10. Missbrauch und Abhängigkeit von Substanzen

• Psychotrope Substanzen wirken auf das zentrale Nervensystem.

• Wiederkehrender Gebrauch einer psychotropen substanz, welche trotz des wissens über durch den konsum verursachte soziale, berufliche, psychologische oder körperliche probleme weiter konsumiert wird.

Wiederkehrender, schädlicher und durch ein übermächtiges konsumverlangen bedingter gebrauch einer psychotropen substanz. Die betroffenen erleben kontrollverlust bei etwaigen abstinenzbemühungen. bei abstinzenz treten körperliche oder psychische entzugserscheinungen auf. die menge der konsumierten substanz muss immer weiter gesteigert werden, um die erwünschte wirkung zu erzielen - konsum und beschaffung der substanz dominieren den alltag der betroffenen.

• Die diagnosen Schädlicher gebrauch / missbrauch und abhängigkeit können im zusammenhang mit einer reihe von psychotropen substanzen vergeben werden

• die zentralen kriterien für sucht und abhängigkeit bleiben jeweils konstant aber die spezifischen psychotropen effekte können sich von substanz zu substanz deutlich unterscheiden.

• um welche substanz es jeweils handelt wird in der ICD-10 über die zweite Dezimalstelle codiert.

• Über die in tabelle 10.1 dargestellten abhängigkeitserzeugenden substanzen hinaus gibt es weitere stoffe wie antidepressiva, laxanzien, gewiss analgetika (zb aspirin) , steroide und hormone sowie bestimmte pflanzen oder naturheilmittel, die unter bestimmten umständen missbraucht werden können.

• Aber: sie rufen trotz beeinflussung des menschlichen stoffwechsels keine abhängigkeit hervor.

• sie werden in der ICD-10 gesondert klassifiziert (F55.X)

• Von den Stoffgebunden süchten kann die kategorie der stoffungebundenen süchte unterschieden werden.

• die stoffungebundenen oder nichtstofflichen süchte werden auch verhaltenssüchte genannt.

• Dh Neben stoffgebundenen süchten kann auch bestimmtes verhalten zur sucht werden.

• die süchte äußern sich ebenso wie die stoffgebundenen süchte in bestimmten verhaltensweisen , die die gesundheit schädigen oder schwerwiegende soziale folgen haben können.

• Verhaltenssüchte sind bis auf das pathalogisches glücksspiel in den klassifikationssystemen keine eigenständige störungsbilder.

• aber? Trotzden können verhaltensweisen in einem gesundheitsschädigenden maße betrieben werden!

Spiel, Kauf, arbeits, internet/ computer, sex, und sportsucht gehören zu den verhaltenssüchten

• auch wenn der konsum von nikotin , alkohol und cannabis bei jugendlichen große verbreitung findet, wird nur von einem bruchteil der konsumenten der übergang auf ilegale drogen vollzogen.

• ein drittel der konsumierenden jugendlichen wird noch nach dem 30. lebensjahr durch suchtproblematiken weiter auffällig, die restlichen zwei drittel überwinden ihren konsum.

• ca 20% der suchterkrankungen werden ohne professionelle hilfe überwunden.

• Professionelle hilfe wird bei suchterkrankungen selten und oft sehr spät aufgesucht.

• im durschnitt ca 11,8 jahre (zur ersten stationären alkoholbehandlung)

• Prozesse der klassischen und operanten konditionierung spielen für die suchtentwicklung eine wichtige rolle.

• Durch die heterogenität der verschiedenen suchterkrankungen existiert kein einheitliches therapiekonzept , das bei allen sucht und abhängigkeitsstörungen angewandt werden kann.

• trotzdem können allgemein gültige richtlinien und grundsätze für die behandlung dieser störungsgruppe benannt werden, die seit 2000 von der arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen fachgesellschaften (AWMF) herausgegeben werden.

