Opioide und Schmerztherapie

Tilidin wird in Deutschland als Kombinationspräparat mit dem antagonisierenden Naloxon verabreicht, um einen i.v. Missbrauch zu verhindern. Pharmakokinetische Erklärung: Naloxonunterliegt bei oraler Anwendung einem hohen First-Pass-Effekt und die antagonisierende Wirkung erlischt, Tilidin wird hingegen in der Leber zum aktiven Metaboliten verstoffwechselt. Wird das Präparat jedoch i.v. eingenommen, bleibt Naloxonaktiv und antagonisiert die Wirkung des Tilidins, sodass bspw. eine missbräuchlich gewünschte "berauschende" Wirkung ausbleibt und auch evtl. tödliche Nebenwirkungen (wie Atemdepression) verhindert werden können.

Morphin hat den Referenzwert 1 – die relative Wirkstärke der einzelnen Opioide wird zu diesem Referenzwert in Bezug gesetzt.

Morphin < Alfentanil (x15) < Fentanyl (x100) / Remifentanil (x100) < Sufentanil (x1000)

• Einleitungsdosis: 2-4qg/kgKG i.v.

• Wirkdauer: 20-30 Min.

• starke Lipophilie mit rascher Anflutung im ZNS

• Kumulation bei kontinuierlicher Zufuhr

• Applikation als Fentanylpflaster möglich

• Einleitungsdosis: 0,5-1qg/kgKG i.v.

• Wirkdauer: 3-4 Min.

• Inaktivierung durch unspezifische Esterasen im Blut —> sehr kurzer Wirkdauer ohne Kumulation oder Überhang nach narkosen

• keine Dosisanpassung bei LI/NI

• Einleitungsdosis: 0,2-0,5qg/kgKG

• Wirkdauer: 30-45 Min.

• höchste analgetische Potenz

• hohe Lipophilie mit geringerer Kumulation

• Einleitungsdosis: 10-25qg/kgKGi.v.

• Wirkdauer: <10 Min.

• rasche Anflutung und geringe Kumulation —> gut steuerbar

• Tramadol: 50-100mg oder 100-200mg retard

• Piritramid: 7,5-15mg i.v.

• Morphin: i.v. 2-10mg langsam injizieren (10mg/ml verdünnen mit 9ml NaCl -> 1mg/ml)

• Oxycodon: 10mg p.o. 1-0-1

Loperamid

• geringe Bioverfügbarkeit (hoher First-Pass, Sezernierung ins Darmlumen)

• nicht ZNS-gängig (wird duerch P-Glykoprotein wieder rausgeschleust -> hemmung durch Verapamil, dann auch zentralnervöse Symptome)

• Mü-Rezeptoragonist am Plexus myentericus im Darm mit Hemmung der propulsiven Peristaltik, Erhöhugn Analsphinktertonus und Hemmung der Flüssigkeitssekretion ins Darmlumen

• M-Opioidrezeptor MOR (mü) —> beta-Endorphine

• K-Opioidrezeptor KOR (kappa) —> Dynorphin

• D-Opioidrezeptor DOR (delta) —>Enkephalin

• Starke Analgesie

• Atemdepression

• Obstipation

• Miosis

• Bradykardie

• Starke Abhängigkeit

• Euphorie

• Analgesie

• Dysphorie

• Sedierung

• Analgesie

• Atemdepression

• Toleranz

• Abhängigkeit

• Atemdepression → CO2↑ → respiratorische Azidose, Hirndruckanstieg

• Sedierung

• Opioid-Toleranz-Entwicklung und Opioidabhängigkeit

• Orthostatische Dysregulation: RR↓

• Miosis

• Übelkeit und Erbrechen (emetisch) (v.a. Tramal wg Serotoninfreisetzungv)

• Vermehrtes Schwitzen

• Juckreiz (durch Mediatorenfreisetzung)

  • Therapie: Naloxon oder H1-Antihistaminika

• Kontraktion der glatten Muskulatur

  • Obstipation

  • Harnverhalt

  • Konstriktion des Sphincter oddi (Gallengang, am wenigsten Buprenorphin, Pethidin)

• Thoraxrigidität (insb. bei schneller intravenöser Injektion hoher Dosen)

cave: Während sich im Verlauf der Opioidtherapie die Nebenwirkungen Sedierung, orthostatische Dysregulation, Übelkeit und Erbrechen bessern, ist dies bei der Obstipation nicht der Fall!

