9. Persönlichkeitsstörungen

Die Persönlichkeitsstörung ist nach dem Klassifikationssystem DSM-IV-TR definiert als ein überdauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten, das merklich von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweicht, tiefgreifend und unflexibel ist (….) und zu Leid oder Beeinträchtigungen führt.

• Menschen mit paranoider PS zeichnen sich durch misstrauisches, nachtragendes und selbstbezogenes verhalten, eine übertriebene empfindlichkeit gegenüber zurückweisung und ein streitsüchtiges bestehen auf die eigenen rechte aus.

Personen mit schizoider PS sind wenig interessiert an sozialen beziehungen und zeigen sich emotional kühl und distanziert. sie führen in der regel ein einzelgängerisches und zurückgezogenes leben und haben eine mangelnde sensibilität im erkennen sowie befolgen allgemeiner gesellschaftlicher regeln.

Die dissoziale PS zeichnet sich durch mangelndes mitgefühl und schuldbewusstsein sowie durch missachtung sozialer normen und regeln aus. die betroffenen können zwischenmenschliche beziehungen nicht aufrecht erhalten, zeigen eine niedrige frustrationstoleranz sowie eine niedrige schwelle für aggressives oder gewalttätiges verhalten. vordergründig geht es um die befriedigung der eigenen bedürfnisse.

Menschen mit emotional instabiler PS tendieren dazu, impulsiv und ohne berücksichtigung von konsequenzen zu handeln, was sich auch in gewalttätigem verhalten äußern kann. die stimmung ist launisch und unvorhersehbar mit neigung zu streit und wutausbrüchen. es werden zwei erscheinungsformen spezifiziert:

F60.30 Impulsiver Typ : Die wesentlichen charakterzüge sind emotionale instabillität sowie mangelnde impulskontrolle. die ausbrüche erfolgen oftmals als reaktion auf kritik.

F60.31 Borderline-Typ: Neben Kennzeichen emotionaler Instabilität und mangelnder Impulskontrolle sind den betroffenen meist das eigene selbstbild, ziele oder auch innere präferenzen unklar. es besteht ein chronisches gefühl der inneren leere mit oftmals selbstverletzendem und suizidalem verhalten. personen mit borderline-PS neigen zu intensiven, aber instabilen zwischenmenschlichen beziehungen bei gleichzeitiger massiver angst vor dem verlassenwerden.

Personen mit histrionischer PS neigen zu dramatisierung, selbstinzenierung und egozentrismus. sie haben ein andauerndes verlangen nach anerkennung und sind leicht beeinflussbar. ihre affektivität ist oftmals theatralisch , übertrieben und oberflächlich.

Bei Personen mit anankastischer PS prägen die ständige beschäftigung mit details, der ausgeprägte perfektionismus sowie eine übermäßige Pedanterie des krankheitsbilds. Das rigige und eigensinnige denken wird durch übermäßige zweifel und vorsicht sowie durch übertriebene gewissenhaftigkeit und leistungsbezogenheit beherrscht.

Die ängstliche PS ist durch andauernde gefühle von anspannung und besorgnis sowie unsicherheit und minderwertigkeit gekennzeichnet. es besteht die übertriebene sorge, in sozialen situationen abgelehnt zu werden. soziale kontakte und aktivitäten werden daher vermieden.

Menschen mit abhängiger PS ordnen ihre eigenen wünsche und bedürfnisse denen anderer personen unter und können entscheidungen nicht oder kaum alleine treffen. sie haben große angst davor, auf sich selbst angewiesen zu sein, und vermeiden daher jede form von konflikt durch unterordnung.

Die sonstige spezifische PS beschreibt näher bezeichnete PS ( zb narzisstische PS oder passiv-aggressive PS) für die keine andere kategorie zutreffend ist.

Hierunter werden nicht näher bezeichnete PS subsummiert.

Bei der kombinierten PS liegen zwar merkmale mehrerer F60-störungen vor, es besteht jedoch kein vorherrschendes symptombild zur vergabe einer spezifischen PS.

• Persönlichkeitsstörungen sind von Persönlichkeitsstilen und änderungen abzugrenzen.

• Persönlichkeitsstörungen unterscheiden sich von persönlichkeitsstilen hinsichtlich dem ausprägungsgrad, rigidität (starres Festhalten an früheren Einstellungen, Gewohnheiten, Meinungen o. Ä.; Unnachgiebigkeit)

• und bedeutsamkeit der konsequenzen.