• Daher ergeben sich im interventionsbereich substanzübergreifend die folgenden zielsetzungen:

• prävention des erstkonsums (vor jeglichem konsum)

• prävention nach erstkonsum als frühintervention vor entwicklung einer abhängigkeit

• möglichst frühzeitiger und kompletter ausstieg aus etabliertem konsum

• motivationserhöhung für eine verhaltensänderung , solange der betroffene nicht zur reduktion /abstinenz bereit ist

• reduktion der negativen folgen des konsums welche den konsum mit aufrechterhalten solange sich eine reduktion / abstinenz nicht herbeiführen lässt.

• vermittlung von effektiven strategien zum umgang mit gelegentlichen ausrutschern damit aus einem unbeabsichtigten einmaligen konsum kein kompletter rückfall wird bzw. damit der betroffene aus einem rückfall möglichst schnell wieder herausfinden und sich wieder um abstinenz bemüht.

• Ziel jeder suchtbehandlung ist die Abstinenz

• bei vorliegen körperlicher abhängigkeit auch die entgiftung im stationären setting.

• nach der entzugsbehandlung folgt die motivations- und rückfallbehandlung

• die rückfallprävention ist der hauptbestandteil der suchttherapie

• —-> häufig auf marlatt und gordon zurückgegriffen

• selbsthilfegruppen ergänzen die psychotherapeutische behandlung

• —>die bekannteste gruppe sind die anonymen alkoholiker (AA) die in 146 ländern der erde rund 90.000 gruppen mit insgesamt 1,8 millionen mitgliedern zählt

• AA wird aber wegen der theistischen ausrichtung kritisch diskutiert aber ist ein prädiktor für langfristige abstinenz

• es gibt hohe rückfallraten

• —>liegen je nach tsörung und behandlungssetting bei 40% (alkohol)

• und 80% (harte drogen) in proffesionellen behandlunssettings

• die langfristige effektivität der ambulanten ansätze wurde in metaanalysen von süß für alkoholerkrankte und dutra et al für drogenabhängige ausgewertet:

• —>demnach liegen die abstinenzraten für alkoholiker bei 76% , für opiate bei 36% , für kokain bei 32% und für cannabis bei 26%.

• wichtig zu merken: rückschläge gehören zu diesem krankheitsbild und auch zum prozess der bewältigung dieser störung

Der „schädliche Gebrauch“ von Substanzen führt zu einer Schädigung der physischen oder psychischen Gesundheit bzw. hat bereits dazu geführt. Bei „Abhängigkeit“ kann ein starkes Verlangen nach der Substanz und/oder verminderte Kontrollfähigkeit erlebt werden. Bei Abstinenz treten körperliche oder psychische Entzugserscheinungen auf, und die Menge der konsumierten Substanz muss für die erwünschte Wirkung immer weiter gesteigert werden (Entwicklung von Toleranz). „Schädlicher Gebrauch“ und „Abhängigkeit“ sind beide im ICD-10 klassifiziert.

Der „riskante Konsum“ ist am weitesten verbreitet (z. B. 12-Monats-Punktprävalenz von schädlichem Alkoholkonsum: 29,7 %). Der „schädliche Gebrauch“ sowie die Alkoholabhängigkeit sind weniger häufig zu finden (z. B. 12-Monats-Punktprävalenz von Alkoholmissbrauch: 3,8 %; Alkoholabhängigkeit: 2,4 %). Bei allen anderen Substanzen ist diese Verteilung analog.

„Riskanter Konsum“ ist durch ein erhöhtes Risiko, eine substanzbezogene Störung zu bekommen, definiert. Er gilt selbst nicht als substanzinduzierte Störung und ist somit nicht im ICD-10 zu finden. Der „schädliche Gebrauch“ gibt als ein gesundheitsschädigendes Konsumverhalten und führt zu einer Schädigung der physischen oder psychischen Gesundheit bzw. hat bereits dazu geführt.

