Akuter arterieller Extremitätenverschluss (Akute Extremitätenischämie)

• Akuter arterieller Extremitätenverschluss: Embolisch oder thrombotisch bedingter Verschluss einer Arterie einer Extremität

• Akute Extremitätenischämie: Akutes Durchblutungsdefizit aufgrund eines akuten arteriellen Extremitätenverschlusses mit drohendem Verlust der betroffenen Extremität

Embolien

• Häufigkeit: Ca. 70–80% der akuten arteriellen Extremitätenverschlüsse

• Ursache

  • Am häufigsten kardial (ca. 80% der Embolien)

    • Insb. Vorhofflimmern (Embolus aus linkem Vorhof)

    • Weitere: Klappenvitien, Herzwandaneurysma, Endokarditis, Myokardinfarkt usw.

  • Nicht-kardial (ca. 20% der Embolien), u.a.

    • Arteriosklerose

    • Arterielle Aneurysmen (bspw. Aortenaneurysma , Popliteaaneurysma)

• Lokalisation: Insb. an Engstellen und Gefäßbifurkationen

  • Überwiegend femoropopliteale Arterien

  • Weitere: A. brachialis, Aorta abdominalis, A. iliaca

Arterielle Thrombose

• Häufigkeit: Ca. 20–30% der akuten arteriellen Extremitätenverschlüsse

• Ursache

  • Vorgeschädigte Gefäße: Häufigste Ursache

    • Arteriosklerose (pAVK)

    • Aneurysmen

  • Zustände mit erhöhtem Thromboserisiko

• Lokalisation: Insb. an Prädilektionsstellen der pAVK

• Ischämietoleranz: Bei Überschreiten irreversible Gewebeschädigung

  • Haut: 12 Stunden

  • Muskulatur: 6–8 Stunden

  • Nervengewebe: 2–4 Stunden

• Symptomatik: 6 „P“

  • Pain (Schmerz)

  • Paleness (Blässe)

  • Pulselessness (Pulslosigkeit)

  • Paralysis (Bewegungsstörung)

  • Paresthesia (Sensibilitätsstörung)

  • Perishingly cold / Prostration (Schock)

• Verlauf: Meist akuter Beginn

• Begleiterkrankungen: I.d.R kardiale Grunderkrankung

• Symptomatik: Erhalt der Motorik bei allenfalls minimalen Sensibilitätsstörungen und weiteren Symptomen des Gefäßverschlusses mit kompletter Ischämie in geringerer Ausprägung

• Verlauf: Typischerweise subakut

• Begleiterkrankungen: Typischerweise pAVK

—> Bei Stadium I und IIa liegt eine inkomplette Ischämie, ab Stadium IIb eine komplette Ischämie vor.

Anamnese

• Beginn/Verlauf der ischämischen Beschwerden

• Vorerkrankungen, insb.

  • pAVK

  • Herzerkrankungen wie z.B. Vorhofflimmern

Körperliche Untersuchung

• Inspektion

  • Hautfarbe: Typischerweise livide Verfärbung der betroffenen Extremität

• Palpation

  • Pulsstatus beidseits: Zur Detektion von fehlenden Pulsen, Pulsdefiziten oder Pulsarrhythmien

  • Temperatur: Typischerweise kalte Extremität

• Neurologische Beurteilung

  • Untersuchen von Muskeltonus, Muskelkraft und Sensibilität

  • Siehe auch: Neurologische Untersuchung - Motorik und Neurologische Untersuchung - Sensibilität

Doppler-Sonografie mit Doppler-Verschlussdruckmessung und Farbduplexsonografie

• Indikation

  • Methode der ersten Wahl zur Diagnosesicherung

• Konsequenz

  • Inkomplette Ischämie (Stadium I und IIa): Angiografie

  • Komplette Ischämie (Stadium IIb und III): Sofortige Revaskularisation

Angiografie

• Indikation

  • Inkomplette Ischämie (Stadium I und IIa): Unmittelbar indiziert

  • Komplette Ischämie (Stadium IIb und III): Erst nach Revaskularisation indiziert

