4.3 Suizidalität

• Suizidalität bezeichnet die Tendenz zur Selbsttötung und bildet sich auf einem Kontinuum von suizidalen Gedanken und Suizidideen über suizidale und riskante verhaltensweisen bis hin zum suizidversuch und suizid ab.

  
  

• Als Suizid (auch Selbsttötung, Selbstmord) wird eine absichtliche, bewusste, selbst herbeigeführte und selbstschädigende handlung bezeichnet, die den eigenen tod zum ziel hat.

• Davon abzugrenzen ist der suizidversuch, bei dem die suizidale handlung überlebt wird.

• Suizidgedanken varieren oft im schweregrad von gedanken an den tod, todessehnsucht und dem wunsch nach ruhe bis hin zu konkret ausgearbeiteten suizidplänen.

• Der Übergangsbereich von suizidalität zur selbstverletzung, die den tod nicht direkt als ziel hat wird als Parasuizidalität bezeichnet.

• Ist eine besondere erscheinungsform der suizidalität:

• 1. erweiterter suizid: die mitnahme anderer menschen in den eigenen tod.

• 2. sowie der Doppel- oder Massensuizid = zeitgleicher suizid zweier oder mehrerer menschen

• Suizidalität beschreibt einen psychischen Zustand, in dem gedanken und verhaltensweisen darauf ausgerichtet sind, gezielt den eigenen tod herbeizuführen oder diesen als möglichen ausgang in kauf zu nehmen.

• Auch wenn betroffene zwar den wunsch haben, das eigene leben zu beenden, ist das ziel eines suizidversuches oder suizides häufig nicht der eigene tod, sondern der versuch, einer unerträglich, ausweglos und hoffnungslos erscheinenden situation zu entfliehen und den aktuell erlebten zustand damit zu verändern.

• Suizidversuche und suizide sind daher höufig impulsive handlungen, bei denen der aktuelle seelische schmerz als nicht länger aushaltbar wahrgenommen wird und der suizid sich als einzige möglichkeit zur veränderung wahrgenommen wird.

• Viele suizidale menschen schwanken zwischen dem wunsch zu leben und dem wunsch zu sterben: einerseits sehen sie den suizid als einzige lösung und es werden dann keine alternativen gesehen andererseits besteht oft auch der wunsch, die aktuelle krisenhafte situation und das soziale umfeld so zu verändern, dass ein weiterleben möglich ist.

• —>Diese Ambivalenz (Zwiespältigkeit; Spannungszustand; Zerrissenheit [der Gefühle und Bestrebungen) ist ein wichtiger ansatzpunkt für die behandlung von suizidalität

• Aufbauend auf den befunden einer der ersten großen empirischen untersuchungen an 745 patienten, die versucht hatten sich das leben zu nehmen, entwickelte Erwin Ringel das Konzept des sog. präsuizidalen Syndroms.

• Es besagt:

• 1.Charakteristikum:

• -dass die persönliche Gestaltungs- und entfaltungsmöglichkeiten als massiv eingeschränkt wahrgenommen werden (Rigidität), sodass die situation als unaushaltbar und ausweglos wahrgenommen wird.

• -Der suizidale mensch verliert seine spontanität, ist gehemmt und pasiv

• -er zieht sich aus bisher bedeutsamen beziehungen zurück, was entweder als äüßerer sichtbarer prozess oder als innere vereinsammung geschieht.

• -bisherige werte und ziele verlieren dabei an bedeutung —>dadurch wird das eigene leben als sinnlos , wertlos empfunden

• -2.Charakteristikum:

• -Als zweites Charakteristikum des präsuizidalen syndroms gilt nach ringel, dass das abreagieren bestehender aggressionen gehemmt bzw. nicht möglich ist und sich die aggressionen zunehmend gegen die eigene person richtet.

