4. Psychologie in der medizinischen Rehabilitation

• -  umfasst sowohl körperliche Erkrankungen als auch psychische Störungen

• -  Ziel: die körperliche und psychische Funktionsfähigkeit zu verbessern & die Krankheitsbewältigung zu

  unterstützen

• -  je nach Art des Gesundheitsproblems werden z. B.

  • -  Schmerzen gelindert oder

  • -  Organfunktionen, körperlicher Trainingszustand, Ausdauer und psychopathologische Einschränkungen

    verbessert

• -  Betroffenen sollen dazu befähigt werden...

  - die psychosozialen Probleme ihrer Erkrankung zu bewältigen

  - Zukunftsperspektiven zu erarbeite

  - einen selbstbestimmten Umgang mit der Krankheit

  - eine gesundheitsförderliche Lebensführung zu entwickeln

  - Ressourcen und Selbsthilfepotentiale sollen gestärkt werden

• -  in Deutschland findet medizinische Reha in spezialisierten Kliniken und in ambulanten Zentren statt

• -  ist immer indikationsspezifisch ausgerichtet (anders als international üblich), d. h. es gibt spezielle

  Einrichtungen für...

  - somatische Indikationen z. B. Krebs, Herzerkrankungen, muskuloskelettale Erkrankungen usw.

  - psychosomatisch/psychiatrische Indikationen z. B. AS, Depression usw.

  - Suchterkrankungen

  - alte Menschen (geriatrische Rehabilitation)

  - Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen

• -  Nachsorgeangebote im Anschluss an die medizinische Rehabilitation

  - zeitlich begrenzt

  - um den Transfer des Gelernten in den Alltag zu unterstützen

  - z. B. Programm IRENA (Intensivierte Rehabilitationsnachsorge) der RV

  - z. B. Herzsportgruppen und Funktionstraining (BAR Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation 2008)

  - erprobt werden auch telefonische, telemedizinische und internetgestützte Nachsorgeangebote

• -  med. Reha ist immer auch zugleich Gesundheitsförderung und Prävention

• -  man will verhüten, dass sich die KH verschlimmert und GH fördern

  - im Sinne von psychischem, physischem und sozialem Wohlbefinden trotz chronischer Einschränkung

• -  chronische Arbeitsbelastungen spielen dabei eine zunehmend große Rolle

  - sie tragen zur Verursachung vieler Erkrankungen bei

  - sie tragen zu deren Chronifizierung und Verschlechterung bei

• -  deshalb wird versucht die medizinische Reha an den Anforderungen der Arbeitswelt auszurichten und

  berufsbezogene Maßnahmen zu integrieren

• -  Beispiel: Entwicklung von MBOR „Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation“ der Deutschen

  Rentenversicherung

  - für Versicherte mit besonderen beruflichen Problemlagen

  - z. B. lange AU-Zeiten und/oder eine negative subjektive Erwerbsprognose

  - wird in spezialisierten medizinischen Rehabilitationskliniken angeboten

  - darf nicht mit den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben verwechselt werden

• -  Chronisch Erkrankte haben vielfältige, biopsychosoziale gesundheitliche Problemlagen

• -  professionelle Unterstützung muss darum einem ganzheitlichen interdisziplinären Ansatz folgen

• -  Aufgabenfelder lassen sich vor dem Hintergrund

  der Probleme und Bewältigungsaufgaben chronisch Erkrankter bestimmen

• 
  

• 
  

• Gemeinsames Ziel:

  -  Ressourcen stärken

  -  die Partizipation des Patienten in den für ihn wichtigen Lebensbereichen fördern

• -  therapeutische Maßnahmen müssen verknüpft und in einem individuellen Rehabilitationsplan integriert werden

• -  Aufgabe von Ärzten, Physio- und Sporttherapeuten:

  - Symptome und Beschwerden lindern

  - Funktionen von Organsystemen sowie die Ausdauer zu verbessern

• -  Aufgabe von Ergotherapeuten

  - alltagsbezogenes Funktionstraining

  - leiten den Hilfsmittelgebrauch an

• -  Aufgabe von Sozialarbeitern

  - Beratung zur beruflichen und schulischen Orientierung

  - Beratung zu sozialrechtlichen Fragen

• -  Aufgabe von Psychologen:

