Chirurgie: Viszeralchirurgie

= Dreieck aus den Verbindungslinien zwischen rechter SIAS, Bauchnabel und Symphyse

In diesem Dreieck liegen McBurney und Lanz-Punkt

Tubulär: alleine Entfernung des betroffenen Darmabschnittes

-> bei benignen Veränderungen

Radikulär: Langstreckige Entfernung des betroffenen Darmabschnitte unter Mitnahme von Mesenterium, mesenterialen Lymphbahnen und unter Absetzen der versorgenden Arterien an ihrer Abzweigung aus der Aorta abdominalis

-> bei malignen Veränderungen

• Ausreichende Mobilisierung des Darms und spannungsfreie Adaptation der Abschnitte zur Prävention einer Anastomoseninsuffizienz

• Darmenden präparieren (ggf. Anpassung unterschiedlicher Lumendurchmesser durch schrägen Anschnitt des kleineren Lumens, Reinigung mit Iodlösung)

• Kontrolle der suffizienten Durchblutung der Darmenden

• Anlage per Handnaht oder mit Klammernahtgerät (Stapler)

• Kontrolle der Durchblutung der Anastomose

• Prüfen der Dichtigkeit der Naht

1. Einbringen der Trokare (meist drei)

2. Explorative Laparoskopie

3. Darstellen der Appendix

4. Präparieren der Appendixbasis mit Unterbdinung des Mesenteriolums

5. Ligatur der Appendixbasis und Absetzung der Appendix (Appendixbasis muss entzündungsfrei sein)

6. Bergen der Appendix

7. Spülen

8. Bauchdeckenverschluss

1. Wechselschnitt im rechten Unterbauch

2. Aufsuchen der Appendix +ber die Taenia libera des Zäkums (Leitstruktur)

3. Präparation der Appendixbasis mit Untebrindung der Gefäße des Mesenteriolums

   • Arterielle Versorgung der Appendix: Aorta abdominalis -> A. mesenterica sup. -> A. ileocolica -> A. appendicularis

4. Ligatur der Appendixbasis

5. Absetzen der Appendic über Kompresse

6. Tabaksbeutelnaht zum Verschluss des Appendixstumpfes, ggf. Z-Naht

7. Bauchdeckenverschluss

Indikation: nach Diagnosestellung immer indiziert

Dauer

Unkompliziert akut: nur perioperativ

Kompliziert akut: 1-3 d i.v., anschließend 5-7 d p.o.

Kalkulierte Antibiotikatherapie bei unkomplizierter bis perforierter Appendizitis mit lokalisierter Peritonitis

• Cephalosporin der 2. Generation + Metronidzaol

Kalkulierte Antibiotikatherapie bei perforierter Appendizitis mit diffuser Peritonitis

• Piperacillin/Tazobactam

I: Symptomlose Stenose

II: Angina abdominalis (intermittierender, postprandialer Schmerz)

III: Ischämischer Ruheschmerz, Malabsoprtionssyndrom, evtl. ischämische Kolitis, Teerstuhl

IV: Kompletter Verschluss mit Bild einer akuten arteriellen Mesenterialischämie; diffuser, krampfartiger Abdominalschmerz, blutiger Stuhl

Initialstadium (0-6h)

Symptomatik

• Stärkster, diffuser, krampfartiger Abdominalschmerz

• Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö

• Reduzierter AZ

Untersuchungsbefund

• Abnorme Peristaltik (wechselnd stark)

• Palpatorisch weiches Abdomen (meist ohne Abwehrspannung)

Latenzstadium (6-12h)

Symptomatik

• Nachlassen der Schmerzen

• Hämatochezie

• (Rasche) Verschlechterung des Allgemeinzustands

Untersuchungsbefund

• Abnahme der Peristaltik

• DGs nicht mehr auskultierbar (“Fauler Frieden”)

• Leukozytose, Laktat, LDH, CK steigen an

Spätstadium (>12h)

