Angststörungen III: Panikstörung / Agoraphobie

Lernziele

- Symptome

- Epidemiologie/Verlauf

- Ätiologie (Biologische Modelle/Psychologische Theorien)

Unterscheidung von:

• Panikattacken: plötzlich und unvorhersehbar auftretende, zeitlich begrenzte Zustände starker Angst, die von intensiven physiologischen Reaktionen und kognitiven Symptomen begleitet werden

• Panikstörung: Panikattacken, die wiederholt und in Abwesenheit eines eindeutigen externen Auslösers auftreten, zu deutlichen Verhaltensänderungen führen und mit Sorgen bzgl. der Attacke einhergehen

-> mind. eines der vier vegetativen Symptomen

Epidemiologie:

• Lebenszeit-Prävalenz 3-5%; Frauen : Männer = 2 : 1

Verlauf:

• Onset meist zwischen Adoleszenz und 25. Lj.

• nach 45. Lj. ungewöhnlich (Ausnahme: Männer haben 2. Erkrankungsgipfel jenseits des 40. Lebensjahrs)

• meist chronisch, aber auch z.T. jahrelange Remissionen möglich

• Komorbidität: in 50-65% Depression; zu etwa 1/3 geht die Depression voraus, zu etwa 2/3 beginnt sie gleichzeitig oder folgt der Panikstörung

○ mit anderen Angststörungen:

○ Agoraphobie bei 30-50%

○ Soziale Phobie bei 15-30%

○ Spezifische Phobie bei 10-20%

○ Generalisierte Angststörung bei etwa 25%

○ Zwangsstörung bei 8-10%

○ in 25-50% auch mit Störungen durch Einnahme psychotroper Substanzen (v.a. Alkohol, Tranquilizer)

-> spezifische Phobie vom Situationstypus, wenn die Furcht/Phobie auf eine Situation begrenzt ist

-> Agoraphobie: zwei oder mehr unterschiedliche Situation

-> außerdem: Gedanken/Überzeugungen der Betroffenen (z.B. Flugangst: man hat Angst, zu sterben oder man hat Angst vor dem engen Raum -> Agoraphobie wäre das zweite: man hat Angst, weil man nicht flüchten kann) -> unterschiedliche kognitive Inhalte

Unterscheidung von:

• Panikattacken: plötzlich und unvorhersehbar auftretende, zeitlich begrenzte Zustände starker Angst, die von intensiven physiologischen Reaktionen und kognitiven Symptomen begleitet werden

• Panikstörung: Panikattacken, die wiederholt und in Abwesenheit eines eindeutigen externen Auslösers auftreten, zu deutlichen Verhaltensänderungen führen und mit Sorgen bzgl. der Attacke einhergehen

• Agoraphobie: Betroffene fürchten/vermeiden Orte und Situationen, von denen Flucht schwierig erscheint, und schränken so ihren Lebensraum stark ein

-> Befürchtung, nicht flüchten zu können

-> Befürchtung, den vertrauten Ort verlassen zu müssen

Epidemiologie:

• Lebenszeit-Prävalenz 5%

• bei Frauen 2-4x mal häufiger

• Typische Orte: Autofahren, öffentliche Verkehrsmittel, Schlange stehen, Kaufhäuser, Supermärkte Kinos, Theater

Verlauf:

• Onset später als bei spezifischen und sozialen Phobien, meist 25.-30. Lj.

• oft in Verbindung zu Belastungen und Lebensereignissen (z.B. Krankheiten, Operationen, Ende einer Partnerbeziehung, finanzielle Probleme)

• Häufig chronischer Verlauf

Erhebung relevanter Informationen für Diagnosestellung:

• Strukturierte klinische Interviews (z.B. DIPS, SKID)

• Störungsspezifische und störungsübergreifende Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren (z.B. AKV; Ehlers & Margraf, 2001)

• Sorgfältige Problemanalyse: Informationen zu Angstauslösern, spezifischen Verhaltensmustern, Körperempfindungen und Kognitionen

Differentialdiagnostik: Abklärung des Vorliegens anderer psychischer Störungen, bei denen Panikattacken oder phobische Symptome auftreten können (z.B. substanzinduzierter Angststörung, wahnhafte Störung, Depression)

• Ausschlaggebend: zentrale Befürchtungen während der Panikattacke

• vordergründiger Inhalt ist

○ Angst vor möglichen katastrophalen körperlichen/geistigen Konsequenzen -> Panikstörung, Agoraphobie

○ Angst vor bestimmten Situationen -> soziale Phobie (Vermeidung sozialer Situationen aus Angst vor Bewertung und Scham)

○ Angst vor bestimmten Objekten -> spezifische Phobie (Vermeidung spezifischer Situationen/Objekte aus Angst vor diesen)

S3 Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen (Bandelow et al., 2014)

• Genetische Vulnerabilität: Beteiligung genetischer Faktoren an Auftretensvarianz ca. 50- 70%

• Lerntheoretische Ansätze

• Temperamentsfaktoren: Negative Affektivität und Angstsensitivität

• Life-events: Negative Ereignisse in der Kindheit; akute Belastungsfaktoren

• Neurobiologische Erklärungsansätze:

○ Beteiligte Neurotransmittersysteme: serotonerges, noradrenerges und GABA-System