  - unterstützen die Entwicklung von Handlungsfähigkeit im Alltag trotz chronischer Einschränkung

  - mittels Schulung, Beratung, Gesundheitsförderung und Psychotherapie

• -  Im Kern führen Psychologen in der medizinischen Rehabilitation folgende patientenbezogene Aufgaben durch:

  - Diagnostik

  - Klinisch-psychologische Interventionen, Beratung und Psychotherapie

  - Entspannungsverfahren

  - Patientenschulung und Gesundheitsförderung

• -  detaillierter Überblick über die verschiedenen (psychologischen) Interventionen, gibt die „Klassifikation therapeutischer Leistungen“ (KTL) der DRV

• -  Was zeichnet gutes therapeutisches Handeln aus?

  - früher: professionelle Ausbildung = gute Qualität - dann Qualitätssicherungsprogramme für medizinische Reha 1980er in den USA eingeführt

• -  Qualitätssicherung etwa 10 Jahre später auch in Deutschland Thema - in den 1990er-Jahren umfassendes Qualitätssicherungsprogramm für die med. Reha entwickelt

• -  International werden u. a. Patientenorientierung sowie Evidenzbasierung als wichtige Aspekte guter Versorgungsqualität angesehen

Patientenorientierung - bezieht sich zum einen auf die Stellung der Patienten in

den Institutionen des Gesundheitswesens - und zum anderen auf ihre Arbeits-, Lern- und

Lebenswelten, in denen sie nach der Reha

selbstbestimmt leben sollen - engl.: patient-centeredness

1. Spannungsverhältnis:

   • -  idealisiertes Selbstbild von Versorgungsinstitutionen: Patienten stehen im Mittelpunkt

   • -  wird von außen aber häufig anders gesehen: „bürokratisch“, „störungszentriert“ „therapeutenzentriert“

Funktionslogik der Institution steht im Gegensatz zur Patientenorientierung

• -  Funktionslogik der Versorgungsorganisation (des Reha-Systems) & wissenschaftliche Expertise der Professionellen drängt zur Formalisierung und Standardisierung

• -  Prinzip der Patientenorientierung: fordert das Gegenteil - differenzierter Bezug auf die Subjektivität des (kranken) Individuums

• -  nur wenn Patienten ihren sozial und kulturell unterschiedlichen Bedürfnissen in der Institution Ausdruck verleihen können, kann ihrer Individualität auch entsprochen werden

• -  Patient-Therapeut-Beziehungen ist immer auch eine asymmetrische Machtbeziehungen

• -  daher setzt Patientenorientierung eine Machtbalance voraus

  - Machtbalance ermöglicht dem Patienten, nicht nur „in den Mittelpunkt gestellt“ zu werden, sondern sich selbst in den Mittelpunkt zu stellen

• -  Spannungsverhältnis zwischen „Eigensinn“ von Organisation & Profession und den Bedürfnissen der Individuen kann vermindert, aber nicht aufgehoben werden

• -  Stärkung der Patienten in den Institutionen ist daher ein wichtiger Aspekt der Patientenorientierung

• -  Patientenorientierung fordert auch den Respekt, zuzulassen, dass Patienten anders handeln als es aus der Sicht

  der Experten als wünschenswert erscheint

• -  in medizinischer Reha gibt es Bemühungen, die Subjektivität der Patienten stärker zu berücksichtigen:

  - z. B. Forschungsschwerpunkt an der Uni Freiburg entwickelt (Lucius-Hoene 2008) - z. B. Ergebnisse qualitativer Interviews zur Krankheitsbewältigung sind im Internet zugänglich

  • -  https://www.krankheitserfahrungen.de/

  • -  auf dieser Internetseite erzählen Menschen von ihrem Leben zwischen Gesundheit und Krankheit,

    von ihren Erfahrungen mit der Medizin, von Veränderungen in ihrem Alltag und von Unterstützung,

    die sie erhalten

  • -  Krankheitserzählungen, engl.: „illness narratives“

• -  Interventionen dürfen nur eingesetzt werden, wenn ihr Nutzen den Schaden überwiegt

• -  Beurteilung des Nutzens einer Intervention: empirische Belege für ihre Wirksamkeit