Symptomatik

• Unterträgliche Schmerzen

• Paralytischer Dünndarmileus mit Übelkeit und Erbrechen

• Hämorrhagische Durchfälle

• Schocksymptomatik

Untersuchungsbefund

• Auskultatorische “Totenstille”

• Akutes Abdomen mit Abwehrspannung (brettharter Bauch)

0: Asymptomatische Divertikulose

I: Akute unkomplizierte Divertikulitis

II: Akute komplizierte Divertikulitis

• IIa: Peridivertikulitis mit Phlegmone

• IIb: Abszess/Fistel/gedeckte Perforation

• IIc: Freie Perforation

III: Chronisch-rezidivierende Divertikulitis

Diese Klassifikation wird zunehmend verlassen, da sie für die klinische Praxis nicht detailliert genug ist

0: Asymptomatische Divertikulose

1: Akute unkomplizierte Divertikelkrankheit/Divertikulitis

• 1a: Ohne phlegmonöse Umgebungsreaktion

• 1b: Mit phlegmonöser Umgebungsreaktion

2: Akute komplizierte Divertikulitis

• 2a: Mikroabszess (≤ 3cm)

• 2b: Makroabszess (> 3cm)

• 2c: Freie Perforation

3: Chronische Divertikelkrankheit

• 3a: Symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit

• 3b: Rezidivierende Divertikulitis ohne Komplikationen

• 3c: Rezidivierende Divertikulitis mit Komplikationen (Stenosen, Fisteln, Konglomerate)

4: Divertikelblutung

1, 2a und 3

• Cefuroxim oder Ceftriaxon, jeweils in Kombination mit Metronidazol

• bei Sepsis/akutem Abdomen

• freie Perforation

• Ileus

• Verstärken der Hinterwand des Leistenkanals durch Dopplung der Faszia transversalis

• Fixierung des M. obliquus internus uns M. transversus am Leistenband mit nicht-resorbierbarer Naht

• Einlage eines Kunststoffnetzes zwischen M. obliquus internus abdominis und Externusaponeurose

• Fixierung des Netzes mit nicht resorbierarer Naht -> Bildung einer Stabilität verleihenden Narbe

• Bochdalek-Hernie: Trigonum lumbocostale

• Morgagni-Hernie: Trigonum sternocostale rechts

• Larrey-Hernie: Trigonum sternocostale links

= Gleithernie

• Zirkuläre Verlagerung der Kardia in den Thoraxraum

• gastroösophagealer Übergang oberhalb des Zwerchfells -> Reflux (Leitbefund)

Klinisches BIld

• meist asymptomatisch

• ca. 10% :

  • Sodbrennen

  • epigastrischer Schmerz

  • Völlegefühl

  • ggf. Komplikationen der gaströsophagealen Refluxkrankheit

    
    

• Lokale Verlagerung des Magenfundus am Ösophagus vorbei in den Thoraxraum

• Extremvariante: Upside-down-Magen: Paraösophageale Verlagerung des kompletten Magenfundus nach thorakal/mediastinal bei kaum verlagerter Kardia

• eher kein Reflux, da gastroösophagealer Übergang unterhalb des Zwerchfells

Leitbefund: Dysphagie

Klinisches Bild

3 Stadien

1. Asymptomatisch

2. Unkompliziert: Aufstoßen, Dysphagie, thorakales Druckgefühl, Völlegefühl, epigastrische Schmerzen

3. Kompliziert: Dysphagie und Passagestörung, Erosionen, Ulzera, chronische Blutungen

Indikation

Axiale Hiatushernien: fortgeschrittenes Stadium der Refluxösophagitis trotz PPI-Therapie; Komplikationen z.B. Inkarzeration, Ileus, Perforation

Paraösophageale Hernien und Mischhernien

Immer

Durchführung

1. Reposition des Bruchinhalts

2. Resektion des Bruchsackes

3. Hiatoplastik

4. Ggf. Fundopexie

5. Fundoplicatio nach Nissen oder Hemifundoplicatio nach Toupet

• Hypokaliämie

• Hyperkalzämie

• seltn auch Hyperkaliämie

= akute intestinale Pseudoobstruktion

• Sonderform des paralytischen Ileus mit akuter Dilatation des Kolons ohne mechanische Ursache