• 3.Chrakterisitikum:

• -diese entwicklung wird dann zunehmend von suizidgedanken begleitet, die sich noch in steuerbaren vorstellungen manifestieren

• mit der zeit gehen diese vorstellungen dann jedoch in zwanghafte und nicht mehr willentlich kontrollierbare fantasien über.

• Hinsichtlich der entwicklung der suizidfantasien unterscheidet ringel drei entwicklungsstufen :

• 1. Am anfang steht die allgemeine vorstellung tot zu sein

• 2. darauf folgt die vorstellung sich zu töten, ohne das konkrete durchführungspläne bestehen

• 3. Diese durchführungspläne entstehen im dritten schritt und sind oft bis ins kleinste detail ausgearbeitet

-suizidalität ist im ICD-10 keine psychische störung sondern ein symptom. Es ist auch möglich die art (des versuchs) einer selbsttötung als zusatzsymptom genauer zu spezifizieren (zb vorsätzliche selbstschädigung)

• im ersten diagnostischen gespräch mit patienten ist es immer erforderlich, die suizidgefahr abzuklären

• problematisch ist hier das fehlen eindeutiger kriterien zur abklärung des suizidrisikos.

• Der therapeut muss eher das individuelle suizidrisiko jedes patienten subjektiv im sinne einer kurzzeitprognose bestimmen.

• Zur bestimmung des individuellen suizidrisikos sollte offen, direkt und empathisch nach dem vorhandensein von suizidalität gefragt werden.

1. Ankündingung des suizids

2. klarheit und persistenz der suizidgedanken

3. konkrete planungen und vorbereitungen

4. frühere suizidversuche

5. familienanamnese von suizidhandlungen

6. gefühle von hoffnungslosigkeit und ausweglosigkeit

7. kontaktreduktion und interesselosigkeit

8. perspektiven und zukunftsbezogenes denken

• Die feststellung des individuellen suizidrisikos sollte in keinem fall nur durch psychologische testverfahren erfolgen, sie dienen jedoch als hilfestellung zur möglichst umfassenden exploration suizidaler patienten.

• Jährlich sterben nach der WHO ca 1 Million menschen weltweit durch suizid.

• Dies entspricht einer globalen Suizidrate von 0,016 %

• Daher stirbt weltweit ca alle 40 minuten ein mensch an suizid

• !! Die dunkelziffer ist natürlich deutlich höher, da viele suizide nicht als solche erkannt werden

  
  

-über die gesamte Lebensspanne hinweg liegt die suizidprävelenz für männer bei 1,5 % und für frauen bei 0,7%

-in deutschland lag nach angaben der WHO die suizidrate im jahr 2006 für männer bei 0,0179% und für frauen bei 0,006%, das entspricht ca 10000 menschen pro jahr.

-Die suizidraten in deutschland liegen damit sowohol in europa als auch weltweit im mittleren bereich und zeigen einen rückläufigen trend auf

-Es gibt hier auch einen gravierenden geschlechtsunterschied!

—>Männer begehen etwa dreimal so häufig wie frauen suizid

Aber —> Bei Suizidversuchsraten zeigt sich ein umgekehrtes muster. Die geschätze zahl der erfolglosen suzidversuchen zeigt dass frauen ca drei mal so häufig wie männer versuchen, sich selbst zu töten.

• Die rate der suizidversuche liegt um ein 10- bis 20-Faches höher als die Rate der Suizide.

• Die höchsten suzidversuchsraten liegen bei weiblichen jugendlichen und jungen frauen zwischen 15 und 30 jahren.

• Insgesamt erfolgen 76% aller suizide durch Erhängen, sturz aus der höhe , erschießen , überrollen lassen oder ertrinken.

• Dagegen erfolgen 80% aller suizidversuche durch vergiftung mit medikamenten oder durch stiche und schnitte.

• Die unterschiedlichen raten bei männern und frauen für suizide und für suizidversuche hängen wahrscheinlich mit den gewählten suizidmethoden zusammen.