• -  Evidenzbasierungskonzept hat sich im Bereich der Medizin als „Evidence-based Medicine (EBM)“ entwickelt

  - wurde dann auch von anderen Teilen des GH-systems übernommen - z. B. Psychotherapieforschung „Empirically Supported Treatments“ (EST)

• -  Praktische Anwendung finden EBM und EST in Leitlinien und Therapiemanualen - Leitlinien = schriftliche Empfehlungen für das diagnostische und therapeutische Vorgehen - Manuale beschreiben wie der Therapeut vorgehen soll

• -  Uneinigkeit darüber, wie Evidenz für die Wirksamkeit von psychosozialen Interventionen erzeugt werden kann

• -  im Feld der PT ist das Problem methodischer Standards für die Wirksamkeitsforschung noch nicht gelöst

• -  Hauptstrom der Psychotherapieforschung hat das Störungsmodell & wissenschaftliche Methodik von der

  Medizin übernommen

• -  spezifische Therapien sollen für spezifische Störungen entwickelt werden

• -  Überprüfung der Wirksamkeit mittels streng experimentellen Forschungsdesigns

• -  „Goldstandard“ = RCTs

• -  inwieweit dieses methodische Vorgehen der PT gegenstandsangemessen ist, ist umstritten

• -  in der klinischen Rehabilitationspsychologie ist ein substantieller Teil der Verfahren und des Therapierepertoires noch nicht evaluiert

1. - veranschaulicht die wichtigsten Schritte, die bei der professionellen Unterstützung im Rehabilitationsprozess durchlaufen werden

   1. Assessment: biopsychosoziale Probleme eines chronisch Kranken mithilfe einer systematischen Problemdiagnostik erfassen

   2. Assignment (Indikationsstellung): basierend darauf Interventionen auswählen, die eine Lösung/ Linderung des Problems versprechen

   3. Intervention: Durchführung

   4. Evaluation: Prüfen, ob die gewünschte Wirkung

      eingetreten ist

1. - Assessment in der Reha orientiert sich am Konzept der Funktionalen Gesundheit der ICF

   • -  fokussiert also auf Alltagsfähigkeiten/ Aktivitäten und soziale Rollenfunktionen (Teilhabe am

     Erwerbsleben, an sozialen Beziehungen, Freizeit usw.)

   • -  psych. & körp. Funktionsfähigkeit werden im ZH ihrer Relevanz für Alltagsfähigkeiten/Teilhabe betrachtet

• -  außerdem: Blick auf die Lebensbedingungen des Betroffenen - seine sozialen Beziehungen (Freunde, Familie) - seinen Arbeitsplatz - seine finanzielle Absicherung

  - seinen Zugang zu sozialen und gesundheitlichen Diensten → „Umweltfaktoren“ in der ICF-Terminologie

• -  → Sind diese Bedingungen für die Krankheitsbewältigung förderlich oder hinderlich (Ressourcen vs.

  Barrieren)?

  • -  Ressourcen stärken und behindernde Bedingungen reduzieren

  • -  Bedürfnisse und Ziele des Patienten

    sollen dabei im Mittelpunkt stehen

  • -  das subjektive Krankheitsverständnis

    & subjektive Sicht auf Funktionsfähigkeit, Förderfaktoren und Barrieren berücksichtigen

• -  Tabelle 4.1 zeigt die wesentlichen biopsychosozialen Dimensionen, die das Assessment in der medizinischen Rehabilitation berücksichtigen sollte:

1. - befasst sich primär mit den psychosozialen Aspekten der Gesundheitsproblematik - basiert auf Beobachtung, Exploration und standardisierten Fragebögen und Tests - erfolgt zu Beginn (Eingangsdiagnostik) und wir durch Verlaufsdiagnostik und Erfolgsevaluation ergänzt - Psychologen fragen nach...

