ASA-Klassifikation
I: Gesund
II: Milde systemische Erkrankung
keine relevante funktionelle Einschränkung
gute medikamentöse Einstellung
III: Schwere systemische Erkrankung
Substanzielle funktionelle Einschränkung
Schlechte medikamentöse Einstellung
IV: Schwere systemische Erkrankung, konstante Lebensbedrohung
V: Akute Lebensbedrohung, Hohe Versterbenswahrscheinlichkeit ohne OP
VI: Hirntod
Vormedikation, dessen Gabe präoperativ pausiert werden sollte
Orale Antidiabetika
Metformin (48h präoperativ bis 48h postoperativ )
Sulfonylharnstoffe (mind. am OP-Tag, ggf. schon am Vorabend pausieren)
SGLT-2-Inhibitoren (48h präoperativ)
Lithium
Diuretika (am OP-Tag)
DOAKs: perioperatives Management
absetzen erwägen bei Eingriffen mit niedrigem, moderatem oder hohen Blutungsrisiko
Intervall abhängig vom Blutungsrisiko der OP und Nierenfunktion
-> Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko: 48h präoperativ letzte Dosis
-> Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko: 24h präoperativ letzte Dosis
kein Bridging
Antagonisieren, falls notwendig
Im Notfall: Prothrombinkonzentrat, alternativ mit rekombinanten Faktor VIIa
Dabigatran: Idarucizumab
Rivaroxaban, Apixaban: Andexanet alfa
Post-OP: Gerinnungshemmende Therapie so früh wie möglich wieder beginnen
Cumarine: Perioperatives Management
Präoperativ: INR bestimmen
bei Eingriffen mit niedrigem Blutungsrisiko nicht absetzen
größere Eingriffe: 4-7 d vorher absetzen
Ziel-INR: ca. < 1,5
Beim Absetzen: Bridging erwägen
je nach Thromboembolierisiko
Antagoniseren, falls notwendig
elektiv, z.B. mit 1-2 mg Vitamin K
Duale Plättchenhemmung: Perioperatives Management
ASS nur bei neurochirurgischen Eingriffen absetzen
Duale Plättchenhemmung fortfühen, außer bei großen OPs mit hohem Blutungsrisiko, dann: P2Y12-Antagonisten absetzen, perioperativ ASS fortführen
elektive Operationen bestenfalls solange verschieben, bis duale Thrombozytenaggregationshemmung beendet ist
im Notfall: Medikation fortfühen, Blutungskomplikationen in Kauf nehmen
Allgemeine Risiken einer chirurgischen Maßnahme
Blutung, Nachblutung
Infektion
Allergische Reaktion
Thrombose und Lungenembolie
Wundheilungsstörung
Narben-/Keloidbildung
Team-Time-Out
Findet vor Hautschnitt statt
Team-Vorstellung
Bestätigung anhand der Checkliste von
Patienten-Identität
Art des Eingriffs
Eingriffort/Abgleich mit Markierung
Lagerungskontrolle
Vollständigkeit der Befunde
Chirurgische Aspekte
Kritische OP-Schritte oder erwartete Probleme
Geplante Dauer der OP
Erwarteter Blutverlust
Anästhesie
Vorerkrankungen des Patienten
Spezifische anästhesiologische Probleme
Perioperative Antibiotikaprophylaxe
OP-Pflege
Sterilität
Vollständigkeit von Implantaten/Instrumenten
Vor Verlassen des OP-Saals
Bestätigung durch OP-Pflege
Art des durchgeführten Eingriffs
Vollständigkeit von Material/Instrumenten, z.B. Bauchtücher
Relevante Aspekte zum postoperativen Management
-> Vermeidung perioperativer Wundinfektion
30.60 Minuten vor Hautschnitt, ggf. erneute Gabe bei hohem Blutverlast < 1 L oder langer OP-Dauer
Single-Shot-Gabe
Wahl des Antibiotikums abhängig von OP und Antiobitokaresistenzlage des Krankenhauses
Postoperative Drainnagenkontrolle
serös-blutig: Normalbefund
blutig: Hinweis auf mögliche Blutung
putride: Hinweis auf Infektion
Wundheilung
Regeneration
Epitheliale Wundheilung: verlorenes Gewebe wird durch gleiches ersetzt —> keine Narbenbildung
Reparation
Primäre Wundheilung: bei nah aneinander liegenden Wundrändern komplikatonslose Abheilung durch neu gebildetes Bindegewebe
Sekundäre Wundheilung: klaffende und offen behandlete Hautwunden werden zunächst mit Granulationsgewebe ausgefüllt, danach beginnt die Reepithelialisierung
Phasen der Wundheilung
Exsudative Phase (Entzündung und Resorption)
Proliferative Phase (Granulation)
Reparative Phase (Epithelialisierung)
Fadenzug
Gesicht: 4-6 Tage
Rumpf: 5-10 Tage
Extremitäten: 10-14 Tage
Vakuumtherapie
= Sonderfromd es feuchten Wundverbandes mit luftdichter Abdeckung der Wundfläche und Anlage eines Unterdrucks
indiziert bei schlecht heilenden Wunden (z.B. chronische Ulcera cruris, Dekubitus) oder primär operativ nicht zu verschließende Wunden
keimarmes und feuchtes Milieu
Wachstumsreiz durch Vakuum —> Bildung von Granulationsgewebe und Förderung der Gefäßeinsprossung
Unterdruck variiert je nach Wunde und Konvention des Hauses, z.B. 75-125 mmHg
Wechsel nach 2-5 Tagen, bei hoher Schmerzintensität unter Narkose
Kontraindikationen
V.a. Fistel
stärker blutende Wunde
Freiliegende Gefäße oder Darm
Hauttransplantation
Spalthauttransplantat
Verbrennungen, Wundheilungsstörungen oder chronische Wunde in mechanisch weniger beanspruchten Bereichen
Vorraussetzung: sauberer, gut perfundierter Wundgrund —> Nährstoffversorgung des Transplantats erfolgt über Diffusion
“Mesh-Graft”: durch gitternetzartige Inzisionen Dehnung auf das 3- bis 6-fache
Vollhauttransplantation
indiziert bei Defekten in mechanisch beanspruchten und kosmetisch relevanten Bereichen
Lappenplastik
indiziert bei tiefen Defekten, freiliegenden funktionellen Strukturen, schlechter Vaskularisierung des Wundgrundes, kann auch bei infiziertem Gewebe erfolgen
lokal: aus unmittelbarer Umgebung
gestielt: Lappen bleibt entweder temporär oder dauerhaft über einen GEfäßstiel mit Entnahmeregion verbunden
frei: mikrochirurgisch angeschlossene Lappenplastik
zufällige oder axiale Gefäßversorgunng möglich
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