• —>Männer benutzen eher “harte” methoden wie erhängen oder erschießen

• und frauen benutzen eher “weiche” methoden wie tabletten, schlafmittel oder gas und haben dadurch eine höhere wahrscheinlichkeit noch rechtzeitig gerettet zu werden.

• Studien der WHO zeigen, dass ca 40% der betroffenen mehr als einen suizidversuch unternehmen.

• Bei ca der hälfte der personen befinden sich weniger als 12 monate zwischen den aufeinander folgenden suizidversuchen

• Ca 80% der überlebenden sind im nachhinein froh über ihre rettung

• 15% der menschen bei denen eine schwere depression vorliegt nehmen sich das leben

• die suizidraten bei anderen störungen liegen bei:

• Schizophrenie 10%

• borderline-persönlichkeitsstörung: 3-10%

• narzisstische Persönichkeitsstörung: 8%

• Alkohol und Substanzabhängigkeit: 15%

• für viele andere psychische störungen gilt auch eine erhöhte suizidrate —>Psychische erkrankungen sind ein risikofaktor für suizidalität

• Die Komorbidität mehrerer psychischer erkrankungen ist auch ein weiterer risikofaktor für suizidalität

• Menschen mit einer Komorbidität von depressionen und substanzbezogenen störungen haben das höchste suizidrisiko

• Neben psychischen erkrankungen und der Komorbidität mehrerer psychischer erkankungen sind weitere risikofaktoren für suizidalität.

• chronische körperliche erkrankungen und ungünstige soziale bedingungen wie zb einsamkeit und soziale isolation zb durch mangelnde familäre beziehungen, arbeitslosigkeit oder migrationshintergrund.

• auch negative Lebensereignsisse ,lebensumstände und frühere suizidversuche sind mit einem erhöhten siuizidrisiko verbunden.

• Bei suizidalen Patienten sollte auf jede Verhaltensänderung wachsam reagiert werden, denn grade nach dem fassen des suizidentschlusses kann es im sinne einer wahrgenommenen entlastung zu einer plötzlichen verbesserung der stimmung kommen, die von den behandelnden fatalerweise als therapiefortschritt gesehen wird und damit als verringerte suizidalität fehlinterpretiert werden kann.

• Bei stationären Aufenthalten besteht das höchste suizidrisiko in der woche nach der aufnnahme und in der woche nach der entlassung.

• Nach freuds psychodynamischer theorie wird suizidalität als nach innen gerichtete wut verstanden, die aus angst vor einem kontaktabbruch nicht gegen die anderen- gleichzeitig geliebten und gehassten menschen gerichtet werden kann.

• Während freud die agression somit nicht als angeborenen , sondern als konsequenz einer ambivalenten einstellung annimmt, geht Menninger in seiner theorie der Selbstdestruktivität von einem angeborenen selbstdestruktiven potenzial im sinne eines Todestriebs aus, welches beim gesunden menschen normalerweise durch das ich begrenzt wird und nur bei einer schwächung des ichs in erscheinung tritt.

  
  

• Shneidman nimmt an, dass der Suizid als eine Lösungsmöglichkeit für ein problem angesehen wird, das starkes leid verursacht. und nimmt an das durch die eingeengte sicht auf handlungsalternativen konstruktive lösungen nicht mehr wahrgenommen werden, und der suizid als einzige möglichkeit gesehen wird das leid zu beenden.

• Auch Linehan erklärt suizidale verhaltensmuster im rahmen ihres biopsychosozialen modells als mangelhafte problemlösestrategien auf überschießende, unangenehme , negative und intensive emotionen.

• Nach Durkheim wird die wahrscheinlichkeit eines suizides davon bestimmt, in welchem ausmaß ein individuum an die gesellschaft angepasst ist.