• Lokalisation der Dilatation häufig im Zäkum und rechten Hemikolon

• Infusion kristalloider Vollelektrolytlösung

• Behandlung von Elektrolytstörung

• Analgesie, bevorzugt Metamizol

• Legen einer Magensonde

• Antibiotische Therapie bei Sepsis oder Zeichen einer Infektion

• Intensive chirurgische Überwachung

Voraussetzungen: kein absoluter Passagestopp, Patient klinisch stabil ohne Notfall-Operationsindikation, engmaschige chirurgische Reevaluation

Gastografin-Passage

• Gabe von wasserlöslichen KM über Magensonde und sequenzielle Röntgenaufnahme über 24(-48) Stunden

• bei paralytischem Ileus gelingt häufig das Abführen sowie die Zunahme der Motilität

-> Leitbefund: Passage des Kontrastmittels in das Kolon binnen 4-24h spricht gegen die Notwendigkeit der operativen Therapie

Prokinetika

• Kombinationstherapie aus MCP und Neostigmin 1-2x/Tag

• bei Magenentleerungsstörung ergänzend Erythromycin erwägen

• Tachyphylaxie beachten: nach einer Anwengung über 2-3 Tage lässt der Effekt prokinetisch wirksamer Substanzen nach

Absolute OP-Indikation

(innerhalb von 6 Stunden)

• absoluter Passagestopp

• Gefäßstrangulation

• Ischämie

Bei kolonnahen Stenosen ggf. überbrücken bis zur OP oder in palliativer Situation Einlage einer entlastenden Sonde bzw. eines die Passage stützenden Stents

Konservativer Therapieversuch

• Gastrografin-Passage: bei Subileus Abfürerfolg und klinische Besserung in bis zu 90% der Fälle

• ausreichende Flüssigketisgabe: 2-3 Liter kristalloide Infusionslösung/24h

• engmaschige Kontrollen

• Operationsindikation erneut prüfen bei ausbleibender Besserung

I: Nur proktoskopisch sichtbare Knoten, die nicht prolabieren (Verbleib oberhalb der Linea dentata); reversibel

II: Beim Pressen spontan prolabierend; Selbstreposition

III: Beim Pressen spontan prolabierend; Prolaps nur manuell reponierbar

IV: Fixierter Prolaps; nicht repnierbar

(aufgrund des dauerhaften Prolaps kommt es in diesem Stadium schnell zu Ulzerationen)

Basistherapie

Veränderung der Lebensgewohnheiten

• Ballaststoffreiche Ernährung

• Gewichtsreduktion, Sport

• Optimierung der Defäkation: Vermeiden von Pressen und langen Toilettengängen; Stuhlregulierung: z.B. mit Flohsamen und Macrogol

Symptomatisch

• Salben/Suppostorien (Analzäpfchen)

  • Bspw. auf Lidocain-Basis oder Cinchocain-Basis

  • auf Corticosteroid-Basis (kurzfristige Anwendung)

• Analtampons Suppositorium mit Mulleinlage

Sklerosierung

• indiziert bei Grad I(-II)

• Infiltration einer Sklerosierungslösung

-> Fixierung des aufgeweiteten Corpus cavernosum recti oberhalb der Linea dentata

Gummibandligatur

• Therapie der Wahl bei Hämorrhoidalleiden Grad II; Anwendung auch bei Grad I und Grad III möglich

• Abschnüren von Hämorrhoiden mittels Gummibändern in mehreren Sitzungen

-> Unterbrechung der hämorrhoidalen Blutversorgung, sodass die ligierten Hämorrhoiden im Verlauf nekrotisieren und abfallen

Indikation

• Versagen konservativer Maßnahmen bei Hämorrhoidalleiden Grad I und II

• Grad III (alternativ Gummibandligatur) und Grad IV (bei Inkarzeration zunächst konservative Therapie)