   • -  der Bewältigung des Lebens mit der Krankheit (Coping) & damit zusammenhängenden alltagsweltlichen Problemen

   • -  psychischen Belastungen

   • -  Problemen bezogen auf Sinnsuche und Identität

   • -  Krankheitsmanagement bzw. gesundheitsrelevantem Verhalten

   • -  subjektiven Krankheits- und Veränderungstheorien (Tab. 4.1)

     - Ziel: Belastungen im privaten und beruflichen Bereich zu identifizieren, Ressourcen ermitteln - wichtiger Bestandteil: psychische Störungen identifizieren

     - bei primär psychischen Störungen Kernbestandteil des rehapsychologischen Assessments - bei somatisch Erkrankten wichtig psychische Komorbidität zu erkennen - deshalb: Screening psychischer Belastung durchführen z. B. HADS oder PHQ-4

     - wenn Ergebnis = psychisch belastet → vertiefte psycho-pathologische Diagnostik durchführen

- Schwierigkeiten bei somato-psychischer Komorbidität wegen Symptomüberschneidung Abgrenzungsschwierigkeit von Psychopathologie & Krankheitsverarbeitung z. B. Depression und Trauer

- Diagnostik besonderer beruflicher Problemlagen auch von Psychologen durchgeführt - Screening zu Beginn der Reha-Maßnahme durchführen - 1/3 der Rehabilitanden ist von solchen Problemen betroffen - in psychiatrisch/psychosomatischer Reha sogar etwa die Hälfte

- Instrumente: SPE-Skala oder der SIBAR

- am Ende einer Maßnahme muss eine sozialmedizinische Leistungseinschätzung verfasst werden - im Reha-Entlassungsbericht dokumentiert - dient als Entscheidungsgrundlage für nachfolgende Leistungen z. B. EUR, Umschulungsmaßnahmen etc.

- Ziel: Leistungsfähigkeit im letzten Beruf und auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt beurteilen - Verantwortung obliegt dem leitenden Arzt einer Reha-Einrichtung - für die Beurteilung ist eine enge fachliche Zusammenarbeit im multidisziplinären Reha-Team nötig - biopsychosoziales Funktionsprofil wird erstellt (am ICF- Konzept orientiert):

• -  Wie wirken sich psychische und körperliche Funktionsstörungen auf Fähigkeiten aus?

• -  Wie wirken sich Fähigkeitsstörungen vor dem Hintergrund der beruflichen Anforderungen auf die Teilhabe

  am Erwerbsleben aus? - Psychologen beurteilen dabei die Leistungsfähigkeit aus psychologischer Sicht - Zu ihren Aufgaben gehört die Feststellung in folgenden Bereichen:

  • Psychische Funktionsfähigkeit/Psychopathologie

  • Aspekte der Persönlichkeit

  • Fähigkeiten/Aktivitäten, die durch psychische Funktionsstörungen beeinträchtigt sein können z. B.

    Kontaktfähigkeit, Durchhaltefähigkeit

  • Schweregrad und Prognose der Beeinträchtigungen

    - Bei der Beurteilung der Fähigkeiten/Aktivitäten können sich Psychologen etwa auf den Mini-ICF-APP stützen

1. - als übergreifender Parameter hat sich in der Rehabilitation die gesundheitsbezogene Lebensqualität etabliert - sowohl für die Eingangsdiagnostik als auch für das Outcome-Assessment

   - Lebensqualität ist ein multidimensionales Konstrukt

   • -  umfasst das subjektiv berichtete psychische, körperliche und soziale Wohlbefinden

   • -  letzteres bezieht sich auf das Eingebundensein in die Gemeinschaft, in zwischenmenschliche

     Beziehungen sowie auf Rollenfunktionen in Alltag und Beruf - verschiedene gut validierte Instrumente:

     - die in allen Indikationsbereichen eingesetzt werden z. B. SF-36 - indikationsspezifische Instrumente, die krankheitsspezifische Aspekte der Lebensqualität erfassen - → Tab 4.2

- Begriff „Psychotherapie“ in der Rehabilitationspsychologie uneinheitlich gebraucht

1. alle psychologischen Interventionen in der Rehabilitation

2. psychotherapeutische Maßnahmen im engeren Sinne von Heilbehandlungen psychischer Störungen

   (im Folgenden wird nur für letztere der Begriff „Psychotherapie“ verwendet)

- Psychotherapie & klinisch-psychologische Interventionen lassen sich nicht kategorisch voneinander trennen

- klinisch-psychologische Interventionen können auch mehr oder weniger ausgeprägt psychotherapeutischen Charakter haben

Indikation zu psychologischen Maßnahmen abhängig von ...