  • Siehe auch: Stadien der akuten Extremitätenischämie nach Rutherford

• Methode

  • DSA

  • Alternativ: Angio-CT, Angio-MRT

• Befund: Abbrechen der Kontrastmittelsäule

  • Bei embolischen Verschlüssen: Kuppelphänomen, meist keine Kollateralkreisläufe

  • Bei thrombotischen Verschlüssen: Häufig bestehende Kollateralkreisläufe

An der unteren Extremität:

• A. femoralis

• A. poplitea

• A. tibialis posterior

• A. dorsalis pedis

An der oberen Extremität:

• A. brachialis

• A. radialis

• A. ulnaris

Grundsätzlich ist die Doppler-Sonografie mit Doppler-Verschlussdruckmessung und Farbduplexsonografie Methode der ersten Wahl zur Diagnosesicherung. Sie dient in Zusammenschau mit den Ergebnissen der klinischen Untersuchung der Einteilung in Stadien der akuten Extremitätenischämie nach Rutherford.

Abhängig von der Stadieneinteilung wäre folgende weitere Diagnostik- bzw. Therapieschritte indiziert: Bei einer inkompletten Ischämie im Stadium I und IIa Durchführung einer Angiografie zur weiteren Diagnostik. Bei einer kompletten Ischämie, d.h. Stadium IIb und III sollte die sofortige Revaskularisation erfolgen. Hier ist eine Angiografie erst NACH Revaskularisation indiziert.

Bei einem akuten arteriellen Extremitätenverschluss sollte DSA, d.h. digitale Subtraktionsangiografie, bei Abwesenheit von Kontraindikationen als Methode der Wahl gewählt werden. Die Durchführung geschieht wie folgt:

1. Punktion des Gefäßes, evtl. mit Einführen und Vorschieben eines Katheters über einen Führungsdraht zu der zu untersuchenden Gefäßregion

2. Native Röntgenaufnahmen mit Darstellung aller Strukturen (Leerbild = Bild ohne Kontrastmittel)

3. Intravasale Gabe von Kontrastmittel

4. Erneute Röntgenaufnahme derselben Strukturen: Gefäße kommen kontrastiert zur Darstellung (Füllungsbild)

Eine digitale Subtraktion des Leerbildes vom Füllungsbild ermöglicht so die nahezu selektive Darstellung der Gefäße!

Vorteile der DSA:

• Intervention möglich: z.B. Ballondilatation, Einbringung von Stents, Coiling Aneurysmen

• höchste Auflösung der Angiografieverfahren

Nachteile der DSA:

• invasiv: Punktion der Arterien zum Einbringen des Führungsdrahtes

• Einsatz von Röntgenstrahlung

• Einsatz von iodhaltigem KM nötig

  
  

• Abbrechen der Kontrastmittelsäule:

  • Bei embolischen Verschlüssen: Kuppelphänomen (nach proximal konvexgeformte Kontrastmittelaussparung am proximalen Embolusanteil), meist keine Kollateralkreisläufe

  • Bei thrombotischen Verschlüssen: Häufig bestehende Kollateralkreisläufe

Akutmanagement

• Medikation

  • Antikoagulation mit Heparin

    • Initial: Heparin i.v. (Bolus, 5.000-10.000 IE)

    • Anschließend: Heparin i.v. (kontinuierlich, Heparinperfusor mit 25.000 IE Heparin auf 50 mL Trägerlösung mit einer initialen Laufrate zwischen 0,03–0,04 mL/kgKG/h, entsprechend 2,1–2,8 mL/h bei 70 kgKG)

    • PTT-Kontrollen alle 6 h

    • Ziel: 2- bis 3-fache Verlängerung der PTT (siehe auch: Anpassung der Perfusor-Infusionsrate nach PTT am Beispiel einer 1,5- bis 2,5-fachen Verlängerung der PTT)

    • CAVE: Möglichkeit einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie ist gegeben!