• Je stärker eine person in die soziale gemeinschaft integriert ist desto geringer ist ihr suizidrisiko

• Hierbei werden der egoistische, altruistische , fatalistische und anomische suizid unterschieden

• Es wird angenommen, dass eine geglückte anpassung des individuums an die gesellschaft sowohl eine im mittleren bereich ausgeprägte individualition als auch mittlerer ausprägung festgelegte soziale Normen voraussetzt.

• ist die anpassung des individuums an die gesellschaft zu schwach ausgeprägt , kann durch isolation ein egoistischer suizid resultieren.

• Ist das Individum dagegen zu stark mit der gesellschaft identifiziert , ist ein altruistischer suizid zu erwarten.

• Sehr enge normen begünstigen fatalistische suizide während sehr weite und unbestimmte normen durch die resultierende desorientierung zum anomischen suizid führen können

• !!! Diese Theorie wurde aufgrund der unpräzisen festlegung der bezugsgruppe und mangelnder empirischer grundlage sehr oft kritisiert!!!

• Die interpersonelle Theorie des versuchten und vollendeten Suizids von Joiner setzt drei notwendige Bedingungen für den Suizid eines Individuums voraus:

• 1. die erworbene fähigkeit zur ausführung letaler (zum tode führende ) selbstverletzung, zb durch eine vorgeschichte von wiederholten selbstverletzungen , gewalt und missbrauch oder Habituation an Intoxikation durch alkohl und drogen

(Als Intoxikation oder Vergiftung bezeichnet man die Aufnahme schädigender Substanzen (Toxine) in den Körper sowie die daraus resultierende Beeinträchtigung der Körperfunktionen.)

• 2. Die Annahme, für andere eine belastung darzustellen, zb durch erkrankungen oder armut

• 3. die annahme, zu keiner wertvollen sozialen gruppe zu gehören zb aufgrund unbeständiger familienverhältnisse oder verlassenwerden

  
  

  —>Die Erfüllung aller drei bedingungen ist mit einem erhöhten suizidrisiko verbunden !

• Bei der Serotonin-Hypothese der Suizidalität wird angenommen, dass die verminderte serotonerge aktivität im präfrontalen cortex eine mangelnde Inhibition impulsiven und aggressiven verhaltens hervorruft und hierdurch eine ausbleibende hemmung suizidaler verhaltensweisen bewirkt.

  Die entstehung dieser verminderten serotonergen aktivität wird auch mit einer chronischen überaktivierung des stressassoziierten hypothalamus-hypophysen-nebennierenrindesystem in verbindung gebracht.

  ! aber noch nicht hinreichend belegt

• Wer von suizid spricht , tut es nicht

• suizid wird ohne vorwarnung begangen

• suizid begehen nur angehörige einer bestimmten klasse

• die zugehörigkeit zu einer religionsgemeinschaft verringert das suizidrisiko

• die gründe für einen suizid sind leicht zu ermitteln

• wer sich umbringt ist depressiv

• wer unheilbar krank ist begeht suizid

• wenn sich die gefühlslage bessert verringert sich die suizidgefahr

• suizidale menschen wollen eindeutig sterben

• Die Suizidprävention hat zum Ziel, die umsetzung von suizidgedanken in suizidhandlungen zu verhindern und stellt damit einen zeitgewinn für die durchführung von therapeutischen interventionen dar.

• Die behandlung von Suizidalität umfasst in der regel zunächst eine phase der Krisenintervention, wobei akute suizidale krisen durch unterschiedliche interventionen behandelt werden können.

• —>In dieser phase ist die schaffung einer sicheren umgebung und die therapeutischen beziehungen besonders relevant

• Dann kann auf dieser grundlage eine diagnosestellung und die exploration der aktuell vorliegenden problematik erfolgen.

• Die suizidpläne oder handlungen müssen in jedem fall offen angesprochen und diskutiert werden

• Das oberste ziel einer psychotherapeutischen behandlung ist zunächst den patienten am leben zu halten und in einer nicht suizidalen verfassung zu stabiliseren.