Therapieoptionen

• Segmentäre Verfahren, z.B. offene Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan

• Zirkuläre Verfahren, z.B: Stapler-Hämorrhoidopexie (z.B. nach Longo)

• Antiphlogistika/Analgetika, z.B. Ibuprofen ggf. in Kombination mit PPI

• Lokale Kühlung

• Stuhlregulierung, z.B. mit Flohsamen oder Macrogol

• ggf. OP im Verlauf (nach einigen Wochen)

Häufig wird zunächst ein konservatives Vorgehen bevorzugt aufgrund der Gefahr einer postoperativen Stenose bzw. übermäßigen Resektion von ödematösen Gewebes

• Harnverhalt

• Nachblutung

• Rezidiv

• Wundinfektionen, Abszese

• Verletzungen des Sphinkterapparats, Kontinenzstörungen

• Rektumstenose

Risikofaktoren Cholelithiasis

• Fat (Adipositas)

• Female (Weiblich)

• Fertile (Fruchtbarkeit, Schwangerschaft)

• Forty (Alter > 40 Jahre)

• Fair (hellhäutig)

• Family (Familienanamnese, genetische Prädisposition)

• E.coli

• Klebsiella

• Enterobacter

• Anaerobier

-> bei Cholangitis

• Rechtsseitiger Oberbauchschmerz

• Ikterus

• Fieber

• Chronische Cholezystitisformen mit Ausbildung einer Porzellangallenblase bzw. Schrumpfgallenplase

• Gallenblasenpolypen ≥ 1cm

• Gallensteine > 3 cm

1. Endoskopische Intervention

2. Cholezystektomie innerhalb von 72h

Unkomplizierte akute Cholezystitis

Frühzeitig Cholezystektomie binnen 24h

Komplizierte akute Cholezystitis oder Cholangitis

Sofortige antibiotische Therapie und rasche Intevention

Keine Risikofaktoren: Ceftriaxon und Metronidazol

Risiko für MRE: Piperacillin + Tazobactam

Antibiotische Therapie: bei begleitender Cholangitis

Primär endoskopische Intervention: ERCP zur Darstellung und Extraktion von Gallensteinen (meist ohne Pankreatikographie —> ERC)

1. KM-Darstellung der Gallenwege und/oder Pankreasgänge nach endoskopischem Aufsuchen und Sondieren der Papilla duodeni majp r

2. Röntgen-Durchleuchtung mit Lokalisation pathologischer Prozesse: Gangkonkremente zeichen sich als Kontrastmittelaussparung

3. Endoskopische Papillotomie

4. Steinextraktion: Häufig papilläre Ballondilatation oder Dormia-Körbchen

Kontraindikationen

Absolut: Gallenblasenkarzinom

Relativ: Blutgerinnungsstörung, Mirizzi-Syndrom, intraperitoneale Verwachsungen nach Vor-OPs

Durchführung

Empfohlen wird 4-Trokar-Technik

• Rückenlage, Intubationsnarkose

• Einbringen von 4 Zugängen

• Anheben der Leber und Darstellung der Gallenblase

• Präparation des Calot-Dreieck (Ductus hepaticus communis, Ductus cysticus, Leberrand) -> beherbergt A. cystica

• Unterbindung des Ductus cysticus und der A. cystica mittels Clips —> Durchtrennung der geclippten Strukturen

• Ablösen der Gallenblase aus dem Gallenblasenbett

• Verletzung des Ductus choledochus, Ductus hepaticus oder A. hepatica

• Galleleckage: Sekretion von Gallenflüssigkeit (Gallenfistel) in die Bauchhöhle

• Blutung (insb. aus dem Leberbett, der A. cystica)

• Postcolezystektomie-Syndrom

• Belassene/verschobe Konkremente im Ductus choledochus. Oberbauchschmerzen, erhöhte Cholestaseparameter

• Gallenblasenreste

• Verletzung umliegender Organe (Darm, Leber)

• Perforation der Gallenblase

• Wundheiilungsstörung, Abszess

• Thrombose, Embolie