• schwere Schmerzen

• Notfallmedizin (Morphin)

• Analgosedierung

• Langzeitanalgesie bei IntensivpatientInnen

Dihydrocodein bzw. Codein

Etwa 2% der Bevölkerung haben eine Genvariante (sog. ultraschnelle CYP2D6-Metabolisierer), die zu einer vermehrten Umwandlung von Codein zu Morphin führt. Morphin kann eine Atemdepression bewirken, die v.a. für junge Kinder sehr gefährlich sein kann. Daher ist Codein seit 2015 bei Kindern <12 J. und in der Stillzeit kontraindiziert.

Stufe I: Nichtopioid-Analgetikum

• Diclofenac

• Ibuprofen

• ASS

• Celecoxib

• Paracetamol

• Metamizol

Stufe II: Nicht-Opioid-Analgetikum + niedrig-potente-Opioide

• Tramadol

• Tilidin

• Dihydrocodein

Stufe III: Nicht-Opioid-Analgetikum + hoch-potente-Opioide

• Morphin

• Oxycodon

• Fentanyl

• Pethidin

• Buprenorphin

• Piritramid

(+ggf Koanalgetikum/Adjuvans)

• Unretardiertes, schnellwirksames Analgetikum bevorzugen

  • Bei bereits bestehender Opioidtherapie der WHO-Stufe III: Bedarfsdosis 1/6 der Opioid-Gesamttagesdosis

• Bei Einsatz der Bedarfsmedikation ≥3×/d oder unzureichender Analgesie durch diese sollte die Basismedikation überprüft und ggf. eine höhere Stufe nach dem WHO-Stufenschema oder eine Dosiserhöhung der Basistherapie erwogen werden.

Koanalgetika können in jeder Stufe des WHO-Stufenschemas als Begleitmedikation gegeben werden.

• Neuropathische Schmerzen (Bspw. diabetische Neuropathie, Post-Zoster-Neuralgie)

  • Trizyklische Antidepressiva: Amitriptylin, Doxepin, Clomipramin, Imipramin

  • Antikonvulsiva: Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin

• Hirndruck und Nervenkompression

  • Glucocorticoide

• Knochenmetastasen und -schmerzen

  • Bisphosphonate (bspw. Pamidronat)

Mit Adjuvanzien wird den Nebenwirkungen der Therapie mit Analgetika sowohl prophylaktisch als auch therapeutisch entgegengewirkt.

• Laxantien

• Antiemetika

• Protonenpumpeninhibitoren

• by the mouth

• by the clock

• by the ladder (WHO)

Regelmäßige Schmerzskalen

• NRS: numeric rating scale

• VAS: visuelle Analogskala

• Akuter Schmerz: Reaktion, die den Organismus vor Schaden schützt

• Chronischer Schmerz: Schutzfunktion des Schmerzes rückt in den Hintergrund

  • Zeitliche Limitation nicht absehbar

  • Besteht länger als drei bis zwölf Monate (je nach Definition)

  • Stellt ein eigenständiges Krankheitsbild dar

• Zentraler Schmerz: Schmerz, der seinen Ursprung in einer Störung der Integrität des ZNS hat, bspw. nach Läsionen wie bei einem ischämischen Schlaganfall

  • Therapie: Opioide sind Mittel der Wahl. Periphere Analgetika sind weitestgehend wirkungslos

• Peripherer Schmerz: Schmerz, der seinen Ursprung in einer Gewebeschädigung hat und über periphere Nervenfasern (Aδ- und C-Fasern ) übertragen wird

