Chirurgie: Weichteilinfektionen

• Akute Entwicklung bzw. Verschlimmerung der Symptome innerhalb von Stunden)

• ausgeprägte Schmerzen bei initial noch mildem Lokalbefund

• Unscharfe Begrenzung bzw. über den Lokalbefund hinausgehendes Ödem

• tiefrote, bläuliche oder tiefschwarze Färbung (je nach Hauttyp, Blasen bzw. Nekrosen, Hautemphysem

= nicht-purulente Infektion der oberflächlichen Dermis und Lymphgefäße

• meist durch beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes), außerdem andere Streptokokken und Staph. aureus

• kleiine Läsion als Eintrittspforte, dann Ausbreitung interstitiell und über die lymphgefäße

• Klinik: meist einseitig an UE oder im Gesicht; flächiges, scharf begrenztes Erythem mit flammenförmigen Ausläufern; deutlich Erhöhung der Entzündungsparameter

Blickdiagnose; mikrobiologischer Erregernachweis gelingt nur selten

• Therapie: Sanierung Eintrittspforte, Kühlung, Ruhigstellung ggf. mit Hochlagerung, Analgie, systemische Antibiotikatherapie: Penicillin, bei Unverträglichkeit Clindamycin

= unscharf begrenztes Erythem auf teigigem Ödem mit zentral gelgener Eintrittspforte; meist Staph. aureus

Begrenzt:

Umschriebene nicht-purulente Infektion von Dermis und Subkutis, ohne Affektion der Faszie, Übergang in schwere Form möglich

-> systemische Antibiotikatherapie, z.B. Cefazolin oder Flucloxacillin

Schwer:

Diffuse bis zur Faszie/Muskulatur reichende purulente Infektion ohne Abszedierung, häufig mit Nekrosebildung

—> systemische Antibiotikatherapie + Debridement

= Gewebseinschmelzung und Eiteransammlung mit umgebender Abszessmembran (nicht-präformierter Hohlraum), lokalisiert in der Dermis und/oder Subkutis

• Erreger: residente oder transiente Hautflora, meist Staph. aureus

  
  

• Klinik: Auftreten an der gesamten Körperoberfläche möglich, prallelastische überwärmte Schwellung, pochender Schmerz

  
  

• Therapie:

  • Chirurgisch: Abszessentlastung durch Inzision und Drainage, Spülung der Wunde, ggf. Ausräumung der Abszesshöhle

  • Systemische Antibiotikatherape, z.B. mit einem Cephalosporin

= ischämisch-nekrotisierende bakterielle Infektion der Faszie und des darunter liegenden Muskels

Typ I (70-80%): Mischinfektion aus grampositiven Erregern, Anaerobiern unt Enterobacteriaceae

Typ II (20-30%): Monoinfektion, meist toxinproduzierende Streptokokken der Gruppe A

Auftreten: grundsätzlich überall möglich, typischerweise an Körperstamm und Perineum

Frühphase

(innerhalb der ersten 24h)

• sehr starke Schmerzen bei relativ gering ausgeprägtem Lokalbefund

Übergangsphase

(Tag 2-4)

• weitere Schmerzzunahme und ausgeprägte systemische Entzündungszeichen

• zunehmende bläulich/dunkle Hautfärbung sowie Nekrosebildung

• Fakultativ: Blasenbildung bzw. Ausprägung eines Hautemphysems

Spätphase

(Tag 4-6)

• Zunehmende Organdysfunktion bei abnehmendem Schmerzempfinden

So früh wie möglich chirurgische Therapie

• Radikales chirurgisches Debridement

  • Fasziensplatung mit Fasziektomie

  • Komplettes Abtragen nekrotischen Gewebes

  • Reinigung und Spülung der Wunde

• Regelmäßiger Verbandswechsel (2xtgl.)

• erstes Rebridement typischerweise 24-36h

• weitere Rebridements abhängig vom individuellen Verlauf planen (z.B. alle 24h)

• nach vollständiger Entfernung aller Nekrosen: Vak-Therapie

Antibiotikatherapie: initial Breitsprektumantibiotika, im Verlauf reistenzgerechte Umstellung und Dosisanpassung

Monoinfektion Strep. A: Penicillin G plus Clindamycin

! begleitende intensivmedizinische Versorgung bzw. Überwachung

Bei V.a. MRSA Linezolid

= nekrotisierende Fasziitis des äußeren Genitals, der Perianalregiond, des Perineums und/oder der Inguinalregion

Hohe Letalität: Ca. 20-40%

• meist Mischinfektionen durch Enterobacteriaceae und Anaerobier

• klinischer Verlauf und Therapie ähnlich der nekrotisierenden Fasziitis

= lebensbedrohliche, durch Clostridien (typischerweise C. perfringens) hervorgerufene nekrotisierende Infektion der Skelettmuskulatur

Letalität unbehandelt bei 100%, mit Therapie 20-25%

• Eindringen der Erreger meist durch Quetschverletzungen oder tiefe penetrierende Verletzungen

• bakterielle Toxinbildung -> Gasbildung durch Muskelzerfall, Hämolyse; lokale Gefäßschädigung + Thrombenbildung -> Ischämien + Nekrosen; unkontrollierte bzw. überschießende systemische Entzündungsreaktion -> Organdysfunktion, Schocksymptomatik

• Auftreten am ganzen Körper möglich

• im frühen Stadium sehr starke Schmerzen bei relativ gering ausgeprägtem Lokalbefund

Typischer Lokalbefund

• initial blasse, später bronzene, letztlich lila-rote Haut

• Hautemphysem mit Krepitationen

• Selten Ödembildung

• Blasen mit rot-blauer Flüssigkeit

Intensivmedizinische Versorgung

Chirurgische Therapie

• immer indiziert, Durchführung so früh wie möglich

• radikales chirurgisches Debriedement

• ggf. Amputation der betroffenen Extremität

Systemische Antibiotikatherapie

• immer indiziert

• Durchführung so früh wie möglich, z.B. mit Penicillin und Clindamycin