Neuro: Infektiöse Erkrankungen

Beginn: möglichst innerhalb von 72h nach dem Auftreten der Hautveränderungen; bei Vorstellung nach 72h, Therapiebeginn sinnvoll, wenn frische Bläschen vorhanden, Schleimhäute betroffen, bei floridem Zoster ophthalmicus

Immer indiziert bei: immunsupprimierten Patienten, neurologische Komplikationen

Unkomplizierter Verlauf: Aciclovir p.o., Valaciclovir, Famaciclovir, Brivudin

Komplizierter Verlauf/Immunsuppression/Komplikationen: Aciclovir i.v. 10-14 Tage, Foscarnet i.v. 3 Wochen

VZV-Vaskulopathie kleiner und großer Hirngefäße

—> Risiko möglicher Ischämien

• Auftreten nach Monaten noch möglich, sowohl nach Herpes zoster (insb. Zoster sine herpete) oder Windpocken

Klinik

• Ischämischer Hirninfarkt mit Halbseitenlähmung, Visusausfall und/oder Aphasie

• Fieber, Kopfschmerzen, Erbrechen, Krampfanfall

= VZV-assoziierte Hirnnervenaffektionen des N. intermediofacialis und des N. vestibulocochlearis

Trias:

• schmerzhafte Bläschen im äußeren Gehörgang und auf der Ohrmuschel

• Ohrenschmerzen

• ipsilaterale periphere Fazialisparese

Außerdem:

• Geschmacksstörung

• selten Beteiligung N. cochlearis mit Tinnitus und Hörverlust

• Beteiligung N. vestibularis mit Drehschwindelgefühl und pathologischem Kopfimpulstest

Zur Verfügung stehen ein Lebend- und ein Totimpfstoff

—> von STIKO ist Totimpfstoff (Shingrix) empfohlen

• Standardimpfung für alle Personen über 60 Jahre bzw. Personen mit angeborener oder erworbener Immunschwäche ab 50 Jahre

• sowohl Inzidenz und Ausbreitung von Herpes Zoster als auch Auftreten der Post Zoster Neuralgie ließen sich reduzieren

= generalisierte Zoster-Läsionen, ggf. hämatogene Streuung und Organmanifestationen

Fakultativ kutanes paraneoplastisches Syndrom; die Malignomsuche wird dringend empfohlen

= herpetiforme Hautläsion im Bereich der Nasenspitze als Erstsymptom eines Zoster ophtalmicus

Eine antivirale Therapie sollte immer erfolgen bei

• Personen > 50 J.

• Kompliziertem Verlauf

• Chronische Hautkrankheiten, z.B. atopischer Dermatits

• Dauertherapie mit Steroiden

Eine i.v. antivirale Therapie sollte immer erfolgen bei

• Zoster im Kopf-Hals-Bereich (insb. ältere Patienten)

• Starker Ausprägung oder bei mehr als einem befallenen Segment

• Viszeraler, ZNS- oder Schleimhautbefall

• Immunschwäche

= persistierende Schmerzen (> 3 Monate) nach Abheilung der Hauteffloreszenzen

• bei 10-15% aller Fälle mit Herpes Zoster, 50% der Fälle betreffen ältere Menschen > 60 Jahre

Klinik: Schmerzen bei Berührung (Allodynie), akute Attacken bohrender Schmerzen im Bereich des Nerven

Therapie:

• Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Calciumkanäle: Gabapentin, Pregabalin

• TZA, z.B. Amitriptylin

• Topische Therapeutika, z.B. Lidocain, Capsaicin

• bei starken Schmerzen: Opioide

• nicht-medikamentös: TENS, physikalische Therapie, Ergotherapie und/oder Psychotherapie

• Pneumokokken

• Meningokokken

• Listerien

• Haemophilus influenzae

• Streptococcus agalactiae (Gruppe B Streptokokken)

• E. coli

• Listerien

• Staphylokokken

• Klebsiellen

• Pseudomonas

• Salmonellen

• gramnegative Bakterien

Meningitische Symptomtrias: Kopfschmerzen, Meningismus, hohes Fieber

Weitere mögliche Symptome:

