07 Menschliche Fehler I

• Menschen machen mehr Fehler

  • Systemkomplexität

  • Organisatorische Rahmenbedingungen

• Reduktion der technischen Fehler

Aber: viele der Fehler sind die Folge schlechten Designs oder schlechter Organisationsstrukturen und nicht unverantwortlicher Handlungen (Norman, 1988; Reason, 1990, 1997; Woods & Cook, 1999)

Menschliche Fehlhandlungen in der Regel das letzte Glied einer Kette von Fehlern / Versagen, die oft mechanischer und/oder organisatorischer Natur (Reason, 1997)

Erhöhung der Sicherheit eines Systems durch Sicherheitsvorkehrungen auf unterschiedlichen Ebenen

• Technische Sicherheitseinrichtungen (z.B., Alarmschaltungen)

• Organisatorische Sicherheitsregelungen (z.B., Vorschriften für sichere Systemführung)

• Ausbildungsbezogene Maßnahmen (z.B., Trainings zur Erhöhung des Sicherheitsbewusstseins)

Swiss Cheese Model (Reason, 1997)

=> Unfälle passieren dann, wenn Sicherheitsvorkehrungen in Kombination versagen

—> “Verkettung unglücklicher Umstände”

1. Aktive Fehler

   => Fehlhandlung von Operateuren

2. Latente Fehler

   => Werden zeitlich und räumlich weit entfernt von Unfallentstehung begangen

   —> z.B. fehlerhafte Ausführung von Wartungsarbeiten, Konstruktionsfehler…

   —> Wirken sich zunächst nicht aus

=> Zusammenwirken von aktiven und latenten Fehlern führt zu Systemversagen

• Fähre mit Bug- und Heckklappen

• Zur Minimierung der Standzeit im Hafen: Bugklappen werden erst nach Ablegen auf Weg zur Hafenausfahrt geschlossen

• Am 6. März 1987, 18:20, läuft Fähre mit 459 Passagieren und 80 Besatzungsmitgliedern von Zeebrügge Richtung Dover aus

• Bugklappen werden nicht geschlossen, Wasser dringt ein

• Schiff kentert innerhalb von 2 Minuten

• 188 Menschen sterben

  
  

• Bugklappen nicht geschlossen, da verantwortlicher Bootsmann in Kabine schlief

• Oberbootsmann, der für Bugklappe verantwortlich, muss beim Auslaufen auf Brücke sein

• Auf Brücke Bugklappen nicht zu sehen, keine Kontrollleuchten à offene Klappen werden nicht bemerkt

• Besonderer Tiefgang der Fähre, da Ballasttanks geflutet wg. niedriger Landungsbrücken in Zeebrügge und Überladung

• Keine wasserdichten Schotten

• Unklare, nicht an Sicherheit orientierte Aufgabenverteilungen

  • Fehlen des Bootsmannes wird nicht bemerkt

• Mangelnde Kommunikation

  • Abfahrbereitschaft wird nicht durch Meldesystem festgestellt

• Hoher Zeitdruck

  • Offizier zur Brücke bevor Beladen beendet

• Managementfehler

  • Keine Einführung von Regeln zur Gewährleistung eines sicheren Fährbetriebs

• Unterscheidet drei Ebenen der Handlungssteuerung

  1. Fertigkeitsbasiert

  2. Regelbasiert

  3. Wissensbasiert

• Handlungen werden auf den unteren Ebenen gesteuert (Fertigkeitsbasiert, regelbasiert)

  • Effiziente Informationsverarbeitung

  • Parallelität

• Erst bei Problemen, werden höhere Ebenen aktiviert

Richtige Intention wird fehlerhaft ausgeführt

• Capture error

  • „Verhalten wird durch ähnliche, gut gelernte Verhaltensroutine gefangen“ (Wickens, et al., 2012, S. 313)

• Ursachen

  • Intendierte Handlung beinhaltet eine kleine Abweichung von einer gut gelernten Routinehandlung

  • Einige Merkmale der Reizumgebung oder der Handlungssequenz selber sind eng verknüpft mit der falschen (aber häufigeren Handlung)

  • Handlungsabfolge ist automatisiert und wird nicht durch Aufmerksamkeit überwacht

• Beispiel:

  • Während man über die kommende Klausur nachdenkt, nimmt man den Weg rechts zum Bäcker, bei dem man sich jeden Tag die Brötchen holt, anstelle links zur Apotheke abzubiegen