- dem Ausmaß der psychosozialen Belastung/psychischen Störung

- den Problemen bei der Krankheitsbewältigung

- der Motivation der Erkrankten

Beispiele für Indikationen

• -  bei primär körperlich Erkrankten mit leichteren psychosozialen Problemlagen reichen Schulung, Beratung und/ oder Gruppengespräche aus

• -  bei psych. Komorbidität oder bei starken psych. Belastungen durch cKH sind zusätzlich psychotherapeutische Maßnahmen indiziert

• -  primär psychosomatisch/psychisch Erkrankte: psychotherapeutische Interventionen haben einen zentralen Stellenwert im Interventionskonzept

  - sollten mit rehabilitativem Ziel durchgeführt werden (Fokus auf Teilhabe und Förderung eines selbstbestimmtes Leben mit der KH)

  Psychologische Interventionen lassen sich einteilen in:

A. Psychologische Gruppenangebote B. Beratung (Einzel-, Angehörigen-, Paar-, Familienberatung)

C. Psychotherapie (Einzel und in der Gruppe)

• -  Kombination psychotherapeutischer und pädagogischer Vorgehensweisen

• -  Ziel: psycho-soziale Bewältigungsressourcen stärken

• -  z. B. dysfunktionale Krankheitskonzepte & Handlungsmuster, affektive Reaktionen (Ängste und depressive

  Verstimmungen) aufarbeiten

• -  Betroffene können, sich über ihre Erfahrungen austauschen, persönliche Isolierung überwinden, sich gegenseitig

  Rückhalt geben, voneinander lernen, negative Gewohnheiten ansprechen, Patienten ermutigen, ihre Probleme

  bei der Bewältigung aktiv anzugehen

• -  homogene Gruppen: hier nehmen Patienten mit der gleichen Krankheit teil

• -  heterogene Gruppen: verschiedene Störungsbilder

• -  therapeutischen Elemente in Gruppenkonzepten vielfältig

  (wie PT-Schulen, Kasten 8)

• -  Verhaltenstherapie dominiert

• -  häufige Themen der psychologischen Gruppenarbeit:

  Stressbewältigung und Entspannung, soziale Kompetenz, Umgang mit Angst, Depression, Schmerz (für Beispiele s. Kap. 8.1–8.3)

• -  psychosomatische Reha: häufig auch auf Bewältigung berufsbezogener Belastungen und Probleme ausgerichtet

• -  neben dem Trainieren von Selbstmanagementkompetenzen ist es wichtig, Patienten darin zu unterstützen, Verlusterfahrungen & biografische Brüche zu verarbeiten sowie Zukunftsperspektiven zu entwickeln

1. Typische Anlässe für eine Beratung:

   • -  Probleme in der Partnerschaft, der Familie und im sozialen Umfeld

   • -  Fragen zur beruflichen Zukunft

   • -  emotionale Probleme

   • -  psychische Krisen

     - Paarberatungen können hilfreich sein, wenn die KH die Partnerschaft beeinträchtigt

   • -  z. B. bei sexuellen Funktionsstörungen

   • -  z. B. bei Veränderungen des äußeren Erscheinungsbildes (z. B. bei Brustkrebs)

   • -  z. B. wenn alltägliche Verpflichtungen nicht mehr wahrgenommen werden können (Rollen müssen neu

     ausgehandelt werden) - Sind Kinder mitbetroffen, so können Familieninterventionen angeraten sein.

- verschiedeneTherapieschulen kommen in der Reha zum Einsatz - v.a. VT, PDP, Humanistische (Kasten 8)

- Schulenorientierung nicht so streng, Ansätze werden pragmatisch integriert

In der Rehabilitation von Menschen mit psychischen Störungen...

• -  sind psychotherapeutische Interventionen mit rehabilitativer Zielsetzung zentrale Therapieelemente

• -  wurden aus den klassischen Standard-Psychotherapien Interventionskonzepte entwickelt, die auf die

  besonderen Rahmenbedingungen der Reha zugeschnitten sind, z. B. - Zeitbegrenzung - oftmals geringe Behandlungsmotivation - sozialmedizinische Problematik

• -  konzentriert man sich auf begrenzte Therapieziele

• -  wird überwiegend in Gruppen gearbeitet

  - v.a, psychodynamisch/tiefenpsychologisch oder kognitiv-behavioral

  
  

• In der medizinischen Rehabilitation primär somatisch Erkrankter...