• Übelkeit, Erbrechen

• Photophobie

• Hyperästhesie

• Paresen

• Unruhe

• Verwirrtheit

• Vigilanzminderung

• Epileptische Anfälle

• Opisthotonus

Bei Meningokokken-Meningitis in ca. 60% der Fälle Hautveränderungen

• Makulopapulöse oder petechiale Exantheme bis hin zur ausgedehnten Purpura fulminans mit Hautnekrosen

• Reflektorische Nackensteifigkeit

• Brudzinski-Zeichen: reflexartiges Anziehen der Beine bei Prüfung auf Nackensteifigkeit

• Kernig-Zeichen: passive Kniestreckung bei zuvor im Hüft- und Kniegelenk um 90° gebeugten Bein führt zu Schmerzen und muskulärem Widerstand

• Lasegue-Zeichen: Untersucher beugt Bein im Hüftgelenk, ab bestimmter Beugung reflektorisch Beugung im Kniegelenk zur Schmerzreduktion

• Trübe, eitrige Flüssigkeit

• Zellzahl 1.000-6.000/µl

• granulozytäres Zellbild (insb. Neutrophile)

• Lactat deutlich erhöht, > 3,5 mmol/l

• Eiweiß erhöht, > 2.000 mg/l

• Glucose vermindert, meist < 30 mg/dl; Liquor/Serum-Glucose-Quotient < 0,3

• klare Flüssigkeit

• 10-500

• Lymphozytose, ggf. Monozytose

• Lactat normal

• Eiweiß normal bis leicht erhöht

• Glucose normal

• klare Flüssigkeit mit Spinnengewebsgerinnseln

• Zellzahl 30-500/µl

• “Buntes Bild”: Lymphozytose, Monozytose, Granulozytose

• Laktat erhöht > 2,5 mmol/l

• Eiweiß erhöht

• Glucose vermindert

• klare Flüssigkeit

• Zellzahl 100-500/µl

• Lymphozytose

• Lactat normal

• Eiweiß erhöht

• Glucose normal

Latexagglutinationstest zum Antigennachweis insb. von Meningokokken, Haemophilus influenzae b und Pneumokokken

• Meningokokken: Gramnegative Diplokokken

• Pneumokokken: Grampositive Diplokokken

• Listerien: Grampositive Stäbchen

• Haemophilus influenzae: gramnegative Stäbchen

• Mycobacterium tuberculosis: säurefeste Stäbchen in Ziehl-Neelsen-Färbung

Bei kompliziertem klinischen Bild

1. Blutkultur

2. Dexamethason-Gabe 10 mg i.v. , Ceftriaxon 2 g i.v. 2xtgl., Ampicillin 2 g i.v. 6xtgl., Aciclovir i.v. 10 mg/kg KG alle 8h, Infusion über 1h

   Bei Nachweis von Listerien: zstl. Gabe von Gentamicin empfohlen

3. Bildgebung inkl. Darstellung der NNH

4. Lumbalpunktion und Liquordiagnostik (nach Ausschluss radiologischer Hirndruckzeichen)

5. Intensivmedizinische Versorgung, ggf. Therapie des erhöhten intrakraniellen Drucks

Bei unkomplizierten klinischem Bild

Gleiches Vorgehen, aber LP noch vor erster Antibiotikagabe und Bildgebung möglich

Indikation: z.B. nach neurochirurgischer OP, SHT bzw. bei Shunt-Infektion

Kombinationstherapie

• Vancomycin + Meropenem oder Vancomycin + Ceftazidim

  Wirksam z.B. gegen Enterococcus spp., Pseudomonas sppc., Staphylococcus spp., Klebsiella, E. coli

• Bei Meningitis infolge einer Operation, bei der ein Zugang über die Schleimhäute erfolgte: Metronidazol

Tuberkulostatische Kombinationstherapie: Gesamttherapiedauer 12 Monate

• Initial 4er-Kombination über 2 Monate: Isoniazid + Rifampicin + Pyrazinamid + Ethambutol