• Im gegensatz zu Persönlichkeitsänderungen besteht bei persönlichkeitsstörungen die symptomatik seit der kindheit oder der adoleszenz, die diagnose sollte aber erst ab dem 18.Lebensjahr vergeben werden.

• In der ICD-10 GM sind die Persönlichkeitsstörungen in der Kategorie F6 eingeordnet.

• Zur Diagnosestellung einer Persönlichkeitsstörung nach ICD-10 müssen allgemeine und störungsspezifische Kriterien erfüllt sein.

• Persönlichkeitsstörungen stellen somit eine heterogene störungsgruppe dar, die eine genauere festlegung durch den entsprechenden subtyp erfordert.

• Eine Besondere Herausforderung für die diagnostik von persönlichkeitsstörungen ist dass die betroffenen ihre symptome oft als nicht auffällige oder störende verhaltensweisen wahrnehmen. die symptomatik wird oft als stabiles element der persönlichkeit wahrgenommen und ist daher für die betroffenen schwer als störung zu verstehen.

• Bei persönlichkeitsstörungen spricht man daher auch von ich-syntonen Störungen, innerhalb derer die Erlebens- und Verhaltensmuster von den betroffenen als passend und zur person zugehörig wahrgenommen werden.

• im gegensatz zu den meist als störend und fremd erlebten, ich-dystonen Achse-I-Störungen.

• Die Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen sollte immer aud der Grundlage strukturierter Interviews erfolgen.

Nenne allgemeine Kriterien nach icd -10 GM für persönlichkeitsstörungen

• Die Prävelenz von Persönlichkeitsstörungen in der Normalbevölkerung liegen zwischen 5-15% (=unbehandelte Prävelenz)

• die prävelenzraten bei patienten, die sich bereits wegen psychischer erkrankungen in behandlung befinden liegen bei ca 40-60% (=behandelte Prävelenz)

• Die ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung wurde bei psychiatrischen patienten mit einem anteil von 15,2% am häufigsten diagnostiziert.

• während die schizoide persönlichkeitsstörung mit einem anteil von 1,8% nur selten festgestellt wurde.

  
  

• Persönlichkeitsstörungen haben eine hohe komorbidität mit anderen Achse II Störungen und Achse I Störungen.

• Vor allem Angststörungen und affektive störungen

• bei 60,4% der patienten die sich in behandlung befinden aufgrund persönlichkeitsstörungen kann mehr als eine persönlichkeitsstörung diagnostiziert werden.

• Besonders zwischen paranoider und schizotypischer persönlichkeitsstörung besteht ein hoher zusammenhang.

• Persönlichkeitsstörungen treten erstmals in der kindheit, adoleszenz oder im frühen erwachsenenalter auf und zeichnen sich durch einen stabilen zeitlichen verlauf aus.

• Die tatsächliche stabilität der persönlichkeitsstörungsdiagnosen ist mit ca 40% geringer als es die definition erwarten lässt.

• Zwischen den einzelnen Persönlichkeitsstörungssubtypen gibt es in den langfristigen Remissionsraten unterschiede: zb haben schizotypische Persönlichkeitsstörungen eher gerine remissionsraten und borderline-persönlichkeitsstörungen oft gute remissionsraten.

  
  

• Generell sinkt die Prävelenz von Persönlichkeitsstörungen mit zunehmendem alter und tritt daher in höheren altersgruppen seltener auf.

• Es bleiben aber dennoch einige (meist affektive) störungsmerkmale bestehen.

• Die entstehung einer persönlichkeitsstörung resultiert immer aus der interaktion biologischer und psychosozialer faktoren.

  
  

• Die entstehung einer persönlichkeitsstörung resultiert immer aus der interaktion biologischer und psychosozialer faktoren.

• Biologisch relevante Faktoren: Zu den biologisch relevanten faktoren der entstehung einer persönlichkeitsstörung zählen der Genotyp eines individuums, prä-, peri-, oder postnatale komplikationen, ein ängstlich- vermeidendes , impulsives oder emotional instabiles temperament.

• Hinsichtlich des Genotyps gehen einige autoren von erblichkeitseinflüssen von bis zu 60% für das vorhandensein von persönlichkeitsstörungen im allgemeinen aus wobei Fiedler über nur 3 störungsbilder berichtet (dissoziale, schizotypische und selbstunsichere persönlichkeitsstörung) berichtet bei denen genetische einflüsse bisher nachgewiesen werden konnten.