• wichtige erste maßnahmen zur suizidbehandlung bestehen in der einleitung eines klärungs- und entscheidungsprozesses hinsichtlich der vorliegenden problematik und suizidalität, im perspektivenaufbau sowie in der erarbeitung und umsetzung von lösungsmöglichkeiten.

• DER WESENTLICHE ANSATZPUNKT IN DER THERAPIE LIEGT NACH DER STABILISIERUNG DES PATIENTEN IMMER IN DER BEHANDLUNG DER ZUGRUNDE LIEGENDEN PSYCHISCHEN STÖRUNG BZW. PROBLEMATIK

aber aufgrund eiens ethisch begründerten mangels an randomisiertkontrollierten studien existieren aktuell weder für die psychotherapie als auch für die pharmakotherapie ausreichende wirksamkeitsnachweise in bezug auf die suizidrate.

• Sprechen sie offen und objektvi über den suizid

• vermeiden sie abwertende erklärungen von suizidalem verhalten oder motiven

• bieten sie eine problemlösetherapie für das suizidale verhalten an, und machen sie deutlich, dass der suizid eine unagemessene und/ oder ineffektive lösung darstellt.

• beziehen sie wichtige bezugspersonen und andere therapeuten mit ein

• planen sie ausreichend häufig sitzungen, und berücksichtigen sie auch die längerfristigen ziele in der therapie

• seien sie sich der vielzahl der einflüsse, die auf den patienten einwirken, bewusst, und vermeiden sie eine omnipotente einstellung (für jedes ereigniss erklärbare) oder die übernahme der verantwortung für das suizidale verhalten des patienten

• konsultieren sie kollegen (um rat fragen)

• halten sie gelegentlich kontakt zu personen, die eine therapie ablehnen

• treffen sie vorkehrungen für krisensituationen (zb todestage von angehörigen)

• überprüfen sie ständig das risiko für suizid und suizidales verhalten

• seien sie erreichbar

Suizidalität beschreibt einen psychischen Zustand, in dem Gedanken und Verhaltensweisen darauf ausgerichtet sind, gezielt den eigenen Tod herbeizuführen oder diesen als möglichen Ausgang in Kauf zu nehmen. Die Tendenz zur Selbsttötung bildet sich auf einem Kontinuum von suizidalen Gedanken und Suizidideen über suizidale und riskante Verhaltensweisen bis hin zum Suizidversuch und Suizid ab.

Erwin Ringel hat drei Charakteristika einer suizidalen Persönlichkeit als präsuizidales Syndrom zusammengefasst: Einengung in persönlichen Möglichkeiten (Rigidität), Aggression und Frustration gegen die eigene Person, Suizidfantasien

Zur Bestimmung der Suizidgefahr sind in jedem Fall die folgenden Punkte genau abzuklären: Ankündigung des Suizids, Klarheit und Persistenz der Suizidgedanken, konkrete Planungen und Vorbereitungen, frühere Suizidversuche, Familienanamnese von Suizidhandlungen, Gefühle von Hoffnungslosigkeit und Ausweglosigkeit, Kontaktreduktion und Interesselosigkeit, Perspektiven und zukunftsbezogenes Denken

Männliche, alleinstehende Personen höheren Alters mit komorbiden psychischen Erkrankungen, chronischen körperlichen Erkrankungen, ungünstigen sozialen Bedingungen, negativen Lebensereignissen, früheren Suizidversuchen und suizidalem Verhalten in der Familie und im Freundeskreis.

Suizidprävention hat zum Ziel, die Umsetzung von Suizidgedanken in Suizidhandlungen zu verhindern, und stellt damit einen Zeitgewinn für die Durchführung von therapeutischen Interventionen dar.

Der wesentliche Ansatzpunkt der Therapie von Suizidalität liegt nach der Stabilisierung des Patienten immer in der Behandlung der zugrundeliegenden psychischen Störung bzw. Problematik.