  • Analgesie: Opioid i.v., z.B.

    • Piritramid (z.B. Dipidolor®): initial 0,1–0,3 mg/kgKG i.v., anschließend 2–3 mg i.v. alle 5–10 min

    • Morphin: Morphin 0,05–0,1 mg/kgKG i.v. oder 2–3 mg i.v. alle 5–10 min, Dosisreduktion um ⅓ bei Älteren

  • Lagerung

    • Extremitätentieflagerung und Wattepolsterung

    • Keine Wärme- oder Kälteapplikation

• Gabe von Sauerstoff

• Monitoring der Vitalparameter

• Sofortige Klinikeinweisung (Gefäßzentrum)

CAVE: Intramuskuläre Injektionen sind bei V.a. einen akuten Extremitätenverschluss kontraindiziert, um eine potenzielle Lysetherapie zu ermöglichen!

• Fehlendem Leistenpuls, bspw. bei

  • Beidseitigem Verschluss der A. iliaca communis

  • Verschluss der A. femoralis communis

  • Verschluss in unmittelbarer Nähe der A. femoralis communis

• Langstreckigen Verschlüssen, bspw. bei

  • Verschlüssen der Trifurkation bei gleichzeitigem langstreckigen Verschluss der A. femoralis superficialis und A. poplitea

  • Vorhandensein eines möglichen Anschlusssegmentes für einen Bypass bei langstreckigen Verschlüssen der A. poplitea, der Trifurkation und aller Unterschenkelarterien

• Bereits eingeschränkter Nierenfunktion

• Gelenküberschreitenden Verschlüssen

• Katheterembolektomie nach Fogarty

• Offene Thrombektomie

• Thrombendarteriektomie (TEA) mit Patch-Plastik

• Bypassanlage: Zur Überbrückung des Verschlusses

• Lokale Thrombolyse (mittels Streptokinase, Urokinase oder rt-PA), ggf. in Kombination mit mechanischer Thrombektomie (pharmakomechanische Thrombolyse)

  • Als lokale Infusionsthrombolyse: Einführen eines intraarteriellen Katheters vor den Thrombus und kontinuierliche Applikation eines Fibrinolytikums oder

  • Als lokale Infiltrationsthrombolyse: Einführen eines intraarteriellen Katheters in den Thrombus und intermittierende bolusartige Applikation eines Fibrinolytikums

  • CAVE: Es besteht Verwechslungsgefahr der beiden Katheterschenkel lokal zur Lyse vs. zentral zur Heparinisierung!

• Mechanische Thrombektomie, ggf. in Kombination mit lokaler Thrombolyse (pharmakomechanische Thrombolyse), bspw.

  • Aspirationsthrombektomie: Absaugen des Thrombusmaterials über einen Katheter

  • Rotationsthrombektomie: Zerteilung des Thrombus mit rotierendem Katheteraufsatz und gleichzeitiges Absaugen des Thrombusmaterials über den Katheter

• Perkutane transluminale Angioplastie (PTA)

  • Häufig in Kombination mit Stent-Implantation

  • Als zusätzliches Verfahren nach kompletter Lyse bzw. pharmakomechanischer Entfernung des Thrombus i.d.R. erforderlich

Interventionelles Verfahren zur Therapie von Gefäßverengungen. Die PTA (bzw. PTCA bei koronarer Intervention) kann je nach Indikation ohne oder mit Stentimplantation erfolgen und wird unter angiografischer Kontrolle durchgeführt.