• Vereinzelt wurden auch unterschiede in der serotonergen und noradrenergen aktivität sowie subtsypspezifische neurobiologische korrelate (zb präfrontale dysfunktion bei antisozialen und borderline-persönlichkeitsstörungen9 nachgewiesen.

• Die entstehung einer persönlichkeitsstörung resultiert immer aus der interaktion biologischer und psychosozialer faktoren.

Psychosozial relevante Faktoren für die entstehung einer persönlichkeitsstörung sind (frühe und lang andauernde) traumatische lebensereignisse, physischer, sexueller oder psychischer missbrauch, vernachlässigung, interpersonelle stressoren, ein überbehütender oder ein ablehnender bis feindseliger erziehungsstil, eine positive familienanamnese im hinblick auf angststörungen, depression ,suizidalität und ein mangel an sozialer unterstützung.

• In der kognitiv- verhaltenstherapeutischen theorie nach Beck und Freeman geht man davon aus, dass sich im laufe eines menschenlebens überlebensdienliche schemata herausbilden, die sich auf das verhalten und die auswahl von handlungsstrategien auswirken.

• Persönlichkeitsstörungen zeichnen sich dabei durch charakteristische annahmen und durch über- bzw. unterentwickelte strategien aus.

• Im Modell der doppelten Handlungsregulation nach Sachse werden Persönlichkeitsstörungen als Interaktionsstörungen aufgefasst.

• Dieses Modell erklärt persönlichkeitsstörungen auf der basis der drei komponenten Motivebene, spielebene und schemata.

• Bei der behandlung der Persönlichkeitsstörungen stellt die psychotherapie die behandlungsmethode der wahl dar.

• Psychopharmaka lassen sich in der Behandlung von persönlichkeitsstörungen zur reduktion von klar definierten Zielsymptomen einsetzen.

• dh eine pharmakologische behandlung kann also zur veränderung der ausprägung bestimmter symptome eingesetzt werden.

• es können zb affektive symtome durch die gabe von selektiven serotonin-wiederaufnahmehemmern (SSRIs) positiv beeinflusst werden.

• Außerdem werden Psychopharmaka zur Krisenintervention (zb bei starken angstzuständen) oder zur behandlung einer mit der persönlichkeitsstörung assoziierten , komorbiden achse-I Störung eingesetzt.

• Ziel ist hierbei die behandlung der einschränkungen durch die symptome wie interaktionsschwierigkeiten oder störungen der impulskontrolle.

• Der Therapiefokus ist daher möglichst realitäts- und gegenwartsnah ausgerichtet.

• Die Behandlungsplanung sollte nach klaren regeln erfolgen.

• In der behandlungshierarchie nach Bohus et al. hat die behandlung von akuter suizidalität oder fremdgefährdung der patienten oberste priorität.

• an zweiter stelle werden allgemeine gefährdungen der therapie behandelt, die eine aufrechterhaltung und (erfolgreiche) weiterführung behinern.

• 3. Störungen der verhaltenskontrolle

• 4. störungen des emotionalen erlebens

• 5. hilfestellung bei problemen der lebensgestaltung

• Psychoedukation

• während die verhaltenstherapie vorrangig den aufbau von sozialen kompetenzen, problemlösefertigkeiten und strategien zur angstbewältigung beinhaltet, wird in der kognitiven therapie die veränderung handlungsleitender, kognitiver schemata angestrebt.

• Leichsenring und Leibing bestätigten die wirksamkeit der KVT zur behandlung von persönlichkeitsstörungen in einer metaanalyse.

  
  

• Der bisher am besten untersuchte Therapieansatz zur behandlung von persönlichkeitsstörungen ( vor allem der borderline-persönlichkeitsstörung) ist die Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) nach Linehan.

• Bei Einzel / Gruppentherapie möglich

• zielt in erster linie auf eine verbesserung der emotionalen bewältigungsfertigkeiten sowie auf eine reduktion der symptomatik ab.

• In der Gruppentherapie: wöchentliches fertigkeiten oder skills-training, bei dem kognitiv-emotionale und behaviorale fertigkeiten mit den elementen innere achtsamkeit, stresstoleranz, emotionsregulation und zwischen menschliche kompetenzen vermittelt werden.