• Anschließend 2er-Kombination über weitere 10 Monate: Isoniazid + Rifampicin

• Adjuvante Steroidgabe, z.B. Prednisolon

Akute, potenziell lebensbedrohliche Komplikationen

• Hirnödem

• Sepsis, Verbrauchskoagulopathie

• ARDS

• Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom

• Epileptische Anfälle, Status epilepticus

Langfristige Komplikatione

• Strukturelle Epilepsie

• Paresen

• Koordinationsstörungen

• Vestibulokochleäre Schädigung (Taubheit, Schwindel), insb. nach Pneumokokken-Meningitis

• Seltener: Hydrozephalus, subdurales Empyem

• Verbrauchskoagulopathie durch Endotoxine mit massiven Blutungen in der Haut, Schleimhaut und inneren Organen sowie einem septischen Schock

-> NNRI durch Nekrose der NNR

-> Hirnödem mit neuronaler Schädigung und schließlich Atemlähmunb

-> myokardiale Dusfunktion durch Schädigung des Atemmuskels

Schwere der Dysregulation korreliert mit der Erregerlast im Blut

Therapie

• immer intensivmeidzinische Behandlung

• Kalkulierte Antibiotikatherapie: Ceftriaxon, Ampicillin

• Dexamethason i.v.

• Volumenersatztherapie

• Katecholamine, insb. Noradrenalin

• Ultima Ratio bei schweren Nekrosen: Amputation von Gliedmaßen

Unbehandelt immer letal innerhalb von 12-24 Std; unter Maximaltherapie meist auch letal

Standardimpfung: Grundimmunisierung aller Kinder gegen Subtyp C als einmalige Impfung im Alter von 12-24 Monaten)

Indikationsimpfung/Berufsbedingte Impfung

ACWY-Konjugat-Impfstoff und MenB-Impfstoff

• Personen mit angeborener oder erworbener Immunschwäche sowie T- und/oder B-zellulärer Restfunktion

• Laborpersonal

Reiseimpfung: ACWY-Konjugat-Impfstoff

• Endemiegebiete

• Meningitisgürtel in Afrika, Mekka, USA/Kanada/Australien

Indiziert bei allen Personen, die in engem Kontakt zu der betroffenen Person standen (7 Tage vor Symptombeginn bis 24h nach Beginn der antibiotischen Therapie)

• ggf. postexpositionelle Aktivimpfung, wenn Serotyp durch Impfung abgedeckt

• Isolation der Betroffenen bis 24h nach Therapiebeginn

• Chemoprophylaxe sollte so bald wie möglich, spätestens jedoch bis zum 10. Tag nach Kontakt mit der Indexperson

• Schwangere erhalten Ceftriaxon, alle anderen vorzugsweise Rifampicin (bei Meningokokken außerdem Ciprofloxaxin möglich)

Bei bis zu 90% der Infizierten asymptomatischer Verlauf, bei etwa 10% der Infizierten biphasischer Verlauf

1. Grippeähnliche Symptome

2. (Nach fieberfreiem Intervall) Temperaturanstieg und Zeichen einer

   1. Isolierten Meningitis

   2. Meningoenzephalitis oder

   3. Meingoenzephalomyelitis

Bei Kindern i.d.R. mildere Verläufe

1. Krankheitsphase: Direkter Erregernachweis im Blut mittels PCR

2. Ab 2. Krankheitsphase

   • FSME-Virus-spezifischer AK-Nachweis (IgM- und IgG-) in serum oder Liquor

   • oder Antikörperanstieg zwischen 2 Proben (im Abstand 2-4 Wochen) mittels ELISA oder Immunfluoreszenz)

Zweiphasiger Krankheitsverlauf

1. Prodromalstadium mit Allgmeinsymptomen (über wenige Tage, gelegentlich mit kurzer Phase der Besserung)

   • Hohes Fieber

   • Kopfschmerzen

   • Abgeschlagenheit

   • Gelegentlich Symptome einer Infektion der oberen Atemwege

2. Neurologische und psychiatrische Symptomatik (zstl.)

   • quantitative (bis hin zum Koma) und qualitative (Wesenveränderung, ggf. psychotisches Erleben) Bewusstseinsstörungen