PTA ohne Stentimplantation (Angioplastie):

• Nach Vorschieben eines Führungsdrahtes über die Stenose hinweg (1) wird in Seldinger-Technik ein Ballonkatheter eingeführt (2a)

• Im nächsten Schritt wird der Ballon kurzzeitig unter Druck aufgeblasen und so die Engstelle aufgeweitet (3a, Ballondilatation)

• Abschließend werden Führungsdraht und leerer Ballon wieder zurückgezogen (4a)

PTA mit Stentimplantation (Stentangioplastie):

• Nach Vorschieben eines Führungsdrahtes über die Stenose hinweg (1) wird in Seldinger-Technik ein Ballonkatheter mit umliegendem, zusammengefalteten Stent eingeführt (2b)

• Im nächsten Schritt wird der Ballon kurzzeitig unter Druck aufgeblasen, wodurch die Engstelle aufgeweitet und gleichzeitig der Stent implantiert wird (3b, Ballondilatation und Stentimplantation)

• Abschließend werden Führungsdraht und leerer Ballon wieder zurückgezogen, der Stent verbleibt als Stütze im Gefäß und hält dieses offen (4b)

Häufig bei Stadium III der akuten Extremitätenischämie nach Rutherford notwendig

Komplikationen des Verschlusses

• Gefahr des Extremitätenverlusts (abhängig von Ischämiedauer)

• Hämodynamische Komplikationen

• Persistierende Sensibilitäts- und motorische Störungen

Therapiebedingte Komplikationen

Reperfusionssyndrom (Tourniquet-Syndrom, Postischämiesyndrom)

• Definition: Komplikationen als Folge der Reperfusion im Anschluss an eine Minderperfusion

• Pathophysiologie

  • Bedingt durch Ödembildung und Einschwemmen von Metaboliten in den Organismus, die sich während der Ischämie aufgrund mangelnden Abtransports angesammelt haben

  • Ausprägung insb. bei ausgedehnteren Verschlüssen >4–6 h

• Mögliche Symptome

  • Ischämisches Reperfusionsödem

    • Kompartmentsyndrom

    • Hypovolämischer Schock

  • Herzrhythmusstörungen

  • Crush-Niere

  • Bildung von Thromben

  • DIC, Multiorganversagen

• Therapie: Je nach Befund

  • Symptomatisch, Überwachung

    • Bei Nierenschaden bspw. Hydratation, Diurese, keine Gabe nephrotoxischer Medikamente, therapeutische Alkalisierung des Urins

  • Bei Kompartmentsyndrom einer Extremität: Ggf. Dermatofasziotomie

  • Evtl. Amputation der betroffenen Extremität

Eingriffspezifische Komplikationen

• Allgemein: Generelle OP-/Interventionsrisiken wie

  • Verletzung des betroffenen Gefäßes

  • Verletzungen umliegender Strukturen (u.a. Gefäße, Nerven)

  • Nachblutung

  • Wundheilungsstörungen

  • Thromboembolie

  • Rethrombosierung

• Besonderheiten der interventionellen Therapie

  • Im Falle intrainterventioneller Komplikationen: Ggf. notwendige Konversion auf chirurgisches Verfahren

  • Komplikationen der Zugangsgefäße

  • Stentverschluss

  • Potenziell allergische Reaktion bei Kontrastmittelallergie

  • Kontrastmittel-Nephropathie

  • Thyreotoxische Krise bei vorhandener Hyperthyreose

  • Insb. bei Lysetherapie: Hämorrhagischer Schlaganfall

• Extremitätenerhalt: Korrelation mit

  • Dauer des Verschlusses

    • Rekanalisation nach ≤6 h: Gute Prognose (96% d.F. Erhaltung der Extremität)

    • Rekanalisation nach >12 h: Amputationsrate 27–52%

  • Lokalisation und Art des Verschlusses: Bessere Prognose bei Verschlüssen der oberen Extremität und embolisch bedingten Verschlüssen

• Spontane Rekanalisation: Bei ca. 10% der embolisch bedingten Fälle

• Mortalität: 30-Tage-Mortalität ca. 15–30% mit besserer Prognose bei thrombotisch bedingten Verschlüssen