• die einzeltherapie orientiert sich an einer zielhierarchie und wird durch zeitlich begrenzte telefonberatung ergänzt.

• wirksamkeit zeigte sich in vielen studien

• Das neben der kognitiven verhaltenstherapie am häufigsten angewendete verfahren zur behandlung von persönlichkeitsstörungen ist die psychoanalytisch orientierte therapie.

• die aufmerksamkeit richtet sich hier weniger auf die symptomatik sondern verstärkt auf die persönlichkeitsstruktur im allgemeinen.

• Die Mentalisierungsbasierte und die übertragungsfokussierte psychotherapie sind psychoanalytisch orientierte ansätze zur behandlung von persönlichkeitsstörungen.

• Die Effektivität der psychoanalytisch orientierten therapie konnte in der metaanalyse von leichsenring & leibing nachgewiesen werden, die gegenüber der KVT größere behandlungseffekte allerdings mit einer längeren behandlungsdauer assoziiert.

• die schematherapie von Young stellt eine weiterentwicklung der kognitven verhaltenstherapie dar und integriert elemente der bindungstheorie, der objektbeziehungstheorie, der konstruktivistischen psychotherapie und psychoanalytischen schulen.

• Die Schematherapie bringt dysfunktionales verhalten und erleben mit biografischen erfahrungen in zusammenhang.

• das ziel der schematherapie besteht darin, menschen mit persönlichkeitsstörungen durch die veränderung dysfunktionaler schemata, bewältigungsstile und modi bei der wahrnehmung und erfüllung eigener bedrüfnisse sowie beim umgang mit (noch) nicht erfüllbaren bedürfnissen zu helfen.

  • innerhalb der schematherapie werden schemata, maladaptive bewältigungsstile und schemamodi bearbeitet.

  • Die Schematherapie setzt sich aus den beiden behandlungsphasen Phase derEinschätzung und Edukation und Phase der Veränderung zusammen

Persönlichkeitsstörungen sind definiert als „überdauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten, das merklich von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweicht, tiefgreifend und unflexibel ist […] und zu Leid oder Beeinträchtigungen führt“ (Saß, Wittchen & Zaudig, 1996).

Nach ICD-10 werden die Paranoiden, Schizoiden, Dissozialen, Emotional instabilen (Impulsiver Typ und Borderline Typ), Histrionischen, Anankastischen (zwanghaften), Ängstlichen (vermeidenden), Abhängigen (asthenischen), Sonstigen spezifischen und Nicht näher bezeichneten Persönlichkeitsstörungen diagnostiziert.

Als allgemeiner „Goldstandard“ der Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen werden strukturierte Interviews empfohlen. Dabei sind insbesondere das Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV, Achse II: Persönlichkeitsstörungen (SKID-II) sowie die International Personality Disorder Examination (IPDE) als wichtigste Verfahren zu nennen.

Die reine Selbstbeurteilung sollte nicht zur Diagnosestellung einer Persönlichkeitsstörung herangezogen, da die Symptomatik von Betroffenen häufig als ich-synton und nicht störend empfunden wird. Die Selbstbeurteilung kann somit nur einen Anhaltspunkt zur Diagnosestellung einer Persönlichkeitsstörung liefern.

Im Cluster A sind Persönlichkeitsstörungen subsummiert, die durch sonderbares oder exzentrisches Verhalten gekennzeichnet sind. Im Cluster B finden sich solche Persönlichkeitsstörungen mit dramatischen, emotionalen oder launischen Verhaltenszügen. Dem Cluster C werden solche Persönlichkeitsstörungen zugeordnet, die sich durch ängstliche oder vermeidende Gedanken- und Verhaltensmuster auszeichnen.

Nach der Behandlungshierarchie von Bohus (1999) weist die Behandlung von Suizidalität oder Fremdgefährdung der Patienten oberste Priorität auf. An zweiter Stelle werden allgemeine Therapiegefährdungen behandelt, die eine (erfolgreiche) Weiterführung der Therapie behindern. Nach Abklärung dieser Aspekte stehen die Störungen der Verhaltenskontrolle sowie die Störungen des emotionalen Erlebens auf Platz drei und vier, gefolgt von Hilfestellungen bei Problemen der Lebensgestaltung, welche die vergleichsweise niedrigste Behandlungspriorität aufweisen.