• Handlung wird nicht ausgeführt

• Hängt eng mit Gedächtnis zusammen ~ „Vergesslichkeit“

• „Post-completion errors (Byrne & Davis, 2006) • Beispiel: Letztes Papier wird im Kopierer liegengelassen

• Omission slips

  • Häufig Unterbrechung einer Handlungssequenz, die dann 2 oder 3 Schritte weiter als richtig wäre, fortgesetzt wird,

  • Handlungsschritte dazwischen fehlen

• Beispiele: Ich ging zum Schwesternraum, um die Laborbericht zu holen. Auf dem Weg dorthin klingelte mein Handy. Ich telefonierte und ging zurück ins Krankenzimmer ohne Bericht.“

• Handlungsschemata

  • Menge von koordinierten Handlungssequenzen

  • Werden automatisch angestoßen / getriggert

  • Mehrere Handlungsschemata können gleichzeitig aktiviert sein

• Contention scheduling

  • Bezieht sich auf die Koordination mehrerer Handlungsschemata

  • Handlungsschema mit höchster Aktivierung wird ausgwählt

• Supervisory attentional system (SAS)

  • Beeinflusst Auswahl von Handlungsschemata durch zusätzliche Aktivierung der Schemata

  • Entsprechend den Aufgabenzielen

• Übung stärkt die Verbindung zwischen auslösenden Reizen und entsprechendem Handlungsschema

• Eine Handlung, die in einem Kontext angemessen ist, wird in anderem, nicht passendem Kontext ausgeführt, weil Operateur angemessenen Kontext nicht richtig erinnert

• Sind häufig Konsequenz automatisierten Handelns oder hoher Beanspruchung

  • Operateur vergisst, in welchem Modus er ist – und ungeeignetem Design

    • Gleiche Aktion kann sowohl in passenden und nicht passenden Modi ausgeführt werden

• Beispiel:

  • Betätigen des Gaspedals um an Kreuzung anzufahren, wenn Rückwärtsgang eingelegt ist.

  • Vergessen, dass Feststelltaste gedrückt

• Häufig in Zusammenhang mit hoch automatisierten Systemen

Korrekte Ausführung falscher Handlungsintention

a. Wissensbasierte Fehler

b. Regelbasierte Fehler

• Falsche Anwendung vorhandenen Regelwissens

  => falscher Handlungsplan wird fehlerfrei ausgeführt!

• Häufig bei Ausnahmen von Regeln: Kleine Unterschiede zur „Standardsituation“ werden übersehen und Regel falsch angewandt

• Anwendung von Regeln beeinflusst von Häufigkeit und Verstärkung

  • Häufig und erfolgreich angewandte Regeln werden bevorzugt

• Operateur ist sich in der Regel sicher à glaubt passende Bedingungen sind gegeben

  • „strong but wrong“ (Reason, 1990)

1. Verwechslungsfehler

   • Falsche Klassifikation von Situation, die zum Abruf einer mit dieser Klassifikation verbundenen, in diesem Fall aber falschen Aktion führt

   • Zum Löschen einer brennenden Pfanne mit Öl wird Wasser verwendet

2. Erkennungsfehler

   • Direkt erkennbare Rückmeldungen werden übersehen oder verwechselt

   • Warnhinweis auf mangelnde Kühlflüssigkeit wird übersehen und die Maschine erneut gestartet

• Denkfehler in der Planungsphase

• Falsche Handlungspläne werden aufgestellt, weil

  • Entscheidende Gesichtspunkte werden bei der Situationsanalyse nicht berücksichtigt,

  • Konsequenz von Biases und kognitiven Einschränkungen (z.B., begrenztes Arbeitsgedächtnis und Informationsflut)

  • Alternativen werden nicht berücksichtigt

  • Fehlendes, falsches Wissen

• oft Informationsanzeigen schlecht gestaltet

  • Inadäquate Information wird dargestellt, oder Information wird in schlechtem Format dargestellt

• Bsp.: Beim Spülen einer Anlage wird nicht berücksichtigt, das Ventile zu schließen sind, so dass die Lauge nicht austritt.

1. Urteilsfehler

   • Treten in der Rückmeldungsphase der Handlung auf, wenn Reaktionen des Systems, mit dem man interagiert, falsch beurteilt werden

   • Bei der Herstellung eines neuartigen Flüssigkeit-Gas-Gemisches wird anhand von Anzeigen nicht erkannt, dass der Siedepunkt des Gemisches bereits überschritten wurde.

2. Regelverletzungen

   • Absichtliches Übertreten von Sicherheitsbestimmungen

   • Schutzkleidung wird nicht getragen