Das Vulnerabilität-Stress-Modell als Entstehungsmodell für eine Suchterkrankung besteht zusammenfassend aus den Faktoren: Bedingungsfaktoren der Person, Umweltfaktoren und Merkmale der konsumierenden Substanz. Aufrechterhaltende Faktoren der Sucht sind nach Marlatt und Gordon (1985): fehlende Copingstrategien, verminderte Selbstwirksamkeit, positive Ergebniserwartung

Das Rückfallspräventions-Modell von Marlatt und Gordon stellt den Prozess eines möglichen Rückfalls dar. Der Rückfall ist der Bedingungsfaktor einer Abhängigkeit, und somit ist die Unterbrechung dieses „Teufelskreis“ der Aufrechterhaltung der Sucht der einzige Weg zur Abstinenz. An jedem einzelnen Schritt im Modell ist bei der Rückfallsprävention therapeutisch anzusetzen.

Ziel einer erfolgreichen Suchttherapie ist immer die vollständige Abstinenz, weswegen Motivationsförderung und -erhaltung sowie Rückfallsprävention zentral sind. Zur Erlernung alternativen Umgangsweisen mit externen (soziale Konflikte) oder internen Auslösern (negative Gefühle) sollten Therapieansätze auf eine Stärkung der Emotionsregulations-, Kommunikations- und Entspannungsfähigkeit abzielen.

Die Anonymen Alkoholiker sind eine Selbsthilfegruppe, bei der ehemalige Alkoholiker und akut Betroffene sich gegenseitig bei der Abstinenz helfen.

Der Patient konfrontiert sich mit den „Schlüsselreizen“ in den Rückfallrisikosituationen zuerst in sensu und dann in vivo. Zuvor wird ein alternativer Umgang mit diesen erarbeitet.

Beispiele für Hochrisikosituationen, die Auslöser eines möglichen Rückfalls werden können, sind unter anderem negative Emotionen wie Wut, Sorgen, Langeweile oder Depression. Hier wäre eine erfolgreiche Emotionsregulationsstrategie langfristig ein Schutz vor dem gewohnten Substanzkonsum.

Die langfristige Effektivität der ambulanten Ansätze wurde in Metaanalysen von Süss et al. (1995) für Alkoholerkrankte und von Dutra et al. (2008) für Drogenabhängige ausgewertet. Die Abstinenzraten nach abgeschlossener Therapie liegen bei 76 % Abstinenz nach Alkoholabhängigkeit; ein deutlich gebesserter Zustand der Alkoholabhängigkeit bei 82 %; Abstinenz nach Abhängigkeit von Opiaten: 36 %; Abstinenz nach Abhängigkeit von Kokain: 32 %; Abstinenz nach Abhängigkeit von Cannabis: 26 %

Prävention ist im Gesundheitswesen ein Oberbegriff für zielgerichtete Maßnahmen und Aktivitäten, um Krankheiten oder gesundheitliche Schädigungen zu vermeiden, das Risiko der Erkrankung zu verringern oder ihr Auftreten zu verzögern.

Das vulnerabilitäts Stress Modell ist auch auf die Entstehung von sucht anwendbar

Zu den Personen und umweltfaktoren kommen die Merkmale der Substanz hinzu

• auch pathologisches glücksspiel genannt

• ist eine verhaltensstörung bei der die betroffenen den drang zum glücksspiel oder zum wetten um geld nicht kontrollieren können, auch wenn sie wissen, dass ihr verhalten finanziell , sozial und gesundheitlich schädlich ist.

• Epidemiologische studien zeigen das 71,5% der deutschen in ihrem leben schon mindestens einmal gespielt haben und dass bei 0,3 - 1% der bevölkerung von problematischem glücksspiel und bei 0,2-0,5% von pathologischem glücksspielverhalten ausgegangen werden kann.

• Bei Kaufsucht wird “etwas kaufen zu müssen” wie ein innerer zwang erlebt , auch wenn man es sich finanziell nicht leisten kann oder die gekauften dinge nicht benötigt werden.

• Nach dem Kaufen folgen häufig schuldgefühle.

• Das zwanghafte kaufen führt oft zu finanziellen, sozialen und beruflichen schwierigkeiten.

