → inzwischen verworfen - zugunsten wesentlich komplexerer Modelle - aktuelle Modelle: DNA-Struktur büßt ihre dominierende Rolle ein - in die Genfunktion sind andere Zellbestandteile & Umweltbedingungen viel stärker involviert als

  angenommen

• -  diese wichtigen Erkenntnisse werden aber bislang weder in der Praxis noch in der klinischen Forschung

  angemessen rezipiert

• -  häufig hält sich die Vorstellung eines biologischen Determinismus

- Vulnerabilitäts-Stress-Modelle

- häufig genutzt um die Ursachen psychischer Störungen zu erklären, - Vulnerabilität = erblich-genetische Anfälligkeit (aber empirisch nicht belegt)

Individualisierte Medizin

• -  nimmt man erblich-genetische Vulnerabilität an, verändern sich auch die Vorstellungen darüber, wie man GH erhalten und verbessern kann

• -  es geht dann nicht mehr darum, die Lebensbedingungen für alle gesundheitsförderlich zu gestalten

• -  sondern darum, die eigene biologische Vulnerabilität zu managen

  - durch den richtigen Lebensstil, Medikamente, Vermeidung bestimmter Arbeitsplätze etc. - solche Vorstellungen werden unter dem Stichwort „individualisierte Medizin“ diskutiert - engl.: personalized medicine“

• -  im Gegensatz zu dem, was der Begriff suggeriert, handelt es sich aber gerade nicht um individualisierte Interventionen, denn die komplexen Ursachen von Gesundheit und Krankheit werden hier auf ein chemisches Molekül reduziert

Risikofaktor

= Faktor, der die WK dafür erhöht, dass eine KH auftritt

- werden auf der Basis statistischer Assoziationen ermittelt

Risikofaktorenkonzept

-entstammt der statistischen Ursachenforschung in der Medizin

- Anfang in den 1950er- und 1960er-Jahren in den USA

- mit der Framing-ham-Studie zu Herz-Kreislaufkrankheiten

- Hauptstrom der Forschung fokussiert auf die unteren Ebenen des biopsychosozialen Krankheitsmodells

- also auf physiologische Parameter - z. B. Cholesterinmolekül oder Blutdruck - oder Verhaltensrisiken wie Rauchen und Bewegungsmangel (→ Abb. 2.1)

- Modell bildet also nur einen Ausschnitt des Bedingungsgefüges für KH und GH ab

1. -  die für die GH entscheidenden lebensweltlichen Aspekte werden ausgeblendet

   -  individuelles gesundheitsschädigende Verhalten wird damit aus seinem materiellen, kulturellen und sozialen Kontext herausgelöst

   -  das handelnde Subjekt wird auf den Träger eines Risikos reduziert

2. 
   

   • - zudem haben die RF nur eine begrenzte statistische Erklärungskraft für das Auftreten einer Erkrankung

     - RF sagen nichts darüber aus, ob der ZH für den Einzelnen auch gilt

     - Fragen der Kausalität bei diesem Konzept problematisch (Gefahr, dass Drittvariablen den ZH beeinflussen)

   • → wenn sich die Praxis der Rehabilitation dieser Verkürzung unterordnete, wäre das problematisch

Praktisches Beispiel für ein Risikofaktorenkonzept aus einem anderem Buch (Mathes, Ratgeber Herzinfarkt):

- mittlerweile kennt man ca. 250 Risikofaktoren, die sich spezifischen Konsumverhalten (z.B. Essen, Alkohol), physiologischen Faktoren (z.B. Blutfett, Blutdruck) und psychische Faktoren (z.B. Typ A, inadäquates Coping) zuordnen lassen

-  es gibt unterschiedliche Begriffe und Theorien von Behinderung

-  lange Zeit dominierend: medizinisches Modell

-  International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)

-  in der Rehabilitation gilt das Konzept als theorie- und handlungsleitend

-  2001 von der WHO veröffentlicht

-  stellt Kompromiss zwischen dem medizinischen & dem sozialen Modell von Behinderung dar:

• Mit der ICF „liegt der Fokus nicht mehr auf medizinisch gedeuteten Defiziten (Krankheiten, Störungen, Unfähigkeiten), sondern auf Zielen (Teilhabe), Potentialen (Gesundheit) und dem Weg dorthin“ (13. Kinder- und Jugendbericht, Bundesministerium für Familie 2009, S. 174).

