Magenkarzinom

• m = w

• mittleres Erkrankungsalter: 70-75

• Inzidenz in USA und Westeuropa abnehmend (v.a. durch bessere Hygiene- und Ernährungsstandards)

  
  

1) Exogene Risikofaktoren:

• hoher Nitratgehalt in Nahrung

• Alkohol, Rauchen

• niedriger sozioökonomischer Status

2) Endogene Risikofaktoren:

• Typ A & B Gastritis (Helicobacter pylori)

• Ulcus ventriculi

• Z.n. Magenteilresektion

• hereditäre Faktoren: pos. Familienanamnese, HNPCC, Cadherin-1-Gen, Blutgruppe A

3) Risiko für AEG: Übergewicht, GERD

“Stummer Tumor”

• Gewichtsabnahme

• chron. Eisenmangelanämie

• Abneigung gegen Fleisch

• OB-Beschwerden

• Akute Magenblutung

• tast-/sichbare Virchow-Drüse

1) Lymphogen (70% bei Diagnose)

• lokal (große/kleine Kuvatur), Truncus coeliacus, paraaortal, mesenterial, bei Kardia auch mediastinal

2) Hämatogen: Leber, Lunge, Skelett, Gehirn

3) Nachbarstrukturen: Peritonealkarzinose, Ösophagus, Colon transversum, Pankreas

4) Abtropfmetastasen: Ovarien —> Krunkenberg-Tumor

zur Primärdiagnostik nicht geeignet aber zur Verlaufskontrolle verwertbar, wenn bei Erstdiagnose Erhöhungen bestanden!

• CA 72-4

• CA 19-9

• CEA

Gastroskopie:

• Makroskopische Beurteilung Tumorausdehnung

• Mehrfachbiosien tumorverdächtiger Areale (5-10 Biopsien)

plus natürlich klinischer Status:

Gretschel: supraklavikuläre LK sind KEINE regionären LKs mehr und daher Hinweis auf Fernmetastasierung, d.h. palliatives Setting —> keine OP!

• Abdomensono

• Endosono: Einschätzung Tiefenausdehnung und Beurteilung lokaler LKs

• CT Abdomen und Becken (mit i.v. KM und oraler Magenfüllung mit KM): Peritonealkarzinose? Fernmetastasen?

• Röntgen-Thorax orientierend —> Auffälligkeiten —> CT Thorax

• Diagnostische Laparoskopie: Überprüfung Resektabilität —> erhält zunehmend größeren Stellenwert —> Peritonealkarzinose (haben 10-30%) wird im CT übersehen (v.a. bei neoadjuvanter Therapie)

• ggf. Gyn-Konsil (Krukenberg-Tumor)

Deckert: UICC ist der Versuch der prognostischen Klassifkation!

Adenokarzinom (90%)

Grading nach Laurén:

• intestinaler Typ (50%): drüsig differenziert, klar begrenzt —> v.a. höheres Alter, Sicherheitsabstand nach oral 5 cm

• diffuser Typ (40%): infiltratives Wachstum mit diffuser Ausbreitung, schlecht begrenzt —> tendenziell frühere Metastasierung, Sicherheitsabstand nach oral 8 cm

Radikale Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie

Mitresektion von:

• Omentum minus und majus (Gretschel: hier können sich, besonders an der großen Kuvatur auch noch LK-Metastasen verstecken)

• radikale Lymphadenektomie der Kompartimente I (perigastrische LKs entlang große und kleine Kuvatur) und II (LKs entlang A. gastrica sinistra, A. hepatica communis, A. lienalis, Truncus coelicus + im Lig. hepatoduodenale)

• ggf. Bursa omentalis

Gretschel: Oberbauch Querlaparatomie —> weniger Schmerzen für die Patienten, geringeres Risiko für Wunddeshiszenz/Platzbauch (Alternative: Längslaparatomie)

1) Bildung Duodenalstumpf

2) Durchtrennen der ersten Jejunalschlinge + Hochzug der Jejunalschlinge —> End-zu-Seit Ösophagojejunostomie

3) Roux-Y-Anastomose —> End-zu-Seit Jenjuno-Jejunostomie —> zur Vermeidung von Reflux über den alimentären Schenkel muss Anastomose min. 50-60 cm lang sein

