Lernfragen gesammelt

Grenzen und Schwierigkeiten: unterschiedliche Definitionen und Sichtweisen von dem was, “gesund” und “Krank” oder “normal” und “Unnormal” ist

• Psychotherapie als „geplanter zielorientierter Prozess“

• Veränderung psychischer Prozesse mittels „psychologischer“ Mittel auf der Grundlage einer

  Theorie

• Interaktiver Charakter und emotionale Komponente

• Lehr- und Lernbarkeit

• Prädisposition und Vulnerabilität: Risiko- und Schutzfaktoren (z.B. genetische Prädisposition, Geschlecht, Alter, Kultur, sozioökonomischer Status,…)

• Ausbruch bzw. Exazerbation einer Störung: Rolle auslösender Situationen ist oft störungsspezifisch (z.B. Auslöser bei Depression: Verlust,…)

• Eigendynamik der Störung = Selbstverstärkungsmechanismen, die zur Entwicklung und Aufrechterhaltung der Störung beitragen; Eigendynamik bedingt mit, warum Störung fortbesteht, auch wenn primär auslösende Faktoren nicht weiter existieren. (Beispiel: Teufelskreis einer Panikattacke,…); erfahrensbezogene Einordnung: Eigendynamik der Störung ist stärker in verhaltenstherapeutischen Ansätzen konzeptualisiert, zunehmend auch in psychodynamischen Ansätzen

• Personen x Umwelt Interaktion: Eine bestimmte Problematik / Situation trifft auf Menschen mit unterschiedlich entwickelten Schutzfaktoren (z.B. Resilienz, Kohärenzgefühl, Selbstwirksamkeitserleben); Umwelt (Soziale Umwelt, Kultur, Gesellschaft) reagiert unterschiedlich auf Problematik (z.B. Reaktion der Eltern auf beginnende Anorexie der Tochter,…)

• aufrechterhaltende Faktoren / Zukunfterwartungen: Grundsatz: keine chronische psychische Störung ohne aufrechterhaltende Faktoren!; sind teilweise Bestand der diagnostischen Kriterien, z.B. Vermeidungsverhalten bei PTBS o. Angststörungen -> Fast immer relevant für die PT

Risikofaktoren und Schutzfaktoren:

• Genetische Prädisposition

• Prä- und perinatale Schädigungen

• Geschlecht

• Alter, Alter der Eltern

• Temperament / Persönlichkeit

• Komorbidität und vorangegangene Störungen

• Kultur

• Sozioökonomischer Status

• Elterliches Erziehungs- und Bindungsverhalten

• Einfluss von Gleichaltrigen

• Adverse Lebenserfahrungen

• Emotionsregulation, Mentalisierungsfähigkeit

Kohärenzgefühl (sense of coherence) = „globale Orientierung, die ausdrückt, in welchem Ausmaß eine Person ein durchdringendes, dynamisches Gefühl des Vertrauens darauf hat, dass

• die Stimuli, die sich im Verlauf des Lebens aus der inneren und äußeren Umgebung ergeben, strukturiert, vorhersehbar und erklärbar sind;

• die Ressourcen zur Verfügung stehen, um den Anforderungen zu begegnen, die diese Stimuli stellen;

• diese Anforderungen Herausforderungen sind, die Anstrengung und Engagement lohnen“

Resilienz = Widerstandsfähigkeit einer Person gegenüber Hindernissen oder widrigen Umwelteinflüssen

• Aus schwieriger Lage in adaptiven Funktionsmodus zurückfinden

• Resilienzfaktoren = Subgruppe von Ressourcen

„Emotionen sind Reaktionsmuster auf auslösende Ereignisse, welche den Organismus darauf vorbereiten, möglichst effektiv

in einem bestimmten Kontext zu handeln.“

• Definition Emotionsregulation: „Fähigkeit, Emotionen zu tolerieren, sich ihrer gewahr zu sein, sie in Worte zu fassen und adaptiv zu nutzen, um emotionale Belastung zu regulieren und um Bedürfnissen und Zielen gerecht zu werden“ (Elliot et al., 2008, S. 33, zitiert nach Benecke, 2014)

• Emotionsregulation bei psychischen Störungen oft gestört

• In verschiedenen spezifischen Störungsmodellen als ätiologischer Faktor integriert

siehe auch Folien 45 und 46: Emotionsregulation und psychische Gesundheit

• Störungs- und verfahrensübergreifende Modelle integrieren meist

  • biologische, psychologische und soziale Faktoren

  • differenzieren Vulnerabilitäts-, Stress- und aufrechterhaltende Faktoren

  • basieren auf keiner alleinigen Modellperspektive (z.B. ausschließlich behaviorale Sicht)

  • beinhalten ggf. das Risiko, zu generisch zu sein

• Einige Faktoren von Psychopathologie sind über verschiedene psychische Störungen hinweg relevant. Hierzu zählen u.a.

  • Die pathogene Bedeutung von „early adversities“

  • Die protektive Rolle von Ressourcen und Resilienzfaktoren

  • Die protektive bzw. pathogene Bedeutung von Emotionsregulation(-sdefiziten)

• NICHT bei einer Korrelation

• nur experimentelle Designs lassen auf kausale Zusammenhänge Rückschlüsse ziehen

  
  

  Korrelation ≠ Kausalität

• Korrelationen—>können Hinweise auf kausale Zusammenhänge liefern, diese aber nicht eindeutig belegen

• Kausalität —> Zusammenhang zwischen Ursache und Wirkung, erlauben Erklärung eines

  Zusammenhangs

  • In klinisch-psychologischer Forschung meist probabilistische Kausalität: Faktor x erhöht die Wahrscheinlichkeit für Ergebnis y

  

Eight steps in conducting a meta-analysis

• Step 1: defining the research question

• Step 2: literature search

• Step 3: choice of the effect size measure

• Step 4: choice of the analytical method used

  • Meta analysis

  • Meta regression

  • Qualitative meta analysis

  • Pooled individual patient data analysis

• Step 5: choice of software

• Step 6: coding of effect sizes

• Step 7: analysis

• Step 8: reporting results

siehe unter auf der x-achse: zb Rounding down p-values!

Bedrohungen: HARKINg

Vier Grundprinzipien von Open Science:

• Transparenz

• Reproduzierbarkeit

• Wiederverwendbarkeit

• Offene Kommunikation

—> alles “offen” machen und anderen Forschern Einblick lassen :)

5 charakteristische Hauptmerkmale:

• Wahn

• Halluzinationen

• Desorganisiertes Denken bzw. Sprache

• Desorganisiertes Verhalten oder gestörte Motorik (inklusive Katatonie)

• Negativsymptome

Unterschied: Positiv: es kommt eswas hinzu, steigerung des Erlebens

Negativ: Es wird etwas weggenommen: Verminderung oder Verlust der Funktionen und des Erlebens

biologisch:

Genetische Risikofaktoren

• z.B. ca. 50% Konkordanz bei eineiigen Zwillingen

• Schätzung der Erblichkeitauf 60-80%

Prä- und perinatale Risikofaktoren, z.B.:

• Geburtstraumata(oftmitHypoxie)

• Virusinfektionen

Neurochemische Veränderungen

• z.B. dopaminerge Dysfunktion

psychologische:

1. „Psycho“ (teilweise nur spezifisch für Wahn), z.B.

   • Stress-Sensitivität

   • Voreiliges Schlussfolgern, Theory of Mind-Defizite, Attribution

   • Negative Emotionen als Trigger für psychotische Symptome

soziale:

1. „Sozial“, z.B.

   • Traumata, Life Events

   • High Expressed Emotions (erhöht Rückfallrisiko)

   • Niedriger sozialer Status, ledig/geschieden

   • Städtische Umgebung

Jumping-to-conclusions: vorschnelles Urteilen; eher/stärker bei Personen mit psychotischer Störung , aber keine Ursache für die Störung!

• Medikamentöse Therapie (AP)

• (Individualisierte) Psychotherapie

• Insbesondere kognitive Verhaltenstherapie für Psychose

• Trainings und Psychoedukation Familien- bzw. systemische Therapie

• direkte erlebte Konfrontation mit aversiven Erlebnis:

  Konfrontation mit tatsächlichem Tod, schwerer Verletzung oder sexueller Gewalt, zb Folter

• beobachtete Erlebnisse: zb unerwartete Konfrontation mit totem Körper o. Körperteilen

• Ereignisse die bei anderen auftraten und von denen man erfahren hat: zb Nachricht, dass das eig Kind eine lebensbedrohliche Krankehti hat

Unterscheidung nach Dauer/Häufigkeit des Ereignisses:

• Typ-I-Trauma:kurzandauerndundeinmalig

• Typ-II-Trauma:langandauerndund/odermehrfach

Intrusionen:

• Belastende Träume bzw. Albträume

• Intrusive Gedanken

• Flashbacks

• Belastung durch symbolisierende Auslöser

• Physiologische Reaktionen bei Erinnerung

  
  

  Hyperarousal

• Unruhe und Übererregung

• Schlafstörungen

• Reizbarkeit

• Konzentrations- schwierigkeiten

• Wachsamkeit

• Schreckhaftigkeit

• Bedrohungs- gefühl

  
  

• Vermeidung/Numbing

• Gedanken- und Gefühlsvermeidung

• Aktivitäts- oder Situationsvermeidung

• (Teil-)Amnesien

• Interessens-

  minderung

• Entfremdungsgefühl (Depersonalisation, Derealisation)

• Eingeschränkte Zukunftssicht

Es sind ebenfalls alle Kriterien einer PTBS erfüllt

Zusätzlich bestehen

1. 1)  Probleme der Affektregulation und Impulskontrolle

2. 2)  Ein persistierendes negatives Selbstbild in Reaktion auf das Trauma/die Traumata, das von Gefühlen der Scham, Schuld und des Versagens begleitet wird

3. 3)  Schwierigkeiten, Beziehungen aufrechtzuerhalten und sich anderen Menschen nahe zu fühlen

Entscheidend: Interpretation des Traumas und seiner Konsequenzen:

• Verlust des Gefühls von Sicherheit, von Kohärenz & Sinn

• Beispiele für negative Interpretationen, die zur Wahrnehmung einer gegenwärtigen Bedrohung bei Pat. mit PTSD führen:

Eindruck der weiterbestehenden Bedrohung zentral, da Interpretation dazu führt?

Psychophysiologische Veränderungen

• Erhöhtes autonomes Arousal

• Stärkere Schreckreaktion und langsamere Gewöhnung

  
  

  Veränderungen im Neurotransmitterhaushalt

• Erhöhte Katecholamin-Werte sprechen für die Beteiligung des sympathischen Nervensystems

• Erniedrigte Serotoninspiegel

• Veränderungen erklären Symptome der Übererregbarkeit, Angst, Schlaflosigkeit

alle richtig?

was ist mit b? und c?

c ? entscheidend: die Intepretation des Traumas und seiner Konsequenzen

Geschlechtsdysphorie...

...beschreibt die als belastend erlebte Nichtidentifikation mit dem eigenen Zuweisungsgeschlecht, verbunden mit dem Wunsch, die Rolle des anderen Geschlechts teilweise oder vollständig anzunehmen.

Geschlechtsdysphorie bei Kindern

A Eine seit mindestens 6 Monaten bestehende ausgeprägte Diskrepanz zwischen Gender und Zuweisungsgeschlecht Mindestens sechs der folgenden (von denen eines Kriterium A1 sein muss):

1. Ausgeprägtes Verlangen oder Insistieren, dem anderen Geschlecht (oder einem alternativen Gender, das sich vom Zuweisungsgeschlecht unterscheidet) anzugehören

2. Bei Kindern mit männlichem Zuweisungsgeschlecht: ausgeprägte Vorliebe, sich weiblich zu kleiden und zu schminken; bei Kindern mit weiblichem Zuweisungsgeschlecht: ausgeprägte Vorliebe für ausschließlich typisch maskuline Kleidung und großer Widerstand, typisch feminine Kleidung zu tragen

3. Ausgeprägte Vorliebe dafür, in Rollen- und Fantasiespielen gegengeschlechtliche Rollen einzunehmen

4. Ausgeprägte Vorliebe für Spielzeug, Spiele oder Aktivitäten, mit denen sich Kinder des anderen Geschlechts typischerweise beschäftigen

5. Ausgeprägte Vorliebe für Spielgefährten des anderen Geschlechts

6. Bei Kindern mit männlichem Zuweisungsgeschlecht: ausgeprägte Ablehnung typisch jungenhafter Spiele, Spielzeug und Aktivitäten und ausgeprägte Vermeidung von Raufen und Balgen; bei Kindern mit weiblichem Zuweisungsgeschlecht: ausgeprägte Ablehnung typisch mädchenhafter Spiele, Spielzeug und Freizeitaktivitäten

7. Ausgeprägte Ablehnung der eigenen primären Geschlechtsmerkmale

8. Ausgeprägtes Verlangen nach den primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen im

   Einklang mit dem erlebten Gender

B Klinisch bedeutsames Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen

Geschlechtsdysphorie bei Jugendlichen u.

Erwachsenen

A Eine seit mindestens 6 Monaten bestehende ausgeprägte Diskrepanz zwischen Gender und Zuweisungsgeschlecht Mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt:

1. Ausgeprägte Diskrepanz zwischen Gender und den primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen

2. Verlangen, primäre und/oder sekundäre Geschlechtsmerkmale loszuwerden (J: zu verhindern)

3. Verlangen nach den primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen des anderen Geschlechts

4. Ausgeprägtes Verlangen oder Insistieren, dem anderen Geschlecht* anzugehören

5. Ausgeprägtes Verlangen danach, wie das andere Geschlecht* behandelt zu werden

6. Ausgeprägte Überzeugung, die typischen Gefühle und Reaktionsweisen des anderen Geschlechts aufweisen

B Klinisch bedeutsames Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen

Diagnose Geschlechtsdysphorie im Kapitel „Conditions related to sexual health“ und nicht im Kapitel Verhaltensstörungen

GRUND: Entpathologisierung der Transidentität

Dennoch: keine Streichung der Geschlechtsdysphorie als Diagnose, um Kostenübernahme bei geschlechtsangleichenden Maßnahmen rechtfertigen zu können

• Behandlungsphasen nach den Standards of Care der World Professional Association for

  Transgender Health:

  
  

  • 1. Diagnostische Phase

  • 2. Phase der Rollenauslebung im Alltag und hormonelle Behandlung

  • 3. Optional: chirurgische Phase

• Reduktion der Unterkategorien in Somatische Belastungsstörung und Krankheitsangststörung

• Chronifzierung der Störung häufig

• Häufig hausarztzentrierte, koordinierte Behandlung

• Pat. sind überzeugt eine somatische Erkrankung zu haben und sind auf der Suche nach einer somatischen Ursache

• Diffuse Multisymptomatik körperlicher Beschwerden

• Lange Krankheitsanamnese

• Vorliegen komorbider psychischer Erkrankungen (Depression, Angststörungen, Sucht, PTBS, andere)

• Starke und anhaltende Beeinträchtigung

• Starke Demoralisierung und Verzweiflung aufgrund der Beschwerden

• Drohende Suizidalität

• Drohende Arbeitsunfähigkeit

• Deutlich erhöhte Inanspruchnahme medizinischer und therapeutischer Leistungen

• Starke und anhaltende Gesundheitsängste

• Dysfunktionale, schwer modifizierbare subjektive Krankheitsmodelle, Vermeidungsverhalten, Schonverhalten, ausgeprägte Dekonditionierung

• Aufrechterhaltende Faktoren im sozialen Umfeld

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT): Gute Evidenz für langfristige Effektivität von Psychotherapie, moderate Effektstärken d = 0,30 - 0,40 2,3

Tiefenpsychologisch fundierte Therapie: erste Wirksamkeitsbelege für langfristige Effektivität (d = .42) 4 • Akzeptanz- und Commitment-Therapie: Ähnlich effektiv wie KVT, „probably efficacious“ für chronische Schmerzen 5

Depersonalisation:

Erfahrungen der Unwirklichkeit, des Losgelöstseins oder Sich-Erlebens als außenstehender Beobachter bezüglich eigener Gedanken, Gefühle, Wahrnehmungen, des Körpers oder Handlungen

Derealisation:

Erfahrungen der Unwirklichkeit oder des Losgelöstseins bezüglich der Umgebung

• Vorhandensein von zwei oder mehr unterscheidbaren Persönlichkeitszuständen

• Verändertes Bewusstsein des eigenen Selbst: Gefühl, depersonalisierter Beobachter ihrer „eigenen“ Sprache und Handlung zu werden, auch Wahrnehmung von Stimmen oder unabhängige Gedankenströme, die nicht kontrollierbar sind

• Verändertes Bewusstsein des eigenen Handelns: starke Affekte, Impulse, Sprache und Handlungen, die nicht als eigene erkannt oder kontrolliert werden können, als ich-dyston und verwirrend erlebt

• z.B. Körper kann sich unterschiedlich anfühlen (wie der eines Kindes oder anderen Geschlechts)

• Bruch der Identität wird meist nicht offen gezeigt

• Teils sind Bewusstseinsbrüche und Amnesien nicht vollständig bewusst

Frühe Traumata sorgen dafür, dass die Identität sich nicht als eine zusammenhängende Persönlichkeit entwickeln kann

Enger Zusammenhang mit subjektiv extrem belastenden Ereignissen und Traumatisierungen der unterschiedlichsten Art:

• Dissoziation als ein Weg, Situationen mit nicht entrinnbarem schweren Stress zu bewältigen (Protektionshypothese)

• Dissoziation ist oft begleitet von Analgesie und Gedächtnisstörung

• Offene Selbstverletzungen (z.B. im Rahmen einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung)

• Somatoforme Störungen

• Simulation

• Psychotische Störungen

• Akute Intoxikationen, Sucht

• Körperliche Erkrankunge

• Enorme Heterogenität des Störungsbildes

• Behandlungsabbrüche bei Verdacht, Weigerung der psych. Diagnostik

• Grundannahme: PS sind Beziehungs- oder Interaktionsstörungen

• Kern der PS:

  • 1. dysfunktionale Überzeugungen über Beziehungen

  • 2. dysfunktionale interaktionelle Intentionen

  • 3. dysfunktionale Beziehungsgestaltung

Ebenen:

1. Motivebene / Ebene der authentischen Handlungsregulation

2. Ebene der Schemata oder Annahmen

3. Spielebene

Strategien sind intransparente „Lösungen“ der Motivbefriedigung, die Gegenüber zur Erfüllung der Bedürfnisse veranlassen sollen - Verhalten ist „manipulativ“ (nicht wertend gemeint!) (auch als „Spiel“ bezeichnet)

• Ich-Syntonie

  • Personen erleben Gedanken, Impulse oder Gemütserregungen als zu ihrem Ich gehörend

• Repräsentation:

  • Personen mit PS haben keine Repräsentation davon, Teil des Problems zu sein

  • Patient:innen mit PS senden in Therapie Doppelbotschaft („Wasch mich, aber mach mich nicht nass“)

• Geringe Änderungsmotivation als logische Konsequenz

• Patient:innen mit PS kommen meist nicht wegen der PS in die Therapie

• Personen mit PS sind beziehungsmotiviert

  • Komplementäres Handeln zur Motivebene reduziert Verhalten auf Spielebene

• Verwicklung in „Spiele“

  • Therapeuten sollten sich zur Motivebene komplementär verhalten, nicht aber zur Spielebene

Kategoriale Diagnostik

• Diskontinuitätsannahme

• Cut zwischen Normalität und Persönlichkeitspathologie

• Operationale Klassifikation

• Gewährleistung eines möglichst objektiven diagnostischen Prozesses

• Kritik:

  • Kontinuum zwischen Normalität und Persönlichkeitspathologie ist fließend

  • Verlustes eines umfassenden Verständnisses der Problematik und des damit verbundenen Leidens

Dimensionale Diagnostik

• Beschreibung von übergeordneten prominenten Persönlichkeitsmerkmalen und Schweregraden von Funktionsbeeinträchtigungen

• Kritik:

  • Eindeutige Kommunikation zwischen dem Psychotherapeuten und dem Patienten fehlt

  • Reliabilitätsgrad dimensionaler Diagnostik im Vergleich zu kategorialer Diagnostik noch unklar

Alternative DSM-5 Modell für PS:

PS im ICD-11

Prominente Persönlichkeitsmerkmale

• Negative Affektivität

  • Tendenz, eine große Bandbreite negative Gefühle in disproportionalem Ausmaß zu erleben

• Distanziertheit

  • Große interpersonelle und emotionale Distanziertheit

• Dissozialität

  • Missachtung der Rechte und Gefühle anderer aufgrund starker Selbstbezogenheit

• Enthemmung

  • Tendenz, vorschnell auf interne und externe Stimuli zu reagieren

• Anankasmus

  • Rigidität, Perfektionismus, klare Vorstellungen von Richtig und Falsch

• Borderline-Muster

• Validierung: Vermittlung dem Gegenüber, dass dessen subjektive Sichtweise der Dinge nachvollziehbar und verstehbar sind

  • Aufbau von Vertrauen

  • Stärkung der Selbstachtung

  • Unterstützung der Beziehungen in schwierigen Situation

Placebo:

Eine medizinische Behandlung, die keine wirksame Substanz enthält - „Schein-Behandlung“, Einsatz, um Wirksamkeit einer medizinischen Prozedur zu testen

Placebo Effekt:

Positive Wirkungen durch eine Schein-Behandlung Gehirn-Körper-Reaktionen auf Kontextinformation, die Gesundheit und Wohlbefinden fördern

Placebo Antwort:

Veränderungen in der Placebo-Gruppe

• Erwartungen für Behandlungserfolg

• Erfahrungen

• Neurophysiologie

  • Placebo-Gabe aktiviert ähnliche Hirnareale wie Gabe von Analgetika

Unsere Erwartung beeinflusst die Wirksamkeit des Medikamentes!

• Behandlungserwartungen

EG: Arzt gibt das Analgetikum “offen”, kommuniziert gegenüber Pat. dass dieser jetzt Schmerzmittel erhält.

KG: Arzt gibt Schmerzmittel verdeckt, es wird nicht kommuniziert, dass PAt. das Mittel erhält

Ergebnis: es braucht eine doppelte Gabe des Schmerzmittels bei der “verdeckten” Gruppe; diese hat gleichen effekt wie einfache Gabe bei “offener” Gruppe !

• unspezifische Affekte = Placebo-Effekte,in PT z.B.:

  • Veränderung des Leidensdrucks durch therapeutische Beziehung

  • Erwartungseffekte

  • allg. Unterstützung, Aufmerksamkeit, die PAt durch Tehrapie erhalten

• Möglichkeiten der Kontrolle:

  • Placebo- Kontrollgruppe Vergleich

  • RCT

  • aktive KG, zb supprotive Therapie (KG bekommt eben andere Behandlung (aktiv) als EG)

  • Doppel-Blind-Studie (schwer realisierbar in PT)

  • Kontrolle von STörfaktoren

• Supportive Counseling

  • Supportive Therapie wird häufig in Psychotherapie-Wirksamkeitsstudien als unspezifische Kontrollbedingung genutzt (Kontrolle von therapeutischen Basisvariablen)

• Fokus auf allgemeine Wirkmechanismen, z.B. Erwartung, Arbeitsbeziehung

• Optimierung der therapeutischen Beiehung

• Verbesserung der Kommunikation mit PAt

• bewusste Nutzung von Symbolen in Therapie-> Glaube an Therapie stärken

• klassische Konditionierung und Verstärkung: positive Verstärkertechniken ; für Fortschritte belohnen

• Glauben an Genesung steigern

• Achtsamkeit: eig Ressorucen auf Selbstheilungskräfte lenken