  
  

  -  ICF stellt eine Disziplinen übergreifende gemeinsame Begrifflichkeit bereit

  -  Lebenssituation von Menschen mit chronischen Gesundheitsproblemen können damit beschrieben werden

  -  ermöglicht damit Orientierung bei der Therapie und Unterstützungsplanung in der Reha

  -  ICF ist kein intuitiv verständliches Konzept

  -  Anwendung in der Praxis setzt Kenntnis der Begriffe voraus und erfordert eine spezielle Schulung

Die 3 Ebenen der ICF

- ICF fasst Funktionsfähigkeit bzw. Behinderung mehrdimensional auf 3 Ebenen (Abb. 2.2):

1. Körperfunktionen und -strukturen

2. Aktivitäten

3. Partizipation

- Behinderung im engeren Sinne wird definiert als eine Teilhabeproblematik: - Behinderung ist das Ergebnis einer negativen Wechselwirkung zwischen...

- einer Person (mit einem Gesundheitsproblem) und

- deren persönlichen und sozialen Lebenshintergrund (Kontext)

-  bei der Erstellung von Hilfe- und Unterstützungsplänen wird geprüft... :

- welche Körperfunktionen und -strukturen beeinträchtigt sind

- welche Aktivitäten durchgeführt werden können und

- welche – förderlichen oder hinderlichen – Kontextfaktoren vorliegen

-  Behinderung ist dem ICF-Modell zufolge also nicht mehr die direkte Folge des Gesundheitsproblems (wie im medizinischen Modell)

-  2 Menschen mit der gleichen Beeinträchtigung auf der Ebene der Körperfunktionen und -strukturen können eine ganz unterschiedliche Teilhabeproblematik haben

- wenn sie über unterschiedliche personale und soziale Ressourcen verfügen

- Beispiel: mittelgradige Herzinsuffizienz z. B. nach einem Herzinfarkt

• - kann bei ungünstigem Kontext zu einer Behinderung führen

  • z. B. ungelernter Arbeiter kann schwere körperliche Arbeit nicht mehr weiterführen

  • Betrieb hat kein Interesse an seiner Weiterbeschäftigung, weil er leicht ersetzbar ist

    - günstiger Kontext kann zur Teilhabe führen

  • hoher Qualifikation des Erkrankten

  • Interesse des Betriebes an Weiterbeschäftigung

  • Teilhabe wird ermöglicht

    
    

  -  anders ausgedrückt:

  - ein Mensch kann zwar auf der Ebene der Körperfunktionen und -strukturen beeinträchtigt sein - z. B. durch eine chronische KH oder eine angeborene Sinnesbehinderung - bei günstigen Kontextbedingungen auf der Ebene der Teilhabe aber funktional gesund sein

-  für Kinder und Jugendliche wurde eine eigene ICF-Version entwickelt

-  die ICF-CY (Children-Youth)

-  inzwischen auch in deutscher Sprache veröffentlicht (Hollenweger & Kraus de Camargo, 2011)

-  ICF-CY betrachtet Funktionsfähigkeit im Kontext kindlicher Entwicklungsstadien und wichtiger kindlicher Kontextfaktoren wie Schule und Familie

• Anna, eine 20-jährige junge Frau, ist nach einem Unfall, dessen Folgen sie ansonsten gut überstanden hat, an Epilepsie erkrankt (Grand-Mal Anfälle).

• Sie lebt bei ihren Eltern und macht gerade das Abitur.

