Neurochirurgie

Hypoxie -> Hypotenison -> Freisetzung freier Radikale

Verlust Autoregulation -> Schwellung -> Störung der BBB -> Ödem -> Zelltod

Fähigkeit der Hirngefäße, die Durchblutung konstant zu halten

sichere Zeigefkt. an Schädelbasis mit Hilfe eines Pointers

unterstützt Chirurgen bei

• Erkennen von Strukturen des OP-Felds

• Orientierung bei OP

• Abschätzen Tumorgröße

• Resektionskontrolle

• koronares Bohrloch

• Foramen Monroi

• dorsal von Corpora mammil. und ventral von Recessus infundibuli Perforation Ventrikelboden

• Liquorpassage von 3. Ventrikel in Cisterna praepontina

• strukturelle Verletzung von Schädel und/oder Hirn

• mit oder ohne Funktionsstörung

• durch äußere Gewalt

Durabeteiligung

Art und Dauer der neurologischen Störung

I kein neurol. Krankheitszeichen

II Hemiparese, Anisokorie

III Strecksynergismen

IV lichtstarre Pupille

248.000

durch Kompression und Tension

Fraktur

Epiduralhämatom

Coup

Lazeration

durch Rotation/Translation, Schleudern und Bremsen

diffuse axonale Schäden

Kleinstkontusionen

aSDH

Contre Coup

allgemeine

• Kopfschmerz, Benommenheit, Übelkeit/Erbrechen, Schwindel, Diplopie, Hypakusis

äußere Verletzungen

• Blutung, Schwellung, Deformitäten, tastbare Fraktur, Hirnaustritt, Rhino-/Otoliquorrhoe

neurologische

• Bewusstseinsstörung, Anfälle, vegetative Störungen, Lähmungen

Epilepsie

ICB

SAB

Apoplex

SVT

kardiale Ursachen

Tumor

Entzündung

Hydrozephalus

Intoxikation

Hypothermie

Endokrin/Metabolische Ursachen

• Bewusstlosigkeit kurz

• retrograde Amnesie <24h

• keine Fokalneurologie, kein Herdbefund

• GCS 13-15

• KS, Nackenschmerz, allgemeine Symptome

• symptomatische Therapie (Sx, Schwindel)

• Synkope

• >65Jahre

• V.a. Basisfraktur

• Antikoagulantien

• Ungeklärte Unfallursache / schwerer Unfall

• V.a. Substanzabusus, Epilepsie, kardiale o. metabolische Störungen

• Bewusstlosigkeit >24h

• Hirnstammzeichen

• Initial GCS 3-8

• Intubation

• Sedierung

• ZVK, art. Katheter, DK

• Ischämie vermeiden; CPP 60-65 mmHg

• Hypoxie vermeiden; Sättigung >90%

• Hyper-/Hypoglykämie vermeiden

• Normovolämie

• Normothermie

im Stehen -5 - +2 mmHg

im Liegen 5 - 10 mmHg

Kompensation möglich durch

• Verschiebung von Blut und Liquor

• Reduktion der Liquoförderrate

  
  

1. Oberkörper 30°, gerader Kopf

2. Sedierung, Relaxation, Intubation

3. EVD

4. leichte Hypokapnie 32-35 mmHg

5. Osmotherapie Mannit 15% oder NaCl 10%

6. Tris Puffer

7. Barbiturate

8. Dekompression

• forcierte Hyperventilation (Hypokapnie <30 mmHg)

• Hochdosis Barbiturate

• therapeutische Hypothermie

• KEINE Kortikosteroide!

• KEIN Magnesium!

• KEINE prophylaktischen Antiepileptika!

• Mittellinienverlagerung > 5 mm

• Ventrikelkompression

• Verlegung basaler Zisternen

• EVD

• ggf ICP Monitoring

• nach Ery-Auswaschung eigene Liquordrainage fördern

• dauerhafter Shunt nur selten nötig

• abh. von Dauer der Bewusstlosigkeit, Alter, Lokalisation

• endgültige Beurteilung nach 1-1,5 Jahren, frühestens nach 3 Monaten

• Letalität 30-40%

• “permanent vegetative state 2-14%

• schwere Behinderung 10-30%

• mittelgradige Behinderung 17-20%

• gute Erholung 7-27%

30% A. communicans ant.

25% A. communicans post.

20% A. cerebri media

DSA (Goldstandard)

CT-Angio

MRT-Angio

• Hydrozephalus

• cerebrale Ischämie

• Epilepsie

Spetzler-Martin

arteriovenöse Malformation

Größe

• <3cm -> 1

• 3-6cm -> 2

• >6cm -> 3

eloquentes Areal

• ja -> 1

tiefe venöse Drainage

• ja -> 1

• OP

• Embolisation

• Bestrahlung

Wirbelbruch

• Sinterung bzw Fraktur (Osteoporose)

Osteophyten

• Beweglichkeitseinschränkung

• Spinalnervenkompression mgl

Wirbelgelenksarthrose

• Abnutzung, Schmerzen bei Bewegung

Sehnen und Bänder

• Kalkeinlagerungen, Einrisse, Nekrosen

• (Bänder eher durch prim. Ursachen)

• RückenSx am häufigsten

• Nervenschäden (sekundär)

• bei V.a. Entzündung (Spondylodiszitis)

• Serologie: Borreliose, Zoster, Myobact. tbc, Meningeosis, SAB

• Osteoporose

• RF

• MRT

• CT

• Röntgen

• Elektrophysiologie

• (Szinti)

• Physikalische Maßnahmen

• Analgetika

• NSAR

• schwach/stark wirksame Opioide

• Muskelrelaxantien

keine Leitlinie

periradikulär CT-gesteuerte Steroidapplikation

• trizyklische Antodepressiva

• SSRI

langfristig kein besseres Outcome, aber verkürzt Schmerzdauer

• absolute OP-Indikation: progrediente motorische Ausfälle <3/5 Janda, vegetative Störungen

• relative OP-Indikation: 8-12Wo kein Beschwerderückgang unter konservativer Therapie

• offene mikrochirurgische Diskektomie

• mit oder ohne Spondylodese (klin. Ergebnis nicht eindeutig)

• Frykholm-OP

Sequesterektomie über dorsale Foraminotomie bei lateralem Sequester

neuere Studien: Zufriedenheit größer, aber NachOPs, Behinderungen, Symptomreduktion vergleichbar

absolute OP-Indikation:

• Kauda-Syndrom

• Blase Mastdarm

• progrediente akut aufgetretene schwere motorische Ausfälle

relative OP-Indikation:

• 8-12Wo kein Beschwerderückganz trotz konservativer Therapie

Einklemmung der Aa. vertebrales bei Drehung

• Chondrom

• Meningeom

• Schwannom

• Metastase

• primäre Knochentumore

• Kopf-, Nacken-, Armschmerzen

• Einklemmung kaudale Hirnnerven, RM, Kleinhirn

• Atlasassimilation (erster Halswirbel und Hinterhaupt fusioniert)

• Atlashypoplasie

• Klippel-Feil-Blockwirbel

• Os Odontoideum

• Platybasie

• basiläre Invagination oder Impression

Trias

1. Kompression RM

2. Ischämie durch Kompression von Gefäßen

3. intramedulläres Ödem

• Degen. HWS -> Kompression RM und Gefäße

• direkte Schädigung Myelinscheiden, Axone

• motorische und sensorische Symptome, Schmerz

• RM-Schädigung

• radikuläre Ausfälle in oberer Extremität

• Pyramidenbahn

• spastische Tonuserhöhung

• breitbasig-ataktischer Gang (Störung Afferenzen)

• Atrophie und periphere Parese der Handmuskeln

• WENIG Blasen- und Mastdarmstörungen

• bei geringer Funktionsstörung, hohem Alter und geringer Progredienz konservativ MIT Verlaufskontrolle

• operativ bei Gangunsicherheit und eindeutiger Korrelation von Bild und Klinik

• rasch progredienter Querschnitt: ABSOLUTE OP-Indikation

• Blasenstörung, Feinmotorikstörung, Gangstörung ELEKTIVE OP-Indikation

anterior:

• bei medianen Vorfällen

• Ossifikation des Lig. longitudinale posterior

• ventrale Osteophyten

• zervikale Instabilität mit Fusionsnotwendigkeit

posterior:

• von dorsal verursachte Enge

• ggf. Stabilisierung durch Schrauben-Stab-System

• Neurimone

• Meningeome

• pseudoradikuläre Schmerzen

• bei kompression des Marks neurologische Ausfälle

• Querschnitt

• Instabilitäten, Knicke in der WS

• Hyperkalzämie bei Knochenmetastasen

• lokale/radikuläre Schmerzen

• Beschwerden langsam progredient (meist benigne langsam wachsende Tumoren)

• in Höhe Kauda oft myelopathische oder multiradikuläre Beschwerden (Ataxie, Motorik, Sensorik, Vegetativum)

• bilaterale > radikuläre Schmerzen, drückend, brennend

• Brown-Sequard

• vegetative Störungen

• bei Kindern Gangataxie und Verlust bereits erworbener Fähigkeiten

extradural (55%)

• Metastasen

• primär spinale Tumoren

• gemischte Entitäten

intradural extramedullär (40%)

• Meningeome (v.a. in BWS)

• periphere Nervenscheidentumore

  • Schwannom, Neurofibrom

• Filum terminale Ependymom

intramedullär (5%)

• Astrozytome

• Ependymome

• Hämangioblastome