8 Therapie von Persönlichkeitsstörungen

• Charaktertypologie vs. Konfliktverarbeitungsmodus

• repetitive Beziehungsmuster

• dimensionale Strukturmodelle

• Persönlichkeitsstörungen sind manifeste klinische Phänomene mit Regulierungsfunktion

• Charaktertypologien:

  • Charakterzüge als »unveränderte Fortsetzungen der ursprünglichen Triebe, Sublimierungen derselben oder Reaktionsbildungen gegen sie«

  • Rolle von Ich und Über-Ich und Bedeutung der sozialen Umwelt wurde später mehr betont

  • verschiedene Lebensabschnitte in denen Menschen mit der Entwicklung spezifischer Fähigkeiten und deren sozialverträglicher Durchsetzung konfrontiert sind

  • Erfahrungen: Bestärkungen und Bestrafungen -> Entwicklung von Lebensthemen und individuelle Umgangsweisen damit -> Charakter

• Lebensthemen (= vulnerable Themen):

  • Narzisstisch: Bestärkung im Selbstwert

  • Oral: Versorgung in Beziehungen

  • Anal: wirkmächtig und bestimmend erleben

  • Histrionisch: im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit

• Geringe Integration: (entweder oder)

  • kontraphobische Reaktionsbildung:

    • »Ich brauche nichts und helfe allen anderen«

  • regressive Verstärkung des Motivs im Leben:

    • »Ich komme allein nicht zurecht«

• Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD) als moderne Varianten der Modelle von Persönlichkeitskonstituierung:

  • Aktiver vs. passiver Konfliktverarbeitungs- bzw. Lösungsmodus, z.B. „Versorgung vs. Autarkie“ = basaler Wunsch nach Versorgung vs. basaler Wunsch autark zu sein

• unbewusste innerseelische Zusammenstöße entgegengerichteter Motivbündel

• zeitlich überdauernd

• festgelegte Erlebnismuster, die in entsprechenden Situationen immer wieder zu ähnlichen Verhaltensmustern führen

• Zentral für Persönlichkeitsstörungen: Themen durchdringen gesamte Persönlichkeit in hochgradig unflexibler Weise, bestimmen den Umgang mit sich und anderen, stehen im Vordergrund des Charakters

• Ab den 60er Jahren

• Beschäftigung mit internalisierten Vorstellungen wichtiger Bezugspersonen, sogenannten Objektrepräsentanzen, korrespondierenden Selbstrepräsentanzen und zwischen Subjekt- und Objekt relevanten Beziehungsrepräsentanzen

• Umfassendste Theorie von Otto F. Kernberg mit dem Modell der Borderline Persönlichkeitsorganisation:

  • Phänomenologische, psychodynamische, und genetische Faktoren (Kernberg, 1993)

  • Integration von kleinianische Positionen, ich-psychologische Orientierung, Ansätze der britischen Middle Group und die amerikanische Objektbeziehungstheorie

Basale psychische Funktionen:

• Fokussieren auf basale psychische Funktionen oder Fähigkeiten, deren Reifegrad bzw. Verfügbarkeit die Persönlichkeit konstituiert

• basieren schwerpunktmäßig auf der Ich-Psychologie und der Objektbeziehungstheorie

• es werden grundlegende Qualitäten des psychischen Funktionierens (Niveaus) beschrieben

• Persönlichkeitsstörungen = spezifische Muster der Störung oder Nicht-Verfügbarkeit »psychischen Handwerkszeugs«

Dimensionales Modell der Persönlichkeitsorganisation nach

Kernberg:

• Psychoanalytische Behandlung von Borderline-Störungen

• Intensive Psychodynamische Kurzzeittherapie (IS-TDP)

• Übertragungsfokussierte Psychodynamische Psychotherapie (TFP)

• Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT)

• Strukturbezogene Psychotherapie

• [...] In den 70er-und 80er-Jahren, als die Versorgungssituation im Bereich der Psychotherapie insgesamt besser wurde, gab es zwar Versuche, diese PatientInnen psychotherapeutisch zu behandeln, allerdings schienen dabei entweder die PatientInnen oder die PsychotherapeutInnen oder beide überfordert zu sein.

• Einführung manualisierter psychotherapeutischer Verfahren (psychodynamisch wie verhaltenstherapeutisch) mit drei allgemeinen Kennzeichen hatte:

  • die Bedeutung der Rahmen-und Struktursetzung

  • die Begrenzung ausufernder Impulse und Affekte

  • eine Bescheidenheit hinsichtlich zu erreichender Therapieziele

• eng am klassischen psychoanalytischen Konzept orientiert

• zentraler Veränderungsmechanismen:

  • Mentalisierungsfähigkeit und Bindungsstil

• fußt auf Kernbergs Objektbeziehungstheorie

  • Frühe Spaltungsprozesse konnten nicht zu integrierten psychischen Repräsentationen werden

  • fragmentierte Selbst-Objekt- Dyaden

  • Idealisierung und Entwertung

  • rapide Wechsel in affektiven Zuständen

  • unintegrierte Aggression

  • Identitätsdiffusion

• = Mit borderline wechselt man von der einen zur anderen Emotion ohne das man einen Sinn von außen erkennen kann. Kinder legen diese Beziehungsepisoden ab ohne das sie für sich selbst verständlich sind.

  • Risiko ist erhöht das Kinder auch daran erkranken.

Persönlichkeitsorganisation nach Kernberg: 🔄

Strukturelles Interview nach Kernberg:

• Zirkulär angelegte Exploration

• Symptomebene

• Interaktionelle Ebene

• Innere Welt des Patienten

• Technisch neutrale Haltung

• Unzensierte, spontane Äußerungen

• Nonverbale Kommunikation: Mimik,

• Gestik, Gegenübertragung

• Allgemein für alle Formen schwerer Persönlichkeitsstörungen!

  • Borderline Persönlichkeitsorganisation, Identitätsdiffusion, regelmäßige Probleme und Scheitern im beruflichen Kontext, wiederkehrende Schwierigkeiten in bedeutsamen sozialen Beziehungen

  • Borderline, histrionische, paranoide, schizoide und narzisstische PS

  • Komplikationen: Alkoholismus, Drogenkonsum, Medikamentenabhängigkeit, schwere Essstörungen, antisoziale Züge, schwere Hypochondrie, chronische Ängste, Depressionen, somatoforme, dissoziative Symptome...

• Kontraindikation:

  • stabile Antisoziale PS, Patient:innen mit schweren antisozialen Zügen, ausgeprägter sekundärer Krankheitsgewinn, habituell selbstverletzendes Verhalten

• Spezifische psychoanalytische Prinzipien, Verzicht auf supportive Techniken

• Strukturierter Behandlungsansatz

• Therapiephasen orientiert am Fortschritt des Patienten

• Behandlungsfrequenz, -dauer:

  • 2h pro Woche über 1- 3 Jahre

• 3 zentrale Komponenten in der Therapie:

  • Entfaltung der Selbst-Objekt-Dyaden in der (negativen) Übertragung

  • Klärung, Konfrontation, Deutung

  • Haltung der technischen Neutralität:

    • Verwirrung der inneren Welt des Patienten zu ertragen

    • nach den dahinterliegenden dominanten und widersprüchlichen Objektbeziehungen fahnden

• „strategische Prinzipien“:

  • Definieren der dominanten Objektbeziehungen

  • Beobachten und Deuten der Rollenwechsel des Patienten

  • Beobachten und Deuten der Zusammenhänge zwischen sich gegenseitig abwehrenden Objektbeziehungsdyaden

  • Integrieren der abgespaltenen Teil-Objekte

• Für Patient*innen mit Borderline PS mit klarer (bewusster Veränderungsmotivation) und mind. durchschnittlicher Intelligenz

• Kontra: Intelligenzminderung, komorbide antisoziale PS

• Schwieriger Verlauf: hoher sekundärer Krankheitsgewinn, durch Drogen- und oder Alkohol-Mussbrauch verursachte Brüche im Leben, verheerende/ nicht veränderbare Lebensumstände

• Die TFP ist eine spezielle Methode der psychodynamischen Psychotherapie, die speziell für P. mit PS angewendet wird.

• Die TFP geht davon aus, dass sich kindliche Beziehungserfahrungen tief einprägen und bis ins Erwachsenenalter unsere Beziehungen zu anderen Menschen meist unbewusst beeinflussen.

• Wir sprechen dann von Übertragungen, die sich in der Behandlung in der Beziehung zur T. abbilden. Menschen die später eine PS entwickeln, verfügen über sehr negative verinnerlichte kindliche Beziehungserfahrungen, die dann z.B. in Form von hohem Misstrauen, großer Angst, Neigung zu Entwertungen etc. auch in die therapeutische Beziehung einfließen.

• Mithilfe der Resonanz der T. auf dieses Geschehen, der sog. Gegenübertragung, wird es im Behandlungsprozess möglich, die unbewussten und z.T. sehr widersprüchlichen inneren Niederschläge der frühen Erfahrungen bewusst zu machen und miteinander in Verbindung zu bringen

• Durch dieses interaktive bewusste Verständnis der therapeutischen Beziehung wird erreicht, dass positive und negative Einstellungen und Gefühle sich selbst und anderen gegenüber dann nicht mehr in ein Entweder-oder gespalten werden müssen, sondern i.S. eines Sowohl-als-auch nebeneinander bestehen können.

• Die SP ist eine manualisierte psychodynamische Therapie zur Behandlung von strukturellen Störungen (Persönlichkeits- störungen, Essstörungen, Angststörungen).

• Weiterentwicklung der psychodynamischen Therapie zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen

• Basiert auf entwicklungspsychologischen und

  bindungstheoretischen Erkenntnissen

• Geprägt von der neopsychoanalytischen Berliner Schule:

  • Betonung des Intentionalen (weniger unbewusste Triebkonflikte)

• Bedeutung früher Mutter-Kind-Interaktion mit Affekt- spiegelung für die strukturelle Entwicklung

  
  

• ein ganzheitliches und relativ zeitstabiles Gefüge von psychischen Dispositionen

• beeinflusst den Verlauf intrapsychischer Prozesse und die Gestaltung intrapersoneller Beziehungen

• entwickelt sich lebensgeschichtlich

• beinhaltet die Erfahrungen eines Individuums, die in der Gegenwart wirksam werden

• alle strukturellen Funktionen bezogen auf die Gesamtpersönlichkeit als „Fähigkeit zu“ gekennzeichnet, handlungsnah operationalisiert und empirisch untersucht werden!

• Psychodynamisches Diagnosesystem

• Halbstrukturiertes Interview

• Alternative zur kategorialen symptom- basierten Diagnostik

• Operationalisierung wesentlicher Variablen psychodynamischer Theorien

• 5 ACHSEN

  • Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen

  • Beziehung

  • Konflikt

  • Struktur

  • Psychische und psychosomatische Störungen

• Klare Vereinbarung über Ziele, Inhalte und Vorgehensweisen

• Würdigende Rückschau der Lebensgeschichte

• Rücksichtsvolle Benennung der strukturellen Defizite und maladaptiven Beziehungsmuster

• Konkrete Vereinbarungen zum Umgang mit Krisen

• Keine feste Dauer oder Frequenz

• Stationäre und ambulante Settings möglich

• Auswahl und Anzahl der Behandlungsfoki realistisch an Therapielänge anpassen

• Therapeut als entwicklungsförderndes Gegenüber

• Keine „Deutungshoheit“

• Übernahme von Hilfs-Ich-Funktion zur Stabilisierung und Problembewältigung

• Förderung struktureller Funktionen und ggf. Bearbeitung von Konflikten folgt später

• Therapeutin mit Ersatzeltern- oder Mentoren-Figur-Funktion: lässt sich nicht entmutigen, ist nicht allzu kränkbar, kann positive Seiten am Patienten entdecken

• Ziel: veränderter Umgang mit der Störung, Wiederherstellung der Selbstwirksamkeit, Unterstützung in Affektregulation, Wiederaufbau von Beziehungen

• Regression begrenzend

• Strukturbildende Funktion

• Konzeptualisierung des Veränderungsprozesses sequenziell für den jeweiligen Fokus:

  • Dysfunktionale Muster erkennen

  • Als Emotionale Antwort begreifen, Funktionalität erkennen

  • Akzeptanz vor dem Hintergrund eigener Biographie

  • Abwägung von Vor- und Nachteilen

  • Verantwortungsübernahme

  • Alternativen ausprobieren

  • Beispiele:

• Anregungen zur Narration in Worten/Bildern

• Klärende Fragen

• Einladung zur Selbstreflexion

• Antwortende Mitteilungen bzgl. des emotionalen Erlebens der/s Therapeuten/in

• Spiegelnde Äußerungen: Wie erlebt die Therapeutin die Patientin?

• Strukturierende Interventionen: aktive Unterstützung

• Aufzeigende und hypothesengeleitete Interventionen: Zusammenhänge, Widersprüche anhand von Fremdbeispielen

• Therapeutin als Chronistin für die Erfahrungen der Patientin

• Fähigkeit, sich innerpsychische (mentale) Zustände in sich selbst und in anderen Menschen vorzustellen

• das Selbst und der Andere werden als intentionale Wesen aufgefasst

• Verhalten basiert auf Gründen im Sinne psychischer Befindlichkeiten (Fonagy et al. 2002)

• Entwicklungspsychologisch erworbene Fähigkeit

• Schlüsselfunktion psychischer Gesundheit, sicherer Bindung und psycho-therapeutischer Veränderung

• „Sich selbst von außen und die anderen von innen sehen.“

• Wir mentalisieren, wenn wir neugierig und offen sind und überlegen, was in uns und den anderen vorgeht und warum wir uns so verhalten, wie wir uns verhalten

• Eine gute Beziehung zu unserem Kind, Partner, Freunden, ... benötigt Mentalisierung

• bei steigendem emotionalen Erregungsniveau schalten kontrollierte und explizite Prozesse im präfrontalen Kortex in automatische und implizite Prozesse im posterioren Kortex und in subkortikale Areale (Mayes, 2006) um

• Am Umschaltpunkt findet Deaktivierung der expliziten Mentalisierung (Nolte et al., 2013) und Aktivierung evolutionär früherer Schutzfunktionen nämlich Kampf-, Flucht- oder Einfrierreaktionen statt (Fonagy & Luyten 2009b)

• Aktivierung prämentalisierender Modi

• Gelingen der frühen Affektregulation zwischen Fürsorgeperson und Säugling

• Moderation des kindlichen Spiels zwischen Als-ob und Realität -> Integration in den mentalisierenden Denkmodus

• Theorie des sozialen Biofeedbacks (Gergely & Watson, 1996):

  • Gelingende frühe Affektspiegelung

  • Säugling ist sich Affekten nicht bewusst (kein psychisches Selbst) und erlebt Emotionen körpernah

  • Vorsprachliche Kommunikation mit Fürsorgeperson durch Mimik und Lautäußerungen

  • Angemessene Reaktion auf negative Affekte des Säuglings durch markierte und kongruente Spiegelung des negativen Affektes

  • Angeborener Kontingenz-Erkennungs-Mechanismus ermöglicht Lernen über eigene innere Vorgänge und Beruhigung

  • Entstehung einer kognitiven Repräsentation eigener körpernaher Affektzustände -> Vorläufer der Mentalisierung (Affektbewusstsein) und Grundlage für intrapsychische Affektregulation

• gehen der Entwicklung der Mentalisierungsfähigkeit im Kleinkindalter voraus

• unreife Form mentaler Verarbeitungsprozesse

• treten bei Patienten mit BPS im Sinne einer das psychische Selbst schützenden Funktion regelmäßig auch im Erwachsenenalter auf

• Modi:

  • Teleologischer Modus

  • Äquivalenzmodus

  • Als-ob-Modus

• ist entwicklungspsychologisch der früheste, dem Mentalisieren vorausgehende psychische Zustand

• die Umwelt muss “funktionieren”, um innere Spannungszustände zu mindern

• nur real Beobachtbares ist von Bedeutung und nur real befriedigende Handlungen oder körperliche Eingriffe können mentales Erleben zu beeinflussen

• Beispiel:

  • Ein Patient mit BPS wertet die Ablehug eines Zusatztermins als Beweis, dass der Therapeut ihn hasst

• Innere Welt ist von der äußeren Realität entkoppelt

• Gedanken bilden keine Brücke zwischen Innen und Außen

• Gefühle von Leere und Bedeutungslosigkeit

• Endlose Gespräche über Gedanken und Gefühle - ohne dass diese zu Veränderungen führen

• Gleichzeitiges Bestehen widersprüchlicher Überzeugungen

• Affekt und Gedanken stimmen häufig nicht überein

• Beispiel:

  • Patienten reden viel. Dissoziative Zustände

• Überbetonung der inneren Welt

• Innere Welt und äußere Realität werden als identisch erlebt

• Erschreckende innere Bilder bekommen Realitätscharackter

• subjektive psychische Erfahrung wird als schrecklich erlebt; Panikanfälle, Albträume, Flashbacks

• Intoleranz gegenüber alternativen Perspektive

• Selbstbezogene negative Kognitionen wirken real, Minderwertigkeitsgefühle SIND minderer Wert

• Beispiel:

  • “Ich bin nutzlos. Ich weiß, dass du mich bemitleidest!”

  • “Ich weiß, wie es ist; keiner kann mir etwas erzählen!”

• Erfassung der Mentalisierungsdefizite: in unterschiedlichen Kontexten, Beziehungen, variierenden Stresslevels

• Übergeordnete Ziele und Fragestellungen:

  • Was sind die wichtigen Beziehungen und welche Verbindung haben diese zu den zentralen Problemen des Patienten?

  • Wie ist die Qualität der Mentalisierung in diesen Beziehungskontexten?

  • Wann versagt die Mentalisierung?

  • Ist Mentalisieren partiell oder generell eingeschränkt?

  • Welche prämentalisierenden Modi sind vorherrschend (Pseudomentalisieren, konkretes oder teleologisches Verstehen)?

  • Gibt es einen Missbrauch von Mentalisieren im Sinne der Manipulation anderer?

• Moderne, integrative und manualisierte Therapie mit psychodynamischen Wurzeln

• MBT ist eine der “Big Four” der wahrscheinlich wirksamen Therapien zur Behandlung der Boderline Persönlichkeitsstörung

• Bei hoher Selbst- Fremdgefährdung, Substanzmissbrauch, instabilen Wohnverhältnissen und/oder fehlender sozialer Unterstützung:

  • 5-stündig über 18-24 Monate in einem Tagesklinischen Setting

  • Alternierend im Einzel- und Gruppensetting

• Bei stabileren sozialen Verhältnissen und weniger Risiko:

  • 18-monatiges ambulantes Setting

  • 2stündig (Einzel- und Gruppentherapie)

• einfach und kurz

• affektfokussiert

• Fokus auf Psyche des Patienten, nicht auf Verhalten

• Direkter Bezug zu momentaner Begebenheit

• Unterstützung und Empathie

• Empathische Validierung: Affekt und Effekt

• Fragende Kommentare zur Explorationsförderung

• Mentalisieren verstärken

• “Stop, rewind and explore”

• “Stop and repair”

• Therapie von Sexualstraftätern -> Gefahr der Schulung Vertrauen bei potentiellen Opfern zu erwecken (keine empirischen Daten vorhanden)

• Bisher keine empirischen Daten -> zukünftiger Forschungsbedarf