• studien gehen von ca 6% pathologischen käufern in der bevölkerung aus.

• Arbeitssucht ist eine fortschreitende pathologische fixierung auf arbeit bzw. das arbeiten.

• es ist nicht nur das zwanghafte zu viel arbeiten sondern auch die große angst vor misserfolgen und ein arbeitsbezogener perfektionismus.

• außerdem kommt es zu einem zunehmenden verlust der fähigkeit, die verbliebene freizeit mit befriedigenden aktivitäten füllen zu können.

• Poppelreuter schätzt dass in deutschland von ca 200.000 betroffenen ausgegangen werden kann.

• Unter Internet und Computersucht versteht man den zwanghaften drang, sich regelmäßig und exzessiv mit dem internet oder computerspielen zu befassen.

• Die Prävelenz liegt bei jugendlichen und kindern zwischen 6% und 20%

• Zur einschätzung des computerspielverhalten wird der standadisierte fragebogen zum computerspielverhalten bei kindern (CSVK) verwendet.

• Als sexsucht wird ein Sexualverhalten mit einem starken verlangen nach sexueller betätigung und befriedigung bezeichnet.

• Die Prävelenzraten liegen zwischen 3% und 6%

• Männer sind dabei mit 70-80% der fälle wesentlich häufiger betroffen.

• Sportsucht definiert sich durch den inneren zwang sich bis zur erschöpfung sportlich zu betätigen, ohne dass wettkampfambitionen gehegt werden.

• Unter dem bevölkerungsanteil der regelmäßig merhmals wöchentlich sport betreibt, finden Terry , Szabo und Griffiths eine prävelenz von 3%

• dh Dieser bevölkerungsanteil ist generell sehr gering, weswegen von sehr niedrigen prävelenzraten in der gesamtbevölkerung ausgegangen werden kann.

  
  

Deutlicher nachweis eines kürzlich erfolgten konsums

symptome vereinbar mit der wirkweise der infrage kommenden substanz

bsp: eine alkoholinduzierte intoxikation ist mit F10.0 codiert.

deutlicher nachweis dass der substanzgebrauch für körperliche oder psychische schäden verantwortlich ist seit mindestens einem monat oder wiederholt in den letzten 12 monaten

bsp: schädlicher gebrauch von cannabis ist mit F12.1 codiert.

mindestens 3 kriterien seit mindestens einem monat oder wiederholt in den letzten 12 monaten starkes verlangen oder art zwang nach dem konsum

verminderte kontrolle über den substanzgebrauch

körperliches entzungssyndrom

toleranzentwicklung

vernachlässigung anderer aktivitäten und lebensbereiche

anhaltender gebrauch trotz eindeutig schädlicher folgen

bsp: eine abhängigkeit von opioden ist. mit F11.2 codiert.

nachweis des absetzens oder reduzierens einer substanz

symptome entsprechen den bekannten merkmalen eines entzugssyndroms der passenden substanz.

bsp: ein entzugssyndrom bedingt durch halluzinogene ist mit F16.3 Codiert.

kriterien eines entzugssyndroms sind erfüllt.

kriterien eines Delirs sind erfüllt.

bsp: ein entzugssyndrom mit delir bedingt durch kokain ist mit F14.4 codiert.

beginn von psychotischen symptomen während oder innerhalb von 2 wochen nach dem substanzgebrauch

dauer der psychotischen symptome länger als 48 stunden

dauer nicht länger als 6 monate

bsp: ein entzugssyndrom mit delir bedingt durch stimulanzien ist mit F15.5 codiert.

• Risikoarmer konsum ist ein konsum unterhalb einer statistisch definierten “harmlosigkeitsgrenze” oder “gefährdungsgrenze”

• Für alkohol wurde diese grenze von der british medical asscociation bei einer täglichen trinkmenge von 30 g reinem alkohol für männer und 20g für frauen festgelegt.