  - PT bei psychischer Komorbidität indiziert - PT auch bei unterschwelligen starken Belastungen - häufig als Anpassungsstörung diagnostiziert

  - Gefahr der Auslösung einer psychischen Störung (z. B. durch das Krankheitserleben) - nur punktuelle psychotherapeutische Interventionen möglich (3 bis 6 Sitzungen)

  - z. B. um ambulante Psychotherapie vorzubereiten (Motivation aufbauen, Kontakt zu wohnortnahen PT vermitteln)

1. Besonderheiten bei psychodynamisch orientierten Therapien für primär somatisch Erkrankte...

   • -  i. d. R. sind die psychischen Probleme der Patienten nicht Ausdruck neurotischer Konflikte, sondern Reaktionen auf die Belastung durch die KH

     - latente psychische Konflikte können durch diese Belastung aber auch aktualisiert werden

   • -  mit dem Phänomen der Abwehr muss deshalb anders umgegangen werden, um die Krankheitsbewältigung zu

     unterstützen

     • -  Abwehrprozesse in best. Phasen wichtig (z. B. Umdeuten von Befunden)

     • -  um die psychische Stabilität zu bewahren und die Überflutung des Ich mit nicht bewältigbaren Emotionen

       zu verhindern

     • -  Pat. in kleinen Schritten mit der Realität konfrontieren

     • -  damit Pat die KH akzeptieren kann, ohne von ihr überwältigt zu werden

       Neuropsychologisches Training

       - ebenfalls der Psychotherapie zugeordnet - speziell für Schädel-Hirn-geschädigte Patienten entwickelt - Ziel: kognitive, emotionale, psychosoziale und motivationale Beeinträchtigungen beseitigen/verringern

- zwei Grundsäulen: Interventionen sind ausgerichtet auf... - die Funktionsrestitution (Wiederherstellung der Funktion) und

- z. B. gezielte Stimulation neuronaler Netzwerke durch wahrnehmungsgebundene Aufgaben - die Kompensation (Ausgleich endgültiger Funktionsausfälle)

- wenn Funktionswiederherstellung nicht mehr möglich - Pat. lernen, ihre Stärken und Schwächen zu erkennen und intakte Fähigkeiten kompensatorisch zu

nutzen - Mix aus unterschiedlichen Therapie-Settings und Verfahren

- eingesetzt werden Computer, Alltagsmaterialien und Alltagssituationen - neurologische Schädigung = kaum vorstellbarer Einschnitt ins Leben

- deshalb auch traumatisches Erlebnis bearbeiten

Entspannungsverfahren

- = Strategie zur Belastungsverarbeitung und Stressbewältigung

- gehören zu den häufigsten Gruppenangeboten in der Reha

- gängigste Verfahren: Autogenes Training und die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (PMR)

- weitere Verfahren: Biofeedback, Hypnose, Meditation und imaginative Verfahren

PMR

- es werden willentlich bestimmte Muskelgruppen angespannt und anschließend wieder entspann - soll zu einem angenehmen Entspannungszustand & einer verbesserten Körperwahrnehmung führen

Autogenes Training

- Patient suggeriert angenehme Zustände - Formeln gedanklich durchgehen z. B. „Die Füße sind angenehm warm“ oder „Der rechte Arm wird schwer“ - müssen nicht zwingen von Psychologen durchgeführt werden

Biofeedback

- entstammt der Verhaltensmedizin - soll Pat. dazu befähigen, sensibler körperliche Signale zu registrieren & gezielt Einfluss darauf zu nehmen - Computer können eingesetzt werden, die „Feedback“ über physiologische Vorgänge geben

Imaginationsverfahren

- unterstützen die Krankheitsbewältigung durch die Arbeit mit inneren Vorstellungsbildern

- Bsp. Krebspatient, der immer wieder in ängstliches Grübeln verfällt → innerer sicherer Ort Übung