• Mit Medikamenten ist die Erkrankung gut „eingestellt“, d. h. es

  treten nur noch äußerst selten Anfälle auf.

• Allerdings leidet sie unter leichteren Gedächtnis- und

  Konzentrationsstörungen, die auf den Unfall und Nebenwirkungen der Medikamente zurückzuführen sind und neuropsychologisch behandelt werden.

• Das schulische Lernen ist dadurch leicht beeinträchtigt.

• Einmal war es in der Schule zu einem Anfall gekommen –

  Anna fiel mit einem Schrei und verdrehten Augen bewusstlos zu Boden, ihr Atem setzte aus und ihr Gesicht lief blaurot an, die Muskeln versteiften sich und fingen dann heftig an zu zucken.

• Anna war dieser Kontrollverlust vor ihren Klassenkameraden sehr peinlich.

• Schon vor ihrer Erkrankung war sie eher scheu und introvertiert.

• Sie traut sich nicht, offen über ihre Erkrankung zu sprechen und die Lehrer machen sie auch nicht zum Thema.

• Anna reagiert mit Rückzug und nimmt an den Freizeitaktivitäten nun noch weniger teil als vor ihrer Krankheit.

• Sie hat Angst, sie könne wieder vor den Augen der anderen einen Anfall erleiden.

• Zugleich leidet sie sehr unter ihrem Selbstausschluss und reagiert mit depressiven Verstimmungen.

• Die Eltern machen sich große Sorgen um ihre Tochter und bestärken ihre Häuslichkeit.

  
  

• -  was ihre Fähigkeiten/Aktivitäten anbelangt, so wäre Anna funktional in der Lage, am sozialen Leben teilzunehmen

• -  sie kann es aber aus anderen Gründen nicht:

  • -  weil sie nämlich in einem Teufelskreis aus Selbstunsicherheit, sozialem Rückzug und

    depressiver Verstimmung verstrickt ist

  • -  der durch den sozialen Kontext, in dem sie sich

    bewegt, verursacht bzw. bestärkt wird (Eltern, Schule) (Abb. 2.3)

• -  die Auswirkung eines Gesundheitsproblems auf die Teilhabe hängt auch ganz entscheidend von der psychischen Bewältigung ab

• -  Weil diese aber im ICF-Modell nicht berücksichtigt ist, wurde von Gerdes und Weis (2000) ein erweitertes Theoriemodell vorgeschlagen, das die ICF-Komponenten um den Aspekt der Bewältigung ergänzt und für die RP nützlich ist (Abb. 2.4)

• -  Zu Gesundheit und Krankheit gibt es unterschiedliche Sichtweisen

• -  In klinischen Handlungsfeldern der Medizin und der klinischen Psychologie dominiert traditionell ein dichotomes Verständnis

  • -  GH und KH werden als einander ausschließende Zustände gesehen:

  • -  Krank ist ein Mensch, wenn seine physischen oder psychischen Funktionen von bestimmten Normen

    abweichen

• -  In der Arbeit mit chronisch erkrankten Menschen hat es sich als fruchtbar erwiesen, diese Dichotomie aufzulösen:

  • -  Menschen mit chronischen Krankheiten können auch gesund sein

  • -  im Sinne relativen sozialen und psychischen WB und weitest möglicher Teilhabe am gesellschaftlichen

    Leben

• -  dies entspricht auch dem Gesundheitsverständnis der ICF

  - ist in der Rehabilitation theorie- und handlungsleitend

  - Behinderung wird hier definiert vor allem als eine Teilhabeproblematik

• -  professionelle Unterstützung zielt darauf, Behinderung abzuwenden und Bewältigung und Teilhabe zu

  unterstützen

• -  Autonomie, Kontrolle über die eigenen Lebensbedingungen und Partizipation schützen & erhalten die GH

• -  Auf der psychischen Ebene drückt sich das aus als

  - Ich-Stärke - Kohärenzgefühl - SWE