  • Therapie: Periphere Analgetika und Opioide sind wirksam

• Nozizeptiver Schmerz: Schmerz, der durch Reizung (chemisch, mechanisch, thermisch) von somatischen (peripheren) oder viszeralen Nervenstrukturen (Nozizeptoren) ausgelöst wird

  • Somatischer Schmerz: Schmerz, der vom Bewegungsapparat ausgeht und sich zunächst als kurz, hell und gut lokalisierbar darstellt (Aδ-Fasern )

    • Sobald dieser Schmerz abklingt, zeigt sich ein dumpfer und weniger eindeutig lokalisierbarer Schmerz (C-Fasern )

  • Viszeraler Schmerz: Schmerz, der von den inneren Organen ausgeht und meistens auf einer Reizung des viszeralen Blatts des Peritoneums beruht

    • Es handelt sich um einen dumpfen, schwer lokalisierbaren Schmerz (C-Fasern )

• Neuropathischer Schmerz: Schmerz, der durch eine Läsion oder eine Dysfunktion peripherer Nerven verursacht wird

  • Dabei kann es bspw. durch Schädigung der Neuroglia zu spontanen Entladungen nozizeptiver Afferenzen kommen (bspw. bei neuralgiformen Schmerzsyndromen wie der Trigeminusneuralgie)

  • Neuropathische Schmerzen können sich ganz unterschiedlich darstellen, wobei der Schmerz häufig als brennend beschrieben wird

Anatomischer/Physiologischer Hintergrund: Viszerokutaner Reflexbogen

• An denselben Neuronen des Rückenmarks enden verschiedene Schmerznervenfasern → Nervenfasern für den viszeralen Schmerz von inneren Organen konvergieren auf Höhe des Rückenmarkhinterhorns mit Nervenfasern für den somatischen Schmerz aus den verschiedenen Dermatomen → Von dort gemeinsame Weiterleitung in Richtung zentrales Nervensystem→ Strikte Zuordnung von Schmerzentstehung und Schmerzwahrnehmung geht verloren

  • Dieses Phänomen manifestiert sich als weitergeleiteter Schmerz („referred pain“ )

Klinik:

• Übertragung von Schmerzen aus einem Organ auf ein bestimmtes, fest definiertes Hautareal (Dermatom) → Das zugehörige Areal wird als Head'sche Zone bezeichnet (Bsp. Diaphragma Dermstom C4 -> Schulter, Herz Th3-4 -> Linker Thorax)

• Analog: Schmerzübertragung in die vom entsprechenden Rückenmarkssegment innervierte Muskulatur (Myotom) → MacKenzie-Zone (bspw. Schmerzen im linken Arm bei Herzinfarkt)

  
  

• Weitere Phänomene der Schmerzübertragung

  • Gallenblase: Unter anderem sensibel vom rechten N. phrenicus (C4) versorgt → Bspw. bei CholezystolithiasisSchmerzausstrahlung in die rechte Schulter und Hyperästhesie unter dem rechten Schulterblatt/Rücken (= Boas-Zeichen)

  • Milz: Unter anderem sensibel vom linken N. phrenicus (C4) versorgt → Bei Milzruptur Schmerzausstrahlung in die linke Schulter (= Kehr-Zeichen) und Druckschmerz an der linken Halsseite (= Saegesser-Zeichen)

Phantomschmerz oder Phantomempfindung (Telescoping)

• Frühzeitige Regionalanästhesie: Eine perioperative Regionalanästhesie senkt die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Phantomschmerzen

• NMDA-Antagonisten (Hemmung der Übererregung der glutamatergen NMDA-Rezeptoren)

• Koanalgetika (bspw. trizyklische Antidepressiva)

• Spiegeltherapie

• Regionalanästhesie-Verfahren

• Physikalisch: Physio, Massagen, Desensibilisierung

• Psychotherapie: Progressive Muskelrelaxation, Autogenes Training, Biofeedback, Kognitive Verhaltenstherapie

• Hypnose

• Akupunktur