   • Epileptische Anfälle

   • Fokale Defizitie

     • Paresen

     • Sensorische Aphasie

   • Meningismus möglich

Die häufigsten Symptome sind Kopfschmerzen, Fieber und Bewusstseinsstörungen

Bildgebung

MRT

Methode der Wahl zum Nachweis krankheitsspezifischer Läsionen

• frühzeitig frontotemporal hyperintensense Läsionen (T2- und FLAIR-Sequenzen)

• ödematös geschwollenes Parenchym mit Aufhebung der Mark-Rinden-Differenzierung

CT

• in Akutsituation ggf. sinnvoll zum differentialdiagnostischen Ausschluss anderer Ursachen für schwere Bewusstseinsstörungen und zur Einschätzung einer Einklemmungsgefahr vor LP

• zu Erkrankungsbeginn (Tag 1-4) unauffälig

Liquorpunktion

• virales Erscheinungsbild oder unauffällig

• Erregernachweis mittels PCR: Nachweis von HSV-DNA

• Nachweis der intrathekalen Synthese von HSV-AK im Liquor ab 7.-10. Tag nach Symptombeginn

  
  

  Bei negativer HSV-PCR ist der Therapieabbruch nicht begründet; nach einigen Tagen sollte eine Kontrollpunktion durchgeführt werden; die Aciclovirtherapie beeinflusst das Ergebnis der PCR in der ersten Woche nicht

EEG

• Frontotemporaler Herdbefund, insb. mit Sharp-slow-waves-Komplexen, ein- oder beidseit, mit periodischen lateralen epileptoformen Entladungen (PLEDS), Intervalldauer alle 2 Sekunden

• häufig generalisierte EEG-Rhythmusverlangsamung

• Aciclovir

  • 10mg/kg KG alle 8h als Infusion über eine Stunde für mind. 14 Tage

  • Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

  CAVE: Aciclovir ist nephrotoxisch und kann selten zu einer akuten Nierenschädigung führen

  • ausreichende Flüssigkeitszufuhr

  • möglichst Verzicht auf Gabe anderer nephrotoxischer Wirkstoffe

  • Kontrolle der Nierenretensparameter

• bei Aciclovir-Resistenz: Foscarnet i.v. über 21 Tage (60 mg/ kg KG alle 8h, Infusion über eine Stunde)

Weitere Maßnahmen

• Kontinuierliche intensivmedizinische Überwachung und bedarfsgerechte Versorgung

• Antikonvulsive Therapie bei epileptischen Anfällen (Prophylaxe nicht indiziert)

• Fiebersenkung

• ggf. Hirndrucksenkung

• Thromboseprophylaxe, z.B. mit Enoxaparin s.c.

= Meningoradikulitis Bannwart; häufigste Manifestationsform der akuten Neuroborreliose im Erwachsenenalter

= Schmerzhafte und fluktuierende Polyneuroradikulopathie

• heftige radikuläre, insb. nächtliche Schmerzen

• Asymmetrische Paresen der Extremitäten

• Hirnnervenausfälle

  • Fazialisparese (in einem Drittel der Fälle beidseits)

  • Abducensparese

  • Andere Hirnnerven sehr selten

• Häufigste Manifestationsform im Kinder- und Jugendalter

• (intermittierende) Kopfschmerzen

• ggf. leichter Meningismus

• sehr selten

• Chronische Meningitis

• Progressive Enzephalitis oder Enzephalomyelitis, Entwicklung über Wochen/Monate

  • Störung von Kognition, Gang und/oder Blasenfunktion, ggf. psychopathologische Veränderungen

= Schädigung des Ncl. Edinger Westphal bei Neurolues

Erloschene direkte und indirekte Lichtreaktion bei erhaltener (evtl. überschießender) Konvergenzreaktion und Miosis (bds.)

= Reaktivierung einer VZV-Infektion mit Befall des 1. Trigeminusastes (N. ophthalmicus)

Klinik

• reduzierter AZ und Fieber

• typische Hauteffloreszenzen und starke Schmerzen im Innervationsgebiet, insb. Stirn, Nasenrücken und Nasenspitze

  • ggf. Hutchinson-Zeichen

• reduzierte Sensibilität des betroffenen Areals, ggf. auch der Hornhaut

• schwere intraokulare Manifesttion möglich, z.B. Uveitis, Iritis, Konjunktivits, Sehnervenentzündung