• Mit riskantem Konsum oder gefährlichem gebrauch versteht man: den konsum oberhalb einer gefährdungsgrenze, bei dem nach längerem konsum nachgewiesenermaßen ein erhöhtes risiko besteht, eine substanzbezogene störung zu entwickeln.

• bei einem mann liegt diese grenze bei 40g alkohol pro tag, weil sich ab dieser grenze signifikant das risiko für lebererkrankungen , kardiovaskuläre erkrankungen und krebserkrankungen erhöht.

• bei frauen wird ab 30g pro tag generell das risiko für eine lebererkrankung und wahrscheinlich auch für brustkrebs erhöht.

  
  

• die beiden nächst höheren abstufungen im konsumverhalten sind die kategorien schädlicher gebrauch und abhängigkeit

• aber nicht jeder konsum ist als abhängigkeit einzustufen. die art des konsums ist zu unterteilen.

• bei der diagnostik von missbrauchs und abhängigkeitsstörungen müssen spezifische probleme berücksichtigt werden:

• Den betroffenen ist das mit dem konsum einhergehende gesundheitsrisiko oder andere negative folgen nicht bewusst. in diesem fall sollte man kritisch überprüfen iwieweit überhaupt von missbrauch gesprochen werden kann.

• der konsum stellt oft eine schambehaftete thematik für die betroffenen dar und wird in der folge oft verheimlicht , verleugnet oder bagatelisiert.

• Viele betroffene bewegen sich (durch die suchtproblematik) in einem illegalen milleu 8beschaffungskriminalität) und müssen juristische konsequenzen befürchten wenn sie fragen zum konsum wahrheitsgemäß beantworten.

• daher ist es wichtig die aussagen der betroffenen sorgfältig zu prüfen und wenn möglich andere alternative informationsquellen zu berücksichtigen.

• zb verhaltensbeobachtungen durch den diagnostiker, befragungen von dritten personen oder institutionen, einsatz biologischer verfahrne zum nachweis des konsums ( urin, blutprobe, atemprobe, haaranalyse).

• Zur Validierung auffälliger befunde stehen klinische interviews zur verfügung

• Aktuelle studien zeigen, dass in der deutschen gesamtbevölkerung gesundheitsgefährdender oder riskanter nikotin- und alkoholkonsum am häufigsten angegeben werden.

• Nach dem epidemiologischen suchtsurvey 2006 von kraus wird für schädlichen alkoholgebrauch eine 12-monats-prävelenz von 29,7% berichtet.

• in dieser studie gaben lediglich 3,5% der bevölkerung eine lebenslange abstinenz an.

• die prävelenz der alkoholabhängigkeit ist mit einer punktprävelenz von 2.4% sehr viel geringer.

• Die 12 monatspunktprävelenz des konsums von illegalen drogen liegt bei ca 5%

• bei jugendlichen im alter zwischen 14-24 liegen höhere werte, die sich jedoch mit über 90% auf cannabiskonsum beziehen.

in drei phasen

Nach schumann et al werden drei verschiedene phasen unterschieden:

1. Beginn des drogenkonsums in der einstiegsphase

2. regelmäßiger konsum in der gewöhnungsphase

3. abhängigkeitsphase

• Wichtige einflussfaktoren in der einstiegsphase sind das einstiegsalter und das soziale milleu bzw die peergroup.

• alkohol und nikotin sind die ersten suchtmittel mit denen ein junger mensch in kontakt kommt.

• legale drogen gelten als einstiegsdrogen

Riskanter konsum: 29,7% (24,3 mio)

missbrauch: 3,8% (3,1 mio)

abhängigkeit: 2,4% (2,0 mio)

raucher in der bevölkerung: 31,8% (26,0 mio)

abhängigkeit: 7,3% (6,0 mio)

4-5% aller verordneten medikamente mit missbrauchs oder abhängigkeitspotenzial

abhängigkeit: 1,7% (1,4mio)

missbrauch: 0,7% (0,75 mio)

abhängigkeit: 0,4% (0,33 mio)

missbrauch: 0,3% (0,25 mio)

abhängigkeit: 0,2% (0,2 mio)