Musik-, Kunst-, Tanz- und Bewegungstherapie

• -  komplementäre Therapien in der Psychotherapie

• -  auch als Kreativtherapien zusammengefasst

• -  regen dazu an, das Leiden auch nicht-sprachlich auszudrücken

• -  Werke können dann im Rahmen des therapeutischen Prozesses gedeutet und bearbeitet werden

• -  Kunsttherapie: Möglichkeit, innere Bilder symbolisch darzustellen und (verdrängte) Gefühle auszudrücken

• -  Musiktherapie: nicht-sprachlicher Zugang zu Gefühlen finden, wenn Pat. selbst musizieren

• -  Tanz- und Bewegungstherapie: Freude an der gemeinsamen Bewegung und am körperlichen Ausdruck,

  Vitalität stärken

- edukative Maßnahmen sind zentrale Bestandteile jeder med. Rehabilitation - Gesundheitsförderung und Patientenschulung häufig nicht präzise abgrenzbar - theoretischer Bezugspunkt der Gesundheitsförderung unterscheidet sich jedoch von Patientenschulungen

- Patientenschulungen sind aus ärztlichen Vorträgen entstanden

1. Patientenschulung

   • -  engl. patient education, synonym: Psychoedukation

   • -  Ziel: Selbstmanagement von chronisch Erkrankten

     fördern

   - Betroffenen sollen dazu befähigt werden, im

   Alltag selbstbestimmt mit ihrer Erkrankung umzugehen, indem sie sich Wissen, Fertigkeiten und Kompetenzen aneignen

   • -  gängige Komponenten → Kasten 9

   • -  Komponenten in der Praxis unterschiedlich gewichtet

   • -  Spektrum: von reiner Wissensvermittlung bis zur integrierten Patientenschulung mit verhaltensorientierten

     praktischen Übungen

   • -  die meisten Schulungen sind krankheitsspezifisch ausgerichtet

   • -  Akteure: i. d. R. Ärzte, Psychologen und je nach Indikation zusätzlich andere Berufsgruppen (z. B.

     Physiotherapeuten)

   • -  strukturierte Schulungsprogramme von der DRV entwickelt (für die wichtigsten Erkrankungen im

     Erwachsenenalter)

   • -  Zentrum für Patientenschulungen an der Uni Würzburg (www.zentrum-patientenschulung.de)

     - Datenbank mit Dokumentation verfügbarer Schulungen - Bsp. Schulungsprogramm im Indikationsbereich Rückenschmerz (Kap 8.2.)

• -  Schulungen bestehen i. d. R. aus mehreren Einheiten

• -  finden im Gruppensetting mit 8 bis 15 Teilnehmern statt

• -  Vorträge mit interaktiven Elementen z. B. Diskussion, Kleingruppenarbeit, Rollenspiel

• -  üblicherweise gibt es ein Manual (Schulungsinhalte, didaktische Prinzipien, Vorgehensweisen, Lernziele

  Unterrichtsmaterialien)

• -  Wirksamkeit von Patientenschulungen empirisch nachgewiesen

• -  für einen Großteil der in der Praxis eingesetzten Schulungen stehen Evaluationen noch aus

• -  grundsätzliches Problem von Patientenschulungen: Effekte oft nicht nachhaltig

  - Patienten können daran scheitern, das Erlernte in ihren Alltag zu übertragen

-sozialkognitive Modelle zur Beschreibung & Erklärung von Gesundheitsverhalten

- Health Action Process Approach (HAPA) von Schwarzer

- Transtheoretical Model (TTM) von Prochaska und DiClemente

-kognitiv-behaviorale Selbstregulationsmodelle

- z. B. Selbstmanagement-Therapie von Kanfer

-  diese Modelle betonen Kognitionen & kognitive Prozesse als Voraussetzung für Verhaltensänderungen und

Problemlösung

- Module solcher Schulungen: Motivation und SWE stärken, praktische verhaltensorientierte Übungen

-  wichtige Elemente:

• -  Handlungsplanung: Welches konkrete Gesundheitsverhalten werde ich ausführen, auf welche Weise, zu welchem Zeitpunkt, an welchem Ort und mit wem gemeinsam?)

• -  Bewältigungsplanung: Welche Schwierigkeiten könnten dabei auftreten und wie werde ich mit ihnen fertig?)

• -  als Grundlage für Selbstregulation & Selbstmanagement werden Pat. darin geschult, sich selbst zu beobachten

• -  gesundheitsrelevante Verhalten wird in den genannten Modellen als „rationale Wahl“gesehen

  • -  Ergebnis eines rational berechnenden Abwägens und kognitiver Prozesse

  • -  alltägliches Handeln ist jedoch größtenteils unreflektiert, spontan, gewohnheitsmäßig, unbewusst, folgt der

    „praktischen Logik“ des Alltags

  • -  alltägliches Handeln lässt sich nur aus dem materiellen, kulturellen & sozialen Kontext erschließen

  • -  wird Kontext nicht einbezogen, dann werden fördernde/behindernde Bedingungen übersehen

    - z. B. räumliche und zeitliche Handlungsspielräume, Bildung, Arbeitsbedingungen, benachteiligte Lebenslagen

    - → Risiko des Scheiterns → Schuldgefühle → pathogene Effekte auf WB

  • -  je „ferner“ das geforderte Gesundheitsverhalten den milieutypischen Alltagsselbstverständlichkeiten des

    Patienten („Habitus“ Kap. 2.3) & je kleiner seine Handlungsspielräume und sozialen Ressourcen, desto schwerer ist es, Verhalten zu ändern

- Bedeutung für rehabilitative Praxis: Schulungen, Einzelgespräche, Diskussionsrunden usw. sollten die je nach sozialem Status individuell unterschiedlichen Ressourcen, Sprachcodes und Selbsthilfemöglichkeiten berücksichtigen

• -  engl.: health promotion

• -  Konzept wurde 1986 WHO entwickelt

• -  knüpft an ältere Theorien der Partizipation und

  Aktivierung an

• -  Kernelemente der Gesundheitsförderung:

  - Empowerment (Befähigung) - salutogenetische Orientierung

  Empowermentkonzept

• -  stammt aus der amerikanischen Gemeindepsychologie

• -  es geht darum, zu befähigen und zu ermutigen, die eigenen Lebensbedingungen gesundheitsförderlich zu

  verändern

• -  Kompetenzen fördern, mit deren Hilfe mehr Selbstbestimmung und Kontrolle über die eigenen

  Lebensbedingungen erlangt werden kann → dies sind im Wesentlichen soziale Kompetenzen

  • -  Was kann in Familie und Freundeskreis verändert werden, um das Netz gegenseitigen Vertrauens und

    Verständnisses zu festigen?

  • -  Welche Regelungen und Rechte schützen die GH in der Arbeit und was können die Betroffenen dazu tun,

    dass sie auch eingehalten werden?

• -  Mit anderen Worten: Gesundheitsförderliches Verhalten ist nicht nur individuell und selbstbezogen, sondern

  auch sozial und auf die Beziehungen in der Arbeits- und Lebenswelt gerichtet, bei deren Veränderung sich die Menschen selbst verändern

1. In der Rehabilitation unterstützen Psychologen die Krankheitsbewältigung mittels Schulung, Beratung und Psychotherapie.

2. Sie vermitteln Wissen zu psychischen Störungen und den psychischen Aspekten chronischen Krankseins.

3. Sie trainieren Selbstregulationstechniken und Kompetenzen, die Verhaltensänderungen sowie den Umgang

   mit Schmerzen, Angst und Stress erleichtern sollen.

4. Rehabilitationspsychologen unterstützen ihre Patienten dabei, Zukunftsperspektiven und Handlungsstrategien

   für das Leben mit der Krankheit zu entwickeln, Verlusterfahrungen zu verarbeiten und die notwendige Gefühls-

   und Biografiearbeit zu meistern.

5. Sie beziehen dabei so weit wie möglich Angehörige mit ein.

6. Ihr professionelles Handeln sollte von einer salutogenetischen Orientierung geleitet werden: GH im Sinne

   sozialen und psychischen WB sowie gesellschaftlicher Teilhabe trotz chronischer Beeinträchtigung so weit wie

   möglich erhalten

7. Rehabilitationspsychologen unterstützen Empowermentprozesse, indem sie die Patienten ermutigen, ihre

   (vielfach verschütteten) individuellen und sozialen Ressourcen zu mobilisieren und zu nutzen, um mehr Kontrolle über ihre Lebensbedingungen zu erlangen.