4) ggf. mit Jejunompouch und Ösophagojejunoplicatio (überschüssiger Jejunumteil der manschettenartig um Speiseröhre gelegt wird —> Schutz gegen Reflux aus Pouch)

Longmire-Interponat

• bei Karzinomen des unteren Magendrittels

• Karzinome vom intestinalen Typ des mittleren Drittels —> 4/5 Resektion mit Lymphadenektomie

FLOT-Schema: Kombi aus

• Docetaxel

• Oxaliplatin

• 5-FU

• Folinsäure

—> Deckert: alle, die in der neoadjuvanten Therapie gut ansprechen, hab ein deutlich besseres Gesamtüberleben

Patienten mit gutem Perfomance Index (ECOG 0-1), da eine Lebensverlängerung und bessere Lebensqualität resultieren könnten!

—> FLOT oder Cisplatin + 5-FU (wenn HER2 dann Trastuzumab —> TOGA Protokoll)

1) Allgemein:

• Rezidivkarzinom

• Ananstomoseninsuffizienz, Abszess

2) Postgastrektomie-Syndrom: Maldigestion mit funktionellem Ausfall des Duodenums (außer nach Billroth II)

3) Dumping-Syndrome:

• Frühdumping: ca. 20 Min. nach Nahrungsaufnahme durch schnelle, unverdünnte Nahrungspassage in den Dünndarm

• Spätdumping: ca. 1-3 h nach Nachruhngsaufnahme durch fehlende Pylorusportionierung —> Glucosehaltiger Nahrungsbrei sofort in Dünndarm —> Hyperglykämie —> kompensatorisch überschießende Insulinfreisetzung —> Hypoglykämie und Katecholaminfreisetzung

4) Schlingen-Syndrome:

• Efferent-Loop-Syndrom: Abknicken oder Anastomoseenge der abführenden Schlinge —> Erbrechen, Völlegefühl

• Blind-Loop-Syndrom: Überwucherung mit Darmbakterien —> Dekonjugation von Gallensäuren und Erhöhung Vitamin B12 Umsatz durch Bakterien —> Diarrhö, Steatorrhö, Gewichtsverlust

• Afferent-Loop-Syndrom: Aufstau von Galle und Pankreassekret durch Stenose, Abknicken oder fehlerhafte Anastomosentechnik —> Nahrung fließt in zuführenden statt abführende Schlinge

Prävention: Pouches (v.a. Dumping)

Es muss auf die totale Gastrektomie erweitert werden, da nun auch die A. gastricae breves weg sind und der Restmagen so nicht mehr durchblutet wäre!

R0: kein mikroskopischer Tumorrest

R1: mit mikroskopischem Tumorrest

R2: mit makroskopischem Tumorrest

• beste Prognose besitzt ein Magenfrühkarzinom (T1, M0, N0, 5-Jahres-Überlebensrate 90–95%)

• bei bestehender Fernmetastasierung und/oder Peritonealkarzinose zeigt sich in der Regel ein letaler Verlauf —> Im Stadium III beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate 30%, im Stadium IV 5%

• auch bei resektablen Befunden ab UICC-Stadium II beträgt das 5-Jahres-Überleben weniger als 50%

Gretschel:

Hier beginnen die Lymphgefäße —> Befallen?

Wichtig auch bei pT1 (m/m1) und der endoskopischen Resektion —> wenn Lymphgefäße befallen, dann Chirurgie

—> bei LK-Befall muss primär vorbehandelt werden (neoadjuvant)

Gretschel: Nein! Da…

• eigenständiger negativer prognostischer Faktor

• erhöhte Morbidität durch v.a. septische Komplikationen

• erhöhte Letalität

• nur 9% LKs im Milzhlilus

• Gefahr der Pankreasverletzungen

Nur wenn…

• T3/4 Karzinom im oberen Magendrittel

• tastbare Milzhilus-LK

• direkte Tumorinfiltration Milzhilus

1) Fibrinklebung mit Vicryl plug

2) Stent

3) Over the scope Clip System (wie Bärenkralle)

4) Beste: Endo-Vac