○ Hirnanatomisch: Amygdala

-> häufige Störung mit stark genetischen Einfluss

-> es gibt nicht das eine Gen

-> aber Kombi aus bestimmten Genen erhöht das Risiko

-> ähnliche Gene betroffen wie bei einer Depression und Neurotizismus

• Lerntheoretische Ansätze: Angst und Vermeidung als Folge klassischer und operanter Konditionierung

• Angst wird zu einer klassisch konditionierten Reaktion über Assoziation einer initialen Panikattacke mit ursprünglich neutralen internen oder externen Reizen

• durch Vermeidung dieser Reize werden die unangenehmen Angstzustände reduziert und Vermeidungsverhalten verstärkt (operante Konditionierung)

Substanzen mit unterschiedlichen biologischen Eigenschaften, die Panikattacken nur bei Panikpatienten auslösen, nicht bei Kontrollprobanden

Panikogene Substanzen: Kohlenstoffdioxidinhalation und Hyperventilation

• Hyperkapnie kann Panikattacken provozieren

• 1 Atemzug mit 35% CO2 kann bei 70% der Panikpatienten eine Panikattacke auslösen (KG: 10%)

• Auch Hyperventilation von Raumluft kann Panikattacken auslösen, aber schwächere anxiogene Wirkung

• Reduktion der Chance eine Panikattacke zu bekommen bei Anwesenheit einer vertrauten Person

Hyperventilation durch hochfrequentes Atmen

• Abnahme des Kohlenstoffdioxid-Partialdruckes (CO2)

• pH-Anstieg (respiratorische Alkalose) im Blut

• Im Extremfall: Hyperventilations-Tetanie (v.a. der peripheren Extremitäten)

• Mögliche Symptome: Luftnot, Kribbeln und Taubheitsgefühle an den Händen, Mund und Füßen, Trockener Mund, Innere Unruhe, Verkrampfung der Hände (sog. Pfötchenstellung), Benommenheit, Muskelkrämpfe, Schwindel, Bauchschmerzen, Brustschmerzen, Kopfschmerzen, Schwächegefühl, Schweißausbrüche, Verschwommenes Sehen

• Gegenmaßnahmen: CO2 – Aufnahme erhöhen, Atmung normalisieren

Panik und interozeptive Konditionierung:

• Konditionierung auf kleinere interozeptive Vorläufer einer Panikattacke (z.B. Herzstolpern, Schwummerigkeit etc.)

• Schwache physiologische Angstkorrelate werden zum Auslöser

• Bsp.: am Anfang internale Empfindungen (CS) plus Hyperventilation -> Panikattacke; später reicht CS zur Auslösung

• Ggf.: One trial learning (einmalige Auslösung reicht)

Psychophysiologisches Modell der Panikstörung (Margraf & Ehlers):

Auslöser von Panikattacken:

• physiologisch: körperliche Anstrengung, Erschöpfung, Herzklopfen, Einnahme von Substanzen, hormonelle Schwankungen, situative Stressoren, emotionale Erregung, Koffein, Hitze, Veränderung der Körperposition, Schwindel, usw.

• kognitiv: selektive Aufmerksamkeit auf Körpersensationen, Gedankenrasen, Konzentrationsschwierigkeiten, Derealisation, usw.

• Aufrechterhaltende Faktoren: Sorge vor weiteren Angstattacken, erhöhtes Erregungsniveau, Vermeidungsverhalten, usw

• Neurobiologische Erklärungsansätze:

○ Beteiligte Neurotransmittersysteme: serotonerges, noradrenerges und GABA-System

○ Hirnanatomisch: Amygdala (vermindert)

-> am besten KVT machen

-> hohe Rückfallraten bei der Behandlung "nur" mit Medikamenten

-> Symptome kommen nach Beendigung der Einnahme zurück

• Vermittlung eines (individuellen) Erklärungsmodells

• Diagnose erklären (Patienten haben nicht „Nichts“!)

• Teufelskreis der Angst, interne Auslöser identifizieren!

• Korrektur der Fehlinterpretationen körperlicher Symptome

• Fehlinterpretationen identifizieren + Überzeugungsrating (0- 100%)

• Sammeln Pro- und Kontra-Argumente für Fehlinterpretation

• Erstellen alternativer Erklärungen und sammeln Pro- Argumente

• Überzeugungsrating für Fehlinterpretation und Alternative

• Verhaltensexperimente (Hyperventilation, körperliche Belastung)

• Rückfallprophylaxe (Fluktuation der Symptome, keine 100% Sicherheit, Wunsch danach ad absurdum führen)

• Wichtig bei Angsttherapie:

• Exposition ist essentieller Bestandteil der Therapie

• Hier werden aber die meisten Fehler gemacht!

• Kognitive Vorbereitung ist wichtigster Teil der Behandlung!

• Panikstörung mit Agoraphobie:

• Im Bezug auf Hauptsymptomatik: Konfrontation in vivo (d=1.64) und KVT (d=1.19) am effektivsten

• Gilt auch für Reduktion der Panikanfälle (d=1.32 bzw. d=1.19), andere Ängste (d=1.02 bzw. d= 0.98) und Beeinträchtigung des Lebensalltags (d= 2.11 bzw. d=0.89)

• Behandlungserfolge auch im 2-Jahres